Tanda vital ( vital sign) - Ilmu Dasar Keperawatan 3

Yayah karyanah, S.Sos, MM
Pengukuran tanda vital
Pengukuran tanda vital adalah
pengukuran suhu, nadi, tekanan
darah, frekuensi pernafasan dan
saturasi oksigen
Mengapa harus diukur?
- Tanda vital merupakan indikator dari status kesehatan
seseorang.
- Tanda vital merupakan cara cepat dan efisien untuk
memantau kondisi klien atau mengidentifikasi masalah
dan mengevaluasi respon klien terhadap intervensi
Batas normal tanda vital
orang dewasa
Batas Suhu : 36 – 38 0C
Oral rata-rata 370c
Rektal rat-rata 37,5 0C
Aksial rata-rata 36 0C
Nadi 60 – 100 kali/menit
Pernafasan 12 – 20 kali/menit
Tekanan Darah
Rata-rata 120/80 mmHg
Hipertensi: Sistolik diatas 140 mmHg
Diastolik diatas 90 mmHg
Hipotensi : Sistolik dibawah 90 mmHg, dengan tanda-tanda
pusing dan peningkatan nadi
Pedoman mengukur tanda vital
1. Pengkajian tanda vital di layanan kesehatan dilakukan oleh
perawat/dokter. ( mengukur, menginterpretasikan dan
membuat keputusan intervensi)
2. Peralatan harus berfungsi dengan baik untuk menjamin
hasil yang akurat
3. Peralatan dipilih berdasarkan kondisi dan karakteristik klien
( misal : manset untuk dewasa dan anak beda)
4. Mengetahui nilai normal tanda vital
5. Mengetahui riwayat medis, terapi obat-obatan dari klien.
6. Meminimalkan faktor lingkungan yang mempengaruhi
tanda vital
Suhu tubuh
Tujuan mengukur suhu tubuh:
1. Untuk mengetahui suhu klien
2. Menentukan status kesehatan klien/diagnosa
3. Menentukan langkah-langkah selanjutnya
Faktor yang mempengaruhi
suhu tubuh












Usia
Olah raga
Kadar hormon
Irama sirkadian
Stres
Lingkungan
Perubahan suhu
Demam
Kelelahan akibat panas
Hypertermia
Heatstroke
Hipotermia
Kapan dilakukan ?
 Pada setiap individu/pasen baru
 Setiap hari
 Sewaktu-waktu (ekstra) bila
diperlukan
Tempat pengukuran suhu
 Oral (mulut)
 Rektal ( dubur)
 Aksila (ketiak)
Yang sering dilakukan adalah di
Aksila
Jenis termometer
 Termometer air raksa/kaca
 Termometer elektonik/digital
Derajat pengukur suhu bisa
menggunakan Celsius
atau Fahrenheit
1. Pengkuran suhu pada ketiak
(aksila)
-. Alat pengukur didekatkan
-. Pasen diberitahu apa yang akan dilakukan
-. Lengan baju dibuka
-. Ketiak dikeringkan
-. Termometer di chek/air raksa di posisi nol
-. Letakan reservoir ditengah ketiak dan jepit
-. Tunggu 10 menit ---- angkat dan langsung baca dan
catat
-. Termometer bersihkan dan keringkan
-. Air raksa diturunkan ke nol
2. Pengukuran suhu
pada mulut (oral)
-. Pasien/Klien harus punya termometer sendiri
-. Pasien diberitahu apa yang akan dilakukan
-. Mulut dibuka, letakan termometer dibawah
lidah
-. Mulut dikatupkan kurang lebih selama 5 menit
-. Bernafas melalui hidung
-. Setelah 5 menit termometer diangkat dan
langsung dibaca dan dicatat
Perhatian untuk pengukuran
pada oral:
a.Sebelum diukur pastikan pasen
tidak minum air panas atau dingin
sebelum pengukuran
b.Hanya dilakukan pada orang
dewasa
3.Pengukuran suhu pada rektal
- Alat-alat disiapkan
- Pasien diberitahu
- Miringkan (posisi Sim)
- Turunkan pakaian pasen sampai
bokong
- Termometer dioles vaselin, masukan
melalui anus sebatas reservoir air raksa
- Tunggu 3 menit
- Keluarkan, lap dan baca serta catat
Pengukuran nadi
 Nadi adalah aliran darah yang menonjol dan dapat
diraba di berbagai tempat pada tubuh.
 Nadi merupakan indikator status sirkulasi
 Sirkulasi adalah perputaran darah keseluruh
tubuh, dimana sel-sel menerima makanan (nutrien)
dan membuang sampah sisa metabolisme.
 Supaya sel berfungsi normal, harus ada aliran darah
yang kontinu ke sel-sel yang membutuhkan.
Menghitung denyut nadi
 Pengkajian nadi dapat dikaji di setiap
arteri.
Namun yang paling mudah diraba adalah
di arteri radialis dan karotid .
 Yang paling sering digunakan adalah arteri
radialis.
