Usulan PERSI Perbaikan PKS antara Rumah Sakit

Usulan PERSI
Perbaikan PKS antara
RS dengan BPJS-K tahun 2017
Hasil rapat di Semarang 24 Juli 2016
Disampaikan pada :
Halal bil Halal PERSI, Jakarta 2 Agustus 2016
DANIEL BUDI WIBOWO – KOMPARTEMEN JAMKES PERSI
Anggota Kompartemen JAMINAN KESEHATAN
PERSI
• Ketua
: Dr. Daniel Budi Wibowo, MKeS
• Sekretaris : Dr. Tonang Dwi Ardyanto, SpPK,PhD
• Anggota :
• Dr. Bambang Wibowo, SpOG (K),MARS
• Dr. Kalsum Komaryani, MPPM
• Dr. Ediansyah, MARS
• Drs. Odang Muchtar, MBA, AAAJI-QIP
• Fajaruddin Sihombing, SE, MM
Latar Belakang
• Banyak keluhan dari rumah sakit tentang rentang waktu verifikasi klaim
oleh verifikator BPJS Kesehatan yang belum ada standar waktunya.
• Program VERDIKA – verifikasi di kantor akan segera diterapkan oleh BPJS
Kesehatan.
• Beberapa Rumah sakit mengalami kesulitan keuangan saat terjadi
keterlambatan proses klaim.
• Saat terjadi ketidak sepahaman antara BPJS Kesehatan dan Rumah Sakit,
belum ada lembaga netral yang bisa menjadi arbiter secara sah.
• Kebijakan dan penerapan pola rujukan masih berbeda-beda antar wilayah.
Latar Belakang
• Temuan SPI BPJS-K cenderung berfokus mencari kelebihan pembayaran
klaim rumah sakit, yang bisa dikoreksi untuk pengembalian.
• Peraturan BPJS Kesehatan no 2 tahun 2016 – tentang “Tatacara
Pembayaran Iuran dan Denda” , menimbulkan imbas pada humas rumah
sakit untuk proses edukasi dan pemecahan masalah pada kasus yang
ditolak akibat terlambat membayar iuran.
• Peraturan BPJS kesehatan no 4 tahun 2016 – tentang “Petunjuk Tehnis
Koordinasi Manfaat” mempengaruhi pola pelayanan dan penagihan klaim
rumah sakit.
• Jangka waktu perjanjian tidak semuanya berjangka 1 tahun.
• PERSI tidak mendapat informasi dinamika isi PKS antara RS dengan BPJS-K
Klausul tambahan yang diusulkan diakomodir
dalam PKS Antara RS Dengan BPJS-K :
VERIFIKASI DAN KLAIM
• Saat rumah sakit input klaim ke sistem, maka dalam waktu 5 hari
BPJS-K membayar uang muka 50 % dari besaran klaim.
• Verifikasi diwajibkan selesai dilakukan oleh BPJS-K dalam waktu
maksimal 12 hari kerja sejak input ke system oleh RS. Bila terjadi
keterlambatan, maka BPJS – K wajib memenuhi 75 % dari besaran
klaim, saat jatuh tempo pembayaran (12 + 15 = 27 hari setelah input),
sambal proses penyelesaian klaim selesai.
PERBEDAAN PENDAPAT
• Perbedaan pendapat dikelompokkan menjadi perbedaan pendapat prosedur
klinis, perbedaan pendapat koding dan perbedaan penafsiran secara administrasi.
• Perbedaan pendapat yang tidak berhasil disepakati kedua pihak akan dibawa
dalam suatu lembaga netral yang dibentuk Dinas Kesehatan Propinsi / kota untuk
penyelesaian perselisihan pendapat sesuai kategorinya.
• Kasus yang masih dalam proses penyelesaian perselisihan, tidak menghambat
pembayaran klaim kasus yang sudah disepakati besaran klaimnya.
CATATAN :
• PERSI akan melakukan advokasi ke kementrian Kesehatan untuk pembentukan
lembaga arbiter perselisihan RS dan BPJS-K masalah prosedur klinis, koding dan
administratif.
• Target waktu penyelesaian perselisihan adalah 14 hari kerja sejak diajukan resmi.
RUJUKAN
• Rumah sakit type D,C dan B (untuk RS Khusus type C dan B) dianggap
sebagai faskes sekunder, sedangkan RS type A sebagai faskes tersier.
• Rujukan lebih mengarah pada kompetensi faskes secara berjenjang
dan preferensi pasien (yang logik – dapat diterima) untuk pemilihan
faskes sekunder.
VERIFIKASI OLEH SPI BPJS-K
• Temuan auditor internal BPJS-K di rumah sakit , diselesaikan melalui
proses tanggapan manajemen rumah sakit kepada SPI BPJS-K, dan ada
diskusi sebelum ada ketetapan kurang atau lebih bayar.
Catatan :
• SPI BPJS-K dalam “sampling” kasus yang diperiksa , tidak hanya
berfokus pada mencari kelebihan pembayaran (over claimed) yang
diterima rumah sakit, tetapi juga kasus yang “under claimed”.
PENYELESAIAN KASUS PASIEN YANG TIDAK
DIJAMIN
• Pasien yang ditolak jaminan pelayanan oleh BPJS-K melalui tidak
terbitnya SEP, dan pasien itu mengeluhkan penolakannya, maka
petugas rumah sakit hanya berkewajiban untuk menghubungkan
dengan hotline pengaduan masalah / hotline jaminan kepesertaan
BPJS-K.
• Pasien yang harus membayar denda 2,5 % dari klaim, bila pasien tidak
mampu mebayar, maka bukan menjadi beban rumah sakit (BPJS-K
tetap membayar penuh ke rumah sakit).
Catatan :
• Persi mengusulkan pasien yang terlambat membayar iuran tetap
dijamin pelayanannya di kelas 3 saat rawat inap.
KOORDINASI MANFAAT (CoB)
• Prosedur pelayanan dan penagihan kasus yang menggunakan skim
CoB, sesuai dengan Per BPJS no 4/ 2016, yaitu sesuai manfaat yang
diberikan oleh asuransi sebagai pembayar pihak ke 3, dan penagihan
ditujukan kepada asuransi kesehatan sebagai pembayar pertama.
• Untuk pasien yang punya hak CoB ,namun kasusnya tidak ditanggung
asuransi, tetapi ditanggung BPJS-K, maka sejak awal harus didaftarkan
sebagai pasien BPJS-K bukan pasien CoB.
JANGKA WAKTU PERJANJIAN
• Jangka waktu perjanjian kerjasama antara rumah sakit dengan BPJS-K
adalah 1 (satu) tahun, dimulai 1 Januari dan berakhir 31 Dsember.
• Ada pasal yang memungkinkan peninjauan kembali atas permintaan
salahsatu atau kedua pihak.
Catatan :
• PERSI tidak mengijinkan adanya PKS antara RS dengan BPJS-K yang
berjangka kurang dari 1 (satu) tahun.
ADDENDUM ATAU PENGURANGAN KLAUSUL
• PERSI Daerah ikut menanda tangani sebagai saksi dalam PKS antara RS
yang ada di wilayahnya dengan BPJS-K.
• Untuk menginventarisir perubahan klausul baik penambahan atau
pengurangan, ada catatan yang diberikan kepada PERSI Daerah ,
untuk setiap PKS.
Terima kasih
[email protected]