Lampiran Jafa 2017
advertisement
SURAT PERNYATAAN MELAKSANAKAN PENDIDIKAN Yang bertanda tangan di bawah ini : Nama : Dr Tabrani, M.M NIDN : Pangkat/Golongan Ruang : Direktur Jabatan Fungsional : Lektor Kepala Unit Kerja : Politeknik Trisila Dharma Tegal meyatakan bahwa Nama NIDN Pangkat/Golongan Ruang Jabatan Fungsional Unit Kerja : : : : : Dedy Setyawan 0631019801 Ka Prodi Sistem Informasi Visual Tenaga Pengajar, 03 – 12 – 2012 DIII Sistem Informasi Visual Politeknik Trisila Dharma Tegal telah melakukan kegiatan pendidikan dan pengajaran sebagai berikut : Jumlah No Kegiatan Pendidkan dan Tempat / Semester/ Angka . Pengajaran Instansi Tahun*) Kredit A Kegiatan Pendidikan Memperoleh Ijazah yang STIE 2014 150 1. sebidang : Memperoleh Gelar Cirebon Magister (S2) Mengikuti Diklat fungsional Pol Harber 2017 0,5 dosen (AA, Pekerti, dll) Jumlah Kegiatan 150,5 Pendidikan B Kegiatan Pengajaran 1 1. Sistem Informasi PTD Genap 2014 1,5 Manajemen ( 3 sks x 1 kls) 2. Pengembangan Instalasi PTD Genap 2014 1 Komputer ( 2 sks x 1 kls) 3. Konsep Sistem Informasi PTD Genap 2014 1,5 ( 3 sks x 1 kls) 4. Etika Profesi ( 3 sks x 1 PTD Genap 2014 1 kls) 0,25 Sub Jumlah 5,25 2. Membimbing Seminar Mahasiswa : Sub Jumlah 3. Membimbing KKN, PKL : Sub Jumlah 4. Membimbing Skripsi/Tesis/Disertasi : Sub Jumlah 5. Penguji Ujian Akhir Sub Jumlah 6. Membina Kegiatan di Bidang Akademik dan Kemahasiswaan : Sub Jumlah 7. Mengembangkan Program Kuliah : Sub Jumlah 8. Mengembangkan Bahan - Keterangan / Bukti Fisik Copy Ijazah Legalisir Tugas Pekerti Surat Tugas / Sk Surat Tugas / Sk Surat Tugas / Sk Surat Tugas / Sk No . Kegiatan Pendidkan dan Pengajaran Tempat / Instansi Semester/ Tahun*) Jumlah Angka Kredit Keterangan / Bukti Fisik Pengajaran : 1. Belajar SIM PTD Ganjil 2014 5,00 5,00 Sub Jumlah 9. Orasi Ilmiah Sub Jumlah 10. Menduduki Jabatan Pimpinan 1. Kaprodi Sistem PTD Ganjil 2014 4,00 Informasi 4,00 Sub Jumlah JUMLAH 174,5 Demikian pernyataan ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya Modul SK Tegal, 01 April 2017 Direktur Dr Tabrani, M.M SURAT PERNYATAAN MELAKUKAN KEGIATAN PENELITIAN Yang bertanda tangan di bawah ini : Nama : Dr Tabrani, M.M NIDN : Pangkat/Golongan Ruang : Direktur Jabatan Fungsional : Lektor Kepala Unit Kerja : Politeknik Trisila Dharma Tegal meyatakan bahwa Nama NIDN Pangkat/Golongan Ruang Jabatan Fungsional Unit Kerja : : : : : Dedy Setyawan 0631019801 Ka Prodi Sistem Informasi Visual Tenaga Pengajar, 03 – 12 – 2012 DIII Sistem Informasi Visual Politeknik Trisila Dharma Tegal telah melakukan kegiatan kegiatan penelitian dan pengajaran sebagai berikut : Jumlah Angka Kredit No. Uraian Kegiatan Angka Kredit PTS 1 2 Hasil penelitian atau hasil pemikiran yang dipublikasikan dalam Jurnal Nasional tidak terakreditasi ANALISIS IMPLEMENTASI PEMANFAATAN SISTEM INFORMASI MANAJEMEN RUMAH SAKIT (SIMRS) PADA RSUD KARDINAH TEGAL a. Nama Jurnal : IJCIT BSI b. Nomor/Volume : 1 c. Edisi (bulan/tahun) : Nopember 2016 d. Penerbit : LPPM AMIK BSI Tasikmalaya 3 4 Keterangan/ Bukti Fisik Kopertis Tim Tim PAK Validasi 5 6 7 http://ejourn al.bsi.ac.id/ ejurnal/inde x.php/ijcit/a rticle/view/ 1503 10 Demikian pernyataan ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya. Tegal, 01 April 2017 Direktur Dr Tabrani, M.M FORM FORMULIR PENILAIAN KARYA ILMIAH TINGKAT PROGRAM STUDI / FAKULTAS / PERGURUAN TINGGI ANALISIS IMPLEMENTASI PEMANFAATAN SISTEM INFORMASI MANAJEMEN RUMAH SAKIT (SIMRS) PADA RSUD KARDINAH TEGAL Jurnal Nasional Tidak Terakreditasi Diterbitkan dalam http://ejournal.bsi.ac.id/ejurnal/index.php/ijcit/article/view/1503 Judul karya ilmiah: Jenis karya ilmiah Nama penulis utama Dedy Setyawan Nama penulis pendamping I - Nama penulis pendamping II - Nama penulis pendamping III - Posisi pengusul Penulis utama/pendamping I/pendamping II/pendamping III Angka kredit (AK) total yang diusulkan oleh penulis 10 AK total dari penilai I/penilai II AK bagi pengusul Dewasa ini perkembangan dan kemajuan teknologi informasi berkembang pesat. Sistem aplikasi diberbagai bidang merupakan suatu keharusan bagi suatu Narasi instansi/perusahaan untuk memanfaatkan informasi sebagai basis administrasi dan pengolahan data. Sistem informasi rumah sakit memiliki peranan penting dalam pelayanan klinis dan administratif. Pengelolaan informasi di rumah sakit sudah mulai menggunakan sistem berbasis elektronik (SIMRS), Rumah sakit memerlukan system informasi manajemen (SIM) untuk meningkatkan mutu pelayanan medis. SIM rumah sakit (SIMRS) terintegrasi dirancang untuk mengintegrasi fungsi utama rumah sakit ke dalam satu sistem terpadu yang disimpan dalam pusat database. Menurut Jogiyanto (2001: 12) aplikasi merupakan penerapan, menyimpan sesuatu hal, data, permasalahan yang ada sehingga berubah menjadi sesuatu bentuk yang baru tanpa menghilangkan nilai-nilai dasar dari hal data,permasalahan, pekerjaan itu sendiri. Tanggal penilaian Nama penilai I Nama penilai II Tanda tangan Penilai I Tanda tangan Penilai II AK bagi pengusul: dihitung 60% (dari AK total dari penilai) bagi penulis utama, atau 40% (dari AK total dari penilai) dibagi jumlah penulis pendamping bagi penulis pendamping SURAT PERNYATAAN MELAKUKAN KEGIATAN PENGABDIAN KEPADA MASYARAKAT No. 1 1. 2. 3. 4. 5. Yang bertanda tangan di bawah ini Nama NIDN Pangkat/Golongan Ruang Jabatan Fungsional Unit Kerja : : : : : : Dr. Tabrani, S.M Direktur Lektor Kepala Politeknik Trisila Dharma Tegal meyatakan bahwa Nama NIPY NIDN Pangkat/Golongan Ruang Jabatan Fungsional Unit Kerja : : : : : : Dedy Setyawan, S.Kom., M.M 014.001.020 0631019801 Penata Muda Tingkat I / IIIB Politeknik Trisila Dharma Tegal Telah melakukan kegiatan pengabdian kepada masyarakat sebagai berikut : Tempat/ Kegiatan Pengabdian Kepada Bentuk Instansi Tanggal Masyarakat 2 3 4 5 Menduduki jabatan pimpinan pada lembaga pemerintahan/pejabat Negara yang harus dibebaskan dari jabatan organiknya Menjalankan pengembangan hasil pendidikan, dan penelitian yang dapat dimanfaatkan oleh masyarakat Memberi latihan/penyuluhan/penataran Sub Jumlah Memberi pelayanan kepada masyarakat atau kegiatan lain yang menunjang pelaksanaan tugas umum pemerintahan dan pembangunan Sub Jumlah Membuat/menulis