Bagan Follow Up Kanker Tiroid Berdiferensiasi baik

PROTOKOL PERABOI 2003
Tumor / Kanker Tiroid
PROTOKOL PENATALAKSANAAN TUMOR / KANKER TIROID
Tim Perumus Protokol Penatalaksanaan Tumor / Kanker Tiroid
Ketua
: Prof. Pisi Lukitto, dr., SpB(K)Onk,KBD
Anggota
: Prof. Adrie Manoppo, dr., SpB(K)Onk
Azamris, dr., SpB(K)Onk
Dr. Med. Didid Tjindarbumi, dr., SpB(K)Onk
Djoko Dlidir, dr., SpB(K)Onk
Dimyati Achmad, dr., SpB(K)Onk
Prof. John Pieter, dr., SpB(K)Onk
Kunta Setiadji, dr., SpB(K)Onk
Sonar Soni Panigoro, dr., SpB(K)Onk
Subianto, dr., SpB(K)Onk
Sunarto Reksoprawiro, dr., SpB(K)Onk
Teguh Aryandono, dr., SpB(K)Onk
H. Zafiral Azdi Albar, dr., SpB(K)Onk
18
Tumor / Kanker Tiroid
PROTOKOL PENATALAKSANAAN TUMOR / KANKER TIROID
I. PENDAHULUAN
Tumor/kanker tiroid merupakan neoplasma sistem endokrin yang terbanyak
dijumpai. Berdasarkan dari “Pathological Based Registration” di Indonesia
kanker tiroid merupakan kanker dengan insidensi tertinggi urutan ke sembilan.
Penanganan pertama untuk suatu kanker adalah kesempatan terbaik untuk
pasien mencapai tingkat “kesembuhan” optimal. Demikian pula halnya untuk
kanker tiroid.
Untuk mendapatkan hasil yang terbaik dalam penatalaksanaan tumor/kanker
tiroid sejalan dengan kemajuan ilmu pengetahuan dan teknologi kedokteran,
perlu merevisi protokol yang telah ada sehingga dapat menjadi panduan bersama
dan dapat :
 Menyamakan persepsi dalam penatalaksanaan tumor/kanker tiroid.
 Bertukar informasi dalam bahasa dan istilah yang sama.
 Menjadi tolok ukur mutu pelayanan
 Menunjang pendidikan bedah umum dan pendidikan bedah onkologi
 Bermanfaat untuk penelitian bersama
II. KLASIFIKASI HISTOPATOLOGI DAN SISTEM TNM
Klasifikasi Karsinoma Tiroid menurut WHO:
Tumor epitel maligna
 Karsinoma folikulare
 Karsinoma papilare
 Campuran karsinoma folikulare-papilare
 Karsinoma anaplastik ( undifferentiated )
 Karsinoma sel skuamosa
 Karsinoma Tiroid medulare
Tumor non-epitel maligna
 Fibrosarkoma
 Lain-lain
Tumor maligna lainnya
 Sarkoma
 Limfoma maligna
 Haemangiothelioma maligna
 Teratoma maligna
Tumor sekunder dan unclassified tumors
19
Tumor / Kanker Tiroid
PROTOKOL PERABOI 2003
PROTOKOL PERABOI 2003
Tumor / Kanker Tiroid
Rosai J membedakan tumor tiroid atas adenoma folikulare, karsinoma papilare,
karsinoma folikulare, “hurthle cell tumors“ , “clear cell tumors“, tumor sel
skuamous, tumor musinus, karsinoma medulare, karsinoma berdiferensiasi buruk
dan “undifferentiated carcinoma “
Untuk menyederhanakan penatalaksanaan Mc Kenzie membedakan kanker tiroid
atas 4 tipe yaitu : karsinoma papilare, karsinoma folikulare, karsinoma medulare
dan karsinoma anaplastik.
Klasifikasi Klinik TNM Edisi 6 - 2002
T-Tumor Primer
Tx
Tumor primer tidak dapat dinilai
T0
Tidak didapat tumor primer
T1.
