NUTRISI PENYAKIT KARDIOVASKULAR

NUTRISI SEBAGAI PENCEGAH PRIMER DAN SEKUNDER
PENYAKIT JANTUNG KORONER
Oleh :
Dr. dr. Dina Keumala Sari, MG, SpGK
FAKULTAS KEDOKTERAN
UNIVERSITAS SUMATERA UTARA
i
DAFTAR ISI
Halaman
DAFTAR ISI...............................................................................................
ii
PENDAHULUAN……………………………………………….
1
Faktor gaya hidup yang dapat dimodifikasikan………………
2
Rendahnya kualitas nutrisi……………………………………..
2
Rendahnya aktivitas fisik…………………………………….....
3
Stress………………………………………………………………
4
Merokok …………………………………………………………
4
Penatalaksanaan nutrisi medis…………………………………
4
Perubahan gaya hidup terapetik (therapeutic lifestyle
5
changes/TLC)……………………………………………………
Asam lemak jenuh (saturated fatty acid/SFA)…………………
7
Asam lemak trans……………………………………………….
7
Asam lemak tidak jenuh rantai tunggal (MUFA)…………….
8
Asam lemak tidak jenuh rantai jamak (PUFA)………………
9
Asam lemak omega 3……………………………………………
10
Lemak total………………………………………………………
10
Asupan kolesterol………………………………………………..
11
Serat………………………………………………………………
11
Antioksidan………………………………………………………
12
Stanol dan sterol………………………………………………...
12
Kesimpulan………………………………………………………
12
DAFTAR PUSTAKA.................................................................................
13
ii
NUTRISI SEBAGAI PENCEGAH PRIMER DAN SEKUNDER
PENYAKIT JANTUNG KORONER
Oleh: Dr. dr. Dina Keumala Sari, MG, SpGK
Pendahuluan
Penyakit kardiovaskular adalah kumpulan penyakit yang saling berkaitan
termasuk di dalamnya adalah penyakit jantung koroner (PJK), aterosklerosis,
hipertensi, penyakit jantung iskemik, penyakit vascular perifer, gagal jantung.
Penyakit tersebut saling berkaitan dan sering ditemukan bersama-sama dalam
suatu rangkaian progresivitas suatu penyakit. Diperkirakan 81.000.000 orang
amerika (satu diantara tiga) yang memiliki satu atau lebih jenis penyakit tersebut
di atas.
Penyakit kardiovaskular tetap menjadi pembunuh nomor satu di Amerika
yang terjadi pada laki-laki dan perempuan; saty daru tuao 2,9 kematian
disebabkan oleh penyakit kardiovaskular. Pada tahun 2010 diperkirakan terdapat
1,26 juta orang amerika yang terserang gejala koreoner berulang atau baru. Setiap
25 detik seorang Ameriak akan menderita karena serangn koroner dan sekitara
setiap 1 menit seseorang akan meninggal karenanya (American Heart
Association/AHA, 2010). Risiko sepanjang hidup untuk penyakit kardiovaskular
yang terjadi pada laki-laki AMerika adalah dua dari tiga dan untuk perempuan
adalah satu dari dua orang (AHA, 2010).
Dari seluruh penyebab kematian, PJK, kanker, dan stroke adalah
menduduki peringkat pertama (AHA, 2010). Penyakit jantung koroner (PJK)
melibatka penyempitan pembuluh darah kecil yang memberikan oksigenasi di otot
jantung. Infark Miokard (Myocardial Infarct/MI), atau iskemia, pada satu atau
lebih arteri koroner dengan kerusakan jaringan, adalah bentuk utama penyakit
jantung yang bertanggung jawab pada kematian pada PJK. Penyakit jantung dan
stroke merupakan penyebab kematian terbesar pada kedua jenis kelamin dan
seluruh kelompok ras/suku, dan meningkat seiring pertambahan usia. Sampai usia
65 tahun, laki-laki berkulit hitam dan mempunyai kecepatan tertinggi. Wanita
1
berkulit hitam mempunyai kemungkinan terbesar dibandingkan wanita berkulit
putih disemua kelompok usia. Diantara kelompok berkulit putih, yang berusia tua
dari usia 18 tahun, sebanyak 12,1% mempunyai penyakit kardiovaskular. Pada
usia yang sama, kelompok 10,2% dari suku amerika afrika mempunyai penyuakit
jantung dan dalam kelompok Hispanik dengan insidens sebesar 8,1% inisidens in i
pada bangsa asli amerika adalah 12.1%, dalam suku Hawaii atau Kepulauan
Pasifik adalah 19,7% dan di Asia sebesar 5,2%.
