1 LAPORAN KASUS PASIEN DENGAN ACUTE DECOMPENSATED HEART FAILURE (ADHF) Diajukan Untuk Memenuhi Tugas Akhir Kepaniteraan Klinik Madya SMF Kardiology Rumah Sakit Umum Jayapura Oleh : DENNY HP SAUKOLY LIEN B IRIORI Pembimbing : dr. Darti Pakasi, Sp.JP FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS CENDERAWASIH SMF KARDIORESPIRASI RSU JAYAPURA JAYAPURA 2015 2 LAPORAN KASUS CARDIOLOGY PASIEN DENGAN ACUTE DECOMPENSATED HEART FAILURE (ADHF) I. Identitas Nama : Tn. A.P Jenis Kelamin : Laki - Laki Umur : 60 Tahun Alamat : Jl. Belakang BRI Kloofkamp Agama : Kristen Protestan Pekerjaan : PNS Suku : Ambon Tgl. MRS : Tgl. 10 Maret 2015 Tgl. Keluar RS : Tgl. 13 Maret 2015 No. Dm : 343774 II. Anamnesa 2.1 Keluhan Utama Sesak nafas 2.2 Riwayat Penyakit Sekarang Pasien mengeluh sesak napas. Sesak napas yang dirasakan ini sejak ±24 Jam sebelum masuk rumah sakit (SMRS). Keluhan ini sudah dirasakan pasien sejak ±4 bulan yang lalu. Sesak disertai dengan keluhan nyeri hulu hati, mual dan muntah. Sesak dirasakan jika sedang beraktivitas ringan, sesak juga dirasakanya jika tidur terlentang, dan untuk mengatasinya tidur dengan posisi kepala lebih tinggi dengan menggunakan 23 bantal, atau duduk di tempat tidur dengan posisi tegak baru merasa lebih baik. Pasien juga beberapa kali terbangun sewaktu tidur malam sekitar jam 1-2 dini hari, membuatnya harus duduk beberapa saat untuk membuat nyeri dada mereda. Pasien mengaku harus duduk di depan pintu atau jendela untuk mengurangi sesak. Rasa berdebar juga sering di rasakan pasien ±1 bulan terakhir. Pasien pernah dirawat di Rumah sakit Angkatan Laut pada tahun 2013 dengan diagnosa pembengkakan jantung. ± 8 jam sebelum SMRS pasien berobat ke dr.Sp.JP dan oleh dr.Sp.JP pasien di rujuk ke RSUD Jayapura dan diterima di IGD dengan tensi waktu masuk 135/100 mmHg, nadi 70x/menit, respirasi 35x/menit, suhu badan afebris. 3 2.3 Riwayat Penyakit Dahulu 1) Riwayat darah tinggi sebelumnya (+) sejak 5 tahun lalu, yang tertinggi hingga sistolik 170 mmHg 2) Riwayat malaria sebelumnya (+) 3) Riwayat sakit tenggorokan sebelumya (+) 4) Riwayat nyeri sendi sebelumnya (+) 5) Riwayat dirawat di rumah sakit lain karena penyakit jantung (+) 6) Riwayat Asam urat dan kolesterol (+) baru diketahui saat di rawat di rumah sakit. 7) Riwayat sakit gula, (-) 2.4 Riwayat Kebiasaan, Sosial, Ekonomi dan Budaya Pasien seorang Pegawai Negeri Sipil di Dinas Kesehatan Kota Jayapura, dan bekerja sehari-hari sebagai sopir ambulans. Riwayat merokok sebelumnya ±3 bungkus perhari 2.5 Riwayat Keluarga Tidak ada catatan di dalam keluarga yang menderita sakit seperti ini. 2.6 Status Pra-esens Keadaaan Umum : Tampak sakit sedang Deskripsi : Compos Mentis Komunikasi biasa,rasa awas terhadap Kesadaran lingkungan biasa Deskripsi Frekuensi: 80 x / menit Nadi Irama : Irreguler Dilakukan pada lengan sebelah kiri. Tekanan Darah 160 / 100 mmHg