karya pengabdian pada masyarakat yang tidak dipublikasikan JUMLAH Jumlah Angka Kredit 6 .. Keterangan/ Bukti Fisik - - - Demikian pernyataan ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya. Tegal, 01 April 2017 Direktur Dr Tabrani, M.M 7 SURAT PERNYATAAN MELAKUKAN KEGIATAN PENUNJANG TRI DHARMA PERGURUAN TINGGI Yang bertanda tangan di bawah ini Nama NIDN Pangkat/Golongan Ruang Jabatan Fungsional Unit Kerja : : : : : : Dr. Tabrani, S.M Direktur Lektor Kepala Politeknik Trisila Dharma Tegal meyatakan bahwa Nama NIPY NIDN Pangkat/Golongan Ruang Jabatan Fungsional Unit Kerja : : : : : : Dedy Setyawan, S.Kom., M.M 014.001.020 0631019801 Penata Muda Tingkat I / IIIB Politeknik Trisila Dharma Tegal Telah melakukan kegiatan penunjang tridharma perguruan tinggi sebagai berikut : Jumlah Kedudukan/ Tempat/ No. Kegiatan penunjang Tanggal Angka Tingkat Instansi Tri Dharma PT Kredit 1 2 3 4 1. Menjadi anggota dalam suatu panitia/ badan perguruan tinggi : Sub Jumlah Menjadi anggota panitia/badan pada lembaga pemerintah Menjadi Anggota Profesi : a. ADRI b. APTIKOM Anggota anggota Adri Aptikom 2. 3. 7. 8. 9. Sub Jumlah Mendapat Tanda Penghargaan Menulis Buku Pelajaran SMA ke bawah yang diterbitkan dan diedarkan secara Nasional Mempunyai prestasi di bidang olah raga/humaniora JUMLAH 5 Keterangan/ Bukti Fisik 6 7 0,5 0,5 KTA KTA 1 1 Demikian pernyataan ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya. Tegal, 01 April 2017 Direktur Dr Tabrani, M.M SURAT PERNYATAAN TIDAK TERIKAT SEBAGAI PNS Yang bertanda tangan di bawah ini Nama NIDN Pangkat/Golongan Ruang Jabatan Fungsional Unit Kerja : : : : : : Dr. Tabrani, S.M Direktur Lektor Kepala Politeknik Trisila Dharma Tegal meyatakan bahwa Nama NIP Pangkat/Golongan Ruang Jabatan Fungsional Unit Kerja : : : : : Dedy Setyawan, S.Kom., M.M Penata Muda Tingkat I / IIIB Politeknik Trisila Dharma Tegal Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya bahwa nama tesebut diatas sampai saat ini tidak terikat sebagai PNS. Demikian surat pernyataan ini buat dengan sesungguhn, atas perhatian dan kerjasamanya Atas perhatian Saudara, kami ucapkan terimakasih. Tegal, 01 April 2017 Direktur Dr Tabrani, M.M BERITA ACARA PERTIMBANGAN/PERSETUJUAN SENAT NO. 01 /S.9/ SENAT/I/2017 Pada hari ini, Sabtu tanggal 01 (Satu) bulan April tahun 2017, Senat Poli yang dihadiri sejumlah 9 (sembilan) orang anggota Senat sebagaimana daftar hadir terlampir, telah melakukan rapat pemberian pertimbangan/ persetujuan kepada: Nama : Dedy Setyawan NIPY : 014.001.020 NIDN : 0631019801 Pangkat, golongan ruang : Penata Muda Tingkat I / IIIB Jabatan, TMT : Unit kerja : Ka. Prodi Sistem Informasi Politeknik Trisila Dharma untuk kenaikan jabatan akademik / fungsional dosen ke Asisten Ahli dalam Bidang Ilmu / Mata Kuliah : 1. Konsep Sistem Informasi ( Semester Genap ) 2. Sistem Informasi Manajemen ( Semester Ganjil ) 3. Pengantar Teknologi Informasi ( Semester Ganjil ) 4. Etika Profesi ( Semester Ganjil ) Hasil pertimbangan diberikan berdasarkan suatu penilaian atas integritas, kinerja, tanggung jawab, dan tata krama dalam kehidupan