Tumor dengan ukuran terbesar 2cm atau kurang masih terbatas
pada tiroid
T2
Tumor dengan ukuran terbesar lebih dari 2 cm tetapi tidak lebih
dari 4 cm masih terbatas pada tiroid
T3
Tumor dengan ukuran terbesar lebih dari 4 cm masih terbatas pada
tiroid atau tumor ukuran berapa saja dengan ekstensi ekstra tiroid
yang minimal (misalnya ke otot sternotiroid atau jaringan lunak
peritiroid)
T4a Tumor telah berkestensi keluar kapsul tiroid dan menginvasi ke
tempat berikut : jaringan lunak subkutan, laring, trakhea,
esofagus, n.laringeus recurren
T4b Tumor menginvasi fasia prevertebra, pembuluh mediastinal atau
arteri karotis
T4a* (karsinoma anaplastik) Tumor (ukuran berapa saja) masih terbatas
pada tiroid#
T4b* (karsinoma anaplastik) Tumor (ukuran berapa saja) berekstensi
keluar kapsul tiroid$
Catatan :
Tumor multifokal dari semua tipe histologi harus diberi tanda (m) (ukuran
terbesar menentukan klasifikasi), contoh : T2(m)
*Semua karsinoma tiroid anaplastik/undifferentiated termasuk T4
#
Karsinoma anaplastik intratiroid – resektabel secara bedah
$
Karsinoma anaplastik ekstra tiroid irresektabel secara bedah
N
Nx
N0
N1
N1a
N1b
Kelenjar Getah Bening Regional
Kelenjar Getah Bening tidak dapat dinilai
Tidak didapat metastasis ke kelenjar getah bening
Terdapat metastasis ke kelenjar getah bening
Metastasis pada kelenjar getah bening cervical Level VI
(pretrakheal dan paratrakheal, termasuk prelaringeal dan Delphian)
Metastasis pada kelenjar getah bening cervical unilateral, bilateral
atau kontralateral atau ke kelenjar getah bening mediastinal
atas/superior
20
PROTOKOL PERABOI 2003
M
Mx
M0
M1
Tumor / Kanker Tiroid
Metastasis jauh
Metastasis jauh tidak dapat dinilai
Tidak terdapat metastasis jauh
Terdapat metastasis jauh
Terdapat empat tipe histopatologi mayor :
- Papillary carcinoma (termasuk dengan fokus folikular)
- Follicular carcinoma (termasuk yang disebut dengan Hürthle cell carcinoma)
- Medullary carcinoma
- Anaplastic/undifferentiated carcinoma
Stadium klinis
Karsinoma Tiroid Papilare atau Folikulare Umur < 45 th
Stadium I
Stadium II
Tiap T
Tiap T
Tiap N
Tiap N
M0
M1
Papilare atau Folikulare umur > 45tahun dan Medulare
Stadium I
Stadium II
Stadium III
Stadium IVA
Stadium IVB
Stadium IVC
T1
T2
T3
T1,T2,T3
T1,T2,T3
T4a
T4b
Tiap T
N0
N0
N0
N1a
N1b
N0,N1
Tiap N
Tiap N
M0
M0
M0
M0
M0
M0
M0
M1
Anaplastik/Undifferentiated (Semua kasus stadium IV)
Stadium IVA
Stadium IVB
Stadium IVC
T4a
T4b
TiapT
Tiap N
Tiap N
TiapN
M0
M0
M1
III. PROSEDUR DIAGNOSTIK
A. Anamnesis dan Pemeriksaan Fisik
1. Pengaruh usia dan jenis kelamin
Risiko malignansi : apabila nodul tiroid terdapat pada usia dibawah 20 tahun,
dan diatas 50 tahun jenis kelamin laki-laki mempunyai risiko malignansi lebih
tinggi.
2. Pengaruh radiasi didaerah leher dan kepala
Radiasi pada masa kanak-kanan dapat menyebabkan malignansi pada tiroid
kurang lebih 33 – 37%
3. Kecepatan tumbuh tumor
 Nodul jinak membesar tidak terlalu cepat
21
PROTOKOL PERABOI 2003
Tumor / Kanker Tiroid
 Nodul ganas membesar dengan cepat
 Nodul anaplastik membesar sangat cepat
 Kista dapat membesar dengan cepat
4. Riwayat gangguan mekanik di daerah leher.
Keluhan gangguan menelan, perasaan sesak sesak, perubahan suara dan
nyeri dapat terjadi akibat desakan dan atau infiltrasi tumor.
