Toksoplasmosis Kongenital
advertisement
CONTINUING MEDICAL EDUCATION Akreditasi PB IDI–2 SKP Toksoplasmosis Kongenital I Gusti Ayu Dwi Aryani Fakultas Kedokteran Universitas Udayana, Denpasar, Bali, Indonesia ABSTRAK Toksoplasmosis kongenital merupakan suatu manifestasi infeksi Toxoplasma gondii pada ibu hamil yang menyebar ke janin melalui transmisi plasenta. Penyakit ini dapat menyebabkan gangguan penglihatan, pendengaran, perkembangan, dan IQ yang lebih rendah pada anak. Penegakan diagnosis dilakukan dengan pemeriksaan serologi. Kata kunci: Diagnosis, toksoplasmosis kongenital, T. gondii ABSTRACT Congenital toxoplasmosis is a manifestation of the Toxoplasma gondii infection in pregnant women which spread to the fetus through the placenta transmission. This case may cause visual impairment, hearing loss, development impairment, and lower IQ in childhood. Diagnosis is by serology examination. I Gusti Ayu Dwi Aryani. Congenital Toxoplasmosis Keywords: Congenital toxoplasmosis, diagnosis, T. gondii PENDAHULUAN Toksoplasmosis adalah penyakit yang disebabkan oleh Toxoplasma gondii, merupakan penyakit parasit pada hewan yang dapat ditularkan ke manusia. Parasit ini termasuk golongan protozoa yang bersifat parasit obligat intraseluler. Infeksi toksoplasmosis saat hamil dapat menyebabkan abortus spontan atau anak yang dilahirkan mengalami kelainan kongenital seperti hidrosefalus, iridosiklisis, dan retardasi mental.1 EPIDEMIOLOGI Toksoplasmosis tersebar hampir di seluruh dunia karena toksoplasma pada hakekatnya mampu menginfeksi setiap sel pejamu yang berinti. Sekitar 85 persen wanita usia produktif di Amerika Serikat mengalami infeksi akut parasit Toxoplasma gondii. Insidens toksoplasmosis kongenital tergantung proporsi wanita hamil yang terinfeksi toksoplasma selama kehamilan. Estimasi infeksi kongenital di Amerika Serikat berkisar antara 1 per 3000 sampai 1 per 10.000 kelahiran. Berdasarkan data studi regional, 400 Alamat Korespondensi sampai 4.000 kasus toksoplasmosis kongenital terjadi di Amerika Serikat setiap tahunnya.2,3 ETIOLOGI DAN PATOGENESIS T. gondii memiliki 3 fase hidup, yaitu takizoit (bentuk proliferatif), kista (berisi bradizoit, dan ookista (berisi sporozoit). Bentuk takizoit menyerupai bulan sabit dengan satu ujung runcing dan ujung lain agak membulat. Takizoit ditemukan pada infeksi akut berbagai organ tubuh, seperti otot termasuk otot jantung, hati, limpa, limfonodi, dan sistem saraf pusat. Selanjutnya, kista dibentuk di dalam sel hospes bila takizoit yang membelah telah membentuk dinding. Kista dapat ditemukan dalam tubuh hospes seumur hidup terutama di otak, otot jantung, dan otot bergaris. Fase hidup ketiga T. gondii adalah sporozoit; pada fase ini ditemukan ookista. Ookista berbentuk lonjong, mempunyai dinding, berisi satu sporoblas yang membelah menjadi dua; selanjutnya kedua sporoblas membentuk dinding dan menjadi sporokista. Masing-masing sporokista berisi 4 sporozoit berukuran 8x2 mikron dan sebuah benda residu.4 Kucing merupakan hospes definitif T. gondii. Selama infeksi akut, ookista yang keluar bersama tinja kucing belum bersifat infektif. Setelah beberapa minggu, tergantung kondisi lingkungan, ookista akan mengalami sporulasi dan menjadi bentuk infektif. Manusia dan hospes perantara lain, seperti