vital sign - Ilmu Dasar Keperawatan 3

VITAL SIGN
Ns.Ika Kartika,S.Kep
Vital sign atau Tanda
vital
• merupakan bagian dari data dasar yang di
kumpulkan oleh perawat selama pengkajian.Tanda
vital dimasukan dalam pengkajian fisik secara
menyeluruh atau di ukur satu persatu untuk
mengkaji kondisi klien.Penetapan data dasar dari
tanda vital selama pemeriksaan fisik rutin
merupakan kontrol terhadap kejadian akan
datang.Kebutuhan dan kondisi klien menentukan
kapan,dimana,dan bagaimana tanda vital dengan
benar,mengerti dan dapat menginterpretasikan
nilainya,menyatakan temuannya dengan tepat dan
mulai melakukan intervensi sesuai dengan
kebutuhan.
Pedoman berikut ini membantu perawat
untuk memasukkan pengukuran tanda
vital ke dalam praktik keperawatan:
•
•
•
•
Perawat yang merawat klien bertanggung jawab terhadap
pengkajian tanda vital.Perawat harus mendapatkan tanda
vital,menginterpretasikan makna dari tanda
vital,menginterpretasikan makna dari tanda vital tersebut
dan membuat keputusan intervensi.
Peralatan harus berfungsi dan sesuai,peralatan yang
digunakan untuk mengukur tanda vital (mis,thermometer)
harus berfungsi dengan baik untuk menjamin temuan yang
akurat.
Peralatan harus dipilih berdasarkan kondisi dan
karakteristik klien (mis; manset sfigmomanometer ukuran
dewasa tidak digunakan untuk anak-anak)
Perawat mengetahui batas nilai normal tanda vital.Nilai
normal klien mungkin berbeda dengan batas standar
menurut umur atau kondisi fisik.
Lanjutan
•
•
•
Perawat mengetahui riwayat medis klien,terapi
dan obat-obat yang diberikan.Banyak penyakit
atau pengobatan menyebabkan perubahan yang
dapat diduga pada tanda ital.Banyak obat
mempengaruhi sedikitnya satu tanda vital.
Perawat mengontrol atau meminimalkan faktor
lingkungan yang dapat mempengaruhi tanda vital
Peawat menggunakan pendekatan yang teratur
dan sistematik ketika mengukur tanda
vital.Setiap prosedur memerlukan pendekatan
satu per satu untuk menjamin nilai yang
akurat.Pengaturan memudahkan keefektifan
(mis,frekuensi pernapasan dapat diukur ketika
mengukur suhu oral).
Lanjutan
•
•
•
•
Cara pendekatan pada klien dapat mengubah
tanda vital,perawat mendekati klien dengan
tenang.
Berdasarkan kondisi klien,perawat melakukan
kolaborasi dengan dokter untuk menentukan
frekuensi pengkajian tanda vital.
Perawat mengembangkan rencana penyuluhan
untuk mengintruksikan klien atau pemberi
perawatan mengkaji tanda vital
Perawat menganalisis hasil dari pengukuran
tanda vital.
SUHU TUBUH
• perbedaan antara jumlah panas yang di produksi
oleh proses tubuh dan jumlah panas yang hilang ke
lingkungan luar.Meskipun dalam kondisi tubuh yang
ekstrem dan aktifitas fisik,mekanisme kontrol
suhu manusia tetap menjaga suhu inti atau suhu
jaringan dalam relatif konstan.bagaimanapun suhu
permukaan berfluktuasi bergantung pada aliran
darah ke kulit dan jumlah panas yang hilang ke
lingkungan luar.
Tempat pengukuran suhu
• Oral
• Rektal
• aksila,
• membran timpani
KONTROL NEURAL
DAN VASKULAR
• Hipotalamus yang terletak antara
hemisfer serebral,Hipotalamus
anterior mengontrol pengeluaran
panas,dan hipotalamus posterior
mengontrol produksi panas
lanjutan
• sel saraf di hipotalamus anterior menjadi panas
melebihi normal,impuls akan di kirim untuk
menurunkan suhu tubuh.
• Mekanisme pengeluaran panas termasuk
berkeringat,vasodilatasi pembuluh darah,dan
hambatan produksi panas.
