patient categorization system

SISTEM KATEGORI KLIEN JIWA (CCS – CLIENT CATEGORIZATION SYSTEM) (Oleh: Intansari Nurjannah, SKp., MNSc)
Identitas pasien:…………………………
Skreening awal: Apakah ………. Punya keinginan/ide bunuh diri
Ya/Tidak (Jika jawaban ya berarti pasien langsung masuk kategori IV/Krisis)
Apakah ...........Punya kecenderungan melarikan diri? Ya/Tidak (Jawaban ya atau tidak dilanjutkan skreening di bawah ini, jika skor dalam kondisi health promotion atau
maintenance maka klien perlu di pulangkan segera, jika kondisi akut atau krisis maka klien tetap di rawat di rumah sakit)
Variabel
Mencederai
diri/orang lain*
Skor
Tidak ada (0)
Tidak ada ide/keinginan mencederai
diri atau orang lain/secara fisik tidak
mampu mencederai diri/orang lain
Skor
Resiko kecil (16)
Ada ide/keinginan mencederai diri/orang
lain (tapi tidak ingin melakukan setelah
mengetahui konsekuensinya)/apabila ada
halusinasi tingkat 1-2 atau tingkat 3-4
tetapi pasien telah mampu mengontrol
halusinasi
Komunikasi
Ada respon + sesuai, lancar (0)
Ada respon +, sesuai, tidak lancar (14)
Skor
Resiko besar (34)
Ada ide/keinginan mencederai diri dan orang
lain
(meskipun
mengetahui
konsekuensinya)/memiliki halusinasi tingkat
3-4 dengan isi halusinasi berkaitan dengan
perintah melakukan kekerasan pada diri atau
orang
lain
tetapi
pasien
belum
melaksanakan perintah halusinasi/belum
dapat mengontrol halusinasi
Ada respon +, tidak sesuai (26)
Interaksi sosial **
Bersedia
melakukan
interaksi/terlibat dengan kelompok
besar (0)
Mandiri (0)
Dapat melakukan sendiri/apabila
menolak karena alasan yang dapat
diterima dan tidak mambahayakan
pasien
Mandiri (0)
idem
Bersedia interaksi dengan lebih dari
satu orang (5)
Bersedia interaksi dengan hanya 1 orang
(10)
Mandiri perlu pengawasan (3)
Dapat melakukan sendiri dan perlu
pengawasan dari petugas kesehatan
untuk memastikan dilakukannya kegiatan
Dengan bantuan (7)
Perlu bantuan untuk melakukan kegiatan
Mandiri perlu pengawasan (3)
Idem
Dengan bantuan (7)
Idem
Menolak (10)
idem
Berpakai
an
Tidur/istirahat ****
Mandiri (0)
idem
Tenang (0)
Tidak terjaga, atau apabila terjaga
adalah karena alasan yang dapat
diterima (misalnya, haus, dingin atau
ingin ke kamar kecil)
Mandiri perlu pengawasan (3)
Idem
Dapat tidur tapi perlu intervensi
keperawatan (3)
Terjaga maksimal 1 kali dan memerlukan
intervensi
keperawatan
untuk tidur
kembali
Dengan bantuan (7)
Idem
Tidak dapat tidur nyenyak dan kadang
perlu intervensi keperawatan/farmakologi
(7)
Dapat tidur tapi terjaga lebih dari satu kali
dan
memerlukan
intervensi
keperawatan/farmakologi untuk tidur kembali
Menolak (10)
idem
Gangguan tidur berat/pasien tidak sadar (10)
Tidak dapat tidur lebih dari 24 jam baik tidak diberikan
obat maupun telah diberikan obat/pasien tidak sadar
Pengobatan
oral/injeksi *****
Aktif berpartisipasi (0)
Bersedia
mengikuti
pengobatan
(farmakologi: oral/injeksi/ECT dll)
dengan 1 kali pengarahan
Makan
Mengikuti jadwal dengan 1 x
pengarahan dan rentang waktu
sesuai dengan yang diharapkan (0)
Bersedia dengan intervensi lebih dari 1
tenaga kesehatan (7)
Bersedia mengikuti pengobatan tetapi
dengan intervensi/bantuan oleh lebih dari 1
tenaga kesehatan
Perlu lebih dari satu kali pengarahan, dan
rentang waktu lebih lama dari rentang waktu
yang diharapkan (7)
Menolak (10)
Tidak bersedia mengikuti pengobatan baik dengan
kesadaran maupun tidak atau obat tidak
dapat
diberikan/pengobatan dilakukan dengan intervensi khusus
