Vol. 27, No.2, Agustus 2014 MEDICINUS 1
advertisement
Vol. 27, No.2, Agustus 2014 MEDICINUS 1 2 MEDICINUS Vol. 27, No.2, Agustus 2014 BOARD OF EDITORIAL Chief Editor: Dr. Raymond R. Tjandrawinata, MBA, PhD, FRSC Executive Editor: dr. Ratna Kumalasari. Editorial Staff: Liana W Susanto, M biomed., dr. Lubbi Ilmiawan, dr. Prihatini Hendri, Puji Rahayu, Apt., Anggie Karunia S. Kristyanti, S.Farm., MM., Apt., Taufik AkbarS.Farm., Apt., Kosmas Nurhadi Indrawan, S.Farm., Apt., Ana Widyaningsih S.Farm., Natalia Ni Putu Olivia Paramita S.D., S.Farm., Apt., Lolitha Henrietta Latuputty, S.Farm., Apt., Indra Manenda Rossi, S.Sos. Peer Review: Prof. Arini Setiawati, Ph.D, Jan Sudir Purba, M.D., Ph.D, Prof. Dr. Med. Puruhito, M.D., F.I.C.S., F.C.T.S, Prof. DR. Dr. Rianto Setiabudy, SpFK Editorial Office: Titan Center, Lantai 5, Jalan Boulevard Bintaro B7/B1 No. 05, Bintaro Jaya Sektor 7, Tangerang 15224, Indonesia, Tel. +62 21 7454 111, Fax. +62 21 7453111, Email: [email protected], Website: www.dexa-medica.com contents 1 CONTENTS 3 Instruction for Authors LEADING ARTICLE 3 Insulin Resistance as a Predictor of Worsening of Glucose Tolerance in Type 2 Diabetes Mellitus 9 Diabetes Melitus Tipe 2 Dan Tatalaksana Terkini 18 Sekilas Produk Glumin ORIGINAL ARTICLE (RESEARCH) 20 Gambaran Klinis Dan Laboratoris Diare Akut di RSUD Koja 25 Profil Penderita Dispepsia Di Instalasi Endoskopi RSUD Banyumas ORIGINAL ARTICLE (CASE REPORT) 39 Amenore Primer Pada Empty Sella MEDICAL REVIEW 43 Infraorbital Dark Circles: Causes And Treatment Options 45 Tata Laksana Terkini Pankreatitis Akut Meet the Expert 52 Prof. DR. dr. Achmad Rudianto, SpPD-KEMD Spesialis Penyakit Dalam, Sub-Spesialis Endokrin Metabolik, RSU Syaiful Anwar/FK Universitas Brawijaya, Malang PATIENCE COMPLIANCE 55 Kepatuhan Pasien: Mata rantai penting dalam keberhasilan terapi Contribution Medicinus Editors accept participation in form of writings, photographs and other materials in accordance with the mission of this journal. Editors reserve the right to edit or modify the writings, particulary redactionally without changing the content of the published articles, if necessary. Vol. 27, No.2, Agustus 2014 MEDICAL NEWS Dampak Negatif Facebook bagi Interaksi Sosial Yang Sesungguhnya! Kolesterol Tinggi Sebabkan Penundaan Kehamilan Kalahkan Diabetes dengan Aerobik dan Latihan Ketahanan! 63 Olahraga Berjalan Bantu Ringankan PPOK! 64 Calendar Event 59 60 61 62 MEDICINUS 1 Instruction for Authors MEDICINUS Editors receive original papers/articles of literature review, research or case reports with original photographs in the field of Medicine and Pharmacy. 1.The article that is sent to the Editor are any papers/articles that have not been published elsewhere in print. Authenticity and accuracy of the information to be the responsibility of the author(s). 2. The paper should be type in MS Word program and sent to our editorial staff via e-mail: [email protected] 3. Should be type with Times New Roman font, 12 point, double space on quarto size paper (A4) and should not two side of printing. 4. The paper should be max. 8 pages. 5. All type of articles should be completed with abstract and keyword. Abstract should not exceed 200 words. 6. The title does not exceed 16 words, if more please make it into sub title. 7. The author’s name should be completed with correct address. 8. Please avoid using abbreviations, acronyms. 9.Writing system using a reference number (Vancouver style) 10.If there are tables or images please be given a title and description. 11.The papers that have been edited if necessary will be consulted to the peer reviewer. 12. The papers should be given with data of the authors / curriculum vitae, and the email address (if any), telphone number / fax that can be contacted directly. ARTICLES IN JOURNALS 1. Standard journal article Vega KJ, Pina I, Krevsky B. Heart transplantation is associated with an increased risk for pancreatobiliary disease. Ann Intern Med 1996; 124(11):980-3. More than six authors: Parkin DM, Clayton D, Black RJ, Masuyer E, Freidl HP, Ivanov E, et al. Childhood leukaemia in Europe after Chernobyl: 5 years follow-up. Br J Cancer 1996; 73:1006-12 2. Organization as author The Cardiac Society of Australia and New Zealand. Clinical Exercise Stress Testing. Safety and performance guidelines. Med J Aust 1996; 164:282-4 3. No author given 21st century heart solution may have a sting in the tail. BMJ 2002; 325(7357):184 4. Article not in English Ryder TE, Haukeland EA, Solhaug JH. Bilateral infrapatellar seneruptur hos tidligere frisk kvinne. Tidsskr Nor Laegeforen 1996; 116:41-2 5. Volume with supplement Shen HM, Zhang QE. Risk assessment of nickel carcinogenicity and occupational lung cancer. Environ Health Perspect 1994; 102 Suppl 1:275-82 6. Issue with supplement Payne DK, Sullivan MD, Massie MJ. Women’s psychological reactions to breast cancer. Semin Oncol 1996; 23(1 Suppl 2):89-97 7. Volume with part Ozben T, Nacitarhan S, Tuncer N. Plasma and urine sialic acid in non-insulin dependent diabetes mellitus. Ann Clin Biochem 1995;32(Pt 3):303-6 8. Issue with no volume Poole GH, Mills SM. One hundred consecutive cases of flap lacerations of the leg in ageing patients. N Z Med J 1990; 107(986 Pt 1):377-8 9. Issue with no volume Turan I, Wredmark T, Fellander-Tsai L. Arthroscopic ankle arthrodesis in rheumatoid arthritis. Clin Orthop 1995; (320):110-4 10. No volume or issue Browell DA, Lennard TW. Immunologic status of the cancer patient and the effects of blood transfusion on antitumor responses. Curr Opin Gen Surg 1993:325-33 11. Pagination in roman numerals Fischer GA, Sikic BI. Drug resistance in clinical oncology and hematology. Introduction Hematol Oncol Clin North Am 1995; Apr; 9(2):xi-xii BOOKS AND OTHER MONOGRAPHS 12. Personal author(s) 2 MEDICINUS Ringsven MK, Bond D. Gerontology and leadership skills for nurses. 2nd ed. Albany (NY):Delmar Publishers; 1996 13. Editor(s), compiler(s) as author Norman IJ, Redfern SJ, editors. Mental health care for eldery people. New York:Churchill Livingstone; 1996 14. Organization(s) as author Institute of Medicine (US). Looking at the future of the medicaid program. Washington:The Institute; 1992 15. Chapter in a book Note: This Vancouver patterns according to the page marked with p, not a colon punctuation like the previous pattern). Phillips SJ, Whisnant JP. Hypertension and stroke. In: Laragh JH, Brenner BM, editors. Hypertension: Patophysiology, Diagnosis and Management. 2nd ed. New York:Raven Press; 1995.p.465-78 16. Conference proceedings Kimura J, Shibasaki H, editors. Recent Advances in clinical neurophysiology. Proceedings of the 10th International Congress of EMG and Clinical Neurophysiology; 1995 Oct 15-19; Kyoto, Japan. Amsterdam:Elsevier; 1996 17. Conference paper Bengstsson S, Solheim BG. Enforcement of data protection, privacy and security in medical information. In: Lun KC, Degoulet P, Piemme TE, editors. MEDINFO 92. Proceedings of the 7th World Congress on Medical Informatics; 1992 Sep 6-10; Geneva, Switzerland. Amsterdam:North-Hollan; 1992.p.1561-5 18. Scientific or technical report Issued by funding/sponsoring agency: Smith P, Golladay K. Payment for durable medical equipment billed during skilled nursing facility stays. Final report. Dallas(TX):Dept. of Health and Human Services (US), Office of Evaluation and Inspections; 1994 Oct. Report No.: HHSIGOEI69200860 Issued by performing agency: Field MJ, Tranquada RE, Feasley JC, editors. Health Services Research: Work Force and Education Issues. Washington:National Academy Press; 1995. Contract No.: AHCPR282942008. Sponsored by the Agency for Health Care Policy and Research 19.Dissertation Kaplan SJ. Post-hospital home health care: The eldery’s access and utilization [dissertation]. St. Louis (MO): Washington University; 1995 20. Newspaper article Lee G. Hospitalizations tied to ozone pollution: study estimates 50,000 admissions annually. The Washington Post 1996 Jun 21; Sept A:3 (col.5) 21. Audiovisual material HIV + AIDS: The facts and the future [videocassette]. St. Louis (MO): Mosby-Year Book; 1995 ELECTRONIC MATERIAL 22. Journal article on the Internet Abood S. Quality improvement initiative in nursing homes: the ANA acts in an advisory role. Am J Nurs [serial on the Internet]. 