Hipoksia medular Nefropati Akibat Kontras
advertisement
BAB I Pendahuluan Nefropati akibat kontras (NAK) sering ditemukan dalam setting rawat jalan atau rawat inap. NAK merupakan kondisi gagal ginjal akut akibat paparan terhadap zat kontras yang dijalani dalam prosedur radiologi atau tindakan intervensi kardiologi. Setiap tahun banyak jutaan prosedur diagnostik dan intervensi yang menggunakan iodine sebagai zat kontras untuk mencitrakan gambar. Zat kontras tersebut banyak yang diketahui berefek toksik bagi ginjal, dimana ginjal berfungsi sebagai filtrasi dan membuang zat-zat sisa serta cairan dari dalam tubuh. Pada pasien-pasien dengan gangguan fungsi ginjal, konsenterasi zat-zat tersebut pada duktus kolektikus akan meningkat. Seiring dengan tindakan yang terus berlangsung, konsenterasi zat akan meningkat, tubuler yang mengandung zat kontras akan menjadi jenuh dan terjadi obstuksi intratubular. Hal ini meningkatkan tekanan intratubular dan tekanan intrarenal, dimana mengakibatkan perfusi renal akan terganggu dan mengakibatkan injuri akibat hipoksia.1 Apabila terjadi nefropati akibat kontras maka dapat meningkatkan risiko terjadinya kejadian kardiovaskular selama perawatan, peningkatan risiko kematian, lama perawatan RS meningkat, dan berisiko terjadinya peningkatan kejadian gagal ginjal kronik (dialysis). Banyak hal yang merupakan faktor risiko, pencegahan, dan prognosis dari kejadian nefropati akibat kontras dilaporkan, membuat para klinis menjadi lebih mawas diri dalam menyiapkan pasien yang akan menjalani prosedur diagnosis atau terapi dengan kontras. 1 BAB II TInjauan Pustaka Definisi Nefropati akibat kontras adalah kejadian penurunan fungsi ginjal setelah pemberian zat kontras, dimana dalam ini penurunan fungsi ginjal ditandai dengan peningkatan serum kreatinin dan penurunan jumlah urine output. Peningkatan creatinin yang dianggap bermakna apabila ≥ 0,5 mg/dl (≥44µmol/l) atau peningkatan 25% dari nilai awal, dalam 48 jam pertama setelah prosedur pemberian zat kontras. Definisi tersebut juga berlaku dalam tindakan intervensi kardiovaskular.2 Beberapa definisi yang digunakan agak sedikit berbeda, contohnya The Society of Urogenital Radiology menggunakan jangka waktu 3 hari dalam kenaikan kadar creatinin, tanpa adanya penyebab yang lain.3 Namun perlu diketahui beberapa kasus angka kenaikan kadara creatinin baru mencapai puncaknya setelah 5 hari paparan terhadap kontras. Penelitian retrospektif terbaru menunjukkan bahwa peningkatan kadar kreatinin dalam 12 jam pertama setelah paparan terhadap kontras dibandingkan nilai dasar merupakan prediktor nyata terjadinya nefropati akibat kontras (p< 0,001).4 Peningkatan dalam 12 jam pertama akan berhubungan dengan peningkatan terjadinya kerusakan ginjal dalam 30 hari (p = 0,002; sensitivitas 87%, spesifisitas 70%; AUC 0,85; OR 13,29; 95% CI 2,91-60,64). Penelitan yang menggunakan parameter cystatin C sebagai marker penanda gangguan ginjal akut telah menunjukkan bahwa peningkatan ≥ 10% kadar cystatin C dalam 24 jam setelah paparan terhadap kontras sebesar 21,2%. Epidemiologi Angka kejadian NAK pada pasien-pasien yang menjalan tindakan intervensi koroner sebanyak 14,5%;5 dan merupakan penyebab tersering ketiga perawatan di RS akibat gagal ginjal akut setelah hipotensi dan pembedahan. Pada pasien dengan fungsi ginjal normal walaupun disertai dengan penyakit kencing manis, risiko terjadinya nefropati akibat kontras sekitar 1-2%.6 Namun insidensinya akan meningkat sampai dengan 25% bila disertai kondisi gangguan fungsi ginjal, misalnya kombinasi gagal ginjal kronik dengan diabetes mellitus, gagal jantung kronik, usia lanjut, dan penggunaan obat-obatan nefrotoksik.7 Nefropati akibat kontras merupakan penyebab ketiga tersering gangguan ginjal akut pada perawatan di Rumah Sakit (11%).8 Patofisologi Mekanisme terjadinya nefropati akibat kontras belum diketahui secara pasti. Namun dikatakan kombinasi antara efek toksik secara langsung terhadap sel epitel tubular dan iskemia renal memiliki peran penting. Paparan terhadap zat kontras akan memberikan efek toksik secara langsung pada sel tubulus proksimal dan korteksi ginjal sebelah dalam. Injuri yang terjadi akibat produksi dari radikal bebas dan peroksidasi lemak juga berperan dalam hal ini. Vasokontriksi dan penurunan aliran darah pada ginjal setelah paparan terhadap kontras mengakibat iskemia ginjal, sebagai kompensasi akan meningkatkan aliran darah pada