Formulir Pendaftaran

LEMBAR FORMULIR PENDAFTARAN
SERTIFIKASI PHPL/VLK*)
I. INFORMASI TENTANG ORGANISASI
NAMA PERUSAHAAN
ALAMAT KANTOR
1. PUSAT :
No Telephone
No Fax
email
2.
CABANG :
No Telephone
No Fax
email
3.
INDUSTRI :
No Telephone
No Fax
email
IJIN USAHA :
1. Nomor SIUP
Masa Berlaku Ijin Usaha
Instansi Pemberi Ijin Usaha
2. Nomor TDP
Masa Berlaku Ujin Usaha
Instansi Pemberi Ijin Usaha
3. Nomor SK IUPHHK/SK IUIPHHK/IUI/TDI/ Bukti
Kepemilikan Lahan *)
Masa Berlaku Ujin Usaha
Instansi Pemberi Ijin Usaha
Kapasitas Terpasang (m3/Tahun)
4. Nomor NPWP :
Masa Berlaku :
Instansi Pemberi Ijin :
: …………………………………………………………………….
…………………………………………………………………….
: …………………………………………………………………….
: …………………………………………………………………….
: …………………………………………………………………….
: …………………………………………………………………….
…………………………………………………………………….
: …………………………………………………………………….
: …………………………………………………………………….
: …………………………………………………………………….
: …………………………………………………………………….
…………………………………………………………………….
: …………………………………………………………………….
: …………………………………………………………………….
: …………………………………………………………………….
: ……………………………………………………………………
: ……………………………………………………………………
: ……………………………………………………………………
: ……………………………………………………………………
: ……………………………………………………………………
: ……………………………………………………………………
:
:
:
:
:
……………………………………………………………………
……………………………………………………………………
……………………………………………………………………
……………………………………………………………………
……………………………………………………………………
Catatan : Copy dilampirkan
*) Pilih salah satu
: ……………………………………………………………………
: ……………………………………………………………………
: ……………………………………………………………………
LANDASAN HUKUM PENDIRIAN PERUSAHAAN :
1. Akta Pendirian
a. Nomor Akta
b. Tanggal
c. Nama Notaris
: ……………………………………………………………………
: ……………………………………………………………………
: ……………………………………………………………………
2. Akta Perubahan Terakhir
a. Nomor Akta
b. Tanggal
c. Nama Notaris
: ……………………………………………………………………
: ……………………………………………………………………
: ……………………………………………………………………
Catatan : Copy di lampirkan
EQI-F060.4.1/20140203
Halaman 1 dari 8
JENIS PENGAJUAN SERTIFIKASI
: PHPL/VLK*)
BIDANG USAHA
: IUPHHK-HA, IUPHHK-HT, IUPHHK-HTR, IUPHHK-RE,
IUPHHK-HKm, IUPHHK-HD, IUPHHK-HTHR, IPK
HAK PENGELOLAAN
IUIPHHK, IUI, TDI, INDUSTRI RUMAH
TANGGA/PENGRAJIN PEDAGANG EKSPOR. *)
LUAS AREAL (Ha)
KAPASITAS INDUSTRI (m3/tahun) *)
:
:
NAMA PERUSAHAAN/ BAGIAN PERUSAHAAN YANG
AKAN DITULIS DI SERTIFIKAT (HURUF BESAR)
:
SUSUNAN PENGURUS PERUSAHAAN (Sesuai Akta)
1. KOMISARIS UTAMA
2. KOMISARIS
3. DIREKTUR UTAMA
4. DIREKTUR KEUANGAN
5. DIREKTUR PRODUKSI
6. ……………………………(Lainnya)
WAKIL ORGANISASI UNTUK PENANDATANGANAN
KONTRAK /SPK (SURAT PERJANJIAN KERJA)
ORANG YANG DIHUBUNGI/
MANAGEMEN REPRESENTATIF (MR)
:
:
:
:
:
:
Nama
Jabatan
Telp/Hp
Nama
Jabatan
Telp/Hp
:
:
:
:
:
:
Fax:
Fax:
MOHON FORMULIR PENDAFTARAN YANG TELAH DILENGKAPI DIKEMBALIKAN KE PT EQUALITY INDONESIA