Faktor Gaya Hidup Yang Dapat Dimodifikasi
Gaya hidup termasuk faktor yang dapat dimodifikasikan utnuk mencegah
terjadinya penyakit jantung. American Heart Association (AHA) menyarankan
dan mendukung penatalaksanaan nutrisi dan gaya hifup yang dapat menurunkan
risiko penyakit jantung koroner. Terdapat tujuh sasaran untuk menurunka risiko
tersebut (table 1).
TABEL 1.
SASARAN GAYA HIDUP UNTUK MENURUNKAN RISIKO
BERDASARKAN AMERICAN HEART ASSOCIATION
SASARAN
GAYA HIDUP
1.
Mengkonsumsi makanan yang sehat
2.
Mempertahankan berat badan ideal
3.
Mencapai kadar Low Density Lipoprotein (LDL), High Density
Lipoprotein (HDL), dan Trigliserida dalam kadar normal
4.
Mencapai tekanan darah dalam batas normal
5.
Mencapai kadar gula darah dalam batas normal
6.
Selalu melakukan aktivitas fisik
7.
Menghindari merokok dan sejenisnya
Sumber: Lichtenstein AH et al. Diet and lifestyle recommendations revision 2006: a scientific statement from
the American Heart Association Committee. Circulation 114: 83, 2006.
Rendahnya kualitas nutrisi
Telah diketahui bahwa kandungan nutrisi dapat mempengaruhi penyakit
aterosklerosis dan modifikasi nutrisi yang dikonsumsi per hari dapat mengurangi
risiko tersebut. Asupan makanan pun meningkat dari tahun ke tahun pada
2
penduduk dunia, diperkirakan peningkatan pertahun berkisar 300 kalori (Thom et
al, 2006). Pengaruh lingkungan, menyebabkan nutrisi memberikan kontribusi
besar terhadap terjadinya obesitas dan berawal dari peningkatan ukuran porsi
makanan yang terjadi sejak 20 tahun terakhir. Kebanyakan oragn akan
mengkonsumsi lebih sedikit serat dari yang direkomendasikan (Anderson, 2009);
dan hanya 22% dewasa yang mengkonsumsi lima porsi buah dan sayuran per hari.
Diagnose gangguan nutrisi yang sering terjadi dalam suatu populasi antara lain
adalah asupan energi yang berlebihan; asupan lemak jenuh yang berlebihan;
kurang asupan sumber vitamin dan mineral seperti vitamin B kompleks, kalium,
dan kalsium; kurangnya asupan bioaktif seperti stanol dan sterol; asupan alcohol
yang berlebihan; rendahnya pengetahuan tentang makanan dan nutrisi; pilihan
makanan yang tidak sesuai; terbatasnya rekomendasi yang ada; rendahnya
aktivitas fisik; dan meningkatnya berat badan lebih dan obesitas (Brindle, 2006).
Rendahnya aktivitas fisik
Kurangnya aktivitas fisik dan rendahnya tingkat kebugaran adalah faktor
risiko independent untuk terjadinya penyakit jantung koroner. Aktivitas fisik
berhubungan dengan penyakti jantung koreoner, merupakan faktor independent
terjadinya peningkatan risiko kardiometabolik dari obesitas, lipid serum, glukosa
serum, dan hipertensi pada laki-laki dan perempuan (McGuire, 2009). Seiring
dengan rekomendasi kesehatan masyarakat untuk meningkatkan aktivitas, maka
terdapt peningkatan fisik yang berbeda pada tiap ras yaitu 44% wanita hispanik,
34% wanita berkulit hitam, 32% wanita Amerika-Indian, dan 22% wanita kulit
putih dalam suatu survey Behavioral Risk Factor Surveillance Survey (2007).
