PENDIDIKAN MAHASISWA TK. IV MODUL PRAKTIK KLINIK

PENDIDIKAN MAHASISWA TK. IV
MODUL PRAKTIK KLINIK EMERGENCY MEDICINE
FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS INDONESIA
NAMA : Beladenta Amalia
NPM : 0906487713
Portofolio Ilmu Penyakit Dalam
1. Survey Primer
a) Evaluasi Tanda Vital
 Tekanan darah: 158/90 mmHg
 Frekuensi nadi : 136 kali/menit, regular, isi cukup
 Frekuensi pernapasan : 36 x/menit, regular, pola pernapasan torakoabdominal
 Suhu : Afebris
b) Penilaian Jalan Nafas: Tidak ada sumbatan jalan nafas.
c) Penilaian Pernafasan: Napas spontan, tampak sesak, pergerakan dada simetris saat
inspirasi dan ekspirasi, bunyi napas tambahan (-), otot bantu napas m. Intercostae (+)
dan m. Supraklavikula (+)
d) Penilaian Sirkulasi: Sianosis (-), ikterik (-), pucat (+), akral hangat, capillary refill time
< 2 detik, pulsasi regular dan kuat.
e) Penilaian Disability: GCS 15 (E4M6V5)
f) Penilaian Exposure: -
2. Evaluasi Masalah