• Darah didistribusi kembali ke pembuluh darah
permukaan untuk meningkatkan pengeluaran
panas,jika hipotalamus posterior merasakan suhu
tubuh lebih rendah dari normal,vasokontriksi
pembuluh darah mengurangi aliran darah ke kulit
dan ekstremitas.bila vasokontriksi tidak efektif
dalam pencegahan tambahan pengeluaran
panas,tubuh mulai menggigil.
PRODUKSI PANAS
• Panas diproduksi didalam tubuh
melalui metabolisme,yang merupakan
reaksi kimia pada semua sel
tubuh,makanan merupakan sumber
bahan bakar yang utama bagi
metabolisme.Jumlah energi yang
digunakan untuk metabolisme adalah
laju metabolik
PENGELUARAN PANAS
• Radiasi adalah perpindahan panas
dari permukaan suatu objek ke
permukaan objek lain tanpa
keduanya bersentuhan (dengan
melepaskan pakaian atau selimut)
• Konduksi adalah perpindahan panas dari
satu objek ke objek lain dengan kontak
langsung.Ketika kulit hangat menyentuh
objek yang lebih dingin,panas
hilang.Panas berkonduksi melalui benda
padat, gas, dan cair (memberikan
kompres es atau memandikan klien
dengan air dingin)
Konveksi
• perpindahan panas karena gerakan
udara,Pada saat kecepatan arus udara
meningkat,kehilangan panas
konvektif meningkat ( kipas angin
listrik meningkatkan kehilangan
melalui konveksi)
Evaporasi
• perpindahan energi panas ketika
cairan berubah menjadi gas.Tubuh
secara kontinu kehilangan panas
melalui evaporasi,kira-kira 600-900
ml sehari menguap dari kulit dan
paru-paru,yang mengakibatkan
kehilangan air dan panas.
Faktor yang mempengaruhi
suhu tubuh
• Usia
• Olahraga
• Aktivitas otot memerlukan peningkatan suplai
darah dan pemecahan karbohidrat dan lemak,hal
ini menyebabkan peningkatan metabolisme dan
produksi Kadar Hormon
• Secara umum wanita mengalami fluktuasi suhu
tubuh yang lebih besar dibandingkan pria.variasi
hormonal selama siklus menstruasi menyebabkan
fluktuasi suhu tubuh,kadar progesteron meningkat
dan menurun secara bertahap selama siklus
• Stres
• Stres fisik dan emosi meningkatkan suhu
tubuh melalui stimulasi hormonal dan
persarafan,perubahan fisiologi tersebut
meningkatkan panas
• Lingkungan
• Lingkungan mempengaruhi suhu
tubuh,jika klien berada dilingkungan luar
tanpa baju hangat,suhu tubuh mungkin
rendah karena penyebaran yang efektif
dan pengeluaran panas yang konduktif.
Perubahan Suhu
Demam
• Hiperpireksia atau Demam terjadi
karena mekanisme pengeluaran panas
tidak mampu untuk mempertahankan
kecepatan pengeluaran kelebihan
produksi panas,yang mengakibatkan
peningkatan suhu tubuh abnormal
Pola demam
-terus menerus (tingginya menetap),
-Intermiten (demam memuncak secara berseling
dengan suhu normal dan suhu kembali normal dalam
24 jam),
-Remiten ( Demam memuncak dan turun tanpa
kembali ke tingkat suhu normal)
-Relaps (Periode demam diselingi dengan tingkat
suhu normal,episode demam dan normotermia
dapat memanjang lebih dari 24 jam)
lanjutan
Kelelahan akibat panas
• Terjadi bila diaforesis yang banyak mengakibatkan
kehilangan cairan dan elektrolit secara
berlebihan,disebabkan oleh lingkungan yang terpajan panas.
Hipertermia
• Peningkatan suhu tubuh sehubungan dengan ketidakmampuan
tubuh untuk menungkatkan pengeluaran panas atau
menurunkan produksi panas
Hipotermia
• Pengeluaran panas akibat paparan terus menerus terhadap
dingin mempengaruhi kemampuan tubuh untuk memproduksi
panas,mengakibatkan hipotermia.
