Slide Presentasi

Bab 7
Gizi Buruk
Studi Kasus: Joshua
• Joshua, seorang anak lakilaki berusia 12 bulan
dibawa ke rumah sakit
kabupaten dari tempat
tinggalnya di daerah
terpencil. Joshua
mempunyai riwayat
mengalami diare cair akut
selama 8 hari. Selama 2
hari Joshua meludah
gelisah dan asupan makan
yang terus menurun.
Riwayat Pasien
• Joshua berada dalam kondisi sehat hingga usia 5 bulan. Saat
berusia 5 bulan, ibu Joshua kembali hamil. Ibu mulai menyapih
Joshu sejak usia 3 bulan sejak produksi ASI ibu terus menurun
seiring dengan kehamilannya. Sejak usia 4 bulan dia diberi
makanan pengganti ASI berupa susu formula yang diberikan
dalam botol dengan karet penghisapnya. Joshua telah mendapat
asupan makanan padat sejak usia 4 bulan,terutama nasi dengan
sup kacang.
• Sejak usia 5 bulan Joshua mengalami 6 kali episode diare. Tiap
episode berlangsung selama lebih kurang 5-6 hari,yang diobati
dengan obat dari toko obat setempat. Setiap mengalami episode
diare asupan makanan dan cairan dikurangi karena ibu
beranggapan hal ini akan mengurangi tingkat keparahan
diarenya. Pada saat dibawa ke rumah sakit, dia menjadi mudah
gelisah dan tidak mampu makan dan minum dengan baik.
Apakah langkah-langkah tata laksana
pasien dengan kondisi ini?
Langkah-langkah pengelolaan kasus anak
sakit (Rujuk Bagan 1, hal. xxi)
• Triase
• Penanganan kegawatdaruratan
• Riwayat perjalanan penyakit dan pemeriksaan
• Pemeriksaan laboratorium, jika diperlukan
• Diagnosis (utama dan sekunder)
• Terapi
• Pengawasan dan perawatan pendukung
• Penilaian ulang
• Rencana pemulangan pasien
Apa tanda kegawatdaruratan (bahaya)
dan tanda penting (prioritas) yang di
peroleh dari riwayat anamnesis dan
gambar?
Triase
Tanda kegawatdaruratan
(Rujuk: hal. 2)
Tanda Prioritas (Rujuk: hal.
3)
• Sumbatan jalan napas
• Gizi buruk
• Distres pernapasan berat
• Edema kedua punggung
kaki
• Tanda-tanda syok
• Koma
• Kejang
• Dehidrasi berat
• Telapak tangan pucat
• Bayi kecil < 2 bulan
• Letargi
• Mudah marah dan gelisah
• Luka bakar luas
• Adanya distres pernapasan
• Rujukan segera
Triase
Tanda emergensi(Rujuk: hal.
2)
Tanda Prioritas (Rujuk: hal.
3)
• Sumbatan jalan napas
• Gizi buruk
• Distres pernapasan berat
• Edema kedua punggung
kaki
• Tanda-tanda syok
• Koma
• Kejang
• Dehidrasi berat
• Telapak tangan pucat
• Bayi kecil < 2 bulan
• Letargi
• Mudah marah dan gelisah
• Luka bakar luas
• Adanya distres pernapasan
• Rujukan segera
Pucat pada telapak tangan
Periksa pula:
Membran mukosa
dan konjungtiva
Penilaian dan terapi pada fase emergensi
• Berat badan, panjang badan, & LLA
• Pengukuran kadar glukosa darah untuk terapi hipoglikemia
– “Jika anak telah sadar, jagalah suhu anak supaya tetap
hangat dan berikan glukosa 10% (10 ml/kg) per oral atau
pipa nasogastrik, dan melakukan rangkaian proses untuk
penilaian dan terapi lebih lanjut.”
• Penilaian tanda-tanda dehidrasi atau syok
• Hindari penggunaan cairan intravena karena kemungkinan
resiko gagal jantung. Apabila anak dengan malnutrisi
mengalami syok maka selanjutnya lakukan resusitasi intra
vena (Rujuk Bagan 8)
Pertanyaan apa saja yang harus anda
tanyakan pada saat anamnesis?