Dispnea

Takipnea

Pucat
3. Tatalaksana Awal

Posisi setengah duduk

Oksigen 6 Liter/menit melalui sungkup sederhana

Pemasangan IV-line dan pemberian cairan NaCl 0,9% 500 mL
4. Survey Sekunder
a) Identitas
a. Nama : Ny. M
b. Umur : 36 tahun
c. Jenis Kelamin : Perempuan
d. Alamat : Cipinang
e. Agama : Islam
f. Status: Menikah
g. Pekerjaan: Buruh
h. Pendidikan terakhir: SD
b) Anamnesis: Keluarga pasien (Alloanamnesis)
c) Keluhan Utama: Sesak napas yang semakin memberat sejak 1 hari sebelum masuk
rumah sakit.
d) Riwayat Penyakit Sekarang:
Pada 1 minggu sebelum masuk rumah sakit, pasien mulai merasa sesak dan lemah.
Pasien berobat ke RS. Persahabatan. Disana pasien mengetahui bahwa dirinya
mengalami anemia sehingga dilakukan transfusi darah dan dirawat. Pasien juga
didiagnosis gagal ginjal sehingga dianjurkan untuk melakukan hemodialisis, tapi pasien
menolak.
Sejak 1 hari sebelum masuk rumah sakit, sesak yang dirasakan pasien semakin
memberat. Pasien juga merasa mual dan beberapa kali batuk berbercak darah
(hemoptisis). Pasien sulit tidur tanpa bantal tambahan karena sesak (Ortopnea). Selain
itu sesak semakin berat saat beraktivitas (DOE) dan terbangun saat malam hari (PND).
BAB warna hitam (+), BAK sedikit. Demam (-), pilek (-).
e) Riwayat Penyakit Dahulu: Asma (-), Ht (+) diberikan amlodipin tab tapi tidak diminum
secara teratur, DM (-), Alergi (-), asam urat (+).
f) Riwayat Penyakit Keluarga: DM (-), Hipertensi (+): Ayah pasien, Asma (-), penyakit
jantung (+).
g) Riwayat Pekerjaan, Sosial, Ekonomi, Kejiwaan dan Kebiasaan:
Pasien adalah seorang buruh pabrik, memiliki 3 anak. Berasal keluarga ekonomi
menengah ke bawah. Pasien tidak memiliki kebiasaan berolahraga.
5. Pemeriksaan Fisik
a) Sistem Susunan Saraf Pusat:
a. Pasien sadar : GCS 15 (E4M6V5)
b. Pupil isokor, reaktif, refleks cahaya langsung +/+, refleks cahaya tidak langsung +/+
c. Nervus kranialis : tidak ada paresis
d. Motorik
: Tidak ada paresis
e. Sensorik
: Tidak ada hipesthesia
b) Sistem Kardiovaskuler:
a. Inspeksi: Iktus kordis tidak terlihat
b. Palpasi: Iktus kordis teraba pada sela iga 5 linea aksilaris anterior kiri Perkusi:
 Batas jantung kanan : sela iga 4 linea parasternalis kanan
 Batas jantung kiri : sela iga 5 linea aksilaris anterior kiri
 Pinggang jantung : sela iga 3 linea parasternalis kiri
c. Auskultasi: Bunyi jantung I-II normal, gallop S3 (+), murmur (-)
d. JVP 5+2 cmH2O
e. Ekstremitas : Akral hangat, edema tungkai bawah +/+
c) Sistem Respirasi:
a. Inspeksi: Pengembangan dada simetris saat inspirasi dan ekspirasi, tampak sesak dan
retraksi interkostae (+) dan supraklavikula (+)
b. Palpasi: Fremitus dada kiri dan kanan sama, ekspansi dada simetris.
c. Perkusi: Sonor
 Batas paru-hati : sela iga 5 linea midklavikula kiri
 Batas paru lambung : sela iga 7 linea aksilaris anterior
d. Auskultasi: Vesikuler +/+, wheezing -/-, rhonki kasar +/+ pada kedua basal paru
d) Sistem Gastrointestinal
a. Inspeksi: Datar, lemas
b. Palpasi: hati dan limpa tidak teraba, tidak ada nyeri tekan
c. Perkusi: Timpani, shifting dullness (-)
d. Auskultasi: Bising usus (+) normal
e) Sistem Metabolik: Tidak ada pembesaran tiroid
f) Sistem Infeksi: Tidak ada pembesaran KGB
g) Sistem Hematologi: Konjungtiva anemis +/+, sclera ikterik -/-.
6. Pemeriksaan Penunjang
Pemeriksaan Laboratorium pada tanggal 19 Oktober 2012
Pemeriksaan
Hasil
Normal range
Hemoglobin
6,33
12,0-14,0 g/dL
Hematokrit
20,1
40-48 %
Leukosit
21.700
5000-10.000 /uL
Trombosit
177.000
150.000-400.000 /uL
MCV
88,1
82-92 fl
MCH
27,7
27-31 pg
MCHC
31,4
32-36 g/dL
Ureum
191,6
10-50 mg/dL
Kreatinin
32
0.5-1.5 mg/dL
SaO2
90,7%
96-97 %
Glukosa darah sewaktu
332
70-140 mg/dL
Na
132
135-147 meq/l
K
6,4
3.50-5.50 meq/l
Cl
98
100-106 meq/l
7,066
7,35-7,45
pCO
35,8
35-45 mmHg
pO
90,9
85-95 mmHg
BE
-17,6
-2,5-2,5
HCO3
10,4
21-25 mmol/L
tCO
11,5
21-25 mmol/L
PT
12,5
12-14 detik
Elektrolit (Na, K, Cl)
Analisis Gas Darah
pH
2
2
2
APTT
40,5
27,3-41,0 detik
SGOT
34
10-35 mikro/L
SGPT
38
10-36 mikro/L
Hasil elektrokardiograf:
Irama sinus, QRS rate 130 kali/menit, aksis normal, gelombang P normal, PR interval 0,16
detik, QRS duration 0,08 detik, blok (-), LVH (+), RVH (-), poor R (-), LBBB (-).
Menunjukkan bahwa adanya hipertrofi ventrikel kiri.
Pemeriksaan radiologi foto polos toraks menunjukkan hasil kardiomegali dengan CTR >
50%, gambaran hilus paru menebal dan gambaran kongestif yang sesuai dengan gambaran
edema paru.
7. Daftar Masalah

Edema paru akut ec. chronic kidney disease stage V/ CHF.

Congestive heart failure fc IV.

