BAB I STATUS PASIEN I. II. Identitas Pasien a. Nama : Tn. MS b. Jenis Kelamin : Laki laki c. Umur : 64 tahun d. Pekerjaan : Pensiunan PNS e. Agama : Islam f. Alamat : RT 08. Kec.Pakuan Baru Latar Belakang Sosio-ekonomi-demografi-lingkungan-keluarga a. Status Perkawinan : menikah (±43 tahun yang lalu) b. Jumlah anak/saudara :2 c. Biaya Kesehatan : Askes d. Kondisi Rumah : baik e. Kondisi Lingkungan Keluarga: baik III. Aspek Psikologis di Keluarga : Baik IV. Keluhan Utama : Sulit BAB sejak 2 minggu yang lalu V. Keluhan Tambahan : Nyeri pada pergelangan tangan dan sendi VI. Riwayat Penyakit Sekarang : Os datang dengan keluhan sulit BAB sejak 1 bulan yang lalu, dalam 1 bulan ini os BAB sebanyak 4x, dengan konsistensi kotoran sedikit, kecil kecil dan keras. Os mengaku sudah sering mengkonsumsi sayur dan buah serta minum banyak air, namun BAB os tetap keras dan susah. 1 hari sebelum datang ke puskesmas, os mengkonsumsi vegeta herbal untuk memperlancar BAB. Pagi harinya saat datang ke 1 puskesmas os mengaku telah BAB tetapi tinja dirasa keras, sehingga os mencungkil untuk mengeluarkan tinjanya. Tinja yang keluar berwarna coklat gelap,bulat-bulat dan kecil tanpa disertai lendir maupun darah. 1 bulan yang lalu os pergi berobat ke poli saraf RSUD Raden Mattaher dengan keluhan rasa kebas dan nyeri pada persendian, os mendapatkan obat Asetosal, Omeprazole dan Vitamin B1. Menurut Os, keluhan sulit BAB mulai dirasakannya semenjak beliau mengkonsumsi obat obatan tersebut. Saat berkunjung ke poli saraf, os diperiksa kimia darahnya dan didapat hasil asam urat = 6.6 mg/dl, kolesterol = 244 mg/dl. Selain sulit BAB os mengeluhkan nyeri pada kedua jari jari tangannya. Nyeri terasa lebih seperti pegal, tidak dipengaruhi oleh cuaca maupun waktu. Nyeri tidak menjalar ke bagian tubuh lainnya. Rasa kesemutan (-), Nyeri juga dirasakan di lutut, dan pangkal paha. Rasakaku pada sendi (-), bengkak pada persendian (-). VII. Riwayat Penyakit Dahulu : Os tidak pernah sakit seperti ini sebelumnya. Riwayat hipertensi : (-), riwayat DM (-), riwayat sakit ginjal (-), riwayat asam urat (+) VIII. Riwayat Penyakit keluarga : Riwayat sakit jantung (-), hipertensi (-),DM (-), sakit jantung (-), kanker (-) IX. Pemeriksaan Fisik : Keadaan Umum 1. Keadaan Umum : baik 2. Kesadaran : compos mentis 3. Suhu : 36,8°C 4. Tekanan darah : 110/70 mmHg 5. Nadi : 88 x/menit, isi dan tegangan cukup 6. Frekuensi Pernapasan : 20 x/menit 2 Pemeriksaan Organ 1. Kepala a. Bentuk : normocephal b. Rambut : memutih, lurus 2. Mata a. Exopthalmus/enophtalmus: (-) b. Pupil : isokhor 2 mm kanan kiri, reflek cahaya +/+ c. Conjungtiva : anemis (-/-) d. Sklera : ikterik (-/-) 3. Hidung : tak ada kelainan 4. Telinga : tak ada kelainan 5. Mulut : Tak ada kelainan 6. Leher : Pembesaran KGB (-) 7. Thorak : a. Inspeksi : simetris kanan dan kiri b. Palpasi : krepitasi -/-, nyeri tekan -/-, taktil fremitus +/+ c. Perkusi : Sonor +/+ d. Auskultasi : - Paru :, suara napas vesikuler, ronki(-), wheezing (-) - Jantung : BJ I/II reguler, murmur (-), Gallop (-) 8. Abdomen : a. Inspeksi : Datar, Soepel b. Palpasi : Nyeri tekan (-) c. Perkusi : Timpani d. Auskultasi : Bising usus (+) normal 9. Ekstremitas a. superior :Akral hangat, edem (-), Range of motion : 5/5, parastesi (-), reflek bicep/tricep (+/+), nyeri pada jari jari tangan 3 b. Inferior : akral hangat, edem (-), kelemahan anggota gerak (-), parastesi -, reflek achiles/patella +/+, reflek patologis (-), range of motion 5/5 X. Diagnosis : Konstipasi +gout athritis XI. Diagnosa Banding : Ca Rekti, Osteoathritis, XII. Manajemen a. Preventif : Kurangi asupan makanan berkolesterol tinggi dan yang mengandungg uric acid tinggi setiap kali makan, memperbanyak konsumsi sayur dan buah buahan serta anjurkan pasien untuk berolahraga. Stop merokok dan kurangi jumlah kopi yang dikonsumsi b. Promotif : - Membiasakan diri untuk beristirahat secara teratur. - Membiasakan diri untuk tenang dan tidak memikirkan hal-hal negatif. - Olahraga c. Kuratif :Medikamentosa c. Rehabilitatif Menjalankan pengobatan secara teratur Kontrol jika terjadi ada keluhan 4 DINAS KESEHATAN KOTA JAMBI PUSKESMAS PAKUAN BARU Jl.Jend.Sudirman Dokter : Titia Rahmania R/ laxadyn syr Tanggal: 4 September 2013 no.I S 1 dd C1 (malam) R/ Allopurinol tab 100 mg no x S 2 dd tab 1 R/ Meloxicam tab no xv S 3 dd tab 2 Pro : Tn.M Umur : 64 tahun Alamat : Rt.03 Pakuan Baru 5