bagian kontras dan menstimulasi penurunan aliran darah pada 2 bagian luar medulla. Sedangkan bagian luar medulla rentan sekali terjadi iskemia, daerah ini harus dipertahankan pada kadar p02 paling rendah 20mmHg, dimana kebutuhan oksigen dan aktivitas metaboliknya tinggi. Dua mekanisme terjadinya hipoksia dan iskemia medulla akibat kontras dijelaskan sebagai berikut. Pertama, zat kontras mengakibatkan vasokonstriksi ginjal, dimana akan meningkatan aktivitas mediator ginjal (adenosine, vasopressin, angiotensin II, dopamine-1, dan endotelin) dan menurunkan aktivitas vasodilator ginjal (oksida nitrit dan prostaglandin). Kedua, zat kontras menurunkan aliran darah dengan mengakibatkan agregrasi eritrosit. Mekanisme terjadinya NAK dapat dilihat secara lengkap pada gambar 1. Gambar 1. Patofiologi terjadinya Nefropati Akibat Kontras 9 Faktor Risiko Faktor risiko terjadinya NAK berkaitan dengan karakteristik pasien, setting klinis, dan faktor-faktor yang dapat dimodifikasi (dapat dilihat pada Tabel 1). Tabel 1. Faktor risiko terjadinya nefropati akibat kontras 9 Risiko terkait Pasien Risiko terkait prosedur CKD Penggunaan kontras dalam jumlah besar CHF (low cardiac output) Penggunaan kontras intra-arteri Diabetes mellitus dengan gagal ginjal Penggunaan zat kontras berulang dalam waktu 72 jam Deplesi volume intravascular (dehidrasi) Osmolalitas dan ionisasi dari zat kontras Hipotensi sistemik iABP Penggunaan obat-obat nefrotoksik Emergency PCI/Primary PCI Anemia, PCI karena kehilangan darah 3 Transplantasi ginjal Hypoalbuminemia ( < 35g/L) Manifestasi Klinis Manifestasi klnis dari NAK ditandai dengan peningkatan kadar kreatinin dalam 24 jam setelah pemberian zat kontras, biasanya akan mencapai puncaknya pada hari kedua atau ketiga.10 Biasanya serum creatinin akan kembali normal dalam 7-10 hari. Walaupun implikasi klinis NAK tidak secara langsung mengakibatkan terjadinya gagal ginjal permanen namun sebanyak 30% akan mengalami gangguan fungsi ginjal, dan mencapai 7% yang membutuhkan dialysis atau progresif ke gagal ginjal tahap akhir.11 Pencegahan Adanya gangguan fungsi ginjal merupakan faktor risiko utama dalam timbulnya nefropati akibat kontras, sehingga penapisan ada atau tidaknya gangguan ginjal akut dan kronik diharuskan. Tidak ada batasan nilai eGFR yang memprediksi risiko terjadinya nefropati akibat kontras, namun pada guideline KDOQI dan KDIGO merekomendasikan pada pasien klinis tenang, nilai eGFR dapat digunakan. 12 CI-AKI Consensus working Panel yang telah disepakati menyetujui bahwa risiko terjadinya NAK secara klinis penting bila nilai dasar creatinin ≥ 1,3 mg/ dl (≥ 115 µmol/l) pada laki-laki dan ≥ 1,0 mg/dl (≥ 88,4µmol/l) pada wanita, dan setara dengan nilai eGFR < 60ml/min/1,73 m2.13 Namun penelitian yang dilakukan oleh Bruce, dkk14 menunjukkan insidensi terjadinya nefropati akibat kontras apabila pada control memiliki nilai creatinin dasar > 1,8mg/dl (> 159µmol/l). CI-AKI Consensus working Panel juga merekomendasikan pencegahan harus dilakukan pada mereka yang memiliki nilai dasar eGFR < 60ml/min/1,73 m2. Pada pasien rawat jalan dimana data dari fungsi ginjal tidak diketahui dapat menggunakan kuesioner Choyke15 yang dapat mengidentifikasi pasien-pasien yang memiliki fungsi ginjal yang tidak normal. CI-AKI Consensus working Panel juga menyetujui penggunaan kuesioner ini. CI-AKI Consensus working Panel juga mendukung penggunaan tes dipstick untuk mendeteksi proteinuria pada urin sebagai identifikasi awal bagi pasien-pasien yang akan mnggunakan kontras sebelum dilakukan pengukuran creatinin serum. Dari 310 pasien dengan hasil dipstick yang negative dan tanpa adanya riwayat penyakit terkait ginjal, hanya 1% yang memiliki nilai creatinin > 1,7 mg/dl (>150 µmol/L). 4 Kuesioner Choyke Tabel 2. Daftar Pertanyaan Kuesioner Choyke Pertanyaan Ya Apakah dalam 3 bulan terakhir Anda telah dinyatakan memiliki perubahan dalam fungsi ginjal? Apakah dalam 3 bulan terakhir Anda menggunakan obat-obatan yang rutin dikonsumsi? Jika Ya, mohon sebutkan………… Apakah Anda menggunakan obat penghilang rasa nyeri dalam 10 hari terakhir? Jika Ya, mohon sebutkan………………………. Apakah dalam 3 bulan terakhir Anda menjalani prosedur operasi?Jika Ya Sebutkan……………………….. Apakah Anda merasa panas atau haus? Apakah Anda pernah dinyatakan mengalami sakit ginjal? Jika Ya, sebutkan……………………. Apakah Anda pernah menjalani operasi ginjal? Apakah Anda menderita kencing manis? Jika