kambing dan domba, akan terinfeksi jika menelan ookista tersebut. Kondisi cuaca panas dan tanah lembap dapat mempertahankan ookista selama sekitar 1 tahun. Ookista tidak dapat bertahan hidup di tanah gersang dan cuaca dingin.4 Setelah terjadi infeksi T. gondii akan terjadi proses parasitemia, di mana parasit menyerang organ dan jaringan serta memperbanyak diri dan menghancurkan selsel inang. Pada toksoplasmosis kongenital, infeksi primer pada janin diawali dengan masuknya darah ibu yang mengandung parasit ke dalam plasenta, sehingga terjadi plasentitis. Hal ini ditandai dengan gambaran plasenta dengan reaksi inflamasi menahun pada desidua kapsularis dan fokal reaksi pada vili. Inflamasi tali pusat jarang dijumpai. Parasit email: [email protected] CDK-255/ vol. 44 no. 8 th. 2017 537 CONTINUING MEDICAL EDUCATION akan menimbulkan keadaan patologik yang manifestasinya tergantung usia kehamilan.4 Risiko toksoplasmosis kongenital sekitar 10 – 25% apabila infeksi akut maternal terjadi pada trimester pertama kehamilan dan meningkat hingga 60 – 90% apabila terjadi pada trimester ketiga. Namun, manifestasi toksoplasmosis kongenital lebih parah jika infeksi terjadi pada trimester pertama.2 MANIFESTASI KLINIS Trias klasik toksoplasmosis kongenital meliputi korioretinitis, kalsifikasi intrakranial, dan hidrosefalus. Tanda dan gejala toksoplasmosis kongenital lainnya meliputi abnormalitas cairan spinal, anemia, kejang, demam, tuli, gangguan pertumbuhan, hepatomegali, jaundice, gangguan pembelajaran, limfadenopati, ruam makulopapular, retardasi mental, mikrosefali, spastisitas, splenomegali, trombositopenia, dan gangguan penglihatan. Sebagian besar bayi yang terinfeksi intrauterin lahir dengan gejala tidak khas, lebih dari 80% berkembang menjadi gangguan penglihatan, pendengaran, perkembangan, dan IQ yang lebih rendah pada masa anak-anak.5 DIAGNOSIS Toksoplasmosis kongenital hanya akan terjadi jika seorang wanita mendapat infeksi selama hamil. Satu-satunya cara untuk menentukan infeksi adalah dengan skrining serologi. Tidak semua wanita hamil menunjukkan gejala saat terinfeksi toksoplasmosis dan hanya sebagian kecil janin yang menunjukkan tanda abnormal yang dapat dideteksi dengan ultrasonografi rutin. Hal ini menjadi pertimbangan perlunya skrining dan tes serial terhadap setiap wanita hamil. Beberapa negara yang mengimplementasikan program skrining rutin prenatal antara lain Austria, Belgia, Prancis, Norwegia, Uruguay, dan beberapa wilayah di Italia dan Brazil.5 Klasifikasi toksoplasmosis kongenital (Desmonts dan Couvreur):3 1. Anak dengan kelainan neurologis, seperti : Hidrosefalus, mikrosefalus, makroftalmus dengan atau tanpa retinokoroiditis. Gejala mungkin timbul saat dilahirkan atau di kemudian hari. 2. Anak dengan kelainan berat, penyakit generalisata, seperti : Eksantematus makulopapular, purpura, pneumonia, jaundice berat, 538 hepatosplenomegali; mungkin juga uveitis dan pembesaran ventrikuler. 