Hampir 20% dari seluruh laki-laki tidak aktif dan dengna meningkatnya prevalens
obesitas, aktivits fisik yang merupakan prioritas utama. Aktivitas fisik menurunka
risiko penyakti kardiovaskular dengan memperlambat aterogenesis, meningkatkan
vaskularisasi miokardium, meningkatkan fibrinolisis, meningkatkian kolesterol
HDL, memperbaiki toleransi glukosa dan sensitivitas insulin, bertujuan
penatalaksanaan berat badan, dan menurunkan tekanan darah.
3
Stress
Stress dapat mengaktivasi suatu respon neurohormonal dalam tubuh yang
dapat menghasilkan peningkatan tekanan darah, denyut jantung, dan eksitabilitas
otot jantung. Hormone stress angiotensin II dilepaskan mengikuti stimulasi dari
system saraf simpatis (symphatetic nerovous system/SNS); keluarnya angiotensin
II memicu terbentuknya plak (Mehta dan Griendling, 2007).
Merokok
Peningkatan risiko penyakti jantung koroner dan stroke yang berasal dari
merokok telah dikenal lebih dari 40 tahun, dengan bukti-bukti yang jelas.
Merokok dapat menjadi penyebab nomor satu kematian di Amerika Serikat;
sebesare 35% dari kematian akibat tembakau mengarah kepada terjadinya
penyakit ja ntung koroner (Thom et al., 2006). Merokok secara sinergis dan
langsung mempengaruhi terjadinya penyakit koroner akut, termasuk pembentukan
thrombus, instabilitas plak, dan aritmia (irama jantung tidak normal). Pemakaian
tembakau menyebabkan aterosklerosis subklinis. Wanita yang merokok dan
menggunakan kontraseptif oral mempunyai 10 kali kemungkinan terjadinya
penyakit jantung koroner dibandingkan dengan yang tidak merokok. Risiko juga
dapat meningkat dengan jumlah rokok yang dihisap per hari, kadar tar dalam
rokok tidak mempengaruhi penurunan risiko tersebut. Risiko juga meningkat pada
perokok pasif (Thom et al., 2006).
Penatalaksanaan nutrisi medis
Sasaran penatalaksanaan nutrisi medis meliputi penatalaksanaan nutrisi
dan aktivitas fisik dengan tujuan penurunan kadar kolesterol LDL (table 2).
Penatalaksanaan nutrisi, olahraga, dan penurunan berat badan bertujuan untuk
menurunkan kadar lemak tubuh dan menurunkan peradangan tubuh.
4
TABEL 2.
FAKTOR
NUTRISI
YANG
MEMPENGARUHI
KOLESTEROL LOW DENSITY LIPOPROTEIN
Peningkatan
Asam lemak jenuh dan trans
Asupan kolesterol
Peningkatan berat badan
Penurunan
Asam lemak tidak jenuh rantai jamak
Serat larut
Fitosterol/stanol
Turunnya berat badan
Isoflavon-yang mengandung protein kedelai (penelitian terbatas)
Protein kedelai
Sumber: Fletcher B et al.: Managing abnormal blood lipids: a collaborative approach, Circulation 112:3188,
2005
Kesuksesan dari program ini adalah dengan kunjungan dan motivasi yang
kuat dari pasien itu sendiri. Kunjungan minggu pertama selama 45-90 menit
diikuti dengan kunjungan lanjutan selama 2-6 kali kunjungan dengan durasi
pertemuan 30-60 menit dengan tuntunan panduan dietisien (American Dietetic
Association (ADA) Evidence Library, 2006).