Ya, Apakah Anda menggunakan Insulin? Apakah Anda menggunakan metformin atau glucophage? Apakah Anda menderita darah tinggi, sakit jantung, atau penyakit pembuluh darah lainnya? Apakah Anda memiliki gout? Apakah Anda menderita myeloma multiple? Apakah Anda pernah menjalani prosedur radiologis yang menggunakan kontras, misalnya CT, angiography, atau IVP? Apakah Anda menggunakan media kontras dalam 3 hari terakhir? Apakah Anda memiliki riwayat alergi dengan zat kontras? Jika Ya, mohon sebutkan Apakah Anda menggunakan obat-obatan sebelum penelitian ini dilakukan? Apakah Anda memiliki alergi atau asma? Jika Ya, mohon jelaskan Tidak Selain adanya penyakit ginjal dengan gangguan fungi ginjal, fakor risiko lain dalam terjadinya nefropati akibat kontras diantaranya adalah diabetes mellitus, hipertensi, gagal jantung kronik, usia lanjut, kondisi hipovolemia, hemmodinamik yang tidak stabil, dan pengunaan kontras dengan jumlah volume besar.16,17 Kondisi sindrom metabolic, prediabetes, dan hiperurisemua telah diketahui sebagai faktor risiko untuk nefropati akibat kontras, sedangkan penggunaan golongan obat penyekat ACE dan penghambat ß, diabetes dengan fungsi ginjal normal, multiple myeloma, kontras dengan osmolaritas rendah, wanita, dan sirosis dikatakan tidak meningkatkan risiko terjadinya nefropati akibat kontras.18 Jika memungkinkan pemberian kontras harus dihindari pada pasien dengan hemodinamik tidak stabil, gagal jantung kronik sampai kondisinya membaik. Pemaparan kembali dengan kontras harus dihindari dalam waktu 48 jam pada pasien-pasien tanpa risiko nefropati kontras, sedangkan untuk pasien-pasien dengan diabetes mellitus dan gangguan fungsi ginjal harus ditunda pengulangannya dalam waktu 72 jam. Jika kondisi nefropati akibat kontras telah terjadi maka apabila akan dilakukan tindakan dengan kontras harus menunggu hasil creatinin menjadi normal.19 5 Penggunaan obat-obatan nefrotoksik, misalnya NSAIDs, aminoglikosida, amfotericin B, loop diuretic dosis tinggi, obat-obatan anti virus, misalnya acyclovir dan foscarnet harus dihentikan. Penelitian terbaru yang menggunakan mannitol dan furosemide untuk melakukan forced dieresis terbukti meningkatkan risiko terjadinya nefropati akibat kontras.20 Tabel 3. Skor menilai risiko terjadinya nefropati akibat kontras pada intervensi koroner perkutan 21 Faktor Risiko Skor Hipotensi 5 IABP (Intra Arterial Blood Pump) 5 CHF (Chronic Heart Failure) 5 Usia > 75 tahun 4 Anemia 3 Diabetes 3 Jumlah kontras yang digunakan 1 per 100 ml Serum creatinin > 1,5 mg/dl 4 atau eGFR < 60ml/min per 1.73 m2 2 jika eGFR 40-60 4 jika eGFR 20-39 6 jika eGFR < 20 Risiko rendah jika jumlah total skor < 5 Risiko tinggi jika jumlah total skor > 16 Pemilihan jenis media kontras, keuntungan dan kerugian yang mungkin terjadi akibat penggunaannya harus didiskusikan dengan ahli radiologi terutama bagi pasien-pasien yang berisiko tinggi terjadi gangguan ginjal akut. Penggunaan Gd (Gadodinamide) chelates Penggunaan Gd yang mengakibatkan terjadinya nefropati akibat kontras tinggi ditemukan pada pasien-pasien dengan kelainan fungsi ginjal, terutama diabetic nefropati. Penelitian yang telah dilakukan pada pasien dengan gangguan fungsi ginjal penting untuk menilai bersihan ginjal sebelum menggunakan Gd. European Medicines Agency telah mengeluarkan anjuran kontraindikasi penggunaan Gd pada pasien dengan GFR < 30 ml/mnt/1,73 m2, dan harus berhati-hati penggunaannya pada pasien dengan GFR 30-60 ml/mnt/1,73 m2. Pencegahan Non-farmakologi Dosis atau jumlah kontras yang digunakan Hubungan antara jumlah kontras yang digunakan telah diketahui merupakan faktor risiko terjadinya nefropati akibat kontras. Hubungan antara berat badan dan kadar serum cratinin yang disesuaikan dengan kontras dapat dihitung dengan menggunakan rumus: [5 x berat badan (Kg)] : Cr, dan rasio medium kontras (merupakan rasio antara volume zat kontras yang digunakan dan jumlah maksimal yang dapat diberikan. Angka kejadian nefropati akibat kontras dapat diperkirakan dengan menggunakan rasio zat kontras-volume yang digunakan. 