Departemen Marketing
PT EQUALITY Indonesia
Jl. Raya Sukaraja No. 72, Bogor 16710
Email : [email protected] atau [email protected]
Informasi Tambahan Lainnya :
EQI-F060.4.1/20140203
Halaman 2 dari 8
II. INFORMASI BAGIAN
BAGIAN YANG AKAN DISERTIFIKASI
APAKAH INI MERUPAKAN BAGIAN /
ANAK PERUSAHAAN DARI
PERUSAHAAN YANG LAIN
ALAMAT PERUSAHAAN / BAGIAN
PERUSAHAAN YANG AKAN DITULIS DI
SERTIFIKAT
: IUPHHK-HA, IUPHHK-HT, IUPHHK-HTR, IUPHHK-RE, IUPHHK-HKm,
IUPHHK-HD, IUPHHK-HTHR, IPK, HAK PENGELOLAAN
IUIPHHK, IUI, TDI, INDUSTRI RUMAH TANGGA/PENGRAJIN
PEDAGANG EKSPOR.*)
YA/TIDAK
Jika Ya, mohon di spesifikasi :
:
III. INFORMASI UMUM BISNIS
RUANG LINGKUP YANG DITULIS DI
SERTIFIKAT (Harap diisi dengan jelas
dengan huruf capital)
BAHASA YANG DIGUNAKAN DALAM
SERTIFIKAT MAUPUN LAPORAN
BATASAN PRODUK DAN /ATAU
PERBAIKAN YANG ADA PADA BISNIS
ANDA
TUNJUKKAN KEGIATAN YANG
DILAKSANAKAN SEPERTI PADA
BAGIAN OPERASI ANDA
JELASKAN SECARA TERPERINCI
SEMUA KEGIATAN DAN PROSES
PEMBUATAN YANG DILAKUKAN OLEH
SUB KONTRAKTOR/PEMASOK BAHAN
BAKU
EQI-F060.4.1/20140203
Halaman 3 dari 8
IV. DATA SISTEM MANAJEMEN
JELASKAN SISTEM MANAJEMEN LAIN YANG
ADA DIPERUSAHAAN ANDA
( CONTOH : ISO 9000, DLL. )
Ya/ tidak
Jika Ya, jelaskan spesifiknya :
APAKAH SISTEM PHPL/VLK*) PERUSAHAAN
ANDA SALING BERINTEGRASI DENGAN
SISTEM MANAJEMEN LAIN YANG ADA
Ya/ Tidak
Jika Ya, Jelaskan :
APAKAH SISTEM MANAJEMEN YANG LAIN
TELAH DISERTIFIKASI
Ya/ Tidak
Oleh Siapa ?
APAKAH SISTEM MANAJEMEN PHPL/VLK *) DI
PERUSAHAAN ANDA TELAH DILENGKAPI
DENGAN PANDUAN DAN PROSEDUR
Ya/ Tidak
Jika Tidak, Mohon diberitahu kapan anda melengkapinya
APAKAH SISTEM TELAH DILAKSANAKAN
Jika Ya, jelaskan sudah berapa lama ?
Jika Tidak, mohon ditunjukkan arah pengembangan sistem
Informasi Lainnya :
EQI-F060.4.1/20140203
Halaman 4 dari 8
A. ISIAN KHUSUS UNTUK APLIKASI SERTIFIKASI PHPL
SEKTOR YANG DI SERTIFIKASI YANG
BERHUBUNGAN (BERI TANDA )
 IUPHHK-HA/HT/RE
 IUPHHK-HTR/HKM/HD
 HAK PENGELOLAAN
 Lainnya …………………………………….
LOKASI :
 ADMINISTRATIF KABUPATEN
 DINAS KEHUTANAN KABUPATEN/
PROPINSI
 AKSESSIBILITAS
o DARAT
o UDARA
o LAUT
o Lainnya …………………………
INFORMASI TEKNIS :
1. RKUPHHK
 LUAS AREAL
a. VF
b. LOA
c. ……………
 JENIS HUTAN
 POTENSI (m3/Tahun)
 LOKASI AREAL
 -------------------------------2. RKT :
 TAHUN RKT
 LUAS
 VOLUME PRODUKSI
 LOKASI RTK
 ------------------------------
:
:
:
:
:
:
:
:
:
:
:
:
:
JUMLAH KARYAWAN
 KARYAWAN TETAP
 KARYAWAN KONTRAK
 HARIAN
 Lainnya ………………………..
Informasi Lainnya :
EQI-F060.4.1/20140203
Halaman 5 dari 8
B. ISIAN KHUSUS UNTUK APLIKASI SERTIFIKASI VLK – HUTAN
SEKTOR YANG BERHUBUNGAN (BERI
TANDA )
 IUPHHK-HA/HT/RE
 IUPHHK-HTR/HKM/HD
 HAK PENGELOLAAN
 IPK
 LAINNYA ……………………………………………………..