Perubahan gaya hidup terapeutik (Therapeutic lifestyle changes/TLC)
Pola gaya hidup TLC digunakan untuk pencegahan primer dan sekunder
penyakit jantung koroner merupakan titik tonggak pencegahan penyakit ini,
dengan rekomendasi lemak jenuh kurang dari 7% kalori total dan lemak total 2535% kalori total (AHA, 2010). Konsumsi lemak sebesar 30-35% kalori total
dengan menjaga kadar asam lemak jenuh dan trans batas rendah adalah dua
komponen yang disarankan untuk penderita resistensi insulin atau sindroma
metabolic. Tingginya supan lemak berasal dari perubahan komposisi lemak yaitu
dengan meningkatkan asam lemak tidak jenuh rantai jamak (polyunsaturated fatty
acids/PUFA dan monounsaturated fatty acids/MUFA), dengan perubahan
5
komposisi tersebut diharapkan terjadinya penurunan kadar trigliserida, dan
meningkatkan kadar kolesterol high density lipoprotein (HDL) dan menurunkan
kadar kolesterol LDL tanpa meningkatkan kadar glukosa.
Jangka waktu diet TLC adalah berkisar 3-6 bulan dengan perubahan
komposisi lemak sebagai dasar penerapan diet tersebut. Pada awal monitoring diet
TLC adalah selama 6 minggu dan pemantauan kadar kolesterol LDL pada akhir
tahap pertama. Penambahan fitosterol dan stanol dan juga serat larut disarankan
jika tahap pertama belum menunjukkan penurunan kadar kolesterol LDL
(tentunya monitoring kepatuhan pasien sangat diperlukan). Pada tahap ketiga,
penatalaksanaan sindroma metabolic akan dimulai jika target kolesterol LDL
tidak juga menunjukkan penurunan. Jika penurunan maksimal dari kolesterol LDL
dicapai, intervensi penatalaksanaan nutrisi difokuskan kepada sindroma metabolic
atau penurunan faktor risiko yang dapat diubah.
Peningkatan aktivitas fisik, penurunan asupan energi, dan penuruna berat
badan adalah focus pada penurunan faktor risiko. Strategi perubahan tingkah laku
untuk penurunan risiko penyakit kardiovaskular dan penurunan berat badan
tercantum dalam table 3. Edukasi yang harus ditekankan kepada pasien adalah
perencanaan TLC, membaca label makanan, dan memilih makanan yang sehat
saat makan di luar rumah.
6
TABEL 3. POLA DIET PERUBAHAN GAYA HIDUP TERAPEUTIK
Zat Gizi
Asupan yang disarankan
Lemak total
25-35% kalori total
Lemak jenuh
Kurang dari 7% kalori total
Asam lemak trans
0 atau serendah mungkin
PUFA
Mencapai 10% kalori total
MUFA
Mencapai 20% kalori total
Karbohidrat*
50-60% kalori total terutama dari gandum utuh, buah, dan
Serat
sayuran
Fitosterol
25-30 g per hari (serat larut termasuk psyllium 10-25 g)
Protein
2 g per hari
Kolesterol
Mencapai 15% kalori total
Kalori total (energi)
Kurang dari 200 mg per hari
Asupan energi seimbang dengan pengeluaran energi untuk
mencegah kenaikan berat badan dan pengeluaran energi
sebaiknya dilakukan dengan aktivitas fisik sedang sebesar
200 kalori per hari
*Karbohidrat olahan dibatasi
Sumber: National Heart, Lung, and Blood Institute: Detection, evaluation, and treatment of high blood
cholesterol in adults (adult treatment panel III), final reports, 2004.
Asam lemak jenuh (Saturated Fatty Acids/SFA)
Sumber terbanyak di Amerika Serikat adalah bahan makanan sumber
hewani (daging dan produk susu), dengan risiko peningkatan kolesterol LDL pada
setiap peningkatan lemak yang berasal dari sumber tersebut. The National and
Nutriitoin Examination Survey (NHANES) IV menyatakan rerata asupan lemak
jenuh adalah 11% dibandingkan dengan tujuan kurang dari 7%. Asam lemak
jenuh akan meningkatkan kadar kolesterol LDL dengan jalan menurunkan sintesis
dan aktivitas reseptor LDL.