6 Rute masuk pemberian zat kontras juga mempengaruhi kejadian Nefropati akibat kontras, dikatakan jika melalui arteri lebih berisiko jika dibandingkan melalui vena, walaupun belum ada penelitian yang berskala besar membuktikannya. Pemilihan jenis zat kontras Penggunaan zat kontras non-ionic dengan osmolaritas rencah (600-800mOSmKg) memiliki efek toksik lebih rendah bagi ginjal, bila dibandingkan dengan yang osmolaritasnya tinggi (1500-1880 mOsmKg). Tinjauan yang dilakukan oleh Goldfarb, dkk;22 serta meta-analisis yang dilakukan oleh Barett dan Carlisle23 pada 24 studi randomisasi menyatakan bahwa risiko terjadinya nefropati akibat kontras rendah baik menggunakan zat kontras dengan osmolaritas tinggi atau rendah pada pasien dengan fungsi ginjal normal; namun pada pasien dengan gangguan fungsi ginjal penggunaan kontras dengan osmolaritas tinggi lebih nefrotoksik dibandingkan dengan yang rendah. Pencegahan Farmakologi Penambahan jumlah cairan Ekspansi volume ekstracelular saat penggunaan zat kontras berguna sebagai counteract dalam gangguan hemodinamik intrarenal dan efek toksik tubuler secara langsung yang berperan dalam terjadinya nefropati akibat kontras. Efek neuro-hormonal dari ekspansi volume cairan dapat menghalangi terjadi hipoksia intramedular akibat kontras termasuk supresi dari vasopressin dan inhibisi aksis renin-angiotensin; dan peningkatan dari sintesis vasodilator prostaglandin ginjal juga berperan. Ekspansi volume juga secara langsung berperan dalam menurunkan kerusakan selular dengan mendilusi zat kontras, terutama di segmen tubuler bagian medulla. Efek zat kontras tang meningkatkan viskositas cairan tubular ginjal juga dapat dicegah dengan penambahan volume intraseluler. Rekomendasi yang dianjurkan adalah penambahan cairan intracellular dengan menggunakan cairan isotonic sodium chloride atau sodium bicarbonate, dibandingkan tanpa penambahan volume cairan (IA). Belum ada penelitian yang menjelaskan aturan dalam pemberian cairan dalam mencegah terjadinya nefropati akibat kontras. Namun banyak penelitian yang menyarankan bahwa penambahan volume harus diberikan minimal 1 jam sebelum tindakan hingga 3-6 jam setelah pemberian zat kontras. Dengan target urine output >150 ml/ jam dalam 6 jam setelah pemberian zat kontras.24 Karena tidak semua pemberian cairan isotonic normal saline akan tetap berada intravascular maka untuk mencapai target urin output > 150ml/jam maka pemberiannya harus diberikan 3-12 jam sebelum tindakan sampai 6-12 jam setelah prosedur penggunaan kontras. Ozcan, dkk25 melakukan penelitian dengan membandingkan penggunaan cairan sodium bicarbonate, normal saline, dan normal saline ditambah dengan N-Acetylcysteine (600 mg, 2x/hari). Hasilnya menyatakan bahwa risiko terjadinya nefropati akibat kontras pada penggunaan sodium bicarbonate sebanyak 4,5% lebih rendah bila dibandingkan dengan menggunakan cairan normal saline saja (13,6%). Setelah disesuaikan dengan skor Mehran, risiko terjadinya nefropati memang lebih rendah bila menggunakan sodium bikarbonat bila dibandingkan dengan normal saline saja (adjusted risk ratio 0,29; p = 0,043). Penelitian menyatakan bahwa efek bikarbonat dalam pH urin menurunkan formasi dari oksigen radikal bebas yang berperan dalam nefropati akibat kontras. 7 Penambahan volume intracellular secara intravenous direkomendasikan dibandingan dengan pemberian hanya dengan per-oral. Penelitian RCT skala kecil dengan menggunakan 53 subjek26 yang menjalani tndakan kateterisasi jantung menyatakan bahwa ekspansi volume yang diberikan secara infusan lebih efektif dibandingkan dengan per-oral. N-Acetyl Cysteine Penggunaan N-AcetylCysteine (NAC) bersamaan dengan pemberian cairan isotonik kristaloid direkomendasikan pada pasien yang berisiko terjadi nefropati akibat kontras (2D). Penelitian yang dilakukan Baker, dkk27 pada 80 subjek dengan gangguan fungsi ginjal yang stabil yang akan menjalani prosedur kateterisasi jantung, mereka membandingkan penggunaan NAC infuse (150mg/kgBB dalam 500 ml NaCl 0,9% 30 menit sebelum tindakan dilanjutkan dengan 50mg/KgBB dalam 500ml NaCl 0,9% selama 4 jam) atau hidrasi dengan NaCL 0,9% saja, menunjukkan bahwa angka kejadian NAK 5% pada kelompok yang menggunakan NAC dan 21% pada kelompok yang hanya menggunakan cairan isotonic saja. Besarnya dosis pemberian NAC sebagai pencegahan terjadinya NAK telah diteliti, pemberian dosis NAC paling tinggi adalah 2x1200mg perhari selama 2-3 hari. Penelitian RCT yang berusaha membandingkan efek penggunaan NAC dosis tinggi dan vitamin C dalam pencegahan terjadinya NAK28 pada pasien-pasien dengan bersihan kreatinin ≤ 60ml/mnt; dan serum creatinin ≥ 1,1mg/dl mendapatkan hasil angka kejadian NAK sebesar 1,2% pada yang menggunakan NAC dan 4,4% dengan yang menggunakan vitamin C (p =0,370). Penghambat