• Nutrisi
– Riwayat menyusui, usia saat bayi disapih, pemberian ASI
melalui botol, nafsu makan, pemberian makan yang
biasanya
• Riwayat sakit sebelumnya
– Riwayat dirawat di rumah sakit sebelumnya, diare,
disentri, pneumonia, TB, campak
• Kondisi keluarga
– Adopsi / Anak pungut
– Kondisi ibu saat mengandung atau tidak terlalu baik
– TB, HIV
• Imunisasi
Riwayat status gizi
• Joshua mulai mendapatkan susu formula pada saat berusia 4
bulan. Susu formula tersebut dicairkan (satu sendok teh susu
dalam botol berisi penuh air). Ibu mencuci botol susu dan dot
menggunakan air mengalir, sangat jarang merebus botol susu.
Joshua mendapatkan makanan pendamping ASI saat berusia 6
bulan, terutama nasi dengan sup kacang dan sedikit sayuran.
Joshua juga mendapat daging namun hanya selama kurang dari
dua bulan. Dia makan dan susu botol sebanyak dua kali dalam
sehari. Joshua selalu berbagi makanan dengan saudara yang lain.
Kondisi keluarga
• Joshua tinggal bersama orangtuanya di sebuah desa kecil. Dia
mempunyai tiga saudara perempuan dan dua saudara laki-laki.
Keluarga Joshua mempunyai sebidang tanah kecil yang mereka
tanami namun hasilnya tidak mencukupi kebutuhan harian
keluarga. Ayah Joshua bekerja sebagai petani dan ibunya sebagai
seorang ibu rumah tangga,dimana mereka dapat memperoleh
uang untuk memberli makan dan minum. Karena kesibukan
orangtuanya, Joshua lebih sering dirawat oleh saudara-saudara
lainnya.
Apa saja yang harus diperhatikan dalam
melakukan pemeriksaan?
• Temperatur (35.3° C)
• Berat badan (5.1kg)
• Panjang badan (69cm)
• LLA 10.5cm
• Apakah ada tanda-tanda infeksi lokal?
– Pneumonia, meningitis, infeksi kulit (termasuk skabies),
ekskoriasi perianal, prolapsus rektal
• Apakah ada tanda-tanda gagal jantung?
Apa saja yang harus diperhatikan dalam
melakukan pemeriksaan? – lanjutan
• Defisiensi mikronutrien
– Tanda defisiensi vitamin A pada mata, dermatosis akibat
defisiensi besi
• Tanda-tanda tuberkulosis
– Limfadenitis, asites, hepatosplenomegali
• Tanda-tanda infeksi HIV
– Sariawan pada mulut, infeksi multipel, limfadenopati,
hepatosplenomegali*
* kadang sering bersama-sama muncul dengan HIV dan
TB umum
• Tanda-tanda kwashiorkor
– Depigmentasi, pertumbuhan rambut jarang dan tak
berwarna
Pemeriksaan
Joshua tampak pucat, mudah gelisah dan marah, dan kesan sangat
kurus, kesakitan, kulit kering dan megelupas disepanjang lengan,
pantat, dan paha dengan garis-garis tulang rusuk yang cukup jelas.
Temp: <35.0 c, denyut nadi: 130 x/min, Respirasi: 50 x/min, TD
88/45 mmHg.
Berat: 6 kg. Panjang badan: 69 cm, LLA 10.5cm.
Mulut: Membran mukosa tampak kering.
Bola Mata: Tampak cekung, kering-tidak ada air mata dan konjungtiva
tampak kering.
Kulit: Turgor kulit menurun (cubitan pada kulit kembali dengan
lambat).
Dada: kedua lapangan paru tampak normal. Tidak ada suara
tambahan.
Kardiovaskular: Suara jantung dalam batas normal, tidak ada murmur.
Abdomen: Lunak dan kesan skafoid. Suara perut terdengar dengan
jelas. Tidak ada organomegali
Neurologi: tampak gelisah, kesan sakit. Tidak ada kaku leher dan
tanda fokal lainnya.
Apa diagnosis Anda?
Diagnosis
Tanda defisiensi vitamin A pada bola mata:
•
Konjungtiva atau kornea kering
•
Bintik Bitot
•
Ulserasi pada kornea
•
Keratomalasia
Kwashiorkor dan dermatosis akibat
defisiensi besi
Buka kembali tabel 42a pada Buku Saku dan nilailah
proporsi berat badan Joshua terhadap panjang badan
Pemeriksaan apa saja yang akan Anda
lakukan?