Persiapan untuk
mengukur suhu tubuh
•
•
•
Kaji tanda dan gejala perubahan suhu dan faktor
yang secara normal mempengaruhi suhu tubuh
Jelaskan bagaimana cara mengukur suhu
tersebut dan pentingnya menjaga posisi yang
tepat sampai pembacaan lengkap
Ketika mengukur suhu oral tunggu 20-30 menit
sebelum mengukur suhu,jika klien merokok atau
makan,minum yang panas atau dingin
Siapkan peralatan dan
bahan yang di butuhkan
–
–
–
–
–
–
–
Termometer yang tepat
Tisu lembut
Pelumas (untuk termometer kaca rektal)
Pena,lembar pencatatan
Sarung tangan sekali pakai
Pembungkus plastik
Cuci tangan
Langkah pengukuran
suhu aksila
•
•
•
•
•
•
Pasang gorden di sekeliling tempat tidur dan /tutup pintu
kamar
Tempatkan klien pada posisi telentang atau duduk
Singkirkan pakaian atau gown dari bahu dan lengan
Siapkan termometer
Letakkan termometer di tengah aksila,turunkan lengan
menjepit termometer dan taruh lengan menyilang didada
klien
Biarkan termometer selama 5-10 menit.
Pengukuran suhu oral
• biarkan termometer di bawah
lidah selama 3 menit sesuai
aturan
Pengukuran suhu rektal
•
•
•
•
•
Bantu klien untuk posisi sim dengan
fleksi kaki bagian atas
Beri pelumas secukupnya
Pakai sarung tangan sekali pakai
Masukkan termometer dengan
lembut ke bagian anus
Biarkan termometer selama 3 menit
Termometer Aksila
NADI
• aliran darah yang menonojol dan
dapat diraba di berbagai tempat pada
tubuh,nadi merupakkan indikator
status sirkulasi.Supaya sel berfungsi
secara normal harus ada aliran darah
yang kontnu dan dengan volume sesuai
yang didistribusika darah ke sel-sel
yang membutuhkan nutrien.
Fisiologi
• Aliran darah mengaliri tubuh, Impuls elektris
dari nodus sinoatrial(SA)ke nodus
atrioventrikel(AV) menuju otot jantung untuk
menstimulasi kontraksi jantung.setiap
kontraksi ventrikel,darah yang masuk ke aorta
sekitar 60 sampai 70 ml (volume sekuncup).
• setiap ejeksi volume sekuncup,dinding aorta
berdistensi,menciptakan gelombang denyut
dengan cepat berjalan melalui bagian akhir
arteri,pada saat nadi mencapai arteri
perifer,dapat dirasakan dengan mempalpasi
arteri dengan ringan pada dasar tulang atau
otot.jumlah denyut yang terjadi dalam 1 menit
adalah kecepatan nadi
Tempat Nadi
• Temporal di atas tulang tengkorak,di
atas dan lateral terhadap mata
• Karotid sepanjang tepi medial otot
sternokleidomastoid di leher
• Apikal :Rongga interkosta ke empat
sampai ke lima pada garis midklavikula
kiri
Lanjutan
• Brakial alur diantara otot bisep dan trisep
pada fosa antekubiti
• Radial pada pergelangan tangan
• Femoral di bawah ligamen inguinal,di
tengah antara simfisis fubis dan spina
iliaca anterior superior
• Pedis dorsal sepanjang bagian atas
kaki,diantara tendon ekstensi dari jari kaki
pertama dan besar
Faktor yang mempengaruhi
Frekuensi Nadi
• Latihan fisik jangka pendek meningkatkan
frekuensi nadi,Atlet yang dilatih dalam
jangka waktu yang lama akan memiliki
frekuensi jantung istirahat yang rendah
sehingga menurunkan prekuensi nadi
• Suhu Demam dan panas meningkatkan
frekuensi nadi,hipotermia menurunkan
frekuensi nadi
lanjutan
•
•
•
•
•
Emosi
Obat-obatan
Hemoragi
Perubahan postur
Gangguan paru
Prosedur Mengkaji
Frekuensi Nadi
Persiapan
• Sebelum pengukuran nadi,pertimbangkan faktor
yang mempengaruhi secara normal karakter nadi
(mis; usia,latihan,dan perubahan postur)
• Anjurkan klien untuk rileks dan tidak bicara (jika
klien baru melakukan kegiatan aktif,tunggu 5
sampai 10 menit)
• Siapkan peralatan dan bahan : Jam tangan dengan
detik, pena,formulir pencatatan, dan stetoskop
• cuci tangan
Mengukur nadi radialis
• Jika klien telentang,letakan lengan bawah
menyilangi dada bawah atau di samping
tubuh dengan pergelangan tangan sedikit
fleksi dan telapak tangan menghadap ke
bawah,jika klien duduk,tekuk siku 90
derajat dan sokong lengan bawah pada
kursi atau pada lengan perawat,fleksikan
sedikit pergelangan tangan dengan telapak
tangan menghadap ke bawah
•
•
•
Letakkan ujung dua jari pertama di
atas alur sekitar bagian radial atau ibu
jari bagian dalam pergelangan tangan
klien
Tekan sedikit pada radius,abaikan nadi
awalnya,kemudian rilekskan tekanan
sehingga nadi dapat di raba dengan
mudah
Jika nadi teratur,hitung frekuensi
selama 60 detik.kaji frekuensi dan pola
serta ketidakteraturan.
