Pengantar Konsep Dasar Keperawatan.

PENGKAJIAN KEPERAWATAN
TOTOK HARJANTO
SUBBAG KEPERAWATAN DASAR
PSIK FK UGM
PROSES KEPERAWATAN
Pengkajian
Diagnosa
Perencanaan
Evaluasi
Implementasi
PENGKAJIAN KEPERAWATAN
Effendy, 1995
 pemikiran dasar dari proses keperawatan
 untuk mengumpulkan informasi atau data klien,
 mengidentifikasi, mengenali masalah, kebutuhan kesehatan
dan keperawatan klien (fisik, mental, sosial dan
lingkungan)
Mc Farland & mc Farlane, 1997
 mengumpulkan data objektif dan subjektif dari klien
 mencakup klien, keluarga, masyarakat, lingkungan,
atau kebudayaan.
Dongoes, 2000
pengumpulan data pasien
 secara sistematis, meliputi fisik, psikologi,
sosiokultural, spiritual, kognitif, kemampuan
fungsional, perkembangan ekonomi dan gaya hidup.
 melalui wawancara, pengumpulan riwayat kesehatan,
pemeriksaan fisik, laboratorium dan diagnostik, dan
review catatan sebelumnya.

Perhatian selama pengkajian




Pahami keseluruhan situasi klien
Informasi lengkap : masa lalu, saat ini & potensi
masalah klien (Gordon, 1987;1994)
klien sebagai sumber informasi primer.
Sumber informasi sekunder
Pengkajian yang sistematis :




pengumpulan data
analisis data
sistematika data
penentuan masalah
A. PENGUMPULAN DATA




Sistematis untuk menentukan masalah-masalah,
serta kebutuhan-kebutuhan keperawatan dan
kesehatan klien
dimulai sejak klien masuk ke rumah sakit (initial
assessment)
selama klien dirawat secara terus-menerus (ongoing
assessment)
pengkajian ulang untuk menambah / melengkapi data (reassessment).
TUJUAN PENGUMPULAN DATA




Memperoleh informasi tentang keadaan kesehatan
klien
menentukan masalah keperawatan dan kesehatan
klien
menilai keadaan kesehatan klien
membuat keputusan yang tepat dalam
menentukan langah-langkah beriutnya.
KARAKTERISTIK DATA
1. Lengkap
2. Akurat dan nyata
3. Relevan
Sumber data
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
Klien sendiri sebagai sumber data utama (primer)
Orang terdekat
Catatan klien
Riwayat penyakit
Konsultasi
Hasil pemeriksaan diagnostik
Catatan medis dan anggota tim kesehatan lainnya
Perawat lain
Kepustakaan
JENIS DATA
1.

2.

Data Objektif
pengukuran dan pemeriksaan dengan menggunakan
standart yang berlaku
Data Subjektif
keluhan-keluhan yang disampaikan oleh klien,
misalnya rasa nyeri, pusing, mual, ketakutan,
kecemasan, ketidaktahuan, dll.
Metode pengumpulan data




wawancara (interview)
pengamatan (observasi)
pemeriksaan fisik (pshysical assessment)
studi dokumentasi.
1. WAWANCARA


Tanya-jawab berkaitan dengan masalah klien (anamnesa)
memperoleh data tentang masalah kesehatan dan
keperawatan klien,

menjalin hubungan antara perawat dengan klien

membantu klien memperoleh informasi


berpartisipasi dalam identifikasi masalah dan tujuan
keperawatan
menentukan investigasi lebih lanjut
Ners
KOMUNIKASI TERAPEUTIK

Tahapan wawancara / komunikasi :

1. Persiapan.

2. Pembukaan atau perkenalan

3. Isi / tahap kerja

4. Terminasi
Hal-hal yang perlu diperhatikan dalam wawancara
1.
Menerima keberadaan klien
2.
Memberikan kesempatan menyampaikan
keluhan
3.
membuat rasa aman dan nyaman bagi klien
4.
Perawat harus bersikap tenang, sopan dan
penuh perhatian
5.
Menggunakan bahasa yang mudah dimengerti
6.
Tidak bersifat menggurui
LANJUTAN....
7.
 8.
 9.
Memperhatikan pesan yang disampaikan
Mengurangi hambatan-hambatan
Posisi duduk yang sesuai (berhadapan, jarak

tepat/sesuai, cara duduk)
 10. Menghindari adanya interupsi
 11.
Mendengarkan penuh dengan perasaan
 12. Memberikan kesempatan istirahat kepada klien

