pengkajian tanda-tanda vital

PENGKAJIAN TANDA-TANDA VITAL
By
YOANI M.V.B. ATY
PENGERTIAN

Pengukuran tanda-tanda fungsi vital tubuh yang
paling dasar meliputi:
nadi,
 respirasi,
 suhu dan
 tekanan darah.
( Janice L.Wilms dan Henry Scneiderman, 2005 )

GUNA PENGUKURAN TTV
Mendeteksi atau pemantauan masalah medis,
yang berkaitan dengan masalah kesehatan klien
TANDA-TANDA VITAL ( POTTER,
2006 )
Perawat :
 Bertanggungjawab terhadap pengkajian tanda-tanda
vital
 Peralatan harus berfungsi dan sesuai kondisi serta
karakteristik klien
 Tahu batas normal menurut umur atau kondisi klien
 Tahu riwayat kesehatan klien, terapi, dan obatobatan yang diberikan
 Kontrol atau meminimalkan factor lingkungan
yang mempengaruhi TTV
 kolaborasi dengan dokter untuk menentukan
frekuensi pengkajian tanda vital.
 Analis hasil pengukuran TTV
WAKTU YANG TEPAT UNTUK
MENGUKUR TTV
Saat Klien Masuk Rumah Sakit atau fasilitas
kesehatan lain
 Frekuensi rutin
 Sebelum dan setelah prosedur operasi, prosedur
diagnostic invasif
 Sebelum dan sesudah pemberian obat-obatan
 Saat kondisi fisik umum klien berubah)
 Saat melakukan gerakan
ROM ( range of
motion ) atau ambulasi untuk pasien yang tirah
baring.

TTV
1.
2.
3.
4.
SUHU
NADI
RESPIRATORY RATE
TEKANAN DARAH
SUHU
Asal Panas Pada Tubuh Manusia
1. Laju metabolisme basal (basal metabolisme rate,
BMR) di semua sel tubuh.
2. Laju cadangan metabolisme yang disebabkan
aktivitas otot (termasuk kontraksi otot akibat
menggigil).
3. Metabolisme tambahan akibat pengaruh hormon
tiroksin dan sebagian kecil hormon lain, misalnya
hormon pertumbuhan (growth hormone dan
testosteron).
4. Metabolisme tambahan akibat pengaruh epineprine,
norepineprine, dan rangsangan simpatis pada sel.
5. Metabolisme tambahan akibat peningkatan aktivitas
kimiawi di dalam sel itu sendiri terutama bila
temperatur menurun.

SISTEM PENGATURAN SUHU TUBUH
Kontrol neural dan Vaskular : diatur oleh
Hipotalamus ( hipotalamus anterior mengontrol
pengeluaran panas, hipotalamus posterior
mengontrol produksi panas )
 set point tubuh dipertahankan agar suhu tubuh
inti konstan pada 37°C

MEKANISME TUBUH KETIKA SUHU TUBUH
BERUBAH

Mekanisme tubuh ketika suhu tubuh
meningkat yaitu :
Vasodilatasi
 Berkeringat
 Penurunan pembentukan panas

MEKANISME TUBUH KETIKA SUHU
TUBUH MENURUN
Vasokontriksi kulit di seluruh tubuh
 Piloereksi
 Peningkatan pembentukan panas

PENJALARAN SINYAL SUHU PADA SISTEM
SARAF



Sinyal suhu yang dibawa oleh reseptor pada kulit
akan diteruskan ke dalam otak melalui jaras
spinotalamikus.
Ketika sinyal suhu sampai di tingkat medulla
spinalis , sinyal akan menjalar dalam traktus
Lissauer beberapa segmen di atas atau di bawah, dan
selanjutnya akan berakhir terutama pada lamina I, II
dan III radiks dorsalis.
Setelah mengalami percabangan melalui satu atau
lebih neuron dalam medulla spinalis, sinyal suhu
selanjutnya akan dijalarkan ke serabut termal
asenden yang menyilang ke traktus sensorik
anterolateral sisi berlawanan, dan akan berakhir di
tingkat reticular batang otak dan komplek
ventrobasal thalamus. Beberapa sinyal suhu pada
kompleks ventrobasal akan diteruskan ke korteks
somatosensorik.
FAKTOR YANG MEMPENGARUHI SUHU
TUBUH
Kecepatan metabolisme basal
 Rangsangan saraf simpatis
 Hormone pertumbuhan
 Hormone pertumbuhan
 Hormone tiroid
 Hormone kelamin
 Demam ( peradangan )
 Status gizi
 Aktivitas
 Gangguan organ
 Lingkungan