ACE (Angiotensin Converting Enzyme) Penghambat ACE berperan nyata pada pasien-pasien dengan penyakit jantung. Obat ini berguna pada infark miokard, hipertensi, gagal jantung, dan berperan dalam menurunkan progresivitas penyakit ginjal pada pasien kencing manis29 Obat golongan ACE-I memiliki efek inhibitor pada system RAAS (Renin Angiotensin Aldosterone System) dimana menghambat produksi aangiotensin II. Angiotensin II berperan sebagai vasokontriktor,remodeling otot jantung, dan stimulator vasopressin dan aldosterone. Beberapa penelitian menyatakan bahwa stimulasi RAAS memiliki peran penting pada NAK30 Gupta, dkk31 melakukan penelitian randomisasi pada 71 subjek diabetes yang akan melakukan kateterisasi, ia membagi menjadi dua kelompok, kelompok yang diberikan Captopril 3x25 mg sejak 1 jam sebelum tindakan hingga 3 hari sesudah tindakan dibandingkan dengan yang tidak diberikan captopril. Hasilnya menunjukkan bahwa kelompok yang menggunakan Captopril menurunkan risiko terjadinya NAK sebesar 79%. Gupta berhipotesis bahwa ACE-I memiliki protektif efek dengan menghambat terjadinya vasokontriksi arteriol akibat penggunaan kontras yang diaktivasi oleh RAAS. Theophylline Penggunaan theophylline sebagai pencegahan terjadinya nefropati pada pasien-pasien yang menjalani prosedur dengan kontras tidak dianjurkan karena tidak memberikan efek reno-protektif yang nyata.32,33 Walaupun terdapat beberapa penelitian memberikan hasil yang memuaskan dalam penggunaan theofilin sebagai pencegahan terjadinya NAK namun efek kardiovaskular dan interaksi dengan berbagai macam obat harus dipertimbangkan dengan matang.34,35 8 Fenoldopam Penggunaan fenoldopam sebagai pencegahan terjadinya NAK tidak direkomendasikan (1B). Fenoldopam merupakan agonis reseptor dopamine A1 yang bekerja meningkatkan aliran darah, terutama pada medulla ginjal. Penelitian double blind dengan menggunakan 315 subjek,36 berusaha membandingkan penggunaan cairan saline 0,45% ditambahkan dengan fenoldopam (0,05µg/kgBB/mnt dititrasi sampai dosis 0,1 µg/kgBB/mnt) dibandingkan dengan placebo 1 jam sebelum tindakan hingga 12 jam setelh tindakan tidak memiliki perbedaan yang nyata dalam pencegahan terjadinya NAK dalam 96 jam (fenoldopam 33,6%; placebo 30,1%), atau dalam kemungkinan terjadinya dialysis, perawatan kembali, hingga kematian dalam 30 hari. Obat-obatan lain a. Antagonis reseptor endothelin Oleh karena efek hemodinamik yang diinduksi oleh media kontras, beberapa golongan obat vasodilator telah diuji coba dalam mencegah terjadinya NAK, namun dari penelitian yang telah dilakukan tidak ada yang memberikan efek yang bermakna dalam menurunkan risiko NAK. b. Atrial Natriuretic Peptide Tidak ada keuntungan dalam pemberian secara intravena pada studi-studi yang telah dilakukan.37 c. Calcium Channel Blocker Pemberian verapamil, diltiazem, amlodipin telah diketahui dapat memperbaiki vasokontriksi yang terjadi akibat NAK pada tikus. Peenelitian yang telah dilakukan pada 35 pasien dengan gangguan fungsi ginjal, menggunakan nitrendipine (20 mg/ hari selama 3 hari) dikatakan efektif untuk mencegah penurunan laju filtrasi glomerulus.38 Namun belum ada penelitian yang mengatakan efeknya dalam pencegahan terjadinya NAK. d. Prostaglandin Prostaglandine E1 (PGE) telah memberikan hasil yang menjanjikan dalam pencegahan terjadinya NAK karena memiliki efek vasodilator. Penelitan randomisasi yang menggunakan iloprost, analog postasiklin (PGI2) pada dosis 1ng/KgBB/mnt yang diberikan pada pasien gagal ginjal kronik yang menjalani intervensi koroner dikatakan aman dan mencegah terjadinya NAK.39 Namun studi dalam jumlah besar masih perlu dilakukan. e. Dopamine Walaupun secara teori bermanfaat namun penelitian yang dilakukan dengan menggunakan dosis , 2µg/KgBB/mnt tidak memberikan efek pada pencegahan NAK.40 Hal ini disebabkan karena hipovolemia dan taki-aritmia yang disebabkan oleh efek diuretic dan pro-aritmogenik dari obat tersebut, yang menurunkan curah jantung dan penurunkan volume sirkulasi efektif di arteri. f. L-Arginine Secara teoritis L-Arginine dapat memberikan efek renoprotektif karena merupakan substrat dalam sintesis nitrit oxidem namun pemberian L-arginine 300mg/KgBB sebelum tindakan corangiografi tidak memberikan efek untuk mencegah terjadinya NAK.41 g. Asam askorbat Penelitian yang dilakukan oleh Spargias, dkk42 dengan memberikan asam askorbat pada 231 subjek yang menjalani corangiography dengan