2002 Jun [cited 2002 Aug 12]; 102(6):[about 3 p.]. Available from: http://www.nursingworld.org/AJN/2002/june/Wawatch.htm 23. Monograph on the Internet Foley KM, Gelband H, editors. Improving palliative care for cancer [monograph on the Internet]. Washington: National Academy Press; 2001 [cited 2002 Jul 9]. Available from: http://www.nap. edu/books/0309074029/html/ 24. Homepage/Web site Cancer-Pain.org [homepage on the Internet]. New York: Association of Cancer Online Resources, Inc.; c2000-01 [updated 2002 May 16; cited 2002 Jul 9]. Available from: http://www.cancerpain.org/ 25. Part of a homepage/Web site American Medical Association [homepage on the Internet]. Chicago: The Association; c1995-2002 [updated 2001 Aug 23; cited 2002 Aug 12]. AMA Office of Group Practice Liaison; [about 2 screens]. Available from: http://www.ama-assn.org/ama/pub/ category/1736.html 26.CD-ROM Anderson SC, Poulsen KB. Anderson’s electronic atlas of hematology [CD-ROM]. Philadelphia: Lippincott Williams & Wilkins; 2002 Vol. 27, No.2, Agustus 2014 Leading article Insulin Resistance as a Predictor of Worsening of GlucoseTolerance inType 2 Diabetes Mellitus Asman Manaf Subbagian Endokrin Metabolik Bagian Ilmu Penyakit Dalam Fakultas Kedokteran Universitas Andalas/RSUP Dr M Jamil Padang ABSTRACT Type 2 diabetes mellitus is a progressive disease characterised by declining pancreatic β cell function and insulin action. The component of insulin resistant is found in more than 90% of T2DM patients. These processes begin years before diabetes is diagnosed, and accelerated by environmental factors leading to excess expossure to hyperglycemia. Hyperglycemia is a terminology used for abnormal increasing of blood glucose level either fasting or after meal. This excess circulating glucose, acts on cells and tissues to inhibit insulin secretion and action, and induce complication. This is referred to as glucotoxicity and usually found in uncontrolled diabetes mellitus. Glucotoxicity is responsible to the progressivity of T2DM because of a progressive decline in pancreatic β cells function and decreasing insulin sensitivity in peripheral tissues. Furthermore, expossure to metabolic dysregulation, substantially increases the risk of developing macro and microvascular complications and tissue damages. A more effective treatment approach is required to prevent patients from being exposed to excessive increasing blood glucose levels. Improvement of insulin action will be much more important and effective in reducing blood glucose levels. So, insulin sensitizer is a potent agent in reducing hyperglycemia due to disturbances of carbohydrate metabolism. The efficacy of insulin sensitizer in avoiding glucotoxicity will give a protective effects on more decreasing β cells function and tissue insulin sensitivity. Besides, it will be the most effective strategy in preventing cardiovascular complication. Keywords: Glucotoxicity, insulin resistance, diabetes progression, cardiovascular complication PENDAHULUAN Menurunnya sensitivitas jaringan terhadap insulin, dan gangguan sekresi insulin oleh sel beta pankreas merupakan 2 faktor genetik utama etiologi DMT2.1,2 Faktor genetik lainnya masih banyak yang belum diketahui secara jelas. Dipihak lain, faktor lingkungan seperti kebiasaan buruk dalam hal makan, minimnya aktivitas jasmani, dan kegemukan, secara etiologis berperan dalam mempercepat progresivitas penyakit termasuk konversi pradiabetes menjadi diabetes, dan memicu terjadinya komplikasi DMT2. Vol. 27, No.2, Agustus 2014 MEDICINUS 3 leading article Semakin terkendali diabetes, progresivitas penyakit dan komplikasi dapat ditekan atau diperlambat munculnya. Ketidakterkendalian diabetes akan memberi dampak glucotoxicity atau bahkan glucolipotoxicity, penyebab progresivitas penyakit dan berbagai kerusakan jaringan atau komplikasi.3,4 Progresivitas penyakit berhubungan erat dengan semakin mundurnya fungsi sel β pankreas dan peningkatan resistensi insulin. Kerusakan jaringan ditandai oleh gangguan mikro dan makrovaskuler meningkat sejalan dengan progresivitas penyakit. Lama dan intensitas ketidakterkendalian kadar glukosa darah, menentukan tingkat progresivitas dan kerusakan jaringan yang terjadi.5 Pengendalian kadar glukosa darah menjadi faktor utama yang harus dilakukan secara optimal dalam menghindari atau menunda progresivitas penyakit serta munculnya komplikasi. Disamping hiperglikemia kronis, fluktuasi kadar glukosa harian yang naik turun berulang-ulang memberi kontribusi terhadap proses progresi dan timbulnya kerusakan jaringan. Fenomena ini, yang lazim disebut hiperglikemia akut postprandial (postprandial spike), penting dicermati karena merupakan satu faktor risiko independen bagi progresivitas perjalanan penyakit dan kelainan kardiovaskuler pada DMT2. Lebih jauh, banyak penelitian menunjukkan bahwa kelainan vaskuler baik mikro maupun makro, lebih ditentukan oleh fluktuasi kadar glukosa postprandial daripada kadar glukosa puasa. Hal ini ada hubungannya dengan stres oksidatif yang terjadi pada setiap lonjakan kadar glukosa darah yang berulang-ulang setiap hari. Bahkan fluktuasi kadar glukosa darah (postprandial) yang berlebihan pada tahap prediabetic sekalipun, meski kontrol metaboliknya masih relatif baik, telah dapat memicu terjadinya komplikasi vaskuler.6 Aksi insulin dalam metabolisme glukosa Pengaturan kadar glukosa darah secara normal berlangsung atas kerjasama yang harmonis antara mekanisme sekresi insulin dengan mekanisme aksi insulin di jaringan tubuh (tu. sel hepar dan otot serta lemak). Tujuannya adalah agar glukosa dalam darah memasuki sel untuk metabolisme secara fisologis. Proses metabolisme didalam jaringan tersebut membutuhkan suatu tahap dimana glukosa 4 MEDICINUS yang bersifat polar harus melewati membrana sel yang non polar (tidak larut dalam air). Untuk tujuan ini diperlukan suatu “alat angkut” terdiri dari sejenis asam amino yang dinamai glucose transporter (GLUT). Didalam tubuh, sesuai tempat kerjanya, dikenal berbagai jenis GLUT (GLUT 1 s/d GLUT 5). Yang terpenting diantaranya, dalam metabolisme glukosa, dikenal GLUT 2 di sel hepar dan GLUT 4 di sel otot dan sel lemak. Aktivasi serta penempatan (translokasi) GLUT membutuhkan insulin. Metabolisme glukosa dalam sel memerlukan ikatan antara insulin dengan reseptor. Reseptor yang telah berikatan dengan insulin yang berada pada membrana sel tersebut, sekaligus bermanfaat pula untuk memancarkan atau transduksi sinyal kedalam sel. Ini diperlukan oleh sel beserta