KOP PERUSAHAAN Nomor urut Tanggal terima Petugas

KOP PERUSAHAAN
Nomor urut
Tanggal terima
Petugas
FORMULIR PERMOHONAN PELAYANAN
Dengan ini kami mengajukan permohonan pelayanan perizinan dan non perizinan di
Badan Pelayanan Terpadu Satu Pintu Provinsi DKI Jakarta sebagai berikut :
I.
Data Pemohon
1. Pemohon
2. Alamat
3. No. Telp
II.
: ……………………………………………………………………
: ……………………………………………………………………
……………………………………………………………………
……………………………………………………………………
: ……………………………………………………………………
Jenis Pelayanan :
Izin Membangun Prasarana (IMP)
III.
Data sebagai lampiran Permohonan :
1. Surat permohonan;
2. Surat pernyataan di atas kertas bermaterai Rp 6.000 tentang kebenaran data
dan keabsahan data dari pemilik jaringan utilitas yang menyatakan
kesanggupan untuk memperbaiki sarana dan prasarana akibat pelaksanaan
pekerjaan bangunan pelengkap;
3. Kartu Tanda Penduduk (KTP) atau Kartu Izin Tinggal Terbatas (KITAS) atau
VISA dan Paspor;
4. Kartu Keluarga (KK);
5. Nomor Pokok Wajib Pajak (NPWP);
6. Persyaratan tambahan:
a. Untuk jembatan:
- Desain Teknis Detail / Detailed Engineering Design (DED) yang di
dalamnya dilengkapi dengan Perhitungan Konstruksi, RAB, Kajian
Sistem Tata Air dari konsultan perencana yang mempunyai IPTB (IPTB
harus dilegalisasi sesuai dengan nama kegiatan yang diajukan);
- Hasil penyelidikan tanah (uji laboratorium) yang menggambarkan tanah
keras (end-bearing) dan jenis tanah pada lokasi rencana jembatan;
- Rekomendasi teknis dari Balai Besar Wilayah Sungai Ciliwung Cisadane
untuk kegiatan di atas sungai yang menjadi kewenangan Kementrian
Pekerjaan Umum Republik Indonesia;
- Gambar rencana pengukuran peil bentang jembatan dari UPT Dinas
Bina Marga;
b. Untuk Saluran:
- Desain Teknis Detail / Detailed Engineering Design (DED) yang di
dalamnya dilengkapi dengan Perhitungan Konstruksi, RAB, Kajian
Sistem Tata Air dari konsultan perencana yang mempunyai IPTB (IPTB
harus dilegalisasi sesuai dengan nama kegiatan yang diajukan);
1
c. Untuk Jalan:
- Desain Teknis Detail / Detailed Engineering Design (DED) yang di
dalamnya dilengkapi dengan Perhitungan Konstruksi, RAB, Kajian
Sistem Tata Air dari konsultan perencana yang mempunyai IPTB (IPTB
harus dilegalisasi sesuai dengan nama kegiatan yang diajukan);
- Rekomendasi teknis dari Balai Pelaksana Jalan Wilayah IV untuk
kegiatan pada jalan nasional kewenangan Kementrian Pekerjaan
Umum;
d. Untuk Inrit:
- Desain teknis detail dari konsultan perencana yang mempunyai IPTB
(IPTB harus dilegalisasi sesuai dengan nama kegiatan yang diajukan);
7. Persetujuan Prinsip Trase Jalan, Jembatan, Saluran, atau Utilitas (Fotokopi);
8. Persetujuan Analisa Dampak Lalu Lintas (Andalalin)* (Fotokopi);
9. Pengesahan Gambar Perencanaan Arsitektur (dahulu Rencana Tata Letak
Bangunan (RTLB)) atau Ketetapan Rencana Kota (KRK) (Fotokopi);
10. Surat Izin Penunjukan Penggunaan Tanah (SIPPT) jika luas lahan >5000m2
(Fotokopi);
11. Izin Membangun Prasarana (IMP) terdahulu**
*) khusus untuk jalan dan jembatan jika terletak di persimpangan jalan atau lalu
lintas padat
**) dengan dasar spesifikasi IMP perpanjangan yang diajukan masih sama
dengan IMP terdahulu
Demikian permohonan kami kiranya dapat diproses sebagaimana mestinya
sesuai dengan ketentuan yang berlaku
Jakarta, ………………………………………
Pemohon
Ttd
…………………………………
2