Hiperkalemia

Hiponatremia
8. Tata Laksana Lanjutan

Lasix 2 ampul IV

Lasix drip 6 ampul, syiringe pump

Captopril 6,25 mg

NTG 1,5 cc/jam

Ca Glucose

Natrium bikarbonat (bicnat)
9. Pengkajian
Pasien perempuan usia 36 tahun datang dengan keluhan sesak napas yang
semakin memberat sejak 1 hari sebelum masuk rumah sakit. Pada primary survey,
tidak didapatkan masalah pada airway. Pada pernapasan, pasien tampak sesak,
menggunakan otot bantu napas, dan bernapas cepat. Dari penilaian sirkulasi
ditemukan pucat pada wajah pasien, tapi pulsasi, suhu dan CRT masih baik. Tidak
ditemukan masalah pada disabilitas dan eksposur pasien. Masalah yang ditemukan
pada pasien dari penilaian primer adalah dispnea, takipnea, dan pucat. Oleh karena
itu, sebagai tata laksana awal, pasien diposisikan setengah duduk, diberikan oksigen
sebanyak 6 L/menit dengan sungkup sederhana, dan dipasang IV line untuk
memberikan cairan NaCl 0,9% sebanyak 500 mL.
Berdasarkan anamnesis, ditemukan bahwa pasien sudah mulai merasakan
sesaknya sejak 1 minggu sebelum masuk rumah sakit. Namun sesak hanya sesekali
muncul. Pasien juga merasa tubuhnya semakin lemas. Setelah diperiksakan di RS.
Persahabatan diketahui bahwa pasien mengalami anemia, sehingga dilakukan
transfusi darah saat itu dan dirawat selama 5 hari. Pasien juga didiagnosis mengalami
gagal ginjal, tapi menolak untuk melakukan hemodialisis. Sejak 1 hari sebelum masuk
rumah sakit, sesak yang dirasakan semakin memberat. Pasien semakin sulit
beraktivitas, terbangun di malam hari, dan tidak mampu tidur telentang karena
sesaknya. Sesak yang dirasakan oleh pasien mengarah ke masalah respirasi dan
kardiogenik, bukan metabolisme. Hal itu bisa dilihat dari jenis pernapasan yang
dimiliki, sesak akibat metabolik identik dengan pernapasan kussmaul, yaitu dalam dan
cepat. Sedangkan pada pasien, pernapasan cepat namun dangkal. Sesak
akibat
masalah jantung bisa dibuktikan dari anamnesis yang ditemukan dyspnea on effort
(DOA), ortopnea, dan paroxysmal nocturnal dyspnea (PND). Ketiga gejala tersebut
khas ditemukan pada pasien dengan masalah jantung kiri. Ketidakmampuan jantung
kiri untuk memompa darah menyebabkan cairan terakumulasi di vena pulmonalis.
Akibatnya tekanan hidrostatik pada kapiler-kapiler paru meningkat, dan cairan pun
berpindah ke alveoli paru. Inilah yang menyebabkan edema paru akut. Dugaan edema
paru semakin diperkuat dengan adanya riwayat batuk dengan bercak darah
(hemoptisis), dan suara ronki kasar pada kedua lapang paru. Saat dilakukan suction
pada saluran pernapasan pasien pun, didapatkan adanya cairan yang keluar berwarna
merah. Hasil foto toraks menunjukkan adanya penebalan dan kongesti hilus paru,
semakin memperkuat diagnosis edema paru akut. Penyebab edema paru akut ada dua,
yaitu kardiogenik dan non-kardiogenik. Diagnosis banding edema paru akut nonkardiogenik dapat disingkirkan karena tidak ditemukan adanya penyakit paru
sebelumnya. Tidak ada asma dan demam pada pasien, sehingga etiologi infeksi paru
dapat disingkirkan. Edema paru akut kardiogenik disebabkan oleh masalah jantung
pasien yaitu CHF. Hal tersebut dibuktikan dari hasil foto toraks (kardiomegali) dan
EKG. Edema juga ditemukan pada kedua kaki pasien, yang menunjukkan adanya
overload cairan di perifer. CHF yang dialami oleh pasien sudah sampai grade
functional class IV sesuai dengan klasifikasi NYHA karena pasien saat istirahat pun
masih merasa sesak.
Edema paru akut akibat overload cairan yang disebabkan oleh masalah ginjal
masih memungkinkan, berhubung pasien pernah didiagnosis gagal ginjal sebelumnya,
tapi menolak untuk dilakukan hemodialisis. Hasil laboratorium menunjukkan kadar