5. Riwayat penyakit serupa pada famili/keluarga.
Bila ada, harus curiga kemungkinan adanya malignansi tiroid tipe medulare.
6. Temuan pada Pemeriksaan Fisik
 Pada tumor primer dapat berupa suatu nodul soliter atau multiple dengan
konsistensi bervariasi dari kistik sampai dangan keras bergantung kepada
jenis patologi anatomi (PA) nya.
 Perlu diketahui ada tidaknya pembesaran kelenjar getah bening regional.
 Disamping ini perlu dicari ada tidaknya benjolan pada kalvaria, tulang
belakang, klavikula, sternum dll, serta tempat metastasis jauh lainnya
yaitu di paru-paru, hati, ginjal dan otak.
B. Pemeriksaan Penunjang
1. Pemeriksaan laboratorium
 Human thyroglobulin, suatu penanda tumor (“tumor marker”) untuk
keganasan tiroid; jenis yang berdiferensiasi baik, terutama untuk
follow up.
 Pemeriksaan kadar FT4 dan TSHS untuk menilai fungsi tiroid
 Kadar calcitonin hanya untuk pasien yang dicurigai karsinoma meduler.
2. Pemeriksaan radiologis
 Dilakukan pemeriksaan foto paru posteroanterior, untuk menilai ada
tidaknya metastasis. Foto polos leher antero-posterior dan lateral
dengan metode ”soft tissue technique” dengan posisi leher
hiperekstensi, bila tumornya besar. Untuk melihat ada tidaknya
mikrokalsifikasi.
 Esofagogram dilakukan bila secara klinis terdapat tanda-tanda adanya
infiltrasi ke esofagus.
 Pembuatan foto tulang dilakukan bila ada tanda-tanda metastasis ke
tulang yang bersangkutan.
3. Pemeriksaan ultrasonografi
Diperlukan untuk mendeteksi nodul yang kecil atau nodul di posterior yang
secara klinis belum dapat dipalpasi. Disamping itu dapat dipakai untuk
membedakan nodul yang padat dan kistik serta dapat dimanfaatkan untuk
penuntun dalam tindakan biopsi aspirasi jarum halus.
4. Pemeriksaan sidik tiroid
Pemeriksaan sidik tiroid : bila nodul menangkap jodium lebih sedikit dari
jaringan tiroid yang normal disebut nodul dingin (cold nodule), bila sama
afinitasnya maka disebut nodul hangat (warm nodule) dan bila afinitasnya
lebih maka disebut nodul panas (hot nodule).
22
PROTOKOL PERABOI 2003
Tumor / Kanker Tiroid
Karsinoma tiroid sebagian besar adalah nodule dingin. Sekitar 10 – 17 %
struma dengan nodule dingin ternyata adalah suatu keganasan.
Bila akan dilakukan pemeriksaan sidik tiroid maka obat-obatan yang
mengganggu penangkapan jodium oleh tiroid harus dihentikan selama 2 – 4
minggu sebelumnya.
Pemeriksaan sidik tiroid ini tidak mutlak diperlukan, jika tidak ada
fasilitasnya, tidak usah dikerjakan
5. Pemeriksaan sitologi melalui biopsi aspirasi jarum halus (BAJAH)
Keberhasilan dan ketepatan pemeriksaan Bajah tergantung dari 2 hal yaitu:
Faktor kemampuan pengambilan sampel dan faktor ketepatan interpretasi
oleh seorang sitolog sehingga angka akurasinya sangat bervariasi.
Ketepatan pemeriksaan sitologi untuk kanker tiroid anaplastik, medulare dan
papilare hampir mendekati 100% tetapi untuk jenis folikulare hampir tidak
dapat dipakai karena gambaran sitologi untuk adenomatous goiter, adenoma
folikuler dan adeno karsinoma folikuler adalah sama, tergantung dari
gambaran invasi ke kapsul dan vaskular yang hanya dapat dilihat dari
gambaran histopatologi.