perangkatnya, sebagai perintah atau aba-aba bagi berlangsungnya suatu proses metabolisme glukosa. Reseptor tersebut terdiri dari 2 bagian yakni insulin receptor alpha (IR alpha) dan insulin receptor beta (IR beta). Proses ini baru dinamai tahap 1 dari mekanisme kerja insulin dalam metabolisme glukosa. Tahap selanjutnya (tahap 2), merupakan proses yang sampai saat ini masih rumit untuk dipahami, bahkan ada yang sama sekali belum diketahui secara pasti. Namun, tahap ini merupakan proses yang banyak melibatkan protein dalam bentuk enzim, yang bertujuan untuk pembentukan, aktivasi, dan juga translokasi dari GLUT. Sedangkan tahap 3 atau tahap akhir dari proses metabolisme glukosa, merupakan tahap yang relatif mudah dipahami yakni bagian dari proses fosforilasi dan defosforilasi.7 Resistensi insulin pada DMT2 Perdefinisi, resistensi insulin diartikan sebagai kemunduran dari efek fisiologis dari insulin dalam metabolisme glukosa, lipid, dan protein serta fungsi endotel dari vaskuler.8 Resistensi insulin pada DMT2 merupakan defek atau kelainan yang bersifat genetik,1 dimana jaringan tubuh tidak memberikan respons yang seharusnya terhadap insulin yang ada. Berdasarkan penelitian, hal tersebut bukanlah utama disebabkan karena kurangnya reseptor insulin pada sel secara kuantitas, tapi lebih disebabkan Vol. 27, No.2, Agustus 2014 leading article gangguan pada post reseptor. Gangguan tersebut berupa pembentukan (sintesis) dan juga translokasi dari GLUT, suatu faktor yang penting bagi pemindahan glukosa dari darah kedalam sel untuk selanjutnya dimetabolisme. Pada DMT2, proses ini mengalami hambatan tidak pekanya jaringan terhadap insulin. Hambatan utama adalah pada tahap 2, yakni pada tahap pembentukan, pengaktivan, serta penempatan (translokasi) dari glucose transporter (GLUT). Bagaimana mekanisme terjadinya gangguan tersebut secara pasti belum terungkap. Diantara beberapa yang diketahui adalah bahwa pada tahap ini terdapat peran penting peroxisome proliferator activated receptors (PPARs), yang tidak mengalami aktivasi pada DMT2 terutama PPARγ. PPARγ merupakan suatu nuclear receptor yang bila teraktivasi akan berfungsi dalam proses transkripsi, dan juga translokasi glucose transporter.9 Dampak lebih jauh dari inaktivasi PPAR, tidak hanya pada tidak optimalnya fungsi GLUT sehingga muncul hiperglikemia, tapi juga berdampak negatif pada metabolisme lipid. Secara normal, PPARγ berperan tidak hanya dalam proses glikolisis, glukoneogensis, dan glikogenesis, tapi juga dalam proses fatty acid uptake, lipogenesis, dan differensiasi sel lemak. Inaktivasi PPAR juga akan menyebabkan perubahan komposisi sel lemak dalam tubuh yakni bergeser kearah large cell adipocyte yang dikenal resisten terhadap insulin. Komposisi yang tidak normal ini memicu proses lipolisis dan ekspresi sitokin inflamasi. Secara klinis, gangguan pada metabolisme karbohidrat dan lipid ini menyebabkan berbagai kelainan diantaranya masalah kardiometabolik. Pada dasarnya semua kerusakan jaringan pada DMT2 berawal dari glucotoxicity dan lipotoxicity, erat kaitannya dengan resistensi insulin. Insulin resistance merupakan masalah utama (core defect) pada sebagian besar diabetes mellitus tipe 2 (DMT2), yang tentu saja menimbulkan dampak utama hiperglikemia, disamping dampak lainnya. Utilisasi glukosa tidak berjalan normal, sehingga tingkat toleransi tubuh terhadap glukosa semakin rendah, dan berakhir pada hiperglikemia. Dipihak lain, di jaringan hepar resistensi insulin menurunkan efek inhi- Vol. 27, No.2, Agustus 2014 bisi insulin terhadap proses glukoneogenesis dan gliko- genolisis yang terlihat pada meningkatnya kadar glukosa darah puasa. Sindroma resistensi insulin bahkan telah mulai muncul pada prediabetes yakni pada tahap TGT, yang mana komplikasi makrovaskuler mulai meningkat. Selanjutnya, begitu diabetes muncul, komplikasi mikrovaskulerpun muncul secara tajam. Hiperglikemia dan peningkatan resistensi insulin Sampai saat ini, masih banyak yang belum begitu jelas mengenai mekanisme sesungguhnya dari insulin resistance. Bagian yang paling rumit dan jutru masih belum terungkap secara jelas itu adalah pada fase 2 (post signaling) dari proses utilisasi glukosa dalam sel.7 Bagian ini merupakan proses setelah terjadi ikatan antara insulin dengan reseptor pada membran (IRS1 dan IRS2). Fase pertengahan ini merupakan suatu proses yang melibatkan banyak senyawa protein dalam bentuk enzim, yang tujuan akhirnya adalah translokasi dan kemudian aktivasi terhadap GLUT 4, suatu wahana transportasi glukosa dari luar kedalam sel. Pada tingkat molekuler, insulin resistance dapat disebabkan oleh defek pada berbagai sistem enzim seperti phosphatidylinositol-kinase (PI3-kinase) dan protein kinase C (PKC) (Gb. 1). Pada fase selanjutnya dari metabolisme glukosa relatif lebih mudah dipahami, peristiwa fosforilasi-defosforilasi. Insulin resistance dalam perjalanan penyakit, cenderung selalu mengalami peningkatan oleh karena adanya interaksi faktor genetik dengan faktor lingkungan (enviromental factors). Faktor lingkungan yang seringkali memicu proses tersebut pada DMT2 adalah obesitas. Obesitas sendiri dipengaruhi kombinasi faktor genetik (insulin resistance) dan lingkungan yang saling terkait dan mempengaruhi satu sama lain. Interaksi kedua faktor tersebut, genetik dan lingkungan, secara klinis akan memberikan gejala hiperglikemia yang terjadi secara langsung atau tidak langsung.10,11 Hiperglikemia (glucotoxicity), pada gilirannya akan memberi dampak desensitisasi jaringan terhadap insulin (insulin desensitisizer). Pada post receptor, hiperglikemia berpengaruh pada insulin receptor substrate (IRS) yang menghalangi sintesis maupun translokasi GLUT-4. Aktifasi protein kinase C berperan MEDICINUS 5 leading article dalam meningkatkan fosforilasi dari serine dan menurunkan aktifitas reseptor insulin dan juga IRS-1. Hiperglikemia juga memberi peluang bagi peningkatan glucosamine pathway sehingga meningkatkan resistensi insulin. Disamping peningkatan kadar glukosa plasma, asam lemak bebas yang ditemukan dalam serum dengan kadar tinggi juga berkaitan dengan insulin resistance.12 Obesitas sendiri diperkirakan menyebabkan peningkatan resistensi insulin melalui jalur gangguan pada aktifitas insulin reseptor kinase.9 Terdapat bukti bahwa semakin tinggi indeks massa tubuh maka semakin tinggi tingkat resistensi insulin. Terdapat satu komponen metabolik lainnya yang juga memberi dampak negatif terhadap sensitifitas jaringan terhadap insulin yakni keadaan hiperinsulinemia itu sendiri. Hiperinsulinemia merupakan bagian dari sindroma resistensi insulin, dan sering ditemukan pada tahap prediabetes atau diabetes tahap awal. Hiperinsulinemia sesungguhnya adalah bagian dari gangguan dinamika sekresi insulin, diawali oleh tidak adekuatnya fase 1 sekresi insulin, diikuti oleh hiperglikemia akut postprandial (HAP), kemudian muncul mekanisme kompensasi pada fase 2, hipersekresi insulin sebagai antisipasi. 