kampus yang telah ditunjukkan oleh yang bersangkutan dalam melaksanakan Tridharma Perguruan Tinggi, sejak yang bersangkutan menduduki jabatan fungsional terakhir sampai dengan rapat pemberian pertimbangan/ persetujuan ini dilaksanakan. Berita acara ini dibuat dengan sesungguhnya untuk dipergunakan sebagaimana mestinya. Ketua Senat Tegal, 01 April 2017 Sekretaris Senat, Dr. Tabrani, M.M Prayitno, S.E., M.M DAFTAR HADIR RAPAT PERTIMBANGAN/PERSETUJUAN SENAT Hari/tanggal Jam Tempat Acara No : : : : Jum’at / 30 Maret 2017 16.00 Politeknik Trisila Dharma Tegal Pengusulan Kenaikan pangkat/jabatan akademik dosen (0 kum) ke Asisten Ahli ( 150 kum) an. Dedy Setyawan, S.Kom., M.M Nama Dr. Tabrani, M.M Prayitno, S.E., M.M Heny Indriani, ST.,Mm. Dyah Permata A. SH.,MM Liris Kristina, SE., MM Dedy Setyawan, S.Kom., M.M Teguh Hardi Raharjo, M.Pd Nur Hidayati, M.Kom Nur Indah Rahmawati, SE Jabatan Ketua Sekretaris Senat Anggota Anggota Anggota Anggota Anggota Anggota Anggota Paraf 1 2 3 4 5 6 7 8 9 Ketua Senat Tegal, 01 April 2017 Sekretaris Senat, Dr. Tabrani, M.M Prayitno, S.E., M.M Print out KARTU NIDN LEMBAR HASIL PENILAIAN SEJAWAT SEBIDANG ATAU PEER REVIEW KARYA ILMIAH : JURNAL ILMIAH Judul Jurnal Ilmiah (Artikel) Penulis Jurnal Ilmiah Identitas Jurnal Ilmiah Kategori Publikasi Jurnal Ilmiah (beri √pada kategori yang tepat) : ANALISIS IMPLEMENTASI PEMANFAATAN SISTEM INFORMASI MANAJEMEN RUMAH SAKIT (SIMRS) PADA RSUD KARDINAH TEGAL : Dedy Setyawan : a. Nama Jurnal : IJCIT BSI b. Nomor/Volume :1 c. Edisi (bulan/tahun) : Nopember 2016 d. Penerbit : LPPM AMIK BSI Tasikmalaya e. Jumlah halaman :8 : □ Jurnal Ilmiah Internasional □ Jurnal Ilmiah Nasional Terakreditasi □ Jurnal Ilmiah Nasional Tidak Terakreditasi Hasil Penilaian Peer Review : Komponen Nilai Maksimal Jurnal Ilmiah Yang Dinilai Internasional Nasional Nasional Terakreditasi Tidak Terakreditasi Nilai Akhir Yang Diperoleh TPAK Kopertis Kelengkapan unsur suatu Artikel Ilmiah(10%) Ruang lingkup dan kedalaman pembahasan (30%) Kecukupan dan kemutahiran data/informasi dan metodologi (30%) Kelengkapan unsur dan kualitas penerbit (30%) Total = (100%) Catatam : ................................................................................................................................................................ Tegal, 01 April 2017 Reviewer 1 Dr Tabrani, M.M Direktur Politeknik Trisila Dharma LEMBAR HASIL PENILAIAN SEJAWAT SEBIDANG ATAU PEER REVIEW KARYA ILMIAH : JURNAL ILMIAH Judul Jurnal Ilmiah (Artikel) Penulis Jurnal Ilmiah Identitas Jurnal Ilmiah Kategori Publikasi Jurnal Ilmiah (beri √pada kategori yang tepat) : ANALISIS IMPLEMENTASI PEMANFAATAN SISTEM INFORMASI MANAJEMEN RUMAH SAKIT (SIMRS) PADA RSUD KARDINAH TEGAL : Dedy Setyawan : a. Nama Jurnal : IJCIT BSI b. Nomor/Volume :1 c. Edisi (bulan/tahun) : Nopember 2016 d. Penerbit : LPPM AMIK BSI Tasikmalaya e. Jumlah halaman :8 : □ Jurnal Ilmiah Internasional □ Jurnal Ilmiah Nasional Terakreditasi □ Jurnal Ilmiah Nasional Tidak Terakreditasi Hasil Penilaian Peer Review : Komponen Nilai Maksimal Jurnal Ilmiah Yang Dinilai