Temperatur Aksila : 36,7°C Rektal tidak diperiksa Deskripsi : cepat dan dalam Frekuensi 35x / menit Pernapasan Irama : Reguler Frekuensi : Takipnea Sifat:Abdominotorakal 4 III. Pemeriksaan Fisik 3.1 Kepala / leher Mata : Conjungtiva Anemis (-/-), Sklera Ikterik (-/-) Eksoftalmus Endoftalmus (-/-) Leher : Peningkatan Vena Jugularis (-), Pembesaran KGB colli (-) Telinga : Dalam batas Normal Hidung : Dalam batas Normal Rongga Mulut dan Tenggorokan : dalam batas Normal, Oral candidiasis (-) 3.2 Toraks a. Paru Depan Belakang Inspeksi Simetris, Kelainan dinding dada (-) Kelainan bentuk dada (-); ikut gerak napas, retraksi (-) Simetris, Kelainan bentuk tulang belakang (-) Palpasi Statis: Pembesaran KGB Supraklavikula (-), Posisi mediastinum (dbn), nyeri tekan (-), krepitasi (-), emfisema subkutis (-), Statis : nyeri tekan (-), krepitasi (), emfisema subkutis (-), Dinamis : Fokal fremitus Dex=Sin : normal Perkusi Auskultasi Fokal fremitus kesan Dex=Sin normal. Sonor normal pada ke dua lapang paru Sonor pada kedua lapang paru Suara napas Vesikuler (+/+), suara napas tambahan (-), Pleural friction rub (-) Suara napas Vesikuler (+/+), suara napas tambahan (-), Pleural friction rub (-) b. Jantung Depan Belakang Inspeksi Iktus Cordis tidak terlihat Tidak ada deformitas tulang belakang Palpasi Iktus Cordis teraba di dalam ruangan interkostal V 2 jari lateral dari linea midclavicularis sinistra; Tidak diperiksa Iktus Cordis tidak kuat angkat, Thrill (-) Heaves (-) 5 Perkusi Batas kiri jantung : 2 jari sebelah lateral dari midlineclavicula sinistra pada ruangan interkostal V. Batas kanan jantung : 1-2 jari lateral dari linea parasternal dextra. Tidak diperiksa Auskultasi Bunyi S1 – S2 Irreguler, Bunyi jantung tambahan ; S3 Gallop: (-); Murmur (-) Tidak diperiksa 3.3 Abdomen Inspeksi Supel, Simetris, Datar, Kelainan kulit (-), Jejas`(-) ; vena umbilikus (dbn) Auskultasi Suara bising usus (+) 3-4 x/menit, suara pembuluh darah / bruit (-) Palpasi Palpasi superfisial dalam batas normal : - Hepar/Lien: Tidak teraba - Renal: Ballotement tes (-) : teraba (-); nyeri (-) - Nyeri tekan abdomen (+) Regio epigastrium - + - - - - - - - Timpani, Nyeri ketok (-); Shifting dullness (-); Perkusi 3.4 Ekstremitas a. Akral : Teraba hangat b. Superior : Capillary refill time <1 detik; Sianosis (-), Clubbing fingers(-) c. Inferior : Nyeri tungkai (-), jejas (-), deformitas sendi (-), edema tungkai (-) 3.5 Vegetatif Makan / minum ( baik melalui enteral dan parenteral ), BAB / BAK (baik / baik) (produksi urine ± 1500 cc / hari ) IV. Pemeriksaan Penunjang 4.1 Laboratorium Hasil pemeriksaan laboratorium darah lengkap (CBC) (11-03-2015) HB : 15,3 g/dL Eritrosit : 5.1 x 106/mm3 Leukosit : x 103/mm3 6 Hematokrit : 44,8 % Trombosit : 195 x 103/mm3 MCV : 88,0 fl MCH : 30,0 pg MCHC : 34,1 g/dL MPV : 8.7 fL PCT : 0,17% PDW : 8,7 fl Hitung Jenis Limfosit : 24,9% Monosit : 