Investigations
• Hipoglikemia
– Kadar gula darah 2.8 mmol/L (3-6.5mmol/L)
• Anemia berat
– Hb 5.6 g/dL (105-135)
• Rontgen Thorax dalam batas normal
• Diare
– Pemeriksaan mikroskopis feses menunjukkan adanya
trofozoid giardia lamblia
Bagaimana anda mengelola untuk
mengobati kasus gizi buruk pada anak ini?
Apa saja langkah-langkah dalam
pengelolaan malnutrisi?
(Rujuk hal. 197)
Bagaimana anda melakukan pengawasan
untuk melihat perkembangan pengobatan?
Perkembangan terapi
• Suhu tubuh Joshua dipertahankan dalam kondisi hangat dengan
menggunakan pakaian, topi, dan sebuah selimut (Rujuk hal.
198). Kondisi hipoglikemia diterapi dengan 50 ml glukosa 10%
melalui pipa nasogastrik diikuti dengan pemberian asupan untuk
pertama kali (starter F-75) (Rujuk hal. 198, 205).
Perkembangan
• Dehidrasi diterapi dengan cairan rehidrasi ReSoMal melalui pipa
nasogastrik yang diberikan secara perlahan (Rujuk hal.200) .
Pemberian asupan Joshua dilanjutkan dengan starter F-75
dengan peningkatan volume asupan secara gradual dan
penurunan frekuensi pemberian asupan (Rujuk hal. 205).
Elektrolit dan suplementasi mikronutrien diberikan selama 2
minggu (Rujuk hal. 204). Joshua memperoleh injeksi ampisilin
selama dua hari dan dilanjutkan dengan pemberian amoksisilin
per oral dengan total pemberian selama tujuh hari. Dia juga
memperoleh injeksi gentamisin Intramuskular selama tujuh hari
dan metronidazole oral selama tujuh hari.
Perkembangan
• Joshua diawasi secara ketat di kamar anak paling ujung luar di
bangsal anak. Kadar gula darah diperiksa ulang setelah 30
menit setelah pemberian larutan glukosa, dengan hasil 3.8
mmol/L. Suhu tubuh Joshua dicatat 2 jam setelah masuk
bangsal merujuk pada angka 36.5°C. Laju respirasi dan denyut
nadi dimonitor setiap setengah jam selama dua jam dan
kemudian tiap jam untuk 12 jam selanjutnya. Joshua
memperoleh asupan makanan yang pertama setelah rehidrasi
menggunakan ReSoMal.
Bagaimana anda mengetahui bahwa
pasien ini berada dalam fase rehabilitasi?
Bagaimana anda mengelola pasien ini
lebih lanjut ke depannya?
Perkembangan lebih lanjut
• Tujuh hari setelah masuk bangsal, diare Joshua berhenti. Joshua
tampak sadar dan lebih bereaksi. Tidak tampak tanda-tanda
dehidrasi. Nafsu makannya telah meningkat dan lahap dan berat
badannya meningkat 10 Kg sejak dirawat di rumah sakit.
Transisi perlahan-lahan asupan makanan dari formula awal ke
formula lanjutan telah diperkenalkan dengan peningkatan
perlahan-lahan pada pemberian asupan makan secara berturutturut. Joshua mulai diperkenalkan dengan aktivitas bermain
(Rujuk hal. 214ff).
Perkembangan lebih lanjut
• Berat badan Joshua dicatat tiap hari dan tampak bahwa berat
badan Joshua meningkat kurang lebih sebanyak 5-10
gm/kgBB/hari. Preparat besi oral ditambahkan pada
makanannya setelah ada perbaikan nafsu makannya. Pada
hari ke 27 dirawat di rumah sakit, berat badannya meningkat
menjadi 7.5 Kg (berada di -1SD atau 90% median pada kurva
pertumbuhan) sehingga Joshua dapat dipulangkan. Orang tua
Joshua diberikan petunjuk untuk memberikan asupan makan
dengan komposisi tinggi kalori dan kaya akan nutrisi dan juga
menyusun terapi bermain terpola dengan Joshua. Kunjungan
ulang ke rumah sakit untuk pemantauan telah disusun pada
minggu ke 1, 2, dan 4, kemudian pemantauan rutin per bulan
selama 6 bulan (Rujuk hal. 217).