3. Anak dengan kelainan sedang dan tanda infeksi pre-natal, seperti : Hepatosplenomegali dan jaundice dengan atau tanpa trombositopenia atau gejala non-spesifik 4. Anak dengan infeksi subklinis PEMERIKSAAN PENUNJANG Beberapa metode diagnosis toksoplasmosis kongenital antara lain deteksi respons imunitas humoral spesifik Toxoplasma, amplifikasi DNA Toxoplasma, identifikasi antigen spesifik Toxoplasma pada jaringan, dan isolasi parasit. Selama kehamilan, adanya parasit dalam cairan amnion (amplifikasi DNA, mikroskopi, atau isolasi organisme) atau jaringan fetus (amplifikasi DNA, pewarnaan antigen, mikroskopi, atau isolasi organisme) dapat mendiagnosis toksoplasmosis kongenital. Metode diagnosis yang paling sering untuk toksoplasmosis kongenital selama kehamilan adalah PCR dalam cairan amnion; hasil tes positif mendiagnosis toksoplasmosis kongenital.6,7 bulan. Sedangkan, kriteria eksklusi diagnosis toksoplasmosis kongenital yaitu dengan adanya penurunan titer IgG Toxoplasma yang menghilang dalam usia 12 bulan.4 Pada keadaan terbatasnya riwayat klinis dan hasil tes laboratorium Toxoplasma, diagnosis toksoplasma kongenital pada satu tahun awal kehidupan dapat rancu dengan kemungkinan bayi mendapat infeksi selama periode postnatal. Oleh karena itu, perlu mendiagnosis atau mengeksklusi toksoplasmosis kongenital selama periode gestasi atau satu tahun awal kehidupan.6,7 Metode laboratorium yang umum digunakan untuk diagnosis toksoplasmosis kongenital pada bayi baru lahir adalah deteksi serologi berbagai antibodi Toxoplasma dalam serum darah perifer. IgG, IgM, IgA Toxoplasma harus selalu diperiksa. Kombinasi hasil pemeriksaan IgM dan IgA, ditambah dengan pemeriksaan IgG memiliki sensitivitas lebih tinggi dibandingkan dengan hanya satu jenis pemeriksaan. Pemeriksaan Toxoplasma PCR pada cairan serebrospinal (CSF), darah perifer, dan urin dapat menjadi cara lain untuk diagnosis awal toksoplasmosis kongenital Suspek infeksi toksoplasmosis kongenital dan/atau4gejala klinis saat lahir (+). (Gambar 1). saat lahir diperlukan untuk Pada periode post-natal, baku emas penegakan Tidak dilakukannya skrining saat kehamilan, serum maternal pemeriksaan paralel dengan serum bayi baru lahir diagnosis toksoplasmosis kongenital adalah IgG Toxoplasma persisten hingga usia 12 Selama periode post-natal, deteksi IgG Serum maternal adalah Adanya IgG, Pemeriksaan Diagnosis PCR pada cairan seronegatif Toxoplasma saat lahir IgM, dan/atau IgG, IgM, IgA belum serebrospinal, darah, 4 Gambar Diagramdengan alur diagnosis toksoplasmosis kongenital dan1. dikonfirmasi hasil IgA menggunakan dapat urin tergantung gejala negatif saat 1 bulan Suspek pasca-lahir, pemeriksaan ditegakka Suspek infeksi toksoplasmosis kongenital dan/atau gejala klinis saat lahir (+). Suspek infeksi infeksi toksoplasmosis toksoplasmosis kongenital kongenital dan/atau dan/atau gejala gejala klinis klinis saat saat lahir lahir (+). (+). klinis bayi atau infeksi maternal terjadi serologis ndiperlukan Tidak dilakukannya skrining saat kehamilan, serum maternal saat lahir diperlukan untuk Tidak Tidak dilakukannya dilakukannya skrining skrining saat saat kehamilan, kehamilan, serum serum maternal maternal saat saat lahir lahir diperlukan untuk untuk menjelang proses kelahiran konvensional pemeriksaan paralel dengan serum bayi baru lahir pemeriksaan pemeriksaan paralel paralel dengan dengan serum serum bayi bayi baru baru lahir lahir Negatif Positif saat usia > 10 hari Tidak perluadalah tindak lanjut Serum maternal adalah Serum Serum maternal maternal adalah seronegatif Toxoplasma saat lahir seronegatif seronegatif Toxoplasma Toxoplasma saat