Gambar Keseimbangan antara produksi panas dan pengeluaran panas (Tamsuri Anas, 2007)
MELALUI KULIT
1.
2.
Radiasi: Perpindahan panas dari satu objek ke objek
lain tanpa keduanya bersentuhan.Panas berpindah
melalui gelombang elekromagnetik.
Contoh : Melepaskan selimut atau pakaian
Konduksi
Perpindahan panas dari satu objek ke objek lain
dengan kontak langsung, contoh :Kompres hangat.
Konveksi
Perpindahan panas karena gerakan udara
Contoh : Kipas angin listrik
4. Evaporasi
Perpindahan energi panas ketika cairan berubah
menjadi gas
contoh : latihan dan stres emosi
5.
Diaforesis
3.
MENURUT TAMSURI ANAS (2007), SUHU
TUBUH DIBAGI MENJADI :
Hipotermi, bila suhu tubuh kurang dari 36°C
 Normal, bila suhu tubuh berkisar antara 36 37,5°C
 Febris / pireksia, bila suhu tubuh antara 37,5 40°C
 Hipertermi, bila suhu tubuh lebih dari 40°C

PROSES KEPERAWATAN

PENGKAJIAN
1.
Tempat
PENGUKURAN SUHU
PENGUKURAN SUHU ORAL
 PENGUKURAN SUHU REKTAL
 PENGUKURAN SUHU AKSILA
 PENGUKURAN SUHU TIMPANIK

INDIKASI PENGUKURAN SUHU
TUBUH
Luka terbuka
 Luka bakar
 Infeksi
 Penggunaan obat imunisupresi
 Cedera pada hipotalamus
 Pemejanan yang lama pada suhu yang ekstrim
 Reaksi terhadap transfusi darah

INDIKASI PENGUKURAN SUHU
TUBUH
Luka terbuka
 Luka bakar
 Infeksi
 Penggunaan obat imunisupresi
 Cedera pada hipotalamus
 Pemejanan yang lama pada suhu yang ekstrim
 Reaksi terhadap transfusi darah

PENGUKURAN SUHU ORAL
Metode oral : cara termudah untuk mendapatkan
pengukuran suhu yang akurat
Syaratnya :
- Setelah mengkonsumsi minuman/makanan
hangat pengukuran ditunda 20-30 menit.
- Kondisi terapi yang dapat menyebabkan
perubahan suhu
DIAGNOSA KEPERAWATAN
Hipotermi
 Hipertermi
 Inefektif termoregulasi

LANGKAH-LANGKAH PENGUKURAN
SUHU

Persiapan alat
Termometer oral
Kertas tissue
Sarung tangan sekali pakai
Alat tulis
KONTRAINDIKASI
Bayi
 Anak kecil
 Klien dengan bedah oral
 Nyeri atau trauma pada mulut
 Klien dengan kacau mental atau tidak sadar
 Pernapasan mulut
 Riwayat kejang
 Menggigil

PENGUKURAN SUHU
REKTAL
Ukuran yang dapat diandalkan dari pengukuran
suhu tubuh
 cenderung 0,5-0,7 derajat lebih tinggi daripada
ketika diambil oleh mulut
 Kontraindikasi
Bayi, Klien dengan bedah rektal, Klian dengan
traksi, Klien dengan IMA

PERALATAN
Termometer rektal
 Pelumas
 Kertas Tissue
 Sarung tangan sekali pakai

PENGUKURAN SUHU AKSILA
Cara yang paling aman untuk bayi baru lahir
 Kurang akurat ( termometer diletakan diluar
tubuh )
 cenderung 0,3-0,4 derajat lebih rendah daripada
suhu yang diambil oleh mulut.

