Slide 1 - eLisa UGM

GANGGUAN THYROID
DAN PARATHYROID
Tri Murti Andayani
Bagian Farmakologi & Farmasi Klinik
Fakultas farmasi UGM
KASUS


Ny. DM, umur 38 tahun, berat 43,5 kg datang ke rumah
sakit karena nyeri epigastric yg menyebar ke dada, sering
terjadi pada malam hari. Nyeri semakin berat jika makan
makanan yang pedas dan caffeine. Ny DM melaporkan
berat badannya turun 22,7 kg pada tahun terakhir ini,
meskipun selera makannya baik. Pada bulan-bulan terakhir
merasakan kesulitan untuk menelan makanan padat dan
adiknya melaporkan Ny DM sering gelisah dibandingkan
biasanya.
Riwayat kesehatan


Menopause 10 tahun yang lalu
Riwayat Pengobatan

Tidak mendapatkan pengobatan

Vital Sign


Kulit


(+) lid lag, proptosis ringan, retraksi kelopak mata ringan
Neck/LN


hiperpigmentasi, hangat dan lembab
HEENT


Tekanan darah : 120/80; P : 120-160 tdk teratur; RR: 18,
Suhu : 37,7 oC
pembesaran thyroid simetris
CV

irama tdk teratur, takikardi tanpa murmur

Data Laboratorium
 Na
: 140 mEq/L, Ca : 8,5 mg/dL, K: 4,0 mEq/L, Mg :
1,5 mEq/L, Cl : 106 mEq/L , Phospat : 4,3 mg/dL,
CO2 : 25 mEq/L


Total T4 : 24,3 µg/dL, TSH < 0,018 mIU/ml,
Uptake resin T3 49%, T3 total : 720 ng/dL, Index
tyroxine bebas : 41,3
Diagnosa
 Goiter
karena hyperthyroid, atrial fibrillasi awal.
Penyebabnya Grave’s disease
ANATOMI THYROID
Fisiologi
PEMBENTUKAN
DAN SEKRESI
HORMON
THYROID
THYROID
HORMON
PRODUCTION
T3 dan T4

T3 dan T4 terikat oleh :
 Thyroid-binding
globulin
 Thyroid-binding prealbumin
 Albumin



99.96% T4 dan 99,5% T3 terikat protein
T4 disekresi oleh kelenjar thyroid, T3 hanya sekitar
20%. Mayoritas T3 dibentuk dr pemecahan dr T4
yg dikatalisis enzim 5’-monodeiodinase di jaringan
perifer
T3 – 5 kali lebih aktif dibandingkan T4
REGULASI
SEKRESI
HORMON
THYROID
MEKANISME
AKSI
HORMON
THYROID
Efek Hormon Thyroid
Etiologi

Overproduksi hormon thyroid
autoantibodi reseptor TSH menstimulasi sel folikuler thyroi
utk memproduksi T3 & T4 berlebihan (Grave’s Disease)
 pemberian iodine organik pd pasien dgn goiter
multinoduler
 adenoma folikuler yg besar (diameter > 3cm)
 overproduksi TSH (pd adenoma hipofisis atau hipothalamus)
 overproduksi TSH karena resistensi hipofisis terhadap efek
supresif T4 dan T3
 tumor sel germ (choriocarcinoma & hydatiform mole) dg
sekresi hCG berlebihan
 penggunaan hormon thyroid eksogen berlebihan

Gejala dan tanda
Hasil test fungsi tiroid pd keadaan thyroid yang berbeda
Normal
T4 total
(µg/dL)
T4 bebas
(ng/dL)
T3 total
(ng/dL)
uptake resin
T3
4,5-12,5
0,8-1,5
80-220
22%-34%
index tyroxin TSH
bebas
(mlU/L)
1,0-4,3 U
0,25-6,7
Hipertiroid
Hypotiroid
Peningkatan
TBG
normal
TBG : thyroid-binding globulin
TSH : thyroid-stimulating hormon
normal
normal
Tirotoksikosis dg peningkatan RAIU

TSH-induced hyperthyroidism





TSH-secreting pituitary adenomas




Hipermetabolisme perifer
Pembesaran kelenjar thyroid difus
Peningkatan kadar hormon thyroid bebas
Peningkatan kadar TSH serum
Tdk responsif terhadap kontrol umpan balik
Sekresi prolaktin dan growth-hormone –
amenorrhea/galactorhea atau acromegaly
Transphenoidal pituitary surgery
Pituitary resistance to thyroid hormone

Terapi – Agen yg menekan sekresi TSH

Thyroid stimulators other than TSH
 Graves’
Disease
 Trophoblastic disease
 Peningkatan

kadar hCG menstimulasi kelenjar thyroid
Thyroid Autonomy
 Toxic
Adenoma
 Prevalensi
2-9%
 Hot nodule
 Multinoduler
Goiters
Grave’s Disease