6 MEDICINUS Hiperglikemia pemicu kerusakan jaringan tubuh Proses glikolisis didalam sel berlangsung secara normal kalau enzim glyceraldehyde-3 phosphate dehydrogenase (GADPH) mencukupi. Gangguan proses glikolisis akibat tidak aktifnya atau tidak cukupnya enzim GADPH terjadi pada keadaan glucotoxicity. Kadar glukosa yang tinggi dalam sel, produksi superoksida mitokondria berlebihan yang merusak DNA, dan teraktivasinya PARP, merupakan urutan proses yang menghambat enzim GADPH.12 Sel endotel kapiler retina, sel mesangial glomerulus neuron dan sel Schwann saraf perifer misalnya, rawan kerusakan. Sel sel tersebut tidak mereduksi transportasi glukosa yang berlebihan dari darah ke dalam sel, seperti yang dilakukan jaringan lainnya yang tidak rentan. Unifying mechanism menjelaskan teraktivasinya empat jalur kerusakan akibat terhalangnya proses glikolisis yang normal akibat hiperglikemia yang diikuti oleh excess fuel substrate intra sel.13 Keadaan patologis diatas diperkirakan dapat berlangsung secara cepat atau lambat tergantung pada faktor pemicu kerusakan, dalam hal ini se- Vol. 27, No.2, Agustus 2014 leading article Glucolipotoxicity Brownie, 2003 Gambar 2. Peningkatan superoksida pada mitokhondria berperan sebagai unifyingmechanism pada kerusakan sel akibat hiperglikemia pada diabetes berapa tinggi derajat hiperglikemia dan seberapa lama keadaan tersebut dibiarkan berlangsung. Dalam keseharian penderita DM, hiperglikemia akut postprandial (HAP) merupakan faktor risiko yang dapat terjadi dengan frekuensi yang berulangkali, dan sangat potensial memicu kerusakan jaringan. Pengobatan resistensi insulin dengan Metformin Metformin telah dikenal semenjak lama sebagai pengobatan untuk diabetes melitus, berkhasiat dalam menurunkan tingkat resistensi jaringan terhadap insulin. Seperti diungkapkan diatas, efektivitas metformin yang pada dasarnya terutama bekerja post reseptor, berdampak terhadap perbaikan mekanisme kerja glucose transporter (GLUT). Metformin dalam waktu bersamaan juga mempunyai khasiat dalam mencegah terjadinya kerusakan jaringan endotel akibat keadaan hiperglikemia. Khasiat ini diperoleh tidak saja oleh karena sifat anti hiperglikemia secara farmakologis, tapi juga langsung efek inhibisi terjadinya kerusakan sel endotel pembuluh darah.14 Beberapa khasiat Metformin yang berdampak positif perbaikan hiperglikemia sehingga mencegah glucotoxicity serta berbagai dampaknya telah terbukti. Perbaikan proses glikogenesis, peningkatan re- Vol. 27, No.2, Agustus 2014 ceptor binding, dan terjadinya peningkatan aktivitas IRTK, semuanya bermuara kepada mencegah terjadinya hiperglikemia atau glucotoxicity. Keadaan ini sejalan dengan penurunan produksi methylglioxal seperti peningkatan senyawa carbonyl dan pembentukan AGEs, yang membuktikan pula khasiat Metformin dalam penurunan stres oksidatif. Suatu khasiat unik lainnya dari Metformin adalah menyangkut salah satu hormon pencernaan. Hormon yang dimaksud adalah incretin khususnya GLP-1 yang diproduksi oleh usus halus. Hormon ini dikenal meningkatkan kepekaan sel beta pankreas terhadap rangsangan glukosa untuk menghasilkan insulin. Hormon ini berperan penting pula dalam menjaga kadar glukosa darah agar normal melalui keseimbangan kerja antara insulin dan glukagon. Khasiat Metformin adalah dalam kerjanya menghambat proses degradasi dari GLP-1 dalam tubuh. Disamping itu dilaporkan juga Metformin berkhasiat dalam mempertahankan rasa kenyang lebih lama melalui perlambatan pengosongan lambung, dan menghambat rangsang lapar. Penurunan kadar glukosa darah juga dipengaruhi oleh khasiat Metformin dalam menurunkan asbsorpsi glukosa di usus halus. MEDICINUS 7 leading article Thiazolidinediones (Glitazone ) Thiazolidinediones merupakan golongan obat anti hiperglikemik yang bekerja menurunkan resistensi insulin (insulin sensitizer). Di Indonesia saat ini golongan obat yang beredar adalah pyoglitazone. Mekanisme kerja pyoglitazone dalam pengobatan DMT2 didasarkan atas perannya mengaktivasi PPARγ dalam tubuh terutama pada jaringan otot, lemak dan hati.15 Peran glitazone intraseluler ini menghasilkan rangsangan dalam sintesis GLUT dan juga sekaligus translokasi transporter tersebut mendekat ke dinding sel siap untuk mengangkut glukosa bagi keperluan metabolisme. Khasiat ini akan memberi pengaruh positif sebagai pengobatan diabetes melalui berbagai proses yang diperlukan seperti glucose uptake, gluconeogenesis, glycogenesis, glycolysis, fatty acid uptake, lipogenesis, dan adipocyte differentiation. Dengan sasaran utama perbaikan terhadap sensitivitas insulin dihampir seluruh jaringan tubuh tersebut, glitazone akan memberikan dampak membaiknya regulasi glukosa darah, proteksi terhadap perburukan sel beta, serta penurunan risiko kardiovaskuler. Ini merupakan multiple effects dari penggunaan glitazone terhadap penderita diabetes demikian juga pada prediabetes, yakni penurunan hampir seluruh komponen sindroma resistensi insulin. DLBS3233 (Inlacin®) DLBS3233 (Inlacin®) memiliki khasiat dalam perbaikan resistensi insulin. Senyawa ini diperoleh dari ekstrak tumbuh-tumbuhan yang banyak terdapat di Indonesia yakni Lagerstroemia speciosa dan Cinnamomum burmanii. Dalam berbagai uji coba terbukti berkhasiat dalam meningkatkan sintesis dari GLUT.16,17 Hal ini terjadi oleh karena proses fosforilasi diarahkan pada alur yang tepat yakni terhadap tyrosine. Dengan demikian maka pembentukan (sintesis) GLUT4 teraktivasi. Selanjutnya, senyawa ini terbukti meningkatkan translokasi GLUT4 tersebut. Khasiat penting lainnya adalah efeknya dalam menurunkan kadar TNFα, yang bersifat meningkatkan resistensi insulin. Pada uji klinik terhadap manusia juga membuktikan perbaikan terhadap kadar glukosa darah penderita DMT KESIMPULAN 1. Resistensi insulin memberi kontribusi penting terhadap progresivitas serta komplikasi DMT2. 2. Hiperglikemia (glucotoxicity) merupakan kelainan sentral pada DMT2 yang menjadi penyebab utama dari peningkatan resistensi insulin (insulin resistance) serta kemunduran fungsi sel beta (β cell dysfunction). 3. Perubahan lifestyle dalam bentuk diet yang berimbang, penurunan berat badan, dan latihan fisik yang terukur adalah upaya pertama yang dapat efektif dalam mengatasi hiperglikemia dan resistensi insulin. 4. Penggunaan insulin sensitizer, bersama dengan perubahan lifestyle meningkatkan efektivitas dalam mengatasi hiperglikemia, resistensi insulin beserta dampak yang ditimbulkannya. daftar pustaka 1. Gerich JE. 1998. The genetic basis of type 2 diabetes mellitus: impaired insulin secretion versus impaired insulin sensitivity. Endocrine Reviews 19:491–503. 2. Vauhkonen I. 1998. Defects in insulin secretion and insulin action in non insulin dependent diabetes melitus are inherited. J Clin Invest 101:86–96. 3. Haffner S.1997. Defining the problem of glucose toxicity in type 2 diabetes. Glucose toxicity: Clinical implication for type 2 diabetes: 4–6. 4. Brownlee M. 2000.Negative consequences of glycation. Metabolism Clinical and Experimental 49: S9-S13. 5. UKPDS 33. 1998. Intensive blood glucose control with sulphonylureas or insulin compared with conventional treatment and risk of complications in patients with type 2 diabetes. Lancet 352: 837–853. 6. Ceriello A.1998. The emerging role of postprandial hyperglycemic spikes in the pathogenesis of diabetic complications. Diabetic Medicine 15:188–193, 1998 7. Suryohudoyo P, Ilmu kedokteran molekuler. Ed I, Jakarta: Perpustakaan Nasional, hal 48-58, 2000 8. ADA.Consensus development on insulin resistance. 1997 9. Matthaei S. 2000. Pathophysiology and pharmacological treatment of insulin resistance. Endocrine reviews 21:585–618. 8 MEDICINUS 10. Poitout V, Robertson RP. 2002. Minireview : Secondary β-cell failure in type 2 diabetes- A convergence of glucotoxicity and lipotoxicity. Endocrinology 143:339-342. 