12,4% Granulosit : 62,7 % Limfosit absolut : 2,68 x 103 uL Monosit absolut : 1,33 x 103 uL Granulosit absolut : 6,78 x 103 uL Kimia darah Gula darah sewaktu : 131 mg/dl Ureum : 35 mg/dl Kreatinin : 1,5 mg/dl (↑) N: 0,6-1,1 mg/dl Asam urat : 9,7 mg/dl (↑) N: 3,4-7,0 mg/dl Trigliserida : 127 mg/dl Kolesterol total : 224 mg/dl (↑) N: <200 mg/dl HDL kolesterol : 38 mg/dl LDL kolesterol : 160 mg/dl Kalium : 3,7 mEq/l Natrium : 103 mEq 9 4.4 Diagnosa Kerja 1) Acute Decompensated Heart Failure (ADHF) 2) Pulmonary Hipertension 3) Ischaemic DCM 4.5 Penatalaksanaan Saat Masuk Rumah Sakit 1. Tirah Baring 2. IVFD RL 500 cc/ 24 jam 3. Injeksi Lasik 3 x 1 amp (i.v) 4. Injeksi Fluxum 1x0,6 cc (1x) (i.v) 5. Injeksi Ranitidin 2x1 amp (i.v) 6. Digoxin 1 x 0,25 mg tab (p.o) 7. Spironolakton 2 x 25 mg tab (p.o) 8. ISDN 3x 5 mg tab (p.o) 9. Simvastatin 1x20mg tab (p.o) 10. Trombositopelet 1x80 tab (p.o) 11. Pro Foto Thorax dan Cek Lab 4.6 Prognosa Ad vitam : Dubia Ad functionam : Dubia ad malam Ad sanationam : Dubia 4.7 Follow-up di Ruang Penyakit Dalam Pria Hari/Tanggal 12 / 03 / 2015 Follow Up S : sesak (+), nyeri perut (+) menjalar sampai ke tulang belakang, nyeri kepala (+) Kes: CM TTV: TD: 130/80 mmHg, N: 88x/m, RR: 25x/m, SB: 36,50C K/L: c.a(+/+), s.i (-/-), P>KGB(-), o.c (-) Paru: I: simetris, retraksi (-), jejas (-), IC (-) P: vocal fremitus kesan D=S, IC tidak kuat angkat, thrill (-) P: sonor normal di kedua lapang paru A: SN vesikuler di kedua lapang paru, Rhonki (-/-), Wheezing (-/-) Planning (Terapi Medikamentosa) - IVFD RL 500 cc/ 24 jam - Inj lasik 3 x 1 amp (i.v) - Inj fluxum 1x 0,6cc (1x) (i.v) 2 - Inj Ranitidin 2 x 1 amp (i.v) - Spironolakton 2 x 50 mg (p.o) hari ke - ISDN 3 x 5 mg ( p.o) - Simvastatin 1 x 20 mg (p.o) - Valsartan 1x80 mg tab (p.o) - Tromboaspilet 1x 80 mg tab (p.o) 10 Jantung I: bentuk dada dalam batas normal, IC (-) P: IC teraba tidak kuat angkat, posisi bergeser ± 3 cm LMCS ics , thrill (-), murmur (-) P: Batas kiri jantung 2 jari medial midlineclavicula sinistra. Batas kanan jantung 1 jari medial parasternal line dextra. A: BJ I-II ireguler, murmur (-), gallop (-) Abdomen I: simetris, supel, cembung A: BU < 4x/m P: Hepar/Lien/Renal: tidak teraba P: nyeri ketok (-), nyeri tekan (+) Ekstremitas: akral teraba hangat, sianosis (-), clubbing finger (-), Vegetatif: ma/mi (+/+), BAB/BAK (+/+) A: ADHF, Ischaemic DCM, PHT 13 /03 / 2015 14 / 03 / 2015 S : sesak mulai berkurang, nyeri perut mulai berkurang, nyeri hulu hati (+) Kes: CM TTV: TD:130/80 mmHg, N: 89x/m, RR: 24x/m, SB: 36,50C K/L: Ca (-/-), SI (-/-), P>KGB colli (-), OC (-) Pulmo: I: simetris, retraksi (-), jejas (-), IC (-) P: vocal fremitus D=S, IC teraba tidak kuat angkat, thrill (-) P: sonor normal di ke 2 lapang paru A: SN vesikuler, Rhonki (-/-), wheezing (-/-) Jantung: I: IC (-) tidak terlihat P: IC teraba tidak kuat angkat , thrill (-) P: Batas kiri