Asam lemak trans
Asam lemak trans berasal dari proses hidrogenasi dalam industry makanan
untuk meningkatkan masa tahan dari produk makanan dan untuk membuat
7
margarine yang berasal dari minyak. Asupan asam lemak trans terbanyak berasal
dari minyak sayur terhidrogenasi. Asam lemak jenis ini dapat meningkatkan kadar
kolesterol LDL (Basu et al., 2006). Asupan asam lemak trans diperkirakan tidak
melebihi 1% dari kalori (1-3 g/hari) (Lichstenstein et al., 2006).
Asam
lemak
tidak
jenuh
rantai
tunggal
(Monounsaturated
Fatty
Acids/MUFA)
Asam oleat (C18:1) adalah bentuk MUFA yang paling banyak ditemukan
dalam asupan makan di Amerika Serikat. Mengganti asupan karbohidrat dengan
asam oleat tidak memberikan pengaruh terhadap kadar lemak darah. Namun
menggantikan asupan SFA dengan MUFA (menggantikan mentega dengan
minyak zaitun) menunjukkan penurunan kadar kolesterol total, LDL, dan kadar
trigliserida, sama halnya dengan PUFA. Pengaruh MUFA terhadap kadar HDL
tergantung dari lemak total dalam diet. Jika asupan MUFA dan lemak total
ditingkatkan, maka kadar kolesterol HDL tidak berubah atau meningkat sedikit
dibandingkan dengan diet rendah lemak. Asam oleat termasuk komponen utama
pada Diet Mediterrania yang memberikan efek antiinflamasi. Berikut adalah
piramida Diet Mediterrania (gambar 1).
8
Gambar 1. Piramida makanan Diet Mediterrania
Penelitian epidemiologi menunjukkan diet tinggi lemak pada daerah
Mediterrania menunjukkan hubungan dengan rendahnya kadar kolesterol total dan
menurunnya insiden penyakit jantung koroner. Sumber utama lemak dalam diet
tersebut adalah minyak zaitun yang tinggi kandungan MUFA. Selain itu terdapat
anggur merah yang mengandung resveratrol yang mempunyai efek peningkatan
kadar oksida nitrit yang dapat menurunkan tekanan darah, termasuk juga jus
anggur yang dianggap sebagai sumber kaya akan resveratrol, namun perlu
penelitian lebih lanjut (Carter, 2010).
Asam Lemak
Tidak
Jenuh
Rantai
Jamak
(Polyunsaturated
Fatty
Acid/PUFA)
Asam lemak yang termasuk PUFA adalah asam lemak lenoleat yang
memberikan pengaruh menurunkan kadar kolseterol tetapi dapat juga menurunkan
kadar HDL. Asupan tinggi omega 6 dapat memberikan efek positif terhadap
fungsi endothelium vascular atau menstimulasi produksi sitokin proinflamasi
9
dengan rasio rendah antara omega 6 dan omega 3 (Basu et al, 2006; Gebauer et al,
2006). Meningkatkan asupan PUFA sebagai pengganti karbohidrat dalam diet
menghasilkan penurunan kadar kolesterol LDL tetapi jika mengganti lemak jenuh
dengan lemak tidak jenuh dapa memberikan efek yang efektif dalam menurunkan
kadar kolesterol total.