11. Rabuazzo AM, Piro S, Anello M, Patane G, Purrello F. 2003. Glucotoxicity and lipotoxicity in the beta cell. International Congress Series 1253:115-121. 12. Brownlee, M. 2003. A radical explanation for glucose-induced β cell dysfunction. J Clin Invest 112 :1788-1790. 13. Brownlee M. The pathology of diabetic complication 2005; A unifying mechanism. Diabetes 54 :1615-1625. 14. Detalle , Guigas B, Chauvin C et al. 2005. Metformin prevents high glucose induced endothelial cell deaths through a mitochondrial permeablity transition dependent process. Diabetes 54:2179-2187. 15. Smith U. Pioglitazone 2001. Mechanism of action. IJCP 121:S13– S18 16. Tandrasasmita OM, Wulan DD, Nailufar F, Sinambela J, Tjandrawinata RR. 2011. Glucose lowering effect of DLBS3233 is mediated through phosphorylation of tyrosine and upregulation of PPARγ and GLUT4 expression. International Journal of General Medicine.4:345-357 17. Nailufar F, Tandrasasmita OM, Tjandrawinata RR. 2011.DLBS3233increases glucose uptake by mediating upregulation of PPARγ and PPARδ expression. Biomedicine & Preventive Nutrition.1: 71-78 Vol. 27, No.2, Agustus 2014 Leading article Diabetes Melitus Tipe 2 Dan Tatalaksana Terkini Suzanna Ndraha Departemen Penyakit Dalam Fakultas Kedokteran Universitas Krida Wacana Jakarta PENDAHULUAN Menurut American Diabetes Association (ADA) 2010, Diabetes Melitus (DM) merupakan suatu kelompok penyakit metabolik dengan karakteristik hiperglikemia yang terjadi karena kelainan sekresi insulin, kerja insulin atau kedua-duanya.1,2 Epidemiologi Untuk pasien tanpa gejala khas DM, hasil pemeriksaan glukosa darah abnormal satu kali saja belum cukup kuat untuk menegakkan diagnosis DM. Diperlukan investigasi lebih lanjut yaitu GDP ≥ 126 mg/dl, GDS ≥ 200 mg/dl pada hari yang lain atau hasil Tes Toleransi Glukosa Oral (TTGO) ≥ 200 mg/dl. Alur penegakkan diagnosis DM dapat dilihat pada skema di gambar 11 Prevalensi DM tipe 2 pada bangsa klit putih berkisar antara 3%-6% dari jumlah penduduk dewasanya. Di Singapura, frekuensi diabetes meningkat cepat dalam 10 tahun terakhir.3 Di Amerika Serikat, penderita diabetes meningkat dari 6.536.163 jiwa di tahun 1990 menjadi 20.676.427 jiwa di tahun 2010.4 Di Indonesia, kekerapan diabetes berkisar antara 1,4%-1,6%, kecuali di beberapa tempat yaitu di Pekajangan 2,3% dan di Manado 6%.3 Diagnosis Diagnosis klinis DM ditegakkan bila ada gejala khas DM berupa poliuria, polidipsia, polifagia dan penurunan berat badan yang tidak dapat dijelaskan penyebabnya. Jika terdapat gejala khas dan pemeriksaan Glukosa Darah Sewaktu (GDS) ≥ 200 mg/dl diagnosis DM sudah dapat ditegakkan. Hasil pemeriksaan Glukosa Darah Puasa (GDP) ≥ 126 mg/dl juga dapat digunakan untuk pedoman diagnosis DM. Vol. 27, No.2, Agustus 2014 Gambar 1. Langkah diagnostik Diabetes Mellitus (DM) dan gangguan toleransi glukosa (GTG)1 MEDICINUS 9 leading article Klasifikasi Klasifikasi etiologis DM menurut American Diabetes Association 2010 (ADA 2010), dibagi dalam 4 jenis yaitu: a. Diabetes Melitus Tipe 1 atau Insulin Dependent Diabetes Mellitus/IDDM DM tipe 1 terjadi karena adanya destruksi sel beta pankreas karena sebab autoimun. Pada DM tipe ini terdapat sedikit atau tidak sama sekali sekresi insulin dapat ditentukan dengan level protein c-peptida yang jumlahnya sedikit atau tidak terdeteksi sama sekali. Manifestasi klinik pertama dari penyakit ini adalah ketoasidosis. 2. Diabetes Melitus Tipe 2 atau Insulin Non-dependent Diabetes Mellitus/NIDDM Pada penderita DM tipe ini terjadi hiperinsulinemia tetapi insulin tidak bisa membawa glukosa masuk ke dalam jaringan karena terjadi resistensi insulin yang merupakan turunnya kemampuan insulin untuk merangsang pengambilan glukosa oleh jaringan perifer dan untuk menghambat produksi glukosa oleh hati. Oleh karena terjadinya resistensi insulin (reseptor insulin sudah tidak aktif karena dianggap kadarnya masih tinggi dalam darah) akan mengakibatkan defisiensi relatif insulin. Hal tersebut dapat mengakibatkan berkurangnya sekresi insulin pada adanya glukosa bersama bahan sekresi insulin lain sehingga sel beta pankreas akan mengalami desensitisasi terhadap adanya glukosa. Onset DM tipe ini terjadi perlahan-lahan karena itu gejalanya asimtomatik. Adanya resistensi yang terjadi perlahan-lahan akan mengakibatkan sensitivitas reseptor akan glukosa berkurang. DM tipe ini sering terdiagnosis setelah terjadi komplikasi. 3. Diabetes Melitus Tipe Lain DM tipe ini terjadi karena etiologi lain, misalnya pada defek genetik fungsi sel beta, defek genetik kerja insulin, penyakit eksokrin pankreas, penyakit metabolik endokrin lain, iatrogenik, infeksi virus, penyakit autoimun dan kelainan genetik lain. Penyebab terjadinya DM tipe lain dapat dilihat pada tabel 1. 4. Diabetes Melitus Gestasional DM tipe ini terjadi selama masa kehamilan, dimana intoleransi glukosa didapati pertama kali pada masa kehamilan, biasanya pada trimester kedua dan ketiga. DM gestasional berhubungan dengan meningkatnya komplikasi perinatal. Penderita DM gestasional memiliki risiko lebih besar untuk menderita DM yang menetap dalam jangka waktu 5-10 tahun setelah melahirkan. 10 MEDICINUS Vol. 27, No.2, Agustus 2014 leading article KOMPLIKASI Pada DM yang tidak terkendali dapat terjadi komplikasi metabolik akut maupun komplikasi vaskuler kronik, baik mikroangiopati maupun makroangiopati. Di Amerika Serikat, DM merupakan penyebab utama dari end-stage renal disease (ESRD), nontraumatic lowering amputation, dan adult blindness.5 Sejak ditemukan banyak obat untuk menurunkan glukosa darah, terutama setelah ditemukannya insulin, angka kematian penderita diabetes akibat komplikasi akut bisa menurun drastis. Kelangsungan hidup penderita diabetes lebih panjang dan diabetes dapat dikontrol lebih lama. Komplikasi kronis yang dapat terjadi akibat diabetes yang tidak terkendali adalah:6,7 Kerusakan saraf (Neuropati) Sistem saraf tubuh kita terdiri dari susunan saraf pusat, yaitu otak dan sumsum tulang belakang, susunan saraf perifer di otot, kulit, dan organ lain, serta susunan saraf otonom yang mengatur otot polos di jantung dan saluran cerna. Hal ini biasanya terjadi setelah glukosa darah terus tinggi, tidak terkontrol dengan baik, dan berlangsung sampai 10 tahun atau lebih. Apabila glukosa darah berhasil diturunkan menjadi normal, terkadang perbaikan saraf bisa terjadi. Namun bila dalam jangka yang lama glukosa darah tidak berhasil diturunkan menjadi normal maka akan melemahkan dan merusak dinding pembuluh darah kapiler yang memberi makan ke saraf sehingga terjadi kerusakan saraf yang disebut neuropati diabetik (diabetic neuropathy). Neuropati diabetik dapat mengakibatkan saraf tidak bisa mengirim atau menghantar pesan-pesan rangsangan impuls saraf, salah kirim atau terlambat kirim. Tergantung dari berat ringannya kerusakan saraf dan saraf mana yang terkena. Prevalensi Neuropati pada pasien DM tipe 1 pada populasi klinik berkisar 3% s/d 65.8% dan dalam penelitian pada populasi berkisar 12.8% s/d 54%. Sedangkan pada pasien DM tipe 2 prevalensi neuropati pada populasi klinik berkisar 7.6% s/d 68.0% dan dalam penelitian pada populasi berkisar 13.1% s/d 45.0%.6 Kerusakan ginjal (Nefropati) Ginjal manusia terdiri dari dua juta nefron dan Vol. 27, No.2, Agustus 2014 berjuta-juta pembuluh darah kecil yang disebut kapiler. Kapiler ini berfungsi sebagai saringan darah. Bahan yang tidak berguna bagi tubuh akan dibuang ke urin atau kencing. Ginjal bekerja selama 24 jam sehari untuk