Aktifita
s
terjad
wal
Mandi
Berpakai
an
Idem
Idem
Partisipasi dengan intervensi 1-1 (3)
Bersedia mengikuti pengobatan karena
motivasi/bantuan dari tenaga kesehatan
(1-1)
/keluarga/SO
(Significant
others/Orang yang berarti bagi pasien)
lebih dari satu kali pengarahan, dan perlu
pengawasan dan motivasi dan aktifitas
dilakukan sesuai dengan rentang waktu
yang telah ditetapkan untuk kegiatan (3)
Idem
Idem
Idem
Idem
Idem
idem
ADL***
Makan
Mandi
Skor
Aktual (50)
Telah (maksimal 3 hari setelah melakukan perilaku
kekerasan) atau sedang melakukan perilaku mencederai
diri/orang lain/ memiliki halusinasi tingkat 3-4 dengan isi
halusinasi berkaitan dengan perintah melakukan
kekerasan pada diri atau orang lain/halusinasi berisi
perintah untuk melarikan diri dan pasien sudah/ingin
melaksanakan perintah halusinasi
Tidak
ada
respon/pasien
tidak
mampu
menjawab/tidak sadar (40)
Tidak bersedia interaksi/mematung/diam/menyendiri
tanpa aktifitas/aktifitas tidak bertujuan/tidak mampu
interaksi (15)
Menolak (10)
Tidak bersedia melakukan kegiatan /melakukan kegiatan
dengan intervensi khusus
Tidak mampu mengikuti pengarahan baik dalam keadaan
sadar/tidak (10)******
KETERANGAN:
Skreening awal untuk ide bunuh diri/pulang paksa (melarikan diri) hanya digunakan apabila klien mempunyai ide ini tetapi bukan karena perintah halusinasi tetapi karena keinginan sendiri yang
sangat kuat
Skor 0 – 30
: Kategori pasien 1 (Health promotion/peningkatan kesehatan)
Skor 31 – 59
: Kategori pasien 2 (Maintenance/pemeliharaan)
Skor 60 – 119
: Kategori pasien 3 (Acute/Akut)
Skor  120
: Kategori pasien 4 (Crisis/krisis)
* Skor ini juga berlaku untuk pasien yang mempunyai resiko cedera tinggi karena kondisi fisiologisnya,
- Skor 0 = secara fisik tidak mampu mencederai diri/orang lain/tidak memungkinkan adanya resiko cedera
- Skor 16 = ada keinginan tapi pasien tahu konsekuensinya dan tidak mau melakukan
- Halusinasi tingkat 1: halusinasi secara umum adalah suatu yang menyenangkan, datangnya halusinasi biasanya saat individu send iri
- Halusinasi tingkat 2: halusinasi secara umum menjijikkan, mencemooh, mencela, mengutuk atau menyalahkan
- Halusinasi tingkat 3: Halusinasi sudah mulai memberi perintah, isi halusinasi mungkin sangat menarik bagi individu dan indivi du merasa kesepian bila halusinasi tidak ada, kemungkinan bisa
muncul rasa takut
- Halusinasi tingkat 4: halusinasi mungkin mengancam individu jika individu tidak mengikuti perintah halusinasi
- Skor 34 = ada keinginan tapi pasien belum melakukan karena tidak punya kesempatan atau pasien yang punya resiko cedera karen a kondisi fisiknya misalnya karena penglihatan tidak jelas,
dementia, delirium, dll
- Skor 50 = telah (maksimal 3 hari) atau sedang melakukan tindakan mencederai diri (tetapi bukan bunuh diri)/orang lain secara sengaja
** Keterangan tambahan untuk
- Skor 0 = apabila berada dalam suatu kelompok yang beranggotakan lebih dari lima orang, klien bisa/mau ikut berpartisipasi/bersedia berada dalam kelompok tersebut
- Skor 5 = bisa juga untuk pasien yang mau berinteraksi dengan setiap orang tetapi bentuk interaksi tetap hanya 1-1
- Skor 10 = pasien hanya mau interaksi dengan satu orang (satu nama/subyek), misalnya sedang interaksi 1-1 ada subyek lain yang ikut berpartisipasi maka pasien tidak mau melanjuntukan
pembicaraan/diam/menolak