6. Pemeriksaan Histopatologi
 Merupakan pemeriksaan diagnostik utama jaringan diperiksa setelah
dilakukan tindakan lobektomi atau isthmolobektomi
 Untuk kasus inoperabel, jaringan yang diperiksa diambil dari tindakan
biopsi insisi
Secara klinis, nodul tiroid dicurigai ganas apabila:
 Usia dibawah 20 tahun atau diatas 50 tahun
 Riwayat radiasi daerah leher sewaktu kanak-kanak
 Disfagia, sesak nafas perubahan suara
 Nodul soliter, pertumbuhan cepat, konsistensi keras
 Ada pembesaran kelenjar getah bening leher
 Ada tanda-tanda metastasis jauh.
IV. PENATALAKSANAAN NODUL TIROID
Pertama-tama dilakukan pemeriksaan klinis untuk menentukan apakah nodul
tiroid tersebut suspek maligna atau suspek benigna.
Bila nodul tersebut suspek maligna dibedakan atas apakah kasus tersebut
operabel atau inoperabel. Bila kasus yang dihadapi inoperabel maka dilakukan
tindakan biopsi insisi dengan pemeriksaan histopatologi secara blok parafin.
Dilanjutkan dengan tindakan debulking dan radiasi eksterna atau
khemoradioterapi.
Bila nodul tiroid suspek maligna tersebut operabel dilakukan tindakan
isthmolobektomi dan pemeriksaan potong beku (VC ).
23
PROTOKOL PERABOI 2003
Tumor / Kanker Tiroid
Ada 5 kemungkinan hasil yang didapat :
1. Lesi jinak.
Maka tindakan operasi selesai dilanjutkan dengan observasi
2. Karsinoma papilare.
Dibedakan atas risiko tinggi dan risiko rendah berdasarkan klasifikasi AMES.
Bila risiko rendah tindakan operasi selesai dilanjutkan dengan observasi.
Bila risiko tinggi dilakukan tindakan tiroidektomi total.
3. Karsinoma folikulare.
Dilakukan tindakan tiroidektomi total
4. Karsinoma medulare.
Dilakukan tindakan tiroidektomi total
5. Karsinoma anaplastik.
Bila memungkinkan dilakukan tindakan tiroidektomi total.
Bila tidak memungkinkan, cukup dilakukan tindakan debulking
dilanjutkan dengan radiasi eksterna atau khemoradioterapi.
Bila nodul tiroid secara klinis suspek benigna dilakukan tindakan FNAB ( Biopsi
Jarum Halus ). Ada 2 kelompok hasil yang mungkin didapat yaitu :
1. Hasil FNAB suspek maligna, “foliculare Pattern” dan “Hurthle Cell”.
Dilakukan tindakan isthmolobektomi dengan pemeriksaan potong beku
seperti diatas.
2. Hasil FNAB benigna.
Dilakukan terapi supresi TSH dengan tablet Thyrax selama 6 bulan kemudian
dievaluasi, bila nodul tersebut mengecil diikuti dengan tindakan observasi
dan apabila nodul tersebut tidak ada perubahan atau bertambah besar
sebaiknya dilakukan tindakan isthmolobektomi dengan pemeriksaan potong
beku seperti diatas.
24
PROTOKOL PERABOI 2003
Tumor / Kanker Tiroid
Bagan Penatalaksanaan Nodul Tiroid
Bagan I
Nodul Tiroid
Klinis
Suspek Maligna
Inoperabel
Suspek Benigna
Operabel
FNAB
Biopsi Insisi
Isthmolobektomi
Lesi jinak
Papilare
VC
Folikulare
Suspek maligna
Folikulare pattern
Hurthle cell
Medulare
Benigna
Anaplastik
Supresi TSH
6 bulan
Risiko
Rendah
Risiko
Tinggi
Membesar
Tidak ada
Perubahan
Mengecil
Debulking
Observasi
Tiroidektomi total
Radiasi eksterna/
Khemotherapi
Bila di pusat pelayanan kesehatan tidak terdapat fasilitas pemeriksaan potong
beku maupun maka dilakukan tindakan lobektomi/isthmolobektomi dengan
pemeriksaan blok parafin dan urutan penanganan nodul tiroid dapat mengikuti
bagan dibawah ini.