membersihkan darah dari racun yang masuk ke dan yang dibentuk oleh tubuh. Bila ada nefropati atau kerusakan ginjal, racun tidak dapat dikeluarkan, sedangkan protein yang seharusnya dipertahankan ginjal bocor ke luar. Semakin lama seseorang terkena diabetes dan makin lama terkena tekanan darah tinggi, maka penderita makin mudah mengalami kerusakan ginjal. Gangguan ginjal pada penderita diabetes juga terkait dengan neuropathy atau kerusakan saraf. Prevalensi mikroalbuminuria dengan penyakit DM tipe 1 berkisar 4.3% s/d 37.6% pada populasi klinis dan 12.3% s/d 27.2% dalam penelitian pada populasi. Sedangkan pada pasien DM tipe 2 prevalensi mikroalbuminuria pada populasi klinik berkisar 2.5% s/d 57.0% dan dalam penelitian pada populasi berkisar 18.9% s/d 42.1%. Prevalensi overt nephropathy dengan penyakit DM tipe 1 berkisar 0.7% s/d 27% pada populasi klinis dan 0.3% s/d 24% dalam penelitian pada populasi. Sedangkan pada pasien DM tipe 2 prevalensi overt nephropathy pada populasi klinik berkisar 5.4% s/d 20.0% dan dalam penelitian pada populasi berkisar 9.2% s/d 32.9%.6 Kerusakan mata (Retinopati) Penyakit diabetes bisa merusak mata penderitanya dan menjadipenyebab utama kebutaan. Ada tiga penyakit utama pada mata yang disebabkan oleh diabetes, yaitu: 1) retinopati, retina mendapatkan makanan dari banyak pembuluh darah kapiler yang sangat kecil. Glukosa darah yang tinggi bisa merusak pembuluh darah retina; 2) katarak, lensa yang biasanya jernih bening dan transparan menjadi keruh sehingga menghambat masuknya sinar dan makin diperparah dengan adanya glukosa darah yang tinggi; dan 3) glaukoma, terjadi peningkatan tekanan dalam bola mata sehingga merusak saraf mata. Prevalensi retinopati dengan penyakit DM tipe 1 berkisar 10.8% s/d 60.0% pada polpulasi klinik dan 14.5% s/d 79.0% dalam penelitian pada populasi. Sedangkan pada pasien DM tipe 2 prevalensi MEDICINUS 11 leading article retinopati pada populasi klinik berkisar 10.6% s/d 47.3% dan dalam penelitian pada populasi berkisar 10.1% s/d 55.0%.6 yang sukar sembuh, pasien biasanya sudah mengalami penyempitan pada pembuluh darah jantung. Penyakit jantung koroner (PJK) Diabetes merusak dinding pembuluh darah yang menyebabkan penumpukan lemak di dinding yang rusak dan menyempitkan pembuluh darah. Akibatnya suplai darah ke otot jantung berkurang dan tekanan darah meningkat, sehingga kematian mendadak bisa terjadi. Gangguan pada hati Banyak orang beranggapan bahwa bila penderita diabetes tidak makan gula bisa bisa mengalami kerusakan hati (liver). Anggapan ini keliru. Hati bisa terganggu akibat penyakit diabetes itu sendiri. Dibandingkan orang yang tidak menderita diabetes, penderita diabetes lebih mudah terserang infeksi virus hepatitis B atau hepatitis C. Oleh karena itu, penderita diabetes harus menjauhi orang yang sakit hepatitis karena mudah tertular dan memerlukan vaksinasi untuk pencegahan hepatitis. Hepatitis kronis dan sirosis hati (liver cirrhosis) juga mudah terjadi karena infeksi atau radang hati yang lama atau berulang. Gangguan hati yang sering ditemukan pada penderita diabetes adalah perlemakan hati atau fatty liver, biasanya (hampir 50%) pada penderita diabetes tipe 2 dan gemuk. Kelainan ini jangan dibiarkan karena bisa merupakan pertanda adanya penimbunan lemak di jaringan tubuh lainnya. Prevalensi Penyakit jantung koroner dengan penyakit DM (baik tipe 1 dan 2) berkisar 1.0% s/d 25.2% pada polpulasi klinik dan 1.8% s/d 43.4% dalam penelitian pada populasi. Lima puluh persen dari prevalensi penyakit jantung koroner berkisar 0.5% s/d 8.7% dengan Diabetes tipe 1 dan berkisar 9.8% s/d 22.3% dengan Diabetes tipe 2.6 Stroke Prevalensi stroke dengan penyakit DM (baik tipe 1 dan 2) berkisar 1.0% s/d 11.3% pada populasi klinik dan 2.8% s/d 12.5% dalam penelitian pada populasi. Lima puluh persen dari prevalensi stroke berkisar 0.5% and 4.3% dengan Diabetes tipe 1 dan berkisar 4.1% and 6.7% dengan Diabetes tipe 2.6 Hipertensi Hipertensi atau tekanan darah tinggi jarang menimbulkan keluhanyang dramatis seperti kerusakan mata atau kerusakan ginjal. Namun, harus diingat hipertensi dapat memicu terjadinya serangan jantung, retinopati, kerusakan ginjal, atau stroke. Risiko serangan jantung dan stroke menjadi dua kali lipat apabila penderita diabetes juga terkena hipertensi. Penyakit pembuluh darah perifer Kerusakan pembuluh darah di perifer atau di tangan dan kaki, yang dinamakan Peripheral Vascular Disease (PVD), dapat terjadi lebih dini dan prosesnya lebih cepat pada penderita diabetes daripada orang yang tidak mendertita diabetes. Denyut pembuluh darah di kaki terasa lemah atau tidak terasa sama sekali. Bila diabetes berlangsung selama 10 tahun lebih, sepertiga pria dan wanita dapat mengalami kelainan ini. Dan apabila ditemukan PVD disamping diikuti gangguan saraf atau neuropati dan infeksi atau luka 12 MEDICINUS Penyakit paru Pasien diabetes lebih mudah terserang infeksi tuberkulosis paru dibandingkan orang biasa, sekalipun penderita bergizi baik dan secara sosioekonomi cukup. Diabetes memperberat infeksi paru, demikian pula sakit paru akan menaikkan glukosa darah. Gangguan saluran cerna Gangguan saluran cerna pada penderita diabetes disebabkan karena kontrol glukosa darah yang tidak baik, serta gangguan saraf otonom yang mengenai saluran pencernaan. Gangguan ini dimulai dari rongga mulut yang mudah terkena infeksi, gangguan rasa pengecapan sehingga mengurangi nafsu makan, sampai pada akar gigi yang mudah terserang infeksi, dan gigi menjadi mudah tanggal serta pertumbuhan menjadi tidak rata. Rasa sebah, mual, bahkan muntah dan diare juga bisa terjadi. Ini adalah akibat dari gangguan saraf otonom pada lambung dan usus. Keluhan gangguan saluran makan bisa juga timbul akibat pemakaian obat- obatan yang diminum. Infeksi Glukosa darah yang tinggi mengganggu fungsi Vol. 27, No.2, Agustus 2014 leading article kekebalan tubuh dalam menghadapi masuknya virus atau kuman sehingga penderita diabetes mudah terkena infeksi. Tempat yang mudah mengalami infeksi adalah mulut, gusi, paru-paru, kulit, kaki, kandung kemih dan alat kelamin. Kadar glukosa darah yang tinggi juga merusak sistem saraf sehingga mengurangi kepekaan penderita terhadap adanya infeksi. PENATALAKSANAAN Karena banyaknya komplikasi kronik yang dapat terjadi pada DM tipe-2, dan sebagian besar mengenai organ vital yang dapat fatal, maka tatalaksana DM tipe-2 memerlukan terapi agresif untuk mencapai kendali glikemik dan kendali faktor risiko kardiovaskular. Dalam Konsensus Pengelolaan dan Pencegahan DM tipe 2 di Indonesia 2011, penatalaksanaan dan pengelolaan DM dititik beratkan pada 4 pilar penatalaksanaan DM, yaitu: edukasi, terapi gizi medis, latihan jasmani dan intervensi farmakologis.1 A. Edukasi Tim kesehatan mendampingi pasien dalam perubahan perilaku sehat yang memerlukan partisipasi aktif dari pasien dan keluarga pasien. Upaya edukasi dilakukan secara komphrehensif dan berupaya meningkatkan motivasi pasien untuk memiliki perilaku sehat.1,8 Tujuan dari edukasi diabetes adalah mendukung usaha pasien penyandang diabetes untuk mengerti perjalanan alami penyakitnya dan pengelolaannya, mengenali masalah kesehatan/ komplikasi yang mungkin timbul secara dini/ saat masih reversible, ketaatan perilaku pemantauan dan pengelolaan penyakit secara mandiri, dan perubahan perilaku/kebiasaan kesehatan yang diperlukan.8 Edukasi pada penyandang diabetes meliputi pemantauan glukosa