*** Apabila pada nilai ADL terdapat suatu hal yang mempunyai karakteristik lebih dari normal (misalnya mandi, makan,berpakaian yang terlalu sering/berlebihan dalam hal frekuensi) tanpa ada
alasan yang jelas maka pasien tersebut masuk pada skor 7 (memerlukan bantuan untuk dapat melakukan kegiatan deng an standar frekuensi yang normal)
**** Keterangan tambahan untuk variabel tidur, variabel tidur tidak hanya merujuk pada kondisi tidur tetapi juga kondisi istirahat
- Skor 0 = Untuk penilaian Shift pagi dan sore: klien mengetahui tentang kebutuhan istirahat dan jika diperlukan bersedia melaksanakan kebutuhan istirahat
- Skor 3 = Untuk penilaian Shift pagi dan sore
: mengetahui perlunya kebutuhan istirahat tetapi perlu motivasi untuk istirahat jika pasien memang memerlukan istirahat
- Skor 7 = Untuk penilaian Shift pagi dan sore
: tidak mengetahui perlunya kebutuhan istirahat dan perlu intervensi keperawatan (misalnya menemani pasien dll) agar pasien
bersedia/mampu beristirahat jika memang diperlukan
- Skor 10 = Pasien tidak sadar berarti pasien koma, dengan kriteria Glasgow coma Scale kurang dari 8
Shift pagi dan sore
: Pasien memerlukan istirahat karena kondisi fisiknya (misalnya malam sebelumnya tidak tidur) tetapi pasien tidak mampu istirahat kecuali dengan farmakologi atau
pasien yang perlu dilakukan restrain untuk dapat mengistirahatkan dari kegiatan fisiknya
*****Apabila obat yang diberikan tidak meliputi tiga shift maka skor merujuk pada shift sebelumnya
****** Tidak mampu mengikuti pengarahan baik dalam keadaan sadar atau tidak atau karena penyebab fisiologi
1
P
Dst
S
M
P
S
M
Interaksi hanya dengan 1
orang (10)
Interaksi (-)/mematung
menyendiri/tuj.uan aktifitas (-)
(15)
Interaksi > 1 orang (5)
Mandiri/bila menolak dengan
alasan yang dapat diterima (0)
Mandiri perlu pengawasan (3)
Dengan bantuan (7)
Menolak/perlu intervensi khusus
(10)
Mandi
Makan
Berpa
kaian
Intervensi dengan >1 orang
(7)
Menolak/interv. khusus (10)
Tidur
Perlu motivasi (1-1) (3)
Ggn tidur berat/tidak sadar
(10)
Aktif berpartisipasi (0)
ADL
Nyenyak (-),kadang perlu
intervensi
keperwatan/farmakologi (7)
Intervensi untuk bisa tidur (3)
Interaksi sosial
Tenang (0)
Komunikasi
interaksi dengan kelompok
besar (+) (0)
Respon (-)/menjawab (-)/tidak
sadar (40)
Respon (+), tidak Sesuai (26)
Mencederai diri/
orang lain
Respon (+) Sesuai , tidak
lancar (14)
Respon (+) Sesuai , lancar (0)
Aktual (50)
Resiko besar (34)
Resiko kecil (16)
Ide BD/
pulang
paksa
Tidak ada resiko (0)
Tidak
Nama pasien
Ya
Nadi
Suhu
Total Skor
Shift
Lampiran 2
Aplikasi penggunaan sistem kategori pasien jiwa di klinik
LAPORAN HARIAN KONDISI UMUM PASIEN
Pengobatan
oral/injeksi
Lampiran 3
Kesimpulan hubungan sistem kategori dengan model stress adaptasi
FOKUS PENGKAJIAN
SKOR
KATEGORI
PASIEN
TAHAP
PENANGA
NAN
TUJUAN
PERAWATAN
PRINSIP INTERVENSI KEPERAWATAN
HASIL YANG DIHARAPKAN
120-200
atau
skreenin
g
awal
Ya
IV
Krisis
Stabilisasi
Faktor resiko yang mengancam
kesehatan dan keamanan pasien
Modifikasi
lingkungan
lingkungan yang aman
Tidak adanya bahaya pada pasien dan orang lain
60-119
III
Akut
Remisi/mered
akan
penyakit/gejal
a pasien
Gejala pasien dan respon koping
maladaptif
Perencanaan penanganan bersama dengan
klien dan memberikan contoh dan pengajaran
mengenai respon adaptif
Gejala hilang
31-50
II
Pemelihara
an
Kembalinya
kondisi
pasien/recove
ry
Status fungsi pasien
Penguatan dan sokongan pada respon koping
adaptif pasien dan advokasi
Meningkatnya fungsi dari pasien
0-30
I
Peningkata
n
Kesehatan
Wellness/kese
jahteraan