Hambatan wawancara
Internal
1. Pandangan atau pendapat yang berbeda
2. Penampilan klien berbeda
3. Klien cemas, nyeri, atau kondisinya menurun
4. Klien tidak ingin mendengar tentang sesuatu hal
5. Klien tidak senang dengan perawat, atau sebaliknya
6. Perawat tidak fokus ke pasien
7. Perawat sedang merencanakan pertanyaan
selanjutnya
8. Perawat merasa terburu-buru dan gelisah
External
1. Suara lingkungan gaduh : TV, radio, dll
2. Kurangnya privacy
3. Ruangan tidak memadai
4. Interupsi atau pertanyaan dari perawat lain
2. PENGAMATAN / OBSERVASI



mengamati perilaku dan keadaan klien
menggunakan penglihatan dan alat indra lainnya, melalui
rabaan, sentuhan dan pendengaran
Bertujuan untuk mengumpulkan data tentang masalah
yang dihadapi klien
Hal-hal yang perlu diperhatikan dalam melakukan
observasi adalah :
1.
Tidak selalu dijelaskan secara terinci apabila akan
meningkatkan kecemasan klien
2.
Menyangkut aspek fisik, mental, sosial dan spiritual
klien
3.
Hasilnya didokumentasikan
3. PEMERIKSAAN FISIK
Inspeksi




Postur & tinggi
Gerakan tubuh
Nutrisi
Pola bicara
3. PEMERIKSAAN FISIK
Palpasi






Temperatur
Turgor
Bentuk
Kelembaban
Vibrasi
Ukuran
oedem
krepitasi
tumor
3. PEMERIKSAAN FISIK
Perkusi





Timpani (lambung)
Sonor (paru)
Hipersonor (px emfisema)
Redup (paha)
Pekak (hepar)
3. PEMERIKSAAN FISIK






Auskultasi (thorak)
Vesikuler
Bronkial
Ronki/ mengi (wheezes)
Krepitasi
Gesekan plura
Pendekatan pengkajian fisik
1.
2.
3.
Head-to-toe
ROS (Review of System)
Pola fungsi kesehatan (Gordon )
4. Studi dokumentasi

Rekam Medik

Pemeriksaan laboratorium

Rontgen
B. ANALISIS DATA
kemampuan kognitif dalam pengembangan daya berfikir
dan penalaran yang dipengaruhi oleh latar belakang ilmu
dan pengetahuan, pengalaman, dan pengertian
keperawatan.
 kemampuan mengkaitkan data dan menghubungkan data
tersebut dengan konsep, teori dan prinsip yang relevan
untuk membuat kesimpulan dalam menentukan masalah
kesehatan dan keperawatan klien.

Dasar analisis
1.
Anatomi – fisiologi
2.
Patofisiologi penyakit
3.
Mikrobiologi – parasitologi
4.
Farmakologi
5.
Ilmu perilaku
6.
konsep-konsep (manusia, sehat-sakit,
keperawatan, dll)
7.
Tindakan dan prosedur keperawatan
8.
Teori-teori keperawatan

Pedoman analisis data :
1. Menyusun kategorisasi data secara sistematis dan
logis
2. Identifikasi kesenjangan data
3. Menentukan pola alternatif pemecahan masalah
4. Menerapkan teori, model, kerangka kerja, nrma dan
standart, dibandingkan dengan data senjang
5. Identifikasi kemampuan dan keadaan yang
menunjang asuhan keperawatan klien
6. Membuat hubungan sebab akibat antara data
dengan masalah yang timbul.

Cara analisis data :
1. Validasi data, teliti kembali data yang telah
terkumpul
2. Mengelompokkan data berdasarkan kebutuhan biopsiko-sosial dan spiritual
3. Membandingkan dengan standart
4. Membuat kesimpulan tantang kesenjangan (masalah
keperawatan) yang ditemukan

C. PRIORITAS MASALAH






Hirarki Maslow , salah satu rujukan
Kebutuhan fisiologi
Aman-nyaman
Cinta-memiliki
harga diri
aktualisasi diri.
Jangan lupa di dokumentasikan..!
Terima kasih
Wassalam...
REFERENSI
Ali, Z. 2002. Dasar-dasar Keperawatan Profesional.
Jakarta: Widya Medika
 Brunner & Suddart. 2002. Buku Ajar Keperawatan
Medikal Bedah. Vol. 1. Jakarta : EGC
 Hidayat, A.A.A. 2007. Pengantar Konsep Dasar
Keperawatan. Edisi 2. Jakarta : Salemba Medika
 Munro & John F. 2001. Pengantar Pemeriksaan
Klinis. Edisi 6. Jakarta: EGC
 Potter & Perry, 2005. Buku Ajar Fundamental
Keperawatan : Konsep, Proses dan Praktek. Edisi 4.
vol 1. Jakarta : EGC