mandiri, perawatan kaki, ketaatan pengunaan obat-obatan, berhenti merokok, meningkatkan aktifitas fisik, dan mengurangi asupan kalori dan diet tinggi lemak.8 B. Terapi Gizi Medis Prinsip pengaturan makan pada penyandang diabetes yaitu makanan yang seimbang, sesuai dengan kebutuhan kalori masing-masing individu, dengan memperhatikan keteraturan jadw- Vol. 27, No.2, Agustus 2014 al makan, jenis dan jumlah makanan. Komposisi makanan yang dianjurkan terdiri dari karbohidrat 45%-65%, lemak 20%-25%, protein 10%-20%, Natrium kurang dari 3g, dan diet cukup serat sekitar 25g/hari.1 C. Latihan Jasmani Latihan jasmani secara teratur 3-4 kali seminggu, masing-masing selama kurang lebih 30 menit. Latihan jasmani dianjurkan yang bersifat aerobik seperti berjalan santai, jogging, bersepeda dan berenang. Latihan jasmani selain untuk menjaga kebugaran juga dapat menurunkan berat badan dan meningkatkan sensitifitas insulin.1 D. Intervensi Farmakologis Terapi farmakologis diberikan bersama dengan peningkatan pengetahuan pasien, pengaturan makan dan latihan jasmani. Terapi farmakologis terdiri dari obat oral dan bentuk suntikan.1 Obat yang saat ini ada antara lain: I. OBAT HIPOGLIKEMIK ORAL (OHO) Pemicu sekresi insulin: a. Sulfonilurea • Efek utama meningkatkan sekresi insulin oleh sel beta pankreas • Pilihan utama untuk pasien berat badan normal atau kurang • Sulfonilurea kerja panjang tidak dianjurkan pada orang tua, gangguan faal hati dan ginjal serta malnutrisi b. Glinid • Terdiri dari repaglinid dan nateglinid • Cara kerja sama dengan sulfonilurea, namun lebih ditekankan pada sekresi insulin fase pertama. • Obat ini baik untuk mengatasi hiperglikemia postprandial Peningkat sensitivitas insulin: a. Biguanid9 • Golongan biguanid yang paling banyak digunakan adalah Metformin. • Metformin menurunkan glukosa darah melalui pengaruhnya terhadap kerja insulin pada tingkat seluler, distal reseptor insulin, dan menurunkan produksi glukosa hati. • Metformin merupakan pilihan utama untuk penderita diabetes gemuk, disertai dislipidemia, dan disertai resistensi insulin. b. Tiazolidindion1,9 MEDICINUS 13 leading article • Menurunkan resistensi insulin dengan meningkatkan jumlah protein pengangkut glukosa sehingga meningkatkan ambilan glukosa perifer. • Tiazolidindion dikontraindikasikan pada gagal jantung karena meningkatkan retensi cairan. Penghambat glukoneogenesis: Biguanid (Metformin). • Selain menurunkan resistensi insulin, Metformin juga mengurangi produksi glukosa hati. • Metformin dikontraindikasikan pada gangguan fungsi ginjal dengan kreatinin serum > 1,5 mg/ dL, gangguan fungsi hati, serta pasien dengan kecenderungan hipoksemia seperti pada sepsis • Metformin tidak mempunyai efek samping hipoglikemia seperti golongan sulfonylurea. • Metformin mempunyai efek samping pada saluran cerna (mual) namun bisa diatasi dengan pemberian sesudah makan. Penghambat glukosidase alfa : Acarbose • Bekerja dengan mengurangi absorbsi glukosa di usus halus. • Acarbose juga tidak mempunyai efek samping hipoglikemia seperti golongan sulfonilurea. • Acarbose mempunyai efek samping pada saluran cerna yaitu kembung dan flatulens. • Penghambat dipeptidyl peptidase-4 (DPP-4) Glucagon-like peptide-1 (GLP-1) merupakan suatu hormone peptide yang dihasilkan oleh sel L di mukosa usus. Peptida ini disekresi bila ada makanan yang masuk. GLP-1 merupakan perangsang kuat bagi insulin dan penghambat glukagon. Namun GLP-1 secara cepat diubah menjadi metabolit yang tidak aktif oleh enzim DPP-4. Penghambat DPP-4 dapat meningkatkan penglepasan insulin dan menghambat penglepasan glukagon. II. OBAT SUNTIKAN Insulin a. Insulin kerja cepat b. Insulin kerja pendek c. Insulin kerja menengah d. Insulin kerja panjang e. Insulin campuran tetap Agonis GLP-1/incretin mimetik • Bekerja sebagai perangsang penglepasan insulin tanpa menimbulkan hipoglikemia, dan menghambat penglepasan glukagon • Tidak meningkatkan berat badan seperti insulin 14 MEDICINUS dan sulfonilurea • Efek samping antara lain gangguan saluran cerna seperti mual muntah Dengan memahami 4 pilar tata laksana DM tipe 2 ini, maka dapat dipahami bahwa yang menjadi dasar utama adalah gaya hidup sehat (GHS). Semua pengobatan DM tipe 2 diawali dengan GHS yang terdiri dari edukasi yang terus menerus, mengikuti petunjuk pengaturan makan secara konsisten, dan melakukan latihan jasmani secara teratur. Sebagian penderita DM tipe 2 dapat terkendali kadar glukosa darahnya dengan menjalankan GHS ini. Bila dengan GHS glukosa darah belum terkendali, maka diberikan monoterapi OHO. Pemberian OHO dimulai dengan dosis kecil dan ditingkatkan secara bertahap sesuai dengan respons kadar glukosa darah. Pemberian OHO berbeda-beda tergantung jenisnya. Sulfonilurea diberikan 15-30 menit sebelum makan. Glinid diberikan sesaat sebelum makan. Metformin bisa diberikan sebelum/sesaat/sesudah makan. Acarbose diberikan bersama makan suapan pertama. Tiazolidindion tidak bergantung pada jadwal makan, DPP-4 inhibitor dapat diberikan saat makan atau sebelum makan. Bila dengan GHS dan monoterapi OHO glukosa darah belum terkendali maka diberikan kombinasi 2 OHO. Untuk terapi kombinasi harus dipilih 2 OHO yang cara kerja berbeda, misalnya golongan sulfonilurea dan metformin. Bila dengan GHS dan kombinasi terapi 2 OHO glukosa darah belum terkendali maka ada 2 pilihan yaitu yang pertama GHS dan kombinasi terapi 3 OHO atau GHS dan kombinasi terapi 2 OHO bersama insulin basal. Yang dimaksud dengan insulin basal adalah insulin kerja menengah atau kerja panjang, yang diberikan malam hari menjelang tidur. Bila dengan cara diatas glukosa darah terap tidak terkendali maka pemberian OHO dihentikan, dan terapi beralih kepada insulin intensif. Pada terapi insulin ini diberikan kombinasi insulin basal untuk mengendalikan glukosa darah puasa, dan insulin kerja cepat atau kerja pendek untuk mengendalikan glukosa darah prandial. Kombinasi insulin basal dan prandial ini berbentuk basal bolus yang terdiri dari 1 x basal dan 3 x prandial. Algoritma tata laksana selengkapnya dapat Vol. 27, No.2, Agustus 2014 leading article dilihat pada gambar 2. Tes hemoglobin terglikosilasi (disingkat A1c), merupakan cara yang digunakan untuk menilai efek perubahan terapi 8-12 minggu sebelumnya. Pemeriksaan ini dianjurkan setiap 3 bulan, atau minimal 2 kali setahun. Gambar 3 menunjukkan panduan tatalaksana berdasarkan hasil A1c. Kriteria pengendalian DM Untuk mencegah komplikasi kronik, diperlukan pengendalian DM yang baik yang merupakan sasaran terapi. Diabetes dinyatakan terkendali baik bila kadar glukosa darah, A1c dan lipid mencapai target sasaran. Kriteria lengkap dari keberhasilan pengendalian DM ini dapat dilihat pada gambar 4. Metformin dan DM tipe 2 Sebagai salah satu obat hipoglikemik oral, metformin mempunyai beberapa efek terapi antara lain menurunkan kadar glukosa darah melalui penghambatan produksi glukosa hati dan menurunkan resistensi insulin khususnya di hati dan otot. Metformin tidak meningkatkan kadar insulin plasma. Metformin menurunkan absorbsi glukosa di usus dan meningkatkan sensitivitas insulin melalui efek penngkatan ambilan glukosa di perifer. Studi-studi invivo dan invitro membuktikan efek metformin terhadap fluidity membran palsma, plasticity dari reseptor dan transporter, supresi dari mitochondrial respiratory chain, peningkatan insulin-stimulated receptor phosphorylation dan aktivitas tirosine kinase, stimulasi