LOKASI :
 ADMINISTRATIF KABUPATEN
 DINAS KEHUTANAN KABUPATEN/
PROPINSI
 AKSESSIBILITAS
o DARAT
o UDARA
o LAUT
o Lainnya …………………………
INFORMASI TEKNIS :
3. RKUPHHK
 LUAS AREAL
a. VF
b. LOA
c. ……………
 JENIS HUTAN
 POTENSI (m3/Tahun)
 LOKASI AREAL
 -------------------------------4. RKT :
 TAHUN RKT
 LUAS
 VOLUME PRODUKSI
 LOKASI RTK
 REALISASI RKT
 ------------------------------
:
:
:
:
:
:
:
:
:
:
:
:
:
:
JUMLAH KARYAWAN
 KARYAWAN TETAP
 KARYAWAN KONTRAK
 HARIAN
 Lainnya ………………………..
INFORMASI LAINNYA :
EQI-F060.4.1/20140203
Halaman 6 dari 8
C. ISIAN KHUSUS UNTUK APLIKASI SERTIFIKASI VLK - INDUSTRI
SEKTOR YANG BERHUBUNGAN (BERI
TANDA )
 IUIPHHK/INDUTSTRI PRIMER
 INDUSTRI LANJUTAN
 TDI
 INDUSTRI RUMAH TANGGA/PENGRAJIN
 EKSPORTIR KAYU
 …………………………………
PRODUK
:
LOKASI PABRIK/INDUSTRI
 ADMINISTRATIF KABUPATEN
 DINAS KEHUTANAN KABUPATEN/
PROPINSI
 AKSESSIBILITAS
o DARAT
o UDARA
o LAUT
o Lainnya …………………………
IUPHHK/IUI DAN IZIN PERUBAHAN :
KAPASITAS IZIN
1. PLYWOOD
2. BLOCK BOARD
3. MOULDING
4. SAWN TIMBER
5. PULP
6. …………………………………….
DATA RPBBI
1. RENCANA BAHAN BAKU (m3/Thn)
2. PEMENUHAN BAHAN BAKU (m3/Thn)
3. JENIS KAYU
4. INFORMASI TAMBAHAN LAIN
5. PEMASOK
:
:
:
:
:
INFORMASI KARYAWAN
1. KARYAWAN TETAP
2. KARYAWAN KONTRAK
3. KARYAWAN Lainnya ………………...
JUMLAH TENAGA KERJA INDUSTRI
BAGIAN I
No. Pekerja
No. Shift
No. Sub Kontraktor
:
:
:
Terdiri
dari
:
BAGIAN II
No. Pekerja
No. Shift
No. Sub Kontraktor
:
:
:
Terdiri
dari
:
BAGIAN III
No. Pekerja
No. Shift
No. Sub Kontraktor
:
:
:
Terdiri
dari
:
EQI-F060.4.1/20140203
Produksi
Manager/Administrasi
Perawatan/Perbaikan
Dan lain-lain
Produksi
Manager/Administrasi
Perawatan/Perbaikan
Dan lain-lain
Produksi
Manager/Administrasi
Perawatan/Perbaikan
Dan lain-lain
Halaman 7 dari 8
IDENTITAS DATA PEMASOK BAHAN BAKU :
1. NAMA PEMASOK
Alamat Pemasok
Nomor Telphone/Fax
2. VOLUME (m3/Thn)
3. JENIS KAYU
4. IJIN LEGALITAS KAYU
5. …………………………………………………….
:
:
:
:
:
:
:
IDENTITAS DATA PEMASOK BAHAN BAKU :
1. NAMA PEMASOK
2. Alamat Pemasok
3. Nomor Telphone/Fax
4. VOLUME (m3/Thn)
5. JENIS KAYU
6. IJIN LEGALITAS KAYU
7. …………………………………………………….
:
:
:
:
:
:
:
IDENTITAS DATA PEMASOK BAHAN BAKU :
1. NAMA PEMASOK
2. Alamat Pemasok
3. Nomor Telphone/Fax
4. VOLUME (m3/Thn)
5. JENIS KAYU
6. IJIN LEGALITAS KAYU
7. …………………………………………………….
:
:
:
:
:
:
:
Informasi Lainnya :
V. PERNYATAAN
Saya telah membaca peraturan pelaksanaan Sertifikasi PHPL/VLK*) dan melakukan pengamatan untuk
melaksanakannya. Saya juga memahaminya karena peraturan dapat berubah setiap saat dan saya akan
mematuhi peraturan yang ada.
Nama
Tanda Tangan
Tanggal : ……………………….
Catatan :
*) Pilih salah satu sesuai aplikasi sertifikasi yang diajukan.
EQI-F060.4.1/20140203
Halaman 8 dari 8