Lokasi titik nadi pada tubuh
1. Temporal
2. Karotid
3. Apikal
4. Brankial
5. Radial
6. Ulnar
7. Femoral
8. Popliteal
9. Tibialis posteror
10. Pedis dorsal
1
2
3
4
6
7
5
8
9
10
Lokasi nadi
 menkaji nadi pada anak
 digunakan pada saat syok, dimana ditempat
lain tidak teraba
Apikal
 untuk mengauskultasi nadi/denyut jantung
Brankial
 untuk mengkaji sirkulasi ke lengan
bawah/mengauskultasi tekanan darah
Radial
 untuk mengkaji karakter nadi perifer
Ulnar
 untuk mengkaji sirkulasi ke tangan
Femoral
 mengkaji sirkulasi ke tungkai
Poplitea
 mengkaji sirkulasi ke tungkai bagian bawah
Tibial posterior  mengkaji sirkulasi ke kaki
Pedis dorsal
 mengkaji sirkulasi ke kaki
 Temporal
 Karotid








Tujuan
 Untuk mengetahui pekerjaan jantung
 Membantu menentukan diagnosa
 Menetukan langkah perawatan dan
pengobatan
Faktor yang mempengaruhi
frekuensi nadi
 Latihan Fisik
 Suhu
 Emosi
 Obat-obatan
 Hemoragi
 Perubahan postur
 Gangguan paru
Cara kerja
 Persiapan alat-alat : jam tangan dengan penunjuk detik







atau pols teller atau stop watch
Persiapan pasien/klien : diberitahu dan supaya relax
Pelaksanaan : -. Waktu pengukuran bersamaan dengan
pengukuran suhu
Posisi pasien tiduran atau duduk
Menghitung nadi dengan jari telunjuk dan jari tengah
diatas arteri
Tekanan pada arteri jangan terlalu kuat
Lama menghitung ½ menit  hasil dikalikan 2
Pada anak-anak dihitung dalam satu menit.
Perhatian !
 Pada waktu menghitung denyut nadi
perhatikan
Volumenya,
-. Rythmenya teratur atau tidak,
-. Keras atau lemahnya tekanan,
-. frekuensi/jumlah permenit
 Jangan menghitung nadi bila tangan baru
memegang es.
 Setelah selesai jangan lupa cuci tangan
 Selalu berkomunikasi dengan pasen/klien
-.
Denyut nadi normal
 Bayi
 Todler
 Prasekolah
 Usia sekolah
 Remaja
 Dewasa
:
:
:
:
:
:
120 – 160 /menit
90 – 140/menit
80 – 110/menit
75 - 100/menit
60 – 90 /menit
60 – 100/menit
Mengkaji Pernafasan
 Pernafasan adalah tanda vital yang paling
mudah dikaji, namun kadang pengukuran
sering sembrono( dengan menaksir)
 Pengukuran akurat memerlukan observasi
dan palpasi gerakan dinding dada.
Menghitung Pernafasan
 Menghitung jumlah inspirasi
(menarik nafas)dan ekspirasi
(mengeluarkan nafas) dalam satu
menit
 1 kali hitungan adalah inspirasi dan
ekspirasi
Tujuan
 Mengetahi jumlah pernafasan dalam
1 menit
 Mengetahui keadaan umum
pasien/klien
 Membantu menentukan diagnosa
Dilakukan pada Siapa?
 Pada setiap pasen yang dirawat
 Pada pasen dengan kelainan paru-
paru/trauma paru-paru
 Pada pasien post narkose umum
 Sewaktu-waktu bila dianggap perlu
Pengukuran pernafasan
 Persiapan alat : jam tangan dengan jarum
detik/atau stop watch
 Pelaksanaan pengukuran bersamaan dengan
waktu mengukur suhu dansetelah menghitung
nadi.
 Cara menghitung dalam 1 menit
 Hasil dicatat
Cara menghitung
 Pastikan dada klien dapat dilihat dengan jelan
 Buka baju bagian dada jika perlu
 Letakkan tangan klien dalam posisi rilek, tidak
menghalangi dada
 Letakkan tangan pemeriksa diatas dada klien.