jantung 2 jari medial midlineclavicula sinistra. Batas kanan jantung 1 jari medial parasternal line dextra. A: BJ I-II ireguler, murmur (-), gallop (-) Abdomen: I: simetris,cembung A: BU 4x/m P:Hepar/Lien/Renal: tidak teraba P: nyeri tekan (+) p :timpani Ekstremitas: akral teraba hangat, sianosis (-) Vegetatif: ma/mi (+/+), BAB/BAK (+/+) A: ADHF + Iscemic DCM + PHT - IVFD RL 500 cc/ 24 jam - Inj. Lasix 2 x 1 amp ( i.v) - Inj. Fluxum 1 x 0,6cc (1x) (i.v) Hari ke 3 - Inj. Ranitidin 2 x 1 amp (i.v) - Spironolakton 2x50 mg tab (p.o) S : sesak sudah tidak ada, nyeri perut sudah tidak ada, nyeri hulu hati sudah tidak ada (-). Kes: CM TTV: TD: 120/80 mmHg, N: 92x/m, RR: 22 x/m, SB: 370C Kepala/Leher: Ca (-/-), SI (-/-), P > KGB colli (-) , OC(-) Pulmo: I: simetris, retraksi (-), jejas (-), IC (--) P: vocal fremitus D=S, IC teraba tidak kuat angkat, thrill (-) heaves (-) P: sonor normal di ke 2 lapang paru A: SN vesikuler, Rhonki (-/-), wheezing (-/-) - IVFD RL 500 cc/ 24 jam - Inj. Lasix 2 x 1 amp ( i.v) - Digoxin 1x 0,125 mg tab (p.o) Hari 4 ISDN 3x 5mg tab (p.o) Alprazolam 1x 0,5 mg tab (p.o) Allopurinol 1x300 mg tab (p.o) Simvastatin 1x20 mg tb (p.o) Valsartan 1x80 mg tab (p.o) Tromboaspilet 1x80 mg tab (p. o) Antasida Sirup 3x1 sendok makan (p.o) - Inj. fluxum 1x 0,6 cc (i.v) Hari ke 4 Inj. Ranitidin 2 x 1 amp (i.v) Spironolakton 2x50 mg tab (p.o) Digoxin 1x0,125 mg (p.o) Hari ke 5 ISDN 3x5 mg tab (p.o) - Alprazolam 1x0,5 mg tab (p.o) Allopurinol 1x300 mg tab (p.o) Simvastatin 1x20 mg tb (p.o) Valsartan 1x80 mg tab (p.o) 11 Jantung: I: IC (-) tidak terlihat P: IC teraba tidak kuat angkat , thrill (-) P: Batas kiri jantung 2 jari medial midlineclavicula sinistra. Batas kanan jantung 1 jari medial parasternal line dextra. A: BJ I-II ireguler, S1-S2 Abdomen: I: simetris,cembung A: BU (+) 3x/m P:Hepar/Lien/Renal: tidak teraba P: nyeri tekan (-) Ekstremitas: akral teraba hangat, sianosis (-), Vegetatif: ma/mi (+/+), BAB/BAK (+/+) A: ADHF + Iscemic DCM + PHT 5 - Tromboaspilet 1x80 mg tab (p. o) - Antasida Sirup 3x1 sendok makan (p.o) Pasien Boleh Pulang. PEMBAHASAN 5.4 Gagal Jantung Heart failure (HF) atau gagal jantung adalah suatu sindroma klinis kompleks, yang didasari oleh ketidakmampuan jantung untuk memompakan darah ke seluruh jaringan tubuh secara adekuat, akibat adanya gangguan struktural dan fungsional dari jantung. Pasien dengan HF harus memenuhi kriteria sebagai berikut: 1 Gejala-gejala (symptoms) dari HF berupa sesak nafas yang spesifik pada saat istirahat atau saat beraktivitas dan atau rasa lelah, tidak bertenaga. Tanda-tanda (sign) dari HF berupa retensi air seperti kongesti paru, edema tungkai. Dan objektif, ditemukannya abnormalitas, dari struktur dan fungsional jantung. Tabel 1. Heart Failure is Clinical Syndrome in Which Patient Have The Following Features 1 Symptoms typical of Heart failure (breathlessness at rest