kadar creatinin ≥1,2mg/dl, dengan dosis 3 gr 9 diberikan 2 jam sebelum tindakan dan 2 gr saat malam hari dan pagi hari setelah tindakan, bila dibandingkan dengan placebo menurunkan angka kejadian CIN sebesar 11% (9% vs 20%, dengan p= 0,02) h. Statin Penggunaan statin dalam menurunkan angka kejadian NAK akibat efek positif terhadap sel endotel dan mencega stress oksidatif. Penelitian retrospektif dengan menggunakan 1002 pasien dengan gangguan fungsi ginjal yang menjalani corangiografi menunjukkan penurunan terjadinya NAK.43 Efek terhadap hemodialisis atau hemofiltrasi DIsarankan untuk tidak menggunakan profilaksis hemodialisa secara intermiten atau hemofiltrasi untuk menghilangkan zat kontras pada pasien-pasien yang berisiko tinggi terjadi NAK (2D). Zat kontras sebagian besar diekskresikan dengan filtrasi glomerulus dan secara nyata bekaitan dengan berat badan dan bersihan ginjal, serta eGFR dimana bersihan zat kontras akan lebih lama terjadi pada pasien-pasien dengan gangguan fungsi ginjal44 Zat kontras tersebut akan lebih cepat terevakuasi (60-90%) dari darah dengan hemodialisa intermiten atau hemodialisa tunggal.44,45 Keadaan hemodinamik yang tidak stabil karena pergeseran osmotic dari cairan intravascular ke interstitial dan intracellular dapat ditemukan saat hemodialisis. Hipovolemia dapat mengakibatkan hipoperfusi renal, vasokontriksi, dan iskemia. Hemofiltrasi dikatakan lebih mudah dilakukan dan lebih aman dalam mengeluarkan zat kontras dan lebih menjanjikan hemodinamik yang stabil dibandingkan dengan hemodialisa. Penelitian randomisasi yang telah dilakukan membuktikan bahwa angka kejadian NAK setelah hemofiltrasi sebanuak 5% dibandingkan dengan control 50% (p <0,001). Prognosis Banyak penelitian menunjukkan bahwa seseorang yang mengalami nefropati akibat kontras akan memiliki risiko tinggi kematian dan lama perawatan yang lebih panjang, dengan kemungkinan terjadinya perburukan secara kardiovaskular. Pada penelitian yang dilakukan secara retrospektf pada 27 608 pasien yang menjalani corangiografi dalam 12 tahun, menunjukkan nilai creatinin normal (0,25-0,5m.dl (22-44µmmol/l)) dan peningkatan creatinin 25-50% dari nilai awal akan meningkatkan risiko angka kematian di Rumah Sakit dengan odd ratio 1,83 dan 1,3946 Selain itu pasien-pasien yang menjalani hemodialisis setelah kejadian nefropati akibat kontras memiliki risiko kematian lebih tinggi dibandingkan dengan yang tidak dilakukan dialysis. Penelitian yang dilakukan oleh McCullough, dkk5 menunjukkan angka kematian sebesar 7,1% pada pasien NAK yang tidak mengalami dialysis namun pada mereka yang membutuhkan dialysis sebesar 35,7%; dan dalam dua tahun bagi mereka yang memerlukan dialysis menjadi 81,2%. Penelitian yang menunjukkan hubungan nefropati akibat kontras dengan gagal ginjal kronik masih belum jelas. Pada pasien-pasien yang mengalami NAK, sebanyak 4% yang telah mengalami gangguan fungsi ginjal membutuhkan dialysis, sedangkan bagi mereka yang telah menjalani intervensi koroner sebanyak 3% membutuhkan dialysis. Walaupun hanya sebagian kecil saja yang akan berlanjut menjadi dialysis kronik47,48. Penurunan fungsi ginjal hingga mencapai stadium 4 dan 5 setelah tindakan intervensi koroner perkutan ditemukan sebanyak 0,3% dengan eGFR awal > 30 ml/mnt, dan baru didiagnosis dalam waktu 6 bulan setelah tindakan, sedangkan dengan eGFR awal > 10 60 ml/mnt sebanyak 0,9%49. Angka ini lebih tinggi bila dibandingkan dengan insidensi kejadian gagal ginjal kronik yang ditemukan pada populasi Inggris selama 5,5 tahun, sebesar 0,17%50,51 11 BAB III Simpulan Insidensi terjadinya nefropati akibat kontras tumbuh dengan pesatnya akibat banyaknya prosedur diagnostik dan tindakan intervensi menggunakan zat kontras pada pasien usia tua yang umumnya memiliki komorbiditas penyakit, seperti kencing manis, gagal jantung, da gangguan fungsi ginjal. Karena kejadian nefropati akibat kontras dapat dicegah, diprediksi, maka langkah-langkah prosedur pencegahan harus dilakukan. Mulai dari status rehidrasi, pemlihan media kontras dengan osmolaritas yang rendah, membatasi volume pemberian kontras, penghentian obat-obatan nefrotoksik. Selain itu, beberapa obat-obatan dapat digunakan untuk meningkatkan pencegahan dengan bukti yang sudah jelas, diantaranya penggunaan cairan bikarbonat, N-acetylcyctenine, serta hemofiltrasi periprosedural. 