25
PROTOKOL PERABOI 2003
Tumor / Kanker Tiroid
Bagan Penatalaksanaan Alternatif Nodul Tiroid
Bagan II
Nodul Tiroid
Klinis
Suspek Maligna
Inoperabel
Suspek Benigna
Operabel
Observasi
Biopsi Insisi
Lobektomi
Isthmolobektomi
Blok paraffin
Lesi jinak
-Gejala penekanan
-Terapi konservatif
supresi TSH gagal
-Kosmetik
Ganas
Operasi selesai
Papilare
Risiko
Rendah
Folikulare
Medulare
Anaplastik
Risiko
Tinggi
Debulking
Observasi
Tiroidektomi total
Radiasi eksterna
/Khemotherapi
26
PROTOKOL PERABOI 2003
Tumor / Kanker Tiroid
Penatalaksanaan Kanker Tiroid Dengan Metastasis Regional.
Dipastikan terlebih dahulu apakah kasus yang dihadapi operabel atau inoperabel.
Bila inoperabel tindakan yang dipilih adalah dengan radioterapi eksterna atau
dengan khemoradioterapi dengan memakai Adriamicin. Dosis 50-60mg/m2 luas
permukaan tubuh ( LPT )
Bila kasus tersebut operabel dilakukan penilaian infiltrasi kelenjar getah bening
terhadap jaringan sekitar.
Bila tidak ada infiltrasi dilakukan tiroidektomi total( TT) dan “ Functional RND”
Bila ada infiltrasi pada n.Ascesorius dilakukan TT + RND standar.
Bila ada infiltrasi pada vena Jugularis interna tanpa infiltrasi pada n. Ascesorius
dilakukan TT + RND modifikasi 1.
Bila ada infiltrasi hanya pada m. Sternocleidomastoideus dilakukan TT + RND
modifikasi 2.
Bagan Penatalaksanaan Kanker Tiroid dengan Metastasis Regional
Bagan III
KT + Metastasis Regional
Inoperabel
Operabel
Infiltrasi ke
Radioterapi
Khemoradio
terapi
N.Acessorius
V.Jugularis
Interna
M.Sterno
cleidomas
toideus
TT + RND
Standar
TT + RND
Modif. 1
TT + RND
Modif 2
Infiltrasi
(-)
TT + RND
“Functional”
Penatalaksanaan Kanker Tiroid Dengan Metasasis Jauh
Dibedakan terlebih dahulu apakah kasus yang dihadapi berdiferensiasi baik atau
buruk.
Bila berdiferensiasi buruk dilakukan khemoterapi dengan adriamicin.
27
PROTOKOL PERABOI 2003
Tumor / Kanker Tiroid
Bila berdiferensiasi baik dilakukan TT + radiasi interna dengan I 131 kemudian
dinilai dengan sidik seluruh tubuh, bila respon (+) dilanjutkan dengan terapi
supresi / subtitusi.
Syarat untuk melakukan radiasi interna adalah : tidak boleh ada jaringan tiroid
normal yang akan bersaing dalam afinitas terhadap jaringan radioaktif. Ablatio
jaringan tiroid itu bisa dilakukan dengan pembedahan atau radio ablatio dengan
jaringan radioaktif .
Bila respon (-) diberikan khemoterapi adriamicin.
Pada lesi metastasisnya, bila operabel dilakukan eksisi luas.
Bagan Penatalaksanaan Kanker Tiroid dengan Metastasis Jauh
Bagan IV
KT + Metastasis Jauh
Diferensiasi Buruk
Diferensiasi Baik
TT + Radiasi interna
Khemoterapi
Respon (-)
Respon (+)
Terapi supresi
& substitusi
V. FOLLOW UP
A. Karsinoma Tiroid Berdiferensiasi Baik
Empat minggu setelah tindakan TT dilakukan pemeriksaan sidik seluruh tubuh.
 Bila masih ada sisa jaringan tiroid normal dilakukan ablasio dengan I131
kemudian dilanjutkan dengan terapi substitusi /supresi dengan Thyrax
sampai kadar TSHs ≤ 0,1
 Bila tidak ada sisa jaringan tiroid normal dilakukan terapi
substitusi/supresi.
28
PROTOKOL PERABOI 2003
Tumor / Kanker Tiroid
Setelah 6 bulan terapi substitusi / supresi dilakukan pemeriksaan sidik
seluruh
tubuh dengan terlebih dahulu menghentikan terapi substitusi selama 4
minggu
sebelum pemeriksaan.
 Bila terdapat metastasis jauh, dilakukan radiasi interna I131 dilanjutkan
terapi substitusi/supresi.