or on exercise, fatique, tiredness, ankle, swelling) And Sign typical of heart failure (tachycardia, tachypnea, pulmonary rates, pleural effusion, raised jugular venous pressure, peripheral edema, hepatomegaly) And Objectives evidence of a structural or fungtional abnormality of heart at rest (cardiomegaly, third heart sound, cardiac murmurs, abnormality on the echocardiogram, raised natriuretic peptide concentration) Klasifikasi yang banyak dipergunakan adalah klasifikasi dari NYHA 3 New York Heart Association 19643 Class I Penderita penyakit jantung tanpa limitasi aktivitas fisik. Aktivitas fisik sehari-hari tidak menimbulkan sesak napas atau kelelahan. Class II Penderita penyakit jantung disertai sedikit limitasi dari aktivitas fisik. Saat istirahat tidak ada keluhan. Aktivitas sehari-hari menimbulkan sesak napas atau kelelahan. Class III 12 Penderita penyakit jantung disertai limitasi aktivitas fisik yang nyata. Saat istirahat tidak ada keluhan. Aktivitas fisik yang lebih ringan dari aktivitas sehari-hari sudah menimbulkan sesak atau kelelahan. Class IV Penderita gagal jantung yang tak mampu melakukan setiap aktivitas fisik tanpa menimbulkan keluhan. Gejala-gejala gagal jantung bahkan mungkin sudah Nampak saat istirahat. Setiap aktivitas fisik akan menambah beratnya keluhan. Menurut anamnesa yang dilakukan terhadap pasien, ia mengaku sesak sejak ±8 jam sebelum masuk ke rumah sakit (IGD RSU Jayapura). Namun, sesak paling dirasakan ketika sedang beraktivitas sehari-hari. Pekerjaan nya sebagai supir membuat Tn. AP kurang istirahat dan sangat cepat merasa lelah (fatique), hal ini berbeda dengan waktu-waktu sebelumnya. Saat waktu istirahat pun pasien mengalami sesak. 3 Merujuk kepada Klasifikasi dari New York Heart Association 1964 , pasien Tn. AP dapat diklasifikasikan ke dalam Class IV. Hal ini menurut anamnesis dari pasien bahwa pekerjaan nya sebagai supir terganggu akibat sesak napas ini. Bahkan saat istirahat malam, pasien mengaku beberapa kali terbangun sewaktu tidur malam sekitar jam 1-2 dini hari, membuatnya harus duduk tegak selama beberapa saat, untuk membuat nyeri dada mereda. Kadang pasien harus duduk di depan pintu atau jendela agar nyeri dada berkurang. 6 Sesak napas (Dispnea) merupakan suatu gawat pernapasan yang terjadi akibat dari meningkatnya usaha pernapasan adalah gejala gagal jantung yang paling umum. Pada gagal jantung dini, dispnea hanya diamati selama aktivitas, yang mungkin secara sederhana timbul sebagai memburuknya sesak napas yang terjadi secara normal dibawah keadaan ini. Namun, semakin berlanjutnya gagal jantung dispneatampak semakin agresif dengan aktivitas yang tidak begitu berat. Akhirnya, sesak napas timbul walaupun pasien sedang beristirahat. Dispnea jantung diamati paling sering pada pasien dengan peningkatan vena pulmonalis dan tekanan kapiler. Pasien tersebut biasanya mengalami