Asam lemak omega 3
Bentuk utama omega 3 adalah eicosapentaenoic acid (EPA) dan
docosahexaenoic acid (DHA) yang tinggi ditemukan dalam lemak ikan, kapsul
minyak ikan , dan ikan laut. Banyak penelitian yang menunjukkan bahwa makan
ikan benunjukkan risiko penurunan penyakit kardiovaskular. Rekomendasi yang
dapat disarankan untuk masyarakat luas adalah dengan mengkonsumsi ikan yang
tinggi omega 3 seperti salmon, tuna, mackerel, dan sardine paling tidak dua kali
per minggu (Psota et al., 2006). Untuk pasien dengn penyakit kardiovaskular
dapat diberikan EPA dan DHA sebanyak 1 gram yang berasal dari suplemen
(Lichtenstein et al., 2006). Pasien dengan hipertrigliseridemia memerlukan 2-4
gram EPA dan DHA per hari untuk menurunkan kadar trigliserida. Asam lemak
omega 3 bekerja dengan menghambat sintesis VLDL dan apo B-100.
Omega 3 yang berasal dari sumber nabati adalah asam alfa linolenat (alpha
linolenic acid/ALA) yang memberikan efek antiinflamasi. Kadar CRP (C-reactive
protein) akan menurun jika mengkonsumsi 8 gram ALA per hari (Basu et al.,
2006). Asam lemak omega 3 bersifat kardioprotektif karena dapat berinteraksi
degan pembekuan darah dan menekan sintesi prostaglandin. Omega 3 akan
menstimulasi produksi oksida nitrit, suatu zat yang dapat menstimulasi relaksasi
dari dinding pembuluh darah (vasodilatasi). Efek tidak menguntunkan adalah
dengna
asupan
tinggi
tersebut
dapat
menyebabkan
perdarahan
yang
berkepanjangan, kondisi in iditemukan pada populasi Eskimo dengan asupan
tinggi omega 3 dan rendahnya insiden penyakit kardiovaskular.
Lemak total
Asupan lemak total berhubungan dengan obesitas yang dapat menjadi
faktor risiko mayor aterosklerosis. Diet tinggi lemak juga dapat meningkatkan
10
lipemia postprandial dan kilomikron remnant yang dapat meningkatkan risiko
penyakti kardiovaskular. Saat lemak turun di dalam diet maka karbohidrat akan
menggantikan sumber kalori yang akan mengakibatkan tingginya kadar
trigliseridan dan menurunkan kadar HDL. Dengan diet rendah lemak <25% kalori
total maka menyebabkan peningkatan kadar trigliserida dan menurunkan kadar
HDL. Kacang merupankan suber dari MUFA, berdasarkan penelitian dapat
menurunkan risiko penyakit kardiovaskular sebesar 37% dengan mengkonsumsi
kacang 4 kali seminggu (Kelly dan Sabate, 2006).
Asupan Kolesterol
Asupan tinggi kolesterol dapat meningkatkan kolesterol total dan LDL
namun masih kurang jika dibandingkan dengan SFA. Asupan kolesterol yang
disarnkan adalah 200 mg per hari. Jika asupan kolesterol mencapai 500 mg per
hari, ternyata menunjukkan peningkatan jumlah sedikit kolesterol dalam darah.
Respon terhadap asupan kolesterol juga bervariasi tiap individu, jika sangat
sensitive kemungkinan adanya alel apo E-4 dan rendahnya kecepatan konversi
kolesterol menjadi asam empedu yang dapat meningkatkan kadar kolesterol LDL
(Basu et al., 2006).
Serat
Asupan tinggi serat terutama buah-buahan, sayuran, polong-polongan, dan
gandum utuh memberikan efek penurunan kadar LDL. Serat yang memberikan
efek baik adalah serat larut seperti yang terkandung dalam pectin, gum, mucilage,
polisakarida alga, dan hemiselulosa. Jumlah serat yang diperlukan berbeda-beda
tergantung serat yang dikonsumsi. Mekanisme penurunan serat larut adalah (1)
asam empedu berikatan dengan serat sehingga menurunkan kadar kolesterol
dengna menggantikan dalam pool asam empedu; dan (2) bakteri dalam kolon akan
terfermentasi dan menghasilkan asamlemak rantai pendek yaitu asetat, propionate,
dan butirat yang dapat menghambat sintersis kolesterol (Anderson, 2009).