Tirotoksikosis dg penekanan RAIU
 Inflammatory
Thyroid disease
 Ectopic thyroid tissue
 Struma
ovarii – pembedahan dan terapi radioiodine
 Pemberian
hormon thyroid eksogen
Terapi
Pembedahan





Pembesaran kelenjar thyroid (> 80g)
Opthalmopathy berat
Tidak efektif dengan terapi oral
Multinoduler goiter
Sebelum dilakukan pembedahan
 Diberikan
PTU/Methimazole sampai euthyroid (4-8
mgg) + Iodida (500 mg/day) selama 10-14 hari
 Levothyroxin sesudah pembedahan
 Propranolol – beberapa minggu sebelum dan 7-10
hari sesudah
ATDs
Nama generik
dosis
keterangan
Iodida
(KI, lrt Lugol)
Dosis 8 mg/tetes
5-10 tts/3xsehari
10-14 hari
• menghambat pelepasan hormon
thyroid
• persiapan operasi thyroid
• tidak digunakan utk terapi jangka
panjang
Methimazole
10-30 mg/hari
Maks 120
mg/hari
• menghambat sintesis T3 & T4
• menurunkan konsentrasi TSH-R-Ab
• meningkatkan aktv. Sel T supressor
PTU
100 mg, 3xsehari
Maks 1200
mg/hari
• idem dengan methimazole
• menghambat konversi T4 mjd T3 di
perifer
Monitoring Terapi


Evaluasi keadaan euthyroid setiap bulan
Evaluasi gejala :
 Thyrotoxicosis
(takikardi, penurunan berat badan,
intoleransi panas)
 Hypothyroid (bradikardi, penambahan berat badan,
lethargi)

Kontrol gejala dg beta-blocker
HYPOTHYROID
Gejala dan Tanda
Tanda Hypothyroid



konsentrasi T3 dan T4 serum rendah
Tiroksin bebas selalu rendah
THS meningkat (kecuali pd peny. Hipofisis &
hipotalamus)
Hypothyroid
TATALAKSANA
TERAPI
Kasus

Ny HR, 56 tahun dg nilai Ca serum 2,92 mmol/L
(normal 2,19-2,37 mmol/L) dan peningkatan PTH.
Ny HR sedang menjalani terapi HRT untuk
mengatasi masalah kesehatan terkait dgn
menopause, pd umur 51 tahun
Gangguan Parathyroid
ANATOMI
FISIOLOGI
Hormon Parathyroid





Diproduksi oleh Parathyroid Chief cells
Disekresi sebagai respon terhadap rendahnya
kadar Ca++
Menstimulasi konversi 25-(OH)D3 menjadi 1,25(OH)2D di ginjal shg meningkatkan absorbsi Ca++
intestinal
Secara langsung menstimulasi absorbsi Ca++ ginjal
and ekskresi fosfat
Menstimulasi resorpsi osteoclastic di tulang
Aktivitas Biologi PTH

Tulang



Ginjal



PTH menstimulasi osteoblast utk meningkatkan aktivitas &
pertumbuhan tulang
PTH menstimulasi pelepasan kalsium & fosfat ke dalam darah
PTH meningkatkan reabsorbsi kalsium & menurunkan reabsorbsi
fosfat
Efeknya adalah peningkatan kalsium dan penurunan fosfat dlm
plasma
Usus

Meningkatkan reabsorbsi kalsium melalui vit D
Vit D



Vitamin D3 diperoleh dari diet atau dibuat di kulit
Dikonversi menjadi bentuk aktif (1,25-OH-D3) oleh
reaksi enzymatik di hepar dan ginjal (distimulasi
oleh PTH)
Vitamin D3 menstimulasi uptake kalsium usus,
meningkatkan resorpsi kalsium tulang &
meningkatkan uptake fosfat di ginjal
Calcitonin




Calcitonin merupakan hormon peptide yg disekresi
oleh parafollicular (sel C) pd kelenjar thyroid
Disintesa sebagai preprohormone & dilepaskan sbg
respon tingginya kadar kalsium plasma
Calcitonin beraksi pada osteoclast tulang utk
menurunkan resorpsi tulang.
Efek : menurunkan kadar kalsium & fosfat
Hyperparathyroid


Sindrom klinik yg menyebabkan tanda & gejala
akibat ↑ PTH, PTH menyebabkan resorpsi tulang
dan hyperkalsemia
3 type dari hyperparathyroidism
- Primer
- Sekunder
- Tertier
Penyebab Hyperparathyroid



95% - tidak diketahui penyebabnya
5% - genetik
Pada beberapa kasus krn
 Hyperplasia
 Adenoma
Hyperparathyroid Sekunder
Hiperparatiroid sekunder