12 Daftar Pustaka 1. Bartorelli, Antonio L., Marenzi, Giancarlo; Contrast-Induced Nephropathy: In Interventional Cardiovascular Medicine, 2005; pp. 3-11 2. Harjai KJ, Raizada A, Shenoy C, et al. A comparison of contemporary definitions of contrast nephropathy in patients undergoing percutaneous coronary intervention and a proposal for a novel nephropathy grading system. Am J Cardiol 2008; 101: 812–819 3. Thomsen HS, Morcos SK. Contrast media and the kidney: European Society of Urogenital Radiology (ESUR) guidelines. Br J Radiol 2003; 76: 513–518 4. Ribichini F, Graziani M, Gambaro G, et al. Early creatinine shifts predict contrast-induced nephropathy and persistent renal damage after angiography. Am J Med 2010; 123: 755–763 5. McCullough PA, Wolyn R, Rocher LL, Levin RN, O’Neill WW. Acute renal failure after coronary intervention: incidence, risk factors, and relationship to mortality. Am J Med 1997;103:368– 75 6. Berns AS. Nephrotoxicity of contrast media. Kidney Int 1989; 36: 730–740 7. Rudnick MR, Goldfarb S, Tumlin J. Contrast-induced nephropathy: is the picture any clearer? Clin J Am Soc Nephrol 2008; 3: 261–262 8. Nash K, Hafeez A, Hou S. Hospital-acquired renal insufficiency. Am J Kidney Dis 2002; 39: 930–936 9. Bartorelli AL, Marenzi G. Contrast Induced Nephropathy. J Interven Cardiol 2008;21:74–85 10. Barrett BJ, Parfrey PS. Preventing nephropathy induced by contrast medium. N Engl J Med 2006;354:379–386 11. Persson PB, Tepel M. Contrast medium-induced nephropathy: The pathophysiology. Kidney Int 2006;69(Suppl. 100):S8–S10 12. Stevens LA, Coresh J, Greene T, et al. Assessing kidney function–measured and estimated glomerular filtration rate. N Engl J Med 2006; 354: 13. Lameire N, Adam A, Becker CR, et al. Baseline renal function screening. Am J Cardiol 2006; 98: 21K–26K 14. Bruce RJ, Djamali A, Shinki K, et al. Background fluctuation of kidney function versus contrast-induced nephrotoxicity. AJR Am J Roentgenol 2009; 192: 711–718a 15. Choyke PL, Cady J, DePollar SL, et al. Determination of serum creatinine prior to iodinated contrast media: is it necessary in all patients? Tech Urol 1998; 4: 65–69 16. Mehran R, Nikolsky E. Contrast-induced nephropathy: definition, epidemiology, and patients at risk. Kidney Int Suppl 2006: S11–15 17. McCullough PA, Adam A, Becker CR, et al. Risk prediction of contrastinduced nephropathy. Am J Cardiol 2006; 98: 27K–36K 18. Toprak O. Conflicting and new risk factors for contrast induced nephropathy. J Urol 2007; 178: 2277–2283 19. Goldenberg I, Matetzky S. Nephropathy induced by contrast media: pathogenesis, risk factors and preventive strategies. CMAJ 2005; 172: 1461–1471 20. Majumdar SR, Kjellstrand CM, Tymchak WJ, et al. Forced euvolemic diuresis with mannitol and furosemide for prevention of contrast-induced nephropathy in patients with CKD undergoing coronary angiography: a randomized controlled trial. Am J Kidney Dis 2009; 54: 602–609 21. Nikolsky E et al. A simple risk score for prediction of contrast induced nephropathy after percutaneus coronary intervention: development and initial validation. J Am Coll Cardiol 2004; 44: 1393-1393 22. Goldfarb S, Spinler S, Berns JS, et al. Low-osmolality contrast media and the risk of contrastassociated nephrotoxicity. Invest Radiol 1993; 28 (Suppl 5): S7–10; discussion S11–12 23. Barrett BJ, Carlisle EJ. Metaanalysis of the relative nephrotoxicity of high- and low-osmolality iodinated contrast media. Radiology 1993; 188: 171–178 13 24. Stevens MA, McCullough PA, Tobin KJ, et al. A prospective randomized trial of prevention measures in patients at high risk for contrast nephropathy: results of the P.R.I.N.C.E. Study. Prevention of Radiocontrast Induced Nephropathy Clinical Evaluation. J Am Coll Cardiol 1999; 33: 403–411 25. Ozcan EE, Guneri S, Akdeniz B, et al. Sodium bicarbonate, N-acetylcysteine, and saline for prevention of radiocontrast-induced nephropathy. A comparison of 3 regimens for protecting contrast-induced nephropathy in patients undergoing coronary procedures. A single-center prospective controlled trial. Am Heart J 2007; 154: 539–544 26. Trivedi HS, Moore H, Nasr S, et al. A randomized prospective trial to assess the role of saline hydration on the development of contrast nephrotoxicity. Nephron Clin Pract 2003; 93: C29– 34 27. Baker CS; Wragg A; Kumar S; Palma R; Baker LRI; Knight J. A Rapid protocol for the prevention of contrast induced renal dysfunction: The RAPPID study. J Am Coll of Cardiology. 