Frekuensi Jantung
normal (denyut/menit)
•
•
•
•
•
•
Usia
Bayi
Todler
Prasekolah
Usia sekolah
Remaja
Dewasa
Frekunsi Jantung
120-160/mnt
90-140/mnt
80-110/mnt
75-100/mnt
60-90/mnt
60- 100/mnt
Dua jenis ketidaknormalan
yang biasa terjadi pada
frekuensi nadi
Takikardia adalah frekuensi jantung
yang meningkat secara tidak
normal,di atas 100 denyut permenit
pada dewasa, Bradikardia adalah
frekuensi yang lambat,di bawah 60
denyut permenit pada dewasa.
PERNAPASAN
Kelangsungan hidup manusia
bergantung pada kemampuan oksigen
(O2) untuk mencapai sel-sel tubuh
dan karbondioksida (CO2) dikeluarkan
dari sel
Faktor yang mempengaruhi
Karakter Pernapasan
•
•
•
•
Olahraga
Nyeri Akut
Merokok
Anemia
Penurunan kadar hemoglobin menurunkan
jumlah pembawa O2 dalam darah,individu
• Posisi Tubuh
Frekuensi Pernapasan
rata-rata normal
•
•
•
•
•
•
•
Usia
Bayi baru lahir
Bayi (6 bln)
Todler
Anak-anak
Remaja
Dewasa
Frekuensi
35-40
30-50
25-32
30-20
16-19
12-20
Prosedur mengkaji
Pernapasan
•
•
•
•
•
Kaji faktor yang secara normal
mempengaruhi karakter pernapasan
Jika klien sedang aktif,tunggu 5 sampai
10 menit
Pastikan klien dalam posisi nyaman
Siapkan peralatan dan bahan:Jam tangan
dengan detik,pena,dan lembar pencatatan
Pastikan dada klien dapat di lihat
lanjutan
•
•
•
•
Observasi siklus pernapasan komplit (satu
inspirasi dan satu ekspirasi)
Jika irama teratur pada orang dewasa,hitung
jumlah pernapasan dalam 30 detik dan kalikan
2.Pada bayi dan anak kecil,hitung pernapasan
satu menit penuh
Pada orang dewasa jika irama tidak teratur
hitung dalam 60 detik
Catat kedalaman,irama dan siklus pernapasan
Gangguan dalam pola
Pernapasan
• Bradipnea : Frekuensi bernapas teratur
namun lambat secara tidak normal
• Takipnea : napas teratur namun cepat
secara tidak normal
• Hiperpnea : napas sulit,peningkatan
kedalaman,peningkatan frekuensi,secara
normal terjadi setelah olahraga
• Apnea
: Napas berhenti untuk
beberapa detik
• Hiperventilasi : Frekuensi dan kedalaman
pernapasan meningkat
• Hipoventilasi : Frekuensi abnormal dalam
kecepatan dan kedalaman,ventilasi depresi
• Cheynestoke : Frekuensi dan kedalaman tidak
teratur,di tandai dengan periode apnea dan
hiperventilasi yang berubah-ubah
• Kussmaul: Pernapasan dalam secara tidak
normal dan frekuensi meningkat
• Biot : Pernapasan dangkal secara tidak normal
untuk dua atau tiga napas di ikuti periode
apnea
TEKANAN DARAH
• Tekanan darah merupakan kekuatan lateral pada
dinding arteri oleh darah yang di dorong dengan
tekanan dari jantung,tekanan sitemik atau arteri
darah.Aliran darah mengalir pada sistem sirkulasi
karena perubahan tekanan,darah mengalir dari
daerah yang tekanannya tinggi ke daerah yang
tekanannya rendah.kontraksi jantung mendorong
darah dengan tekanan tinggi ke aorta.Puncak dari
tekanan maksimum saat ejeksi terjadi adalah
tekanan darah sistolik,Pada saat ventrikel
relaks,darah yang tetap dalam arteri menimbulkan
tekanan diastolik
Faktor-faktor vaskuler
yang mempengaruhi
Tekanan Darah
• Tahanan Perifer
Sirkulasi darah melalui jalur
arteri,arteriol,kapiler,venula dan vena.Arteri dan
arteriol dikelilingi oleh otot polos yang
berkontraksi atau relaks untuk mengubah ukuran
lumen,ukuran arteri dan arteriol berubah untuk
mengatur aliran darah bagi kebutuhan jaringan
lokal,misalnya,apabila lebih banyak darah yang
dibutuhkan oleh organ utama,arteri perifer
kontriksi.