 Bila tidak ada metastasis terapi substistusi /supresi dilanjutkan dan
pemeriksaan sidik seluruh tubuh diulang setiap tahun selama 2 -3
tahun dan bila 2 tahun berturut –turut hasilnya tetap negatif maka
evaluasi cukup dilakukan 3-5 tahun sekali.
Dalam follow up KT diferensiasi baik, pemeriksaan kadar human tiroglobulin
dapat dipakai sebagai petanda tumor untuk mendeteksi kemungkinan adanya
residif tumor.
Bagan Follow Up Kanker Tiroid Berdiferensiasi baik
Bagan V
Tiroidektomi Total
4 minggu
Sidik tiroid
Sisa jaringan tiroid (+)
Ablasi
Sisa jaringan tiroid (-)
Terapi supresi/
Substitusi
Radiasi
interna
6 bulan
Sidik seluruh tubuh
Metastasis (-)
Metastasis (+)
B. Karsinoma Tiroid Jenis Medulare
Tiga bulan setelah tindakan tiroidektomi total atau tiroidektomi total + diseksi
leher sentral, dilakukan pemeriksaan kalsitonin.
 Bila kadar kalsitonin rendah atau 0 ng/ml dilanjutkan dengan observasi,
29
PROTOKOL PERABOI 2003

Tumor / Kanker Tiroid
Bila kadar kalsitonin ≥ 10 ng/ml dilakukan pemeriksaan CT scan, MRI
untuk mencari rekurensi lokal atau dilakukan SVC ( Selecture Versus
Catheterition ) pada tempat-tempat yang dicurigai metastasis jauh yaitu
paru-paru dan hati.
Ada 3 rangkaian yang diteruskan :
1. Tidak didapatkan tanda-tanda residif, maka cukup di observasi untuk 3
bulan kemudian diperkirakan kadar kalsitenin
2. Terdapat residif lokal, maka harus dilakukan re eksisi
3. Terdapat metastasis jauh harus dinilai apakah operabel atau inoperabel.
Bila operabel dilakukan eksisi, bila inoperbel tindakan yang dilanjutkan
hanya paliatif
Bagan Follow Up Karsinoma Tiroid Jenis Medulare
Bagan VI
Tiroidektomi Total
3 bulan pasca operasi periksa
- Kalsitonin
Kadar Kalsitonin Rendah / 0
Kadar Kalsitonin ≥ 10 ng/ml
Observasi
Residif Lokal (-)
CT Scan, MRI, SVC
Residif Lokal (+)
Re Eksisi
30
Metastasis Jauh
Operabel
Inoperabel
Eksisi
Paliatif
PROTOKOL PERABOI 2003
Tumor / Kanker Tiroid
KEPUSTAKAAN
1. Burch H.B, Evaluation and Management of The Solid Thyroid Nodule, in Burman
K.D; Endocrinology and Metabolism Clinics of North America 1995, 24: 4 pp 663 –
710
2. Cady B, Rossi RL., Differentiaded Carcinoma of Thyroid Gland in. Cady B.,
Surgery of The Thyroid and Parathyroid Blands, 3rd ed, with Saunders
Philadelphia, 1991, pp 139-151.
3. Collin SL. Thyroid Cancer: Controversies and Etiopathogenesis in Falk S.A.
Thyroid Disease Endocrinology, Surgery, Nuclear Medicine and Radiotherapy, 2nd
ed, Lippincott-Raven, Philadelphia, 1997, pp 495 – 564.
4. Donovan DT, Gabel R.F. Medullary Thyroid Carcinoma and The Multiple Endocrine
Neoplasia Syndrome in Falk SA Thyroid Disease Endocrinology, Surgery, Nuclear
Medicine and Radiotherapy, 2nd ed, Lippincott-Raven, Philadelphia, 1977, 619644
5. Fraker D.L, Skarulis M., Livolsi V, Thyroid Tumors in De vita Jr. V.T., Hellen S.
Rosenberg SA; Cancer Principles Practise of Oncology, 6th ed, Lippincott Williams
& Wilkins, Philadelphia, 2001, pp 1940-1760.