Internasional Nasional Nasional Terakreditasi Tidak Terakreditasi Nilai Akhir Yang Diperoleh TPAK Kopertis Kelengkapan unsur suatu Artikel Ilmiah(10%) Ruang lingkup dan kedalaman pembahasan (30%) Kecukupan dan kemutahiran data/informasi dan metodologi (30%) Kelengkapan unsur dan kualitas penerbit (30%) Total = (100%) Catatam : ................................................................................................................................................................ Tegal, 01 April 2017 Reviewer 2 Prayitno Wadir I Politeknik Trisila Dharma SURAT PERNYATAAN KEABSAHAN KARYA ILMIAH Yang bertanda tangan di bawah ini : Nama : Dedy Setyawan NIP : NIDN : 0631019801 Tempat, tanggal lahir : Tegal, 31 Januari 1988 Pangkat, golongan ruang, TMT : Jabatan, TMT : Tenaga Pengajar, 03 – 12 – 2012 Bidang Ilmu/Mata Kuliah : Sistem Informasi Manajemen Jurusan/Program Studi : Sistem Informasi Visual Unit Kerja : DIII Sistem Informasi Visual Politeknik Trisila Dharma Tegal Dengan ini menyatakan bahwa Karya Ilmiah, seperti di bawah ini : NO 1 1. 2. KARYA ILMIAH KARYA ILMIAH JUDUL ANALISIS IMPLEMENTASI PEMANFAATAN SISTEM INFORMASI MANAJEMEN RUMAH SAKIT (SIMRS) PADA RSUD KARDINAH TEGAL IDENTITAS KARYA ILMIAH a. Nama Jurnal : IJCIT BSI b. Nomor/Volume : 1 c. Edisi (bulan/tahun): Nopember 2016 d. Penerbit : LPPM AMIK BSI Tasikmalaya e. Jumlah halaman : 8 f. ISBN : 2527 - 449X Adalah benar karya saya sendiri atau bukan plagiat hasil karya orang lain dan saya ajukan sebagai bahan penilaian penetapan angka kredit dan kenaikan jabatan ke Asisten Ahli; Apabila dikemudian hari terbukti bahwa karya ilmiah ini bukan karya saya sendiri atau plagiat hasil karya orang lain, maka saya bersedia menerima sanksi sesuai ketentuan perundangundangan yang berlaku. Demikian surat pernyataan ini saya buat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya. Tegal, 01 April 2017 Yang membuat pernyataan, Dedy Setyawan NIDN. 0631019801 LEMBAR PERNYATAAN PENGESAHAN HASIL VALIDASI KARYA ILMIAH Yang bertanda tangan di bawah ini Direktur Politeknik Trisila Dharma Tegal Menyatakan dengan sebenarnya bahwa karya ilmiah yang diajukan sebagai bahan penilaian penetapan angka kredit dan kenaikan jabatan akademik/fungsional dosen ke Asisten Ahli atas nama : Nama NIDN Tempat, tanggal lahir Pangkat, golongan ruang, TMT Jabatan, TMT Bidang Ilmu/Mata Kuliah Jurusan/Program Studi Unit Kerja : : : : : : : : Dedy Setyawan 0631019801 Tegal, 31 Januari 1988 Tenaga Pengajar, 03 – 12 – 2012 Sistem Informasi Manajemen Sistem Informasi Visual DIII Sistem Informasi Visual Politeknik Trisila Dharma Tegal Telah diperiksa dan divalidasi dengan baik, dan kami turut bertanggung jawab bahwa karya ilmiah tersebut telah memenuhi syarat kaidah ilmiah, norma akademik, dan norma hukum, sesuai dengan Peraturan Menteri Pendidikan Nasional Nomor 17 Tahun 2010 tentang Pencegahan dan Pananggulangan Plagiat di Perguruan Tinggi. Demikian surat pernyataan ini saya buat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya. Tegal, 01 April 2017 Direktur Politeknik Trisila Dharma Tegal Dr Tabrani, M.M