Volume darah
• Dalam sitem vaskuler normalnya
volume darah tetap konstan,jika
volume meningkat,tekanan terhadap
dinding arteri menjadi lebih
besar,misalnya penginfusan yang
cepat dan tidak tertkontrol dari
cairan intravena meningkatkan
tekanan darah
Viskositas
• Kekentalan darah mempengaruhi
kemudahan aliran darah melewati
pembuluh yang kecil.Apabila
hematokrit meningkat dan aliran
darah lambat,tekanan darah arteri
naik,jantung harus berkontraksi lebih
kuat lagi untuk mengalirkan darah
yang kental melewati sistem sirkulasi.
Elastisitas
menurunnya elastisitas terdapat tahanan
yang lebih besar pada aliran darah
akibatnya bila ventrikel kiri mengejeksi
volume sekuncup,pembuluh tidak lagi
memberi tekanan,volume darah yang di
berikan didorong melewati dinding arteri
yang kaku dan tekanan sistemik meningkat.
Tekanan darah normal
rata-rata
•
•
•
•
•
•
•
•
Bayi baru lahir : 40 (rerata)
1 bulan
: 85/45
1 tahun
: 95/65
6 tahun
: 105/65
10-13 tahun : 110/65
14-17 tahun
: 120/75
Dewasa tengah : 120/80
Lansia
: 140/90
Pengukuran tekanan
darah
Alat yang dibutuhkan
• Sfigmomanometer
• Stetoskop
• Jam pengukur waktu
Stetoskop
Cara pengukuran pada
posisi berbaring
•
•
•
Posisi klien berbaring,pasanglah manset
sfigmomanometer pada lengan atas klien
carilah dengan palpasi denyut arteri
brakhialis pada fosa cubiti dan denyut a.
Radialis pada pergelangan lengan bawah
Ukurlah tekanan darah klien dengan cara
palpasi
•
Ulangi pengukuran dengan cara
auskultasi,naikkan tekanan darah dengan
memompakan sejumlah udara ke dalam
manset sambil meraba a.radialis,setelah
tidak teraba denyut radialis,tambahkan
sejumlah tekanan(setara dengan 30 mmHg)
ke dalam manset lalu letakkan stetoskop di
atas a.brakhialis.Turunkan tekanan di dalam
manset secara perlahan sampai terdengar
denyut pertama pada stetoskop,maka nilai
sistol tekanan darah sudah anda
dapatkan,lanjutkan penurunan tekanan dalam
manset sampai tidak terdengar lagi
denyutan,dengan demikian nilai diastol sudah
anda dapatkan
Bunyi-bunyi Korotkoff
• K 1 : adalah bunyi yang terdengar pertama kali di atas
arteri saat manset dikempeskan,sifatnya lemah ,nadanya
agak tinggi terdengar.
• K II
: adalah bunyi sepaerti K I yang disertai bising
• K III
: bunyinya kering dan ketukannya lebih sering
• K IV
: saat pertama kali bunyi jelas melemah/ bernada
rendah jika manset di kempeskan terus.,bunyi ini adalah
tekanan diastolik pada bayi dan anak-anak
• K V : tidak ada bunyi, pada remaja dan dewasa,bunyi ini
bersamaan dengan keadaan diastolik
American Heart Association
1987 merekomendasikan
dua angka pengukuran tekanan darah: nilai
pada manometer di mana bunyi pertama
terdengar untuk sistolik dan nilai pada
manometer d mana bunyi kelima terdengar
untuk diastolik,Beberapa institusi
merekomendasikan nilai di mana bunyi
keempat terdengar baik,khususnya pada
klien dengan hipertensi.Angka tersebut
dipisahkan dengan garis miring (mis:
120/80 atau 120/100/80)