PERALATAN
Termometer kaca
 Tissue
 Larutan sabun, desinfeksi dan air

NADI
Nadi Merupakan aliran darah yang menonjol
dan dapat diraba ( Arif Mutagin,2010 ).
 Denyut nadi adalah jumlah denyut jantung, atau
berapa kali jantung berdetak per menit.

NADI
Denyut nadi merupakan denyutan atau dorongan
yang dirasakan dari proses pemompaan jantung
( Aziz Alimul,46 :2006)
Denyut Nadi : Dorongan atau ketukan yang
diakibatkan mengembangnya aorta dan arteri
yang menghasilkan gelombang pada oarta dan
arteri (Yulia suparmi,18 : 2008)

Mengkaji denyut nadi tidak hanya mengukur
frekuensi denyut jantung, tetapi juga mengkaji:
irama jantung
 kekuatan denyut jantung

MEKANISME KONTROL TERHADAP DENYUT
JANTUNG
Refleks Baroreseptor
 Efek ion-ion terhadap Denyut Jantung
 Efek temperature Terhadap Denyut Jantung

FAKTOR PENYEBAB KECEPATAN NADI
Dipengaruhi perubahan kecepatan jantung terhadap
rangsangan yang ditimbulkan oleh sistem sistem
saraf simpatis dan sistem saraf parasimpatis
 Rangsangan simpatis dapat menambah kecepatan
denyut jantung ketika tubuh dalam keadaan emosi,
cemas, takut, nyeri,aktivitas, obat-obatan dan marah
 Rangsangan parasimpatis dapat mengurangi
kecepatan nadi.

CARA MENGUKUR DENYUT NADI :
Dengan menggunakan 2 jari yaitu telunjuk dan
jari tengah, atau 3 jari, telunjuk, jari tengah dan
jari manis jika kita kesulitan menggunakan 2
jari.
 Temukan titik nadi ( daerah yang denyutannya
paling keras ), yaitu nadi karotis di cekungan
bagian pinggir leher kira-kira 2 cm di kiri/kanan
garis tengah leher ( kira-kira 2 cm disamping
jakun pada laki-laki ), nadi radialis di
pergelangan tangan di sisi ibu jari.

TEMPAT PENGKAJIAN NADI
APIKAL
 KAROTIS
 Temporalis
 Brakialis
 Radialis
 Ulnaris
 Femorali
 Popliteal
 Tibilialis posterior
 Dorsalis Pedis

MENGUKUR NADI
Setelah menemukan denyut nadi, tekan perlahan
kemudian hitunglah jumlah denyutannya
selama 15 detik, setelah itu kalikan 4, ini
merupakan denyut nadi dalam 1 menit.
 Denyut nadi pada orang yang sedang
beristirahat adalah

60 - 80 kali permenit untuk orang dewasa,
 80 - 100 kali permenit untuk anak-anak,
 100 - 140 kali permenit pada bayi.

FAKTOR PENYEBAB
KECEPATAN NADI



Dipengaruhi perubahan kecepatan
jantung terhadap rangsangan yang
ditimbulkan oleh sistem sistem saraf
simpatis dan sistem saraf parasimpatis
Rangsangan simpatis dapat menambah
kecepatan denyut jantung ketika tubuh
dalam keadaan emosi, cemas, takut,
nyeri,aktivitas, obat-obatan dan marah
Rangsangan parasimpatis dapat
mengurangi kecepatan nadi.
NADI NORMAL
Umur
Frekuensi ( x/mnt )
BBL
1 Bulan
140
130
1-6 bulan
130
6-12 bulan
115
1-2 tahun
110
2-4 tahun
105
6-10 tahun
95
10-14 tahun
85
14-18 tahun
Orang dewasa
82
60-100
NADI ABNORMAL
Frekuensi
Takikardi > normal
 Bradikardi< normal
Irama
 Disritmia
 Pulsus bigeminus
 Pulsus trigeminus
 Pulsus seler
 Pulsus parvus at tardus
 Pulsus alternans : gagal jantung
 Pulsus paradoksus : temponade jantung