Serat tidak larut seperti selulose dan lignin, tidak memberikan efek pada
kadar kolesterol. Asupan serat yang disarankan adalah 25-35 gram
perhari
dengan 6-10 gram berasal dari serat larut. Kadar ini dapat dicapai dengan 5 porsi
11
atau lebih buah dan sayuran per hari dan 6 porsi atau lebih berasal dari gandum
utuh.
Antioksidan
Antioksidan yang berpengaruh terhadap penyakit kardiovaskular adalah
vitamin, E, dan beta karoten. Vitamin E adalah antioksidan yang sangat
berpengaruh terhadap kadar LDL dengan jalan mencegah oksidasi PUFA di sel
membrane. Efek vitamin E adalah 20-300 kali lebih baik dibandingkan
antioksidan lain (Basu et al., 2006). Selain itu katekin juga memberikan efek pada
vaskuler, beberapa suber lain yaitu anggur merah, minuman anggur merah, teh
terutama teh hijau, coklat, dan minyak zaitu adalah faktor penting untuk
pencegahan penyakit kardiovaskular (Kay et al., 2006).
Stanol dan Sterol
Fitostanol dan fitosterol diisolasi dari minyak kedelai dan minyak pohon
pinus yang dapat menghambat absorpsi kolesterol. Saat diesterifikasi dengan
margarine, dengan asupan 2-3 gram perhari ternyata menurunkan kadar kolesterol
sampai 20%. Untuk itu ATP III menyarankan untuk menambahkan stanol dalam
diet (NCEP ATP III, 2004).
Kesimpulan
Asupan diet rendah lemak dan kolesterol dapat memberikan efek yang
bermakna terhadap penyakit kardiovaskular, untuk itu dengan memasukkan
komponen dalam diet sehari-hari diharapkan risiko penyakit kardiovaskular dapat
diturunkan.
12
DAFTAR PUSTAKA
Anderson JW, et al: Health Benefit of Fiber, Nutrition Reviews 67: 188, 2009.
American Heart Association: Heart Disease and Stroke Statistics: 2010 Update
At-A-Glance, Dallas, Texas, 2010, American Heart Association.
Basu A, et al: Dietary Factors that Promote or Retard Inflammation, Arterioscler
Thromb Vasc Biol 26: 995, 2006.
Brindle P, et al: Accuracy and Impact of Risk Assessment in the Primary
Prevention of Cardiovascular Disease: A systematic Review, Heart 92:
1752, 2006.
Carter SJ, et al: Relationship Between Mediterranean diet Score and
Atherothrombotic Risk: Findings From The Third National Health and
Nutrition Examination Survey (NHANES-III), 1988-1994, Atherosclerosis
4: 630, 2010.
Gabeur SK, et al: w-3 Fatty Acid Dietary Recommendation and Food Sources to
Archives Essentiality and Cardiovascular Benefit, Am J Clin Nutr 83:
1526s, 2006.
Kay CD, et al: Effect of Antioxodant rich Food on Vascular Reactivity: review of
the clinical evidence, Curr Atheroscler Rep 8: 510, 2006.
Kelly JH, Sabate J: Nuts and Coronary Heart Disease: an Epidemiological
Perspective, Br J Nurt 96: S61, 2006.
Lichtenstein AH, et al: Diet and Lifestyle Recommendation Revision 2006: A
scientific statement from the American Heart Association Nutrition
Committee, Circulation 114: 82, 2006
McGuire K, et al: Ability of Physical Activity to Predict Cardiovascular Disease
Beyond Commonly Evaluated Cardiometabolic Risk Factors, Am J
Cardiol 104: 1522, 2009.
Mehta P, Griendling K: Angiotensin II Signaling: Physiological and Pathological
Effects in the Cardiovascular System, Am J Physiol Cell Physiol 292:
C82, 2007
Psota TL, et al: dietary w-3 Fatty Acid Intake and Cardiovascular Risk. Am J
Cardiol 98: 3, 2006
Thom T, et al: Heart Disease and Stroke Statistics-2006 Update From the
American Heart Association Statistics Committe, Circulation 113: e85,
2006.
13