 Hitung frekuensi pernapasan selama 30 detik, hasilnya
dikali 2
Frekuensi pernafasan normal
Usia
Frekuensi
Bayi baru lahir
35 – 40
Bayi ( 6 bulan )
30 – 50
Todler (2 Tahun)
26 - 32
Anak-anak
20 - 30
Remaja
16 - 19
Dewasa
12 - 20
Gangguan Pola Pernafasan
Bradipnea
Teratur tapi lambat
Tahipnea
Teratur tapi cepat
Hiperpnea
Pernafasan suli, peningkatan frekuensi,
peningkatan kedalaman
Apnea
Pernafasan berhenti sejenak
Hiperpentilasi
Frekuensi dan kedalaman meningkat
Hipoventilasi
Frekuensi dan kedalaman abnormal
Cheyne stokes
Frekuensi dan kedalaman tidak
teratur.ditandai apnoe da hiperventilasi
Kussmaul
Pernafasan tidak normal, dalam dan
frekuensi meningkat
Biot
Pernafasan dangkal, untuk 2 atau3 kali
nafas diikuti dengan apnea
Faktor yang mempengaruhi
pernafasan
 Olah raga
 Nyeri akut
 Ansietas
 Merokok
 Anemia
 Posisi Tubuh
 Medikasi
 Cedera Batang Otak
Tekanan Darah
Tekanan darah adalah
kekuatan lateral pada
dinding arteri oleh darah
yang didorong dengan
tekanan jantung
Fisiologi
Tekanan darah menggambarkan
interelasi dari curah jantung,
tahanan vaskuler perifer, volume
darah,viskositas darah dan
elastisitas arteri
Curah Jantung
Adalah volume darah
yang dipompa jantung
selama 1 menit
Volume Darah
 Volume darah dalam sistem vaskuler
mempengaruhi tekanan darah. Volume
darah normal adalah 5000 ml. Jika volume
darah meningkat, tekanan dinding arteri
meningkat/tekanan darah meningkat.
Misalnya pada penginfusan yang cepat dan
tidak terkontrol.
 Bila volume darah menurun ( kasus
hemoragi atau dehidras , tekanan daran
akan turun
Viskositas
 Kekentalan darah mempengaruhi
kemudahan aliran darah melewati
pembuluh yang kecil.
 Hematokrit atau persentase sel darah merah
dalam darah
 Hematokrit menentukan viskositas darah
 Bila hematokrit meningkat, dan aliran darah
lambat, tekanan darah naik
Elastisitas arteri
 Dalam keadaan normal dinding
arteri elastis
 Pada dinding arteri yang kaku
bisa menaikan tekanan sistolik
Faktor yang mempengaruhi
tekanan darah
 Usia
 Stres
 Medikasi
 Variasi diurnal
 Jenis kelamin
 Hipertensi
 Hipotensi
Tekanan darah rata-rata normal
USIA
TEKANAN DARAH
Bayi baru lahir
40 (rerata)
1 bulan
85/54
1 tahun
95/65
6 tahun
105/65
10 – 13 tahun
110/65
14 – 17 tahun
120/75
Dewasa Tengah
120/80
Lansia
140/90
Mengukur Tekanan Darah
 Pengertian : Mengukur
desakan darah pada dinding
arteri
Tujuan
 Untuk mengetahui pekerjaan
jantung
 Untuk menentukan diagnosa
 Untuk membantu penetapan
terapi
Siapa yang di ukur
 Setiap pasien baru masuk rawat
 Pasien dengan penyakit
jantung/ginjal/hepar, ibu hamil dll
 Pasien gawat, hipertensi dan penyakit
berat
lainnya
Cara pengukuran
 Persiapan alat : Tensimeter, stetoscop dan
buku catatan
 Persiapan pasien/klien : Pasien/klien
diberitahu
 Pelaksanaan:
Lengan baju dibuka atau digulung keatas
Manset dari tensimeter dipasang pada
lengan atas dengan pipa karetnya berada
disisi luar lengan. Membalutnya jangan
terlalu kuat atau terlalu longgar
Lanjutan
Denyut nadi brankialis diraba, stetoscop
ditekankan didaerah tersebut
Skrup Balon ditutup, pengunci air raksa
dibuka.
Balon dipompa sampai denyut arteri tidak
terdengan lagi dan air raksa dalam pipa naik.
Skrup balon dibuka sehingga air raksa turun
perlahan-lahan. Sambil melihat turun air
raksa, dengarkan denyutan pertama
Lanjutan
 Skala permukaan air raksa pada waktu
terdengar denyutan pertama disebut
tekanan Systole, misalnya 120 mmHg
 Dengarkan terus sampai terdengar
denyutan terakhir. Skla permukaan air
raksa pada waktu denyutan terakhir
disebut tekanan Dyastole, misalnya 80
mmHg
 Hasil tensi dicatat : 120/80 mmHg
 Beritahu hasil pengukuran pada
klien/pasien
Perhatian
 Tensimeter harus dalam keadaan baik
 Letak tensimeter harus datar, tabung air
raksa tegak lurus
 Memasang manset harus tepat diatas arteri
bankialis dan jangan terlalu kencan atau
terlalu kendor
 Menekankan stetoscop jangan terlalu keras
 Sebelum menutup tensimeter masukan
dulu air raksa kedalam reservoarnya, tutup
krannya.
Konsep Inti
 Tanda vital termasuk pemeriksaan fisik terhadap
suhu, nadi, tekanan darah, pernafasan dan saturasi
oksigen
 Tanda vital diukur sebagai bagian dari pemeriksaan
fisik atau sebagai tinjauan kondisi klien
 Pengetahuan terhada faktor yang mempengaruhi
tanda vital membantu petugas/perawat menentukan
dan mengevaluasi nilai abnormal
 Tanda vital memberkan dasar mengevaluasi respon
intervensi pengobatan/keperawatan
 Perubahan dalam satu tanda vital dapat
mempengaruhi karakteristik dari tanda vital yang lain.
Terima kasih