TEMPAT PENGKAJIAN NADI
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
APIKAL
KAROTIS
Temporalis
Brakialis
Radialis
Ulnaris
Femoralis
8. Popliteal
9. Tibilialis posterior
10. Dorsalis Pedis
CARA PEMERIKSAAN
KONDISI PASIEN TENANG ATAU
TIDUR/ISTIRAHAT
 Tujuan :
Mengetahui frekuensi, irama, dan kekuatan nadi
Menilai kemampuan kardiovaskuler

PERNAPASAN
Pernapasan adalah Mekanisme tubuh
menggunakan pertukaran udara antara atmosfir
dengan darah serta darah dengan sel (
Potter,Perry:2005 )
 Pernapasan adalah Tindakan mengambil oksigen
( inspirasi )dan membuang karbondioksida dari
dalam tubuh ( ekspirasi ).

KONTROL FISIOLOGIS
PERNAPASAN
Proses pasif
 Pusat pernapasan pada medula oblongata
 Normal pernapasan orang dewasa 12-20
kali/menit.
 Ventilasi diatur oleh konsentrasi O2,CO2 dan pH
dalam darah arteri
 P CO2 meningkat
Sistem kontrol otak
meningkatkan frekuensi dan kedalaman
pernapasan

MEKANIKA BERNAPAS
Kerja otot dilibatkan dalam menggerakan paru
dan dinding dada
 Inspirasi : proses aktif

Impuls sepanjang nervus frenik
Diafragma Berkontraksi
PENGKAJIAN PERNAPASAN

Frekuensi pernapasan
Usia
Bayi baru lahir
Frekuensi X/mnt
35-40
Bayi ( 6 bulan )
30-50
Toddler ( 2 tahun ) 25-32
Anak-anak
20-30
Remaja
16-20
Dewasa
12-20




Kedalaman pernapasan
diobservasi penyimpangan gerakan dinding dada,
normalnya 1 cm
Irama
Normalnya reguler perbandingan inspirasi dan
ekspirasi adalah 2:1.
Difusi dan perfusi
Diukur melalui saturasi oksigen darah, normalnya
95%-100%
Tipe/pola pernapasan
POLA PERNAPASAN
Pola
Pernapasan
Dispnea
Deskripsi
Susah bernapas > 20 kali/ment,retraksi
Bradipnea
Pernapasan lambat abnormal < 12 kali/ment
Takipnea
Pernapasan cepat abnormal
Hipernea
Nepas cepat dan dalam
Apnea
Tidak ada pernapasan
Cheyne Stokes
Napas cepat dan dalam diikuti apnea
Kusmaul
Napas cepat dan dalam
Biot
Napas tidak teratur
TEKANAN DARAH
Indikator penting dalam manilai fungsi
kardiovaskuler
 Terdiri atas sistolik ( saat jantung memompa )
dan diastolik ( saat jantung mengisi kembali )
 Satuan tekanan darah adalah mmHg
 Faktor yang mempengaruhi TD : Usia, jenis
kelamin, aktivivitas, dan emosi

PERUBAHAN TEKANAN DARAH
DIPENGARUHI :




Tolakan perifer
memiliki sistem tekanan terringgi ( arteri ) dan
sistem tekanan terendah ( vena )
Terdapat arteriola
Jika arteri menguncup,arteriola mengecil, darah
yang mengalir ke kapiler berkurang, dinding
arteri mengembang aliran darah ke kapiler
meningkat, proses penyempitan pembuluh darah
yang melebihi normal : tekanan darah tinggi.
Gerakan memompa oleh jantung
Voluem darah
Kekentalan darah
TEKANAN DARAH NORMAL
Umur
1 bln
6 bln
1 thn
2 thn
4 thn
6 thn
10 thn
12 thn
14 thn
16 thn
TD ( mmHg )
86/54
90/60
96/65
99/65
100/60
105/60
110/60
115/60
118/60
120/65
CARA MEMERIKSAAN TEKANAN
DARAH
Metode Langsung:
cara yang paling akurat
 Metode tidak Langsung
menggunakan tensimeter

SEKIAN DAN TERIMA KASIH