•
Kunjungan untuk pemantauan (Follow-up
visit)
Joshua dibawa kembali ke rumah sakit untuk dilakukan pemeriksaan
dan pemantauan setelah 1 minggu keluar dari rumah sakit. Dia
ditimbang dan ditemukan bahwa berat badannya menurun sebanyak
50 gram dibandingkan dengan berat badan pada saat keluar dari
rumah sakit.
Apa yang menyebabkan penurunan berat
badan pada pasien ini?
Bagaimana proses anda dalam memahami
mengapa berat badan Joshua tidak
meningkat?
• Joshua diperiksa ulang dengan cermat untuk mengetahui
kemungkinan terkena infeksi yang menyebabkan berat badannya
tidak meningkat, dan hasilnya adalah normal. Sementara itu pada
pemberian asupan makanan Joshua setelah keluar dari rumah sakit
juga dievaluasi, dan tampak bahwa Joshua masih sering berbagi
piring dengan saudara kandung lainnya dan mendapat asupan
makan sebanyak 3 kali perhari bahkan hingga 5 kali pemberian.
• Orang tua Joshua ditekankan untuk memberikan makanan yang
memadai setidaknya lima kali sehari dengan kandungan nutrisi
yang cukup dari bahan makanan lokal (Rujuk hal. 217-218, 317)
dan memberikan makanan ringan kaya energi diantara waktu
makan (misalnya: susu, pisang, roti, biskuit). Orang tua Joshua
juga diminta untuk memberi makan Joshua dengan
menggunakan piring terpisah untuk memastikan bahwa Joshua
memperoleh asupan makanan yang cukup. Pada saat kunjungan
selanjutnya setelah satu minggu, berat badan Joshua meningkat
60 gram dari berat badan sebelumnya.
Ringkasan
• Bayi laki-laki berusia 12 bulan, anak bungsu dari 6
bersaudara. Mengalami beberapa kali episode gastroenteritis
sejak dia berusia lima bulan. Selama delapan hari terakhir
dia mengalami diare cair akut berulang kali.
• Penyapihan lebih dini, menggunakan susu formula yang
diencerkan dan tidak higienis, makanan rendah nutrisi,
riwayat infeksi berulang.
• Tampak sadar dan kompos mentis namun seringkali
somnolen, dengan telapak tangan pucat.
• Hipotermia, anemia berat, hipoglikemi, giardiasis
Terapi
• Fase stabilisasi
• Fase rehabilitasi
Stabilisasi
• Hipoglikemia
Glukosa 10% menggunakan pipa NGT
• Dehidrasi
ReSoMal / Cairan rehidrasi oral, hindari IV
• Elektrolit
Besi, Magnesium, Potassium
• Hipotermia
menjaga suhu badan tiap malam,
pemberian asupan rutin
• Infeksi
Antibiotik spektrum luas
• Diare
Albendazole, metronidazole (Giardia)
• Mikronutrien
Vitamin A, Besi
• Anemia
Bila stabil berikan preparat Besi, berikan
transfusi bila terjadi gagal jantung
kongestif
Rehabilitasi: permulaan kembali pemberian
asupan (Initial re-feeding)
• Menggunakan Formula-75 kcal/100ml (Rujuk hal. 206 ff)
• Berikan secara rutin (pada 2 jam pertama) dengan volume
pemberian yang kecil
• Melanjutkan menyusui
•
Cairan (dibatasi hingga 130 ml/KgBB/hari jika ada edema)
– Berapa banyak volume dan frekuensi asupan yang Joshua
perlukan?
• Oral atau NGT (tidak dengan IV)
Catch-up growth (Rujuk hal. 211)
• Dimulai pada hari ke 2-3
• F-100 (Rujuk hal. 209-210)
• Transisi perlahan: Asupan rutin, jumlah tidak dibatasi
(hingga 200 mL/KgBB/hari>
• Nasi, sagu, sereal, bubur, ubi rambat.
• Gunakan sebuah kartu monitor berat badan dan kartu
asupan makanan (Rujuk hal. 387, Lampiran 6)
• Penilaian peningkatan berat badan-harus adekuat (Rujuk
hal. 214)
Joshua