yang optimal
Kualitas hidup pasien dan well
being
Inspirasi ide dan validasi
Kualitas hidup yang optimal
untuk
Sediakan
* Skor ini juga berlaku untuk pasien yang mempunyai resiko cedera tinggi karena kondisi fisiologisnya,
- Skor 0 = secara fisik tidak mampu mencederai diri/orang lain/tidak memungkinkan adanya resiko cedera
- Skor 16 = ada keinginan tapi pasien tahu konsekuensinya dan tidak mau melakukan
- Halusinasi tingkat 1: halusinasi secara umum adalah suatu yang menyenangkan, datangnya halusinasi biasanya saat
individu sendiri
- Halusinasi tingkat 2: halusinasi secara umum menjijikkan, mencemooh, mencela, mengutuk atau menyalahkan
- Halusinasi tingkat 3: Halusinasi sudah mulai memberi perintah, isi halusinasi mungkin sangat menarik bagi individu dan
individu merasa kesepian bila halusinasi tidak ada, kemungkinan bisa muncul rasa takut
- Halusinasi tingkat 4: halusinasi mungkin mengancam individu jika individu tidak mengikuti perintah halusinasi
- Skor 34 = ada keinginan tapi pasien belum melakukan karena tidak punya kesempatan atau pasien yang punya resiko
cedera karena kondisi fisiknya misalnya karena penglihatan tidak jelas, dementia, delirium, dll
- Skor 50 = telah (maksimal 3 hari) atau sedang melakukan tindakan mencederai diri (tetapi bukan bunuh diri)/orang lain
secara sengaja
** Keterangan tambahan untuk
- Skor 0 = apabila berada dalam suatu kelompok yang beranggotakan lebih dari lima orang, klien bisa/mau ikut
berpartisipasi/bersedia berada dalam kelompok tersebut
- Skor 5 = bisa juga untuk pasien yang mau berinteraksi dengan setiap orang tetapi bentuk interaksi tetap hanya 1-1
- Skor 10 = pasien hanya mau interaksi dengan satu orang (satu nama/subyek), misalnya sedang interaksi 1-1 ada
subyek lain yang ikut berpartisipasi maka pasien tidak mau melanjuntukan pembicaraan/diam/menolak
*** Apabila pada nilai ADL terdapat suatu hal yang mempunyai karakteristik lebih dari normal (misalnya mandi,
makan,berpakaian yang terlalu sering/berlebihan dalam hal frekuensi) tanpa ada alasan yang jelas maka pasien tersebut
masuk pada skor 7 (memerlukan bantuan untuk dapat melakukan kegiatan dengan standar frekuensi yang normal)
**** Keterangan tambahan untuk variabel tidur, variabel tidur tidak hanya merujuk pada kondisi tidur tetapi juga kondisi
istirahat
- Skor 0 = Untuk penilaian Shift pagi dan sore: klien mengetahui tentang kebutuhan istirahat dan jika diperlukan bersedia
melaksanakan kebutuhan istirahat
- Skor 3 = Untuk penilaian Shift pagi dan sore
: mengetahui perlunya kebutuhan istirahat tetapi perlu
motivasi untuk istirahat jika pasien memang memerlukan istirahat
- Skor 7 = Untuk penilaian Shift pagi dan sore
: tidak mengetahui perlunya kebutuhan istirahat dan perlu
intervensi keperawatan (misalnya menemani pasien dll) agar pasien bersedia/mampu beristirahat jika memang
diperlukan
- Skor 10 = Pasien tidak sadar berarti pasien koma, dengan kriteria Glasgow c oma Scale kurang dari 8
Shift pagi dan sore
:
Pasien memerlukan istirahat karena kondisi fisiknya (misalnya malam sebelumnya
tidak tidur) tetapi pasien tidak mampu istirahat kecuali dengan farmakologi atau pasien yang perlu dilakukan restrain
untuk dapat mengistirahatkan dari kegiatan fisiknya
*****Apabila obat yang diberikan tidak meliputi tiga shift maka skor merujuk pada shift sebelumnya
****** Tidak mampu mengikuti pengarahan baik dalam keadaan sadar atau tidak atau karena penyebab fisiologi