Penurunan GFR menyebabkan pengurangan ekskresi
fosfat shg menyebabkan retensi fosfat.
Retensi fosfat akan menyebabkan :


stimulasi sintesis PTH dari kelenjar parathyroid.
Produksi & sekresi PTH berlebihan dg menurunkan kalsium &
menekan produksi calcitriol
 Kadar calcitriol yg rendah menyebabkan hyperparathyroid
(mempunyai efek transkripsi PTH)
 Penurunan kadar calcitriol menyebabkan gangguan absorbsi
kalsium di GI, sehingga meningkatkan sekresi & sintesis PTH
Hiperparatiroid tersier


Hiperparathyroid tersier terjadi karena hiperparathyroid
sekunder yang lama shg menstimulasi adenoma. Diagnosis
hyperparathyroid tersier adalah hiperkalsemia yg berat
dan/atau osteomalacia yang tdk dapat dikontrol (meskipun dg
terapi vit D).
Indikasi pembedahan
- produksi calcium- phosphate > 70
- penyakit tulang & nyeri yg berat
- pruritus yg berat
- kalsifikasi jaringan
Gejala





Moans (gastrointestinal conditions)
 Mual dan muntah
Decreased appetite
 Nyeri abdomen, PUD
Stones (kidney-related conditions)
 Batu ginjal, nyeri pangguk, urinasi meningkat
Groans (psychological conditions)
 Confusion, dementia, Memory loss, depresi
Bones (bone pain and bone-related conditions)
 Nyeri tulang, fraktur
Tatalaksana Hiperparathyroid

Medical Treatment







Estrogen
Bisphosphonates (Pamidronate)
Calcitonin (for severe cases)
Saline diuresis
Glucocorticoids (for malignant/granulomatous diseases)
Avoid thiazide diuretics
Surgical Treatment


Single vs. Double adenoma – simple excision
Multiple Gland hyperplasia – total parathyroid with
autotransplant vs. 3½ gland excision
Terapi hiperkalsemia
mekanisme
terapi
Meningkatkan ekskresi kalsium
Normal saline + loop diuretika
Menurunkan resorpsi tulang
Biphosphonat, calcitonin, gallium,
plicamycin
Menurunkan absorbsi GI
Glucocorticoid (pasien dgn vit D
berlebihan, lymphoma)
Chelation
EDTA iv atau phosphate
Dialisis
Terapi

Biphosphonat
 Alendronat,
risedronat, ibandronat
 Menyerupai phyrophospat endogen dg mengikat
hydroxyapatite di tulang → menurunkan resorpsi dg
menghambat ikatan osteoclast pada permukaan tulang
 Penggunaan
 Rehidrasi
& biphosphonat parenteral
 Pamidronat 60 mg dlm 250 ml normal saline selama 30
menit
Indikasi pembedahan





Kadar kalsium serum 1 mg/dl atau lebih di atas
batas normal tinggi
Hypercalciuria
Creatine clearance 30% atau kurang dari nilai
normal
Osteoporosis
umur < 50 tahun
Hipoparatiroid
Etiology
a.Surgical hypoparathyroidism
Penyebab tersering adalah pembedahan di leher (mis.thyroidectomy)
b.Idiopathic hypoparathyroidism
 Onset pd umur 2-10 th
 Lebih sering terjadi pd wanita
 Adanya antibodi parathyroid
c.Autoimmune hypoparathyroidism
 Disebabkan krn insufisiensi adrenal primer, mucocutaneous candidiasis
 Onset pd umur 5-9 tahun
d.Familial hypoparathyroidism
 Mutasi pada gen PTH shg menyebabkan gangguan PTH
Gejala & tanda hypocalcemia





Mati rasa & kesemutan pd ekstremitas & sekitar
mulut
Spasme otot (tetani)
Epilepsi
Iritabilitas
Cataracts (hypocalcemia jangka panjang)
Terapi Hypoparatiroid


Terapi utama adalah pemberian garam kalsium
dan vit D
hypocalcemia akut berat dg tetani
 Ca
gluconas iv 10% (10 ml), selanjutnya 10% (20ml) +
cairan iv 500 ml selama 6 jam

Hypocalcemia kronik
 Vit
D untuk meningkatkan absorbsi Ca
 Suplemen kalsium
Sediaan vit D
nama
sediaan
Ergocalciferol (calciferol, vit D2)
Calciferol inj 7,5 mg (300.000 U/ml)
Calciferol tablet 250 μg (10.000U) & 1,25
mg (50.000U)
Calcium & ergocalciferol tablet (2,4mmol
Ca+400 U ergocalciferol)
Colecalciferol (vit D3)
Calcium 500-600 mg & colecalciferol
200-440 U
Alfacalcidol
Alfacalcidol kapsul 250 ng, 500ng & 1μg
Alfacalcidol inj 2 μg/ml
Calcitriol
Calcitriol kapsul 250 ng & 500 ng
Calcitriol inj 1 μg/ml
Dihydrotachysterol
Dihydrotachysterol oral solution
250 mg/ml