saat lahir lahir dan dikonfirmasi dengan hasil dan dan dikonfirmasi dikonfirmasi dengan dengan hasil hasil negatif saat 11bulan pasca-lahir, negatif negatif saat saat 1 bulan bulan pasca-lahir, pasca-lahir, atau infeksi maternal terjadi atau atau infeksi infeksi maternal maternal terjadi terjadi menjelang proses kelahiran menjelang menjelang proses proses kelahiran kelahiran Tidak perlu tindak lanjut Tidak Tidak perlu perlu tindak tindak lanjut lanjut Toksoplasmosis Adanya IgG, Adanya Adanya IgG, IgG, kongenital IgM, dan/atau IgM, IgM, dan/atau dan/atau IgA IgA IgA Toksoplasmosis Pemeriksaan Diagnosis PCR pada cairan Pemeriksaan Pemeriksaan Diagnosis Diagnosis PCR PCR pada pada cairan cairan kongenital IgG, IgM, IgA belum serebrospinal, darah, IgG, IgG, IgM, IgM, IgA IgA belum belum serebrospinal, serebrospinal, darah, darah, Pemeriksaan ulang IgG, IgM, dan urin menggunakan dapat urin tergantung gejala menggunakan menggunakan dapat dapat urin tergantung tergantung gejala gejala pemeriksaan klinis bayi IgA pada usia ditegakka 1ditegakka bulan dan pemeriksaan pemeriksaan ditegakka klinis klinis bayi bayi TERAPI TERAPI serologis setiap 2 bulan dengan serologis serologis n nindikasi n konvensional konvensional konvensional Negatif Positif Negatif Negatif Positif Positif saat usia saat saat usia usia >> 10 >10 10 hari hari hari Adanya salah satu kriteria diagnosis Diagnosis toksoplasmosis Toksoplasmosis kongenital Toksoplasmosis Toksoplasmosis Toksoplasmosis Toksoplasmosis Toksoplasmosis toksoplasmosis dapat dieksklusi jika: kongenital kongenital kongenital kongenital kongenital di bawah ini: kongenital kongenital Adanya IgM dan/atau IgA pada umur Tidak ada titer IgG tanpa terapi hingga Pemeriksaan ulang IgG, IgM, dan Pemeriksaan Pemeriksaan ulang ulang IgG, IgG, IgM, IgM, dan dan >10 hari dan/atau selama follow up usia <12 bulan IgA pada usia 11bulan dan IgA IgA pada pada usia usia 1 bulan bulan dan dan Persisten titer IgG TERAPI TERAPI TERAPI TERAPIatau peningkatan TERAPI TERAPI setiap 22bulan dengan indikasi setiap setiap 2 bulan bulan dengan dengan indikasi indikasi tanpa terapi selama < umur 12 bulan Toksoplasmosis Adanya salah satu kriteria diagnosis Adanya Adanya salah salah satu satu kriteria kriteria diagnosis diagnosis kongenital toksoplasmosis kongenital toksoplasmosis toksoplasmosis kongenital kongenital didi bawah dibawah bawah ini:ini: ini: IgM dan/atau IgA pada umur Adanya Adanya Adanya IgM IgM dan/atau dan/atau IgA IgA pada pada umur umur >10 hari dan/atau selama follow >10 >10 hari hari dan/atau dan/atau selama selama follow follow upup up TERAPI atau peningkatan titer IgG Persisten Persisten Persisten atau atau peningkatan peningkatan titer titer IgG IgG tanpa terapi selama bulan tanpa tanpa terapi terapi selama selama << umur <umur umur 1212 12 bulan bulan Bukan Diagnosis toksoplasmosis kongenital Diagnosis Diagnosis toksoplasmosis toksoplasmosis kongenital kongenital toksoplasmosis dapat dieksklusi jika: dapat dapat dieksklusi dieksklusi jika: jika: kongenital ada titer IgG tanpa terapi hingga Tidak Tidak Tidak ada ada titer titer IgG IgG tanpa tanpa terapi terapi hingga hingga usia <12 bulan usia usia <12 <12 bulan bulan Tidak perlu terapi Toksoplasmosis Toksoplasmosis Toksoplasmosis kongenital kongenital