pembendungan pembuluh darah paru dan edema paru interstisialis, yang mungkin tebukti pada pemeriksaan radiologic dan yang mengurangi kelenturan paru dan oleh karena itu meningkatkan kerja otot-otot pernapasan untuk 6 mengembangkan paru . Aktivasi reseptor dalam paru menimbulkan pernapasan yang cepat dan dalam yangkhas dari dispnea jantung. Kebutuhan oksigen pernapasan ditingkatkan oleh kerja berlebihan dari otot-otot pernapasan. Hal ini dilipatgandakan dengan berkurangnya pengantaran oksigen ke otot-otot ini, yang terjadi sebagai 27 8.5 Prognosis 4,6 Prognosis gagal jantung tergantung secara primer pada sifat penyakit jantung yang mendasari dan pada ada atau tidaknya factor pencetus yang dapat diobati. 6 Jika salah satu dari yang terakhir dapat diidentifikasi dan dibuang, hasil kelangsungan hidup segera jauh lebih baik daripada jika gagal jantung terjadi tanpa penyebab pencetus yang terlihat. Dalam situasi terakhir ini, kelangsungan hidup biasanya berkisar antara 6 bulan sampai 4 tahun tergantung pada keparahan gagal jantung. 6 Pasien GJA memiliki prognosis yang sangat buruk. Sekitar 45% pasien GJA akan dirawat ulang paling tidak satu kali, 15% paling tidak dua kali dalam 12 bulan pertama.4 - Jika melihat kasus pasien Tn. AP, setidaknya ada lebih dari 2 faktor pencetus, dalam kutipan referensi (Manurung D. 2006. Gagal jantung akut) dan Buku Ilmu Ajar Penyakit Dalam (PAPDI, 2009) seperti Krisis hipertensi, Aritmia akut, Pelaksanaan terhadap pengobatan kurang, Overload dan penggunaan alkohol. Pasien ini sudah memiliki riwayat Hipertensi yang sudah sejak beberapa tahun lalu. Sudah mendapat terapi obat Hipertensi oral, namun melihat kepada kepatuhan minum obat dan tindakan pengontrolan tekanan darah yang secara teratur harus dilaksanakan, seperti memeriksakan tekanan darah, tentunya dapat mempengaruhi prognosis ke depannya. - Kebiasaan meminum alcohol juga menurut sumber referensi di atas menjadi factor pencetus yang harus dihindari. Memperbaiki kualitas hidup pasien Tn.PA adalah tujuan terapi. 28 DAFTAR PUSTAKA 1. Sudoyo, dkk. 2009. Buku Ajar ILMU PENYAKIT DALAM PAPDI Jilid II Edisi V. Jakarta: Interna Publishing 2. Rilantoro, Lily. 2013. Penyakit Kardiovaskular (PKV) 5 Rahasia. Jakarta: Badan Penerbit Fakultas Kedokteran Universitas Indonesia 3. 2010. PEDOMAN DIAGNOSIS DAN TERAPI Dept/SMF Ilmu Penyakit Jantung dan Pembuluh Darah Edisi V. Surabaya: Rumah Sakit Umum Daerah Dokter Soetomo 4. Widy, Dewi Krisna. 2009. Hubungan Antara Literatur Gagal Jantung Akut. 5. Bambang., dkk. 2011. EIMED PAPDI Kegawatdaruratan Penyakit Dalam. Jakarta: Interna Publishing 6. Kasim, Fauzi. 2014. Informasi Spesialite Obat volume 49. Jakarta: IAI 7. Isselbacher., Braunwald et al. 2014. Harrison PRINSIP-PRINSIL ILMU PENYAKIT DALAM Edisi 13 Volume 3 8. IKAPI. 2008. Informatorium Obat Nasional Indonesia. Jakarta: Badan POM RI, KOPERKOM dan CV Sagung Seto