6. From G. L N. Lawson VG : Solitary Thyroid Nodule : Concept in Diagnosis and
treatment in Falk S.A. Thyroid Disease Endocrinology, Surgery, Nuclear Medicine
and Radiotherapy, 2nd ed, Lippincott-Raven, Philadelphia, 1997, pp 411-429.
7. Harmanek P and Sobin LH TNM Classification of
Malignant Tumour. 4th ed
International Union Against Cancer. Springer-Verlag. 1987 pp 33-36
8. Masjhur
JS. Protokol pengobatan karsinoma tiroiddenga Iodium radioaktif.
Prosiding Endokrinologi Klinik II. Masjhur JS dan Kariadi SHK ( Eds). Kelompok
Studi
Endokrinologi
dan
Penyakit
Metabolik
Fak.Kedokteran
Padjadjaran / RSUP Dr. Hasan Sadikin Bandung. 1995:R1-14
31
Universitas
PROTOKOL PERABOI 2003
Tumor / Kanker Tiroid
9. Sadler G. P et al, Thyroid and Parathyroid in Schwartz S.I et al :Principles of
Surgery 7th ed, The Mc Graw Hill, St. Louis, 1999, pp.1681-1694.
10. Strong E.W; Evaluation and Surgical Treatment of Papillary and Follicular
Carcinoma in Falk S.A. Thyroid Disease Endocrinology, Surgery, Nuclear Medicine
and Radiotherapy, 2nd ed, Lippincott-Raven, Philadelphia, 1997, pp 565 – 586.
11. St. Lous J.D et al, Follicular Neoplasm: Dec Role for Observation, Fine Needle
Aspiration Biopsy, Thyroid Susppressions and Surgery, Seminars in Surgical
Oncology 1999, 16:5-11.
12. Whine RM Jr, : Thyroid in Myers EM; Head and Neck Oncology Diagnosis,
Treatment
and
Rehabilitation,
S
ed,
Little,
Brown
and
Company
Boston/Toronto/Canada, 1991, pp 299-310
13. Fleming I D, Cooper J S, Henson D E, Hutter R V P, Kennedy B J, Murphy G P,
O’Sullivan B, Sobin L H, Yarbro J W (ed), AJCC Cancer Staging Manual, 5th ed ,
Philadelphia, Lippincott-Raven, 1997, 59-64
14. Sobin L H & Wittekind Ch (ed), TNM Classification of Malignant Tumours, 6th ed,
New York, Wiley-Liss, 2002, 52-56
15. Fraker D L, Skarulis M, Livolsi V, Thyroid Tumors, in DeVita Jr V T, Hellman S,
Rosenberg S A (ed), Cancer Principles & Practice of Oncology, 6th ed,
Philadelphia, Lippincott-Raven, 2001, 1740-1762
16. Schlumberger M, Tubiana M, Chanson P, Schaison G, Canceer of the Endocrine
Glands, in Rubin P, Williams J P, Clinical Oncology A Multidisciplinary Approach
for Physicians and Students, 8th ed, Philadelphia, W.B. Saunders Company, 2001,
649-764
17. Collins S L, Thyroid Cancer: Controversies and Etiopathogenesis, in Falk S A (ed),
Thyroid Disease, Endocrinology, Surgery, Nuclear Medicine, and Radiotherapy,
2nd ed, Philadelphia, Lippincott-Raven, 1997, 495-564
32
PROTOKOL PERABOI 2003
Tumor / Kanker Tiroid
18. Strong E W, Evaluation and Surgical Treatment of Papillary and Follicular
Carcinoma, in Falk S A (ed), Thyroid Disease, Endocrinology, Surgery, Nuclear
Medicine, and Radiotherapy, 2nd ed, Philadelphia, Lippincott-Raven, 1997, 565586
19. Schlumberger M, Parmentier C, de Vathaire F, Tubiana M, Iodine-131 and
External Radiation in the Treatment of Local and Metastatic Thyroid Cancer, in
Falk S A (ed), Thyroid Disease, Endocrinology, Surgery, Nuclear Medicine, and
Radiotherapy, 2nd ed, Philadelphia, Lippincott-Raven, 1997, 601-618
20. Donovan D T, Gager R F, Medullary Thyroid Carcinoma and the Multiple
Endocrine Neoplasia Syndromes, in Falk S A (ed), Thyroid Disease, Endocrinology,
Surgery, Nuclear Medicine, and Radiotherapy, 2nd ed, Philadelphia, LippincottRaven, 1997, 619-644