2003; 41:2114-8 28. Jo SH, Koo BK, Park JS, et al. N-acetylcysteine versus Ascorbic acid for preventing contrastInduced nephropathy in patients with renal insufficiency undergoing coronary angiography NASPI study-a prospective randomized controlled trial. Am Heart J 2009; 157: 576–583 29. Hoogwerf BJ, Young JB. The HOPE study — effect of ramipril on cardiovascular risk in those with known atherosclerosis or diabetes. Cleve Clin J Med 2000;67(4):287–93 30. Persson PB, Hansell P, Liss P. Pathophysiology of contrast mediuminduced nephropathy. Kidney Int 2005;68:14–22 31. Gupta RK, Kapoor A, Tewari S, Sinha N, Sharma RK. Captopril for prevention of contrastinduced nephropathy in diabetic patients: a randomised study. Indian Heart J 1999;51:521–6 32. Adolph E, Holdt-Lehmann B, Chatterjee T, et al. Renal Insufficiency Following Radiocontrast Exposure Trial (REINFORCE): a randomized comparison of sodium bicarbonate versus sodium chloride hydration for the prevention of contrast-induced nephropathy. Coron Artery Dis 2008; 19: 413–419 33. Bagshaw SM, Ghali WA. Theophylline for prevention of contrast-induced nephropathy: a systematic review and meta-analysis. Arch Intern Med 2005; 165: 1087–1093 34. Upton RA. Pharmacokinetic interactions between theophylline and other medication (Part II). Clin Pharmacokinet 1991; 20: 135–150 35. Upton RA. Pharmacokinetic interactions between theophylline and other medication (Part I). Clin Pharmacokinet 1991; 20: 66–80 36. Stone GW, McCullough PA, Tumlin JA, et al. Fenoldopam mesylate for the prevention of contrast-induced nephropathy: a randomized controlled trial. JAMA 2003; 290: 2284–2291 37. Kurnik BR, Allgren RL, Genter FC, et al. Prospective study of atrial natriuretic peptide for the prevention of radiocontrastinduced nephropathy. Am J Kidney Dis 1998;31:674–680 38. Neumayer HH, Junge W, Kufner A, et al. Prevention of radiocontrast-media-induced nephrotoxicity by the calcium channel blocker nitrendipine: A prospective randomized clinical trial. Nephrol Dial Transplant 1989;4:1030–1036 39. Spargias K, Adreanides E, Giamouzis G, et al. Iloprost for prevention of contrast-mediated nephropathy in high-risk patients undergoing a coronary procedure. Results of a nonrandomized pilot study. Eur J Clin Pharmacol 2006;62:589–595 40. Cooling DS. Theophylline toxicity. J Emerg Med 1993;11:415–425 41. Gare M, Haviv YS, Ben-Yehuda A, et al. The renal effect of low-dose dopamine in high-risk patients undergoing coronary angiography. J Am Coll Cardiol 1999;34:1682–1688 42. Miller HI, Dascalu A, Rassin TA, et al. Effects of an acute dose of L-arginine during coronary angiography in patients with chronic renal failure:Arandomized, parallel, double-blind clinical trial. Am J Nephrol 2003;23:91–95 14 43. Spargias K, Alexopoulos E,Kyrzopoulos S, et al. Ascorbic acid prevents contrast-mediated nephropathy in patients with renal dysfunction undergoing coronary angiography or intervention. Circulation 2004;110:2837–2842 44. Attallah N, Yassine L, Musial J, et al. The potential role of statins in contrast nephropathy. Clin Nephrol 2004;62:273– 278 45. Deray G. Dialysis and iodinated contrast media. Kidney Int Suppl 2006: S25–29 46. Cruz DN, Perazella MA, Ronco C. The role of extracorporeal blood purification therapies in the prevention of radiocontrast-induced nephropathy. Int J Artif Organs 2008; 31: 515–524 47. Weisbord SD, Chen H, Stone RA, et al. Associations of increases in serum creatinine with mortality and length of hospital stay after coronary angiography. J Am Soc Nephrol 2006; 17: 2871–2877 48. Freeman RV, O’Donnell M, Share D, et al. Nephropathy requiring dialysis after percutaneous coronary intervention and the critical role of an adjusted contrast dose. Am J Cardiol 2002; 90: 1068–1073 49. Nikolsky E, Mehran R, Turcot D, et al. Impact of chronic kidney disease on prognosis of patients with diabetes mellitus treated with percutaneous coronary intervention. Am J Cardiol 2004; 94: 300–305 50. Vuurmans T, Byrne J, Fretz E, et al. Chronic kidney injury in patients after cardiac catheterisation or percutaneous coronary intervention: a comparison of radial and femoral approaches (from the British Columbia Cardiac and Renal Registries). Heart 2010; 96: 1538– 1542 51. Drey N, Roderick P, Mullee M, et al. A population-based study of the incidence and outcomes of diagnosed chronic kidney disease. Am J Kidney Dis 2003; 42: 677–684 15