kongenital Bukan Bukan Bukan toksoplasmosis toksoplasmosis toksoplasmosis kongenital kongenital kongenital TERAPI TERAPI TERAPI Tidak perlu terapi Tidak Tidak perlu perlu terapi terapi CDK-255/ vol. 44 no. 8 th. 2017 CONTINUING MEDICAL EDUCATION Toxoplasma neonatus bergantung pada IgG maternal yang dapat menembus plasenta secara pasif. Pada periode awal kehidupan, IgG neonatus masih diperoleh dari IgG ibu, setelah 2 bulan akan mulai menurun. Pada usia 6 bulan IgG akan hilang 50% dan 100% saat usia 1 tahun. Deteksi IgM dan IgA Toxoplasma pada neonatus juga dapat terkontaminasi oleh IgM maternal pada 5 hari pertama kehidupan dan IgA pada 10 hari awal. Oleh karena itu, pemeriksaan IgA ataupun IgM dilakukan saat usia >10 hari. Apabila diagnosis belum dapat ditegakkan, pemeriksaan IgG, IgM, dan IgA selanjutnya dilakukan pada usia 1 bulan dan setiap 2 bulan sesuai indikasi. Diagnosis toksoplasmosis kongenital dapat dieksklusi jika tidak terdapat titer IgG tanpa terapi hingga usia <12 bulan.4 PENATALAKSANAAN Terapi toksoplasmosis kongenital dapat dilakukan pada periode pre-natal dan postnatal. Terapi pre-natal bertujuan untuk mencegah transmisi infeksi maternal ke fetus, sedangkan tujuan terapi post-natal adalah untuk mengobati infeksi pada bayi yang positif terdiagnosis toksoplasmosis kongenital. Terapi post-natal berfungsi untuk mengurangi risiko retinokoroiditis. Penelitian-penelitian terkait terapi toksoplasmosis kongenital masih jarang dilakukan. Pada sebuah studi kohort oleh Phan, dkk. tahun 2008, tidak mendapatkan perbedaan signifikan risiko retinokoroiditis hingga usia 3 tahun pada anak yang diterapi post-natal dengan anak yang diterapi postnatal dan pre-natal.5 Pirimetamin dan sulfadiazin oral untuk toksoplasmosis kongenital digunakan selama 1 tahun; dosis pirimetamin oral yang dianjurkan adalah 0,5 – 1 mg/kgBB, sedangkan dosis sulfadiazin adalah 100 mg/kgBB.5 PENUTUP Toksoplasmosis adalah suatu penyakit yang disebabkan oleh parasit Toxoplasma gondii. Trias klasik toksoplasmosis kongenital meliputi korioretinitis, kalsifikasi intrakranial, dan hidrosefalus. Sekitar 80% neonatus yang terdiagnosis toksoplasmosis kongenital berkembang menjadi gangguan penglihatan, pendengaran, perkembangan, dan IQ yang lebih rendah pada masa anak-anak. DAFTAR PUSTAKA 1. Serranti D, Buonsenso D, Valentini P. Congenital toxoplasmosis treatment. European Rev. 2011;15:193-8 2. Jones JL, Lopez A, Wilson M, Schulkin J, Gibbs R. Congenital toxoplasmosis: A review. CME Review Article. 2001;56:296–305 3. Robert-Gnansia E. Congenital toxoplasmosis. Orphanet Encyclopedia [Internet]. 2003:1-3. Available from: https://www.orpha.net/data/patho/GB/uk-toxo.pdf 4. Pomares C. Montoya JG. Laboratory diagnosis of congenital toxoplasmosis. J Clin Microbiol. 2016;54:2448–54 5. Gilbert R. Treatment for congenital toxoplasmosis: Finding out what works. Mem Inst Oswaldo Cruz. 2009;104:305–11 6. Priyowidodo D, Hartati S, Kusumawati A, Prastowo J. Diagnosis toksoplasmosis kongenital berdasarkan gen surface antigen-1 Toxoplasma gondii isolate local menggunakan polymerase chain reaction. J Veteriner. 2015;16:303–9 7. Montoya JG. Laboratory diagnosis of toxoplasma gondii infection and toxoplasmosis. J Infect Dis. 2002;185 (Suppl 1):73-82 CDK-255/ vol. 44 no. 8 th. 2017 539