ureum (191,6 mg/dL) dan kreatinin (32 mg/dL) yang tinggi. Anemia juga diduga
dapat berasal dari disfungsi ginjal yang sudah tidak mampu menghasilkan hormon
eritropoietin, sehingga produksi sel darah merah juga tidak adekuat. Akibat gangguan
ventilasi dan anemia yang dialami, pasien mengalami asidosis respiratorik. Penyebab
gagal ginjal (CKD) cukup banyak, diantaranya nefropati diabetikum, nefrosklerosis
hipertensi, glomerulonefritis, penyakit ginjal polikistik, dan penyakit renovaskular.
Pada pasien ini, hipertensi yang dimiliki oleh pasien adalah etiologi yang paling
memungkinkan terjadinya gagal ginjal. Tingginya angka gula darah sewaktu (GDS)
yang dimiliki oleh pasien perlu diobservasi lebih lanjut untuk melihat kemungkinan
diabetes.
Terapi farmakologi yang diberikan adalah lasix IV dan drip sebagai diuretik
untuk mengurangi volume cairan tubuh, captopril 6,25 mg sebagai ACEI untuk
mencegah retensi natrium dan cairan. Perlu dipasang folley catheter untuk memantau
volume cairan yang keluar tubuh. Nitrogliserin (NTG) intravena diberikan sebagai
vasodilator sistemik dan mengurangi preload, dan menurunkan tekanan darah,
sehingga beban jantung serta ginjal berkurang. Pemberian natrium bikarbonat (Bicnat)
bertujuan untuk mengatasi asidosis (Ph < 7,1) dan hiperkalemia yang dialami oleh
pasien. Untuk mengatasi masalah hiperglikemia yang dialami oleh pasien, diberikan
kalsium glukosa untuk meningkatkan uptake sel terhadap glukosa darah.
Sebagai tatalaksana lebih lanjut, perlu dilakukan monitoring terhadap kadar
gula darah dan tekanan darah pasien. Selain itu, pasien dan keluarganya juga perlu
diberikan edukasi mengenai pentingnya melakukan hemodialisis sebagai terapi CKD.
10.
Kesimpulan Umum
Pasien wanita berusia 36 tahun, datang dengan keluhan sesak yang semakin
memberat sejak 1 hari sebelum masuk rumah sakit. Dari penilaian primer, ditemukan
masalah breathing, yaitu napas sesak dan cepat, serta sirkulasi berupa wajah pucat.
Sebagai tatalaksana awal, pasien diposisikan setengah duduk, diberikan oksigen 6
L/menit menggunakan sungkup, dan dipasang infus NaCl 0,9% 500 mL.
Berdasarkan anamnesis, ditemukan gejala sesak dan lemas mulai timbul 1
minggu sebelum masuk rumah sakit. Saat itu pasien didiagnosis mengalami gagal
ginjal, tapi tidak bersedia menjalani hemodialisis. Sejak 1 hari sebelum masuk rumah
sakit, gejala sesak semakin memberat. Ortopnea (+), DOE (+), dan PND (+). Demam
(-), mual (+), hipertensi (+) tidak terkontrol, BAK sedikit. Dari pemeriksaan fisik,
ditemukan konjungtiva anemis, peningkatan JVP (5+2 cmH2O), ronki kasar pada
auskultasi paru, S3 gallop, edema pada kedua tungkai bawah. Hasil pemeriksaan
laboratorium memperlihatkan penurunan kadar hemoglobin, hematokrit, peningkatan
ureum, kreatinin, kalium darah, gula darah sewaktu, dan hiponatrium. Analisis gas
darah menunjukkan pasien mengalami asidosis metabolik.
Pemeriksaan EKG
menunjukkan adanya kardiomegali, akibat hipertrofi ventrikel kiri. Pemeriksaan foto
toraks mendukung dugaan kardiomegali dan ditemukan penebalan serta kongesti pada
hilus paru. Berdasarkan anamnesis, pemeriksaan fisik, dan pemeriksaan penunjang,
didapatkan kesimpulan bahwa pasien memiliki masalah berupa edema paru akut
akibat gagal ginjal (CKD), gagal jantung kongestif (CHF), hiponatremia, dan
hiperkalemia.
Sebagai terapi, diberikan lasix intravena, captopril 6,25 mg, NTG intavena,
kalsium glukosa, dan natrium bikarbonat. Pasien perlu dipantau kadar gula darah dan
tekanan darahnya, serta cairan keluar dengan folley catheter. Selanjutnya, pasien
disarankan untuk melakukan hemodialisis.
11. Prognosis
Ad vitam: dubia ad malam
Ad functionam: malam
Ad sanationam: malam