21. Audeh M W, Memsic L, Silberman A, Anaplastic Carcinoma, Lymphoma, Unusual
Malignancies, and Chemotherapy for Thyroid Cancer, in Falk S A (ed), Thyroid
Disease, Endocrinology, Surgery, Nuclear Medicine, and Radiotherapy, 2nd ed,
Philadelphia, Lippincott-Raven, 1997, 645-656
22. Weigel R J, Thyroid, in Norton J A, Bollinger R R, Chang A E, Lowry S F, Mulvihill
S J, Pass H I, Thompson R W (ed), Surgery: Basic Science and Clinical Evidence,
New York, Springer Verlag, 2000, 879-896
33
PROTOKOL PERABOI 2003
Tumor / Kanker Tiroid
LAMPIRAN
1. Karsinoma tiroid berdiferensiasi buruk adalah KT anaplastik dan medulare
2. Karsinoma tiroid berdiferensiasi baik adalah KT papilare dan folikulare
Dibedakan atas kelompok risiko tinggi dan risiko rendah berdasarkan
klasifikasi AMES (age, metastatic disease, extrathyroidal extension, size)
Risiko rendah :
a. - Laki-laki umur < 41 th, wanita < 51 th
- Tidak ada metastasis jauh
b. - Laki-laki umur > 41 th, wanita > 51 th
- Tidak ada metastasis jauh
- Tumor primer masih terbatas didalam tiroid untuk karsinoma
papilare atau invasi kapsul yang minimal untuk karsinoma folikulare
- Ukuran tumor primer < 5 cm
Risiko tinggi :
a. Semua pasien dengan metastasis jauh
b. Laki-laki umur < 41th, wanita < 51 th dengan invasi kapsul yang
luas pada karsinoma folikulare
c. Laki-laki umur > 41 th, wanita >51 th dengan karsinoma papilare
invasi ekstra tiroid atau karsinoma folikulare dengan invasi kaspul
yang luas dan ukuran tumor primer ≥ 5 cm.
3. Tiroidektomi totalis artinya semua kel. tiroid diangkat.
4. Near total thyroidectomy artinya isthmolobektomi dekstra dan lobektomi
subtotal sinistra dan sebaliknya, sisa jaringan tiroid masing-masing 1 – 2 gram
5. Tiroidektomi subtotal bilateral artinya mengangkat sebagian besar tiroid
lobus kanan dan sebagian besar lobus kiri sisa jaringan tiroid masing-masing 2
- 4 gram
6. Isthmolobektomi artinya mengangkat isthmus juga, karena batas isthmus itu
“imaginer” melewati pinggir tepi trachea c.l.(kontra lateral)
7. Lobektomi artinya mengangkat satu lobus saja atau secara rinci :
a. Lobektomi totalis dekstra atau lobektomi totalis sinistra.
b. Lobektomi subtotal dekstra artinya mengangkat sebagian besar lobus
kanan, sisa 3 gram.
c. Lobektomi subtotal saja tidak dilakukan sendiri tanpa 7 a.
Catatan : pada pengangkatan kelenjar tiroid yang disebutkan diatas dengan
sendirinya bila ada tumor harus diangkat.
Istilah “strumectomy” tidak dipakai karena kemungkinan memberikan
pengertian yang salah, seolah-olah hanya benjolan saja yang diangkat.
Istilah “enukleasi” artinya pengangkatan rodulnya saja, dan cara ini tidak
dibenarkan pada pembedahan tiroid.
8. RND (Diseksi leher radikal) Standar
Pengangkatan seluruh jaringan limfoid didaerah leher sisi ybs dengan
menyertakan pengangkatan n. ascesorius, v. jugularis ekterna dan interna,
m. sternocleidomastoideus dan m.omohyodius dan kelenjar ludah
submandibularis dan “tail parotis”
9. RND modifikasi 1 : RND dengan mempertahankan n.ascessorius
10. RND modifikasi 2 :
RND dengan mempertahankan n.ascessorius dan v.
jugularis interna
11. RND functional : RND dengan mempertahankan n.ascessorius ,v. jugularis interna
dan m. sternocleidomastoideus
34