translokasi GLUT4 transporters, dan efek enzimatik metabolic pathways.10 Tatalaksana DM tipe-2 bukan hanya bertujuan untuk kendali glikemik, tetapi juga kendali faktor risiko kardiovaskuler, karena ancaman mortalitas dan morbiditas justru datang dari berbagai komplikasi kronik terebut. Dalam mencapai tujuan ini, Metformin salah satu jenis OHO ternyata bukan hanya berfungsi untuk kendali glikemik, tetapi juga dapat memperbaiki disfungsi endotel, hemostasis, stress oksidatif, resistensi insulin, profil lipid dan redistribusi lemak.11 Metformin terbukti dapat menurunkan berat badan, memperbaiki sensi- Vol. 27, No.2, Agustus 2014 MEDICINUS 15 leading article tivitas insulin, dan mengurangi lemak visceral.12 Pada penderita perlemakan hati (fatty liver), didapatkan perbaikan dengan penggunaan Metformin.13 Metformin juga terbukti mempunyai efek protektif terhadap komplikasi makrovaskular.14 Selain berperan dalam proteksi risiko kardiovaskuler, studi-studi terbaru juga mendapatkan peranan neuroprotektif Metformin dalam memperbaiki fungsi saraf, khususnya spatial memory function15 dan peranan proteksi Metformin dalam karsinogenesis. Diabetes tipe-2 mempunyai risiko lebih tinggi untuk terkena berbagai macam kanker terutama kanker hati, pankreas, endometrium, kolorektal, payudara, dan kantong kemih. Banyak studi menunjukkan penurunan insidens keganasan pada pasien yang menggunakan Metformin.11 Pedoman tatalaksana diabetes mellitus tipe-2 yang terbaru dari the American Diabetes Association/European Association for the Study of Diabetes (ADA/EASD) dan the American Association of Clinical Endocrinologists/American College of Endocrinology (AACE/ACE) merekomendasikan pemberian metformin sebagai monoterapi lini pertama. Rekomendasi ini terutama berdasarkan efek metformin dalam menurunkan kadar glukosa darah, harga relatif murah, efek daftar pustaka 1. Perkumpulan Endokrinologi Indonesia. Konsensus pengelolaan dan pencegahan diabetes melitus tipe 2 di Indonesia 2011. hlm.4-10, 15-29 2. American Diabetes Association. Diagnosis And Classification Of Diabetes Mellitus. Diabetes Care 2011;34:s62-9. 3. Suyono S. Diabetes melitus di Indonesia. Dalam : Sudoyo AW, Setyohadi B, Alwi I, Simadibrata M, Setiati S. Buku Ajar Ilmu Penyakit Dalam. Edisi 4. Jakarta: Pusat Penerbitan Departemen Ilmu Penyakit Dalam FKUI; 2006. hlm.1874-8 4. Gregg EW, Li Y, Wang J, Burrows NR, Ali MK, Rolka D, et al. Changes in Diabetes-Related Complications in the United States, 1990–2010. N Engl J Med 2014;370:1514-23 5. (9)Powers AC. Diabetes mellitus. In: Fauci AS, Braunwald E, Kasper DL, Hauser SL, Longo DL, Jameson JL. Harrison’s Principles of Internal Medicine. 17th Edition. United States: The McGraw-Hill Companies; 2008. hal2275-304. 6. (10)Tapp R, Shaw J, Zimmet P. Complications of Diabetes. Dalam: Gan D, Allgot B, King H, Lefèbvre P, Mbanya JC, Silink M, penyunting. Diabetes Atlas. Edisi ke-2. Belgium: International Diabetes Federation; 2003:h.72-112) 7. Waspadji S. Komplikasi kronik diabetes: Mekanisme terjadinya, diagnosis dan strategi pengelolaan. Dalam : Sudoyo AW, Setyohadi B, Alwi I, Simadibrata M, Setiati S. Buku Ajar Ilmu Penyakit Dalam. Edisi 4. Jakarta: Pusat Penerbitan Departemen Ilmu Penyakit Dalam FKUI; 2006.hlm.1874-8 8. J Piette. Effectiveness of Self-management Education. Dalam: Gan D, Allgot B, King H, Lefèbvre P, Mbanya JC, Silink M, penyunting. Diabetes Atlas. Edisi ke-2. Belgium: International Diabetes Federation; 2003:h.207-15) 9. Sugondo S. Farmakoterapi pada pengendalian glikemia diabetes melitus tipe 2. Dalam : Sudoyo AW, Setyohadi B, Alwi I, Simadibrata M, Setiati S. Buku Ajar Ilmu Penyakit Dalam. Edisi 4. Jakarta: Pusat Penerbitan Departemen Ilmu Penyakit Dalam FKUI; 2006.hlm.1882-5 16 MEDICINUS samping lebih minimal dan tidak meningkatkan berat badan.1,16 Posisi Metformin sebagai terapi lini pertama juga diperkuat oleh the United Kingdom Prospective Diabetes Study (UKPDS) yang pada studinya mendapatkan pada kelompok yang diberi Metformin terjadi penurunan risiko mortalitas dan morbiditas. UKPDS juga mendapatkan efikasi Metformin setara dengan sulfonilurea dalam mengendalikan kadar glukosa darah.17 Ito dkk dalam studinya menyimpulkan bahwa metformin juga efektif pada pasien dengan berat badan normal.18 KESIMPULAN Diabetes mellitus tipe-2 masih merupakan masalah kesehatan yang penting, khususnya karena komplikasi kronik yang ditimbulkannya. Tatalaksana diabetes mellitus tipe-2 bukan hanya ditujukan pada kendali glikemik, tetapi juga terhadap proteksi komplikasi kardiovaskuler. Metformin merupakan obat hipoglikemik lini pertama untuk diabetes mellitus tipe-2, karena disamping terbukti efektif dalam kendali glikemik, Metformin juga terbukti mempunyai efek protektif terhadap komplikasi kardiovaskuler, disamping masih mempunyai banyak efek positif lainnya yang sebagian masih dalam tahap penelitian. 10. Marić A Metformin – more than ‘gold standard’ in the treatment of type 2 diabetes mellitus. Diabetologia Croatica 2010; 39-3 11. Rojas LBA, Gomes MB. Metformin: an old but still the best treatment for type 2 diabetes. Diabetology & Metabolic Syndrome2013,5:6. Diunduh dari http://www.dmsjournal. com/ content/5/1/6 12. Reinehr T, Kiess W, Kappellen T, Andler W:I nsulin sensitivity among obese children and adolescents, according to degree of weight loss. Pediatrics 2004,114:1569–1573 13. Tock L, Dˆamaso A, de Piano A, Carnier J,et al: Long-Term Effects of metformin and lifestyle modification on nonalcoholic fatty liver disease obese adolescents. J Obes2010,831901:6. Article ID 831901 14. Holman RR, Paul SK, Bethel MA, Matthews DR, Neil HA:10-year follow up of intensive glucose control in type 2 diabetes.N Engl J Med2008, 359:1577–1589 15. Wang J, Gallagher D, De Vito L,et al: Metformin activates an atypical PKC-CBP pathway to promote neurogenesis and enhance spatial memory formation. Cell Stem Cell2012,11:23–35 16. Rodbard HW, Jellinger PS, Davidson JA,et al: Statement by an American association of clinical endocrinologists/American college of endocrinology consensus panel on type 2 diabetes mellitus. An algorithm for glycemic control. Endocr Pract 2009,15(6):540–559. 17. Prospective Diabetes Study (UKPDS) Group:Effect of intensive blood glucose control with metformin on complications in overweight patients with type 2 diabetes (UKPDS 34). Lancet1998,352(9131):854–865. 18. Ito H, Ishida H, Takeuchi Y,et al: Long-term effect of metformin on blood glucose control in non-obese patients with type 2 diabetes mellitus. Nutr Metab2010,7:83 Vol. 27, No.2, Agustus 2014 2 Vol. 27, No.2, Agustus 2014 MEDICINUS Vol. 26 No.2MEDICINUS August 2013 17 Sekilas Produk GLUMIN Berdasarkan data WHO, Indonesia menduduki ranking ke-4 dimana prevalensi DM di Indonesia sebesar 8,4 juta pada tahun 2009 dan diprediksikan akan meningkat hingga 21,3 juta orang pada tahun 20301. Seiring meningkatnya prevalensi DM di dunia, prevalensi DM tipe 2 juga meningkat cepat bahkan diprediksi 350 juta orang di dunia akan menderita DM tipe 2. Perubahan gaya hidup dan urbanisasi nampaknya merupakan penyebab penting masalah ini, dan terus menerus meningkat pada milenium baru ini. Menurut World Health Organization (WHO), diabetes melitus merupakan suatu penyakit metabolik dengan karakteristik hiperglikemia kronik yang terjadi karena kelainan sekresi insulin, kerja insulin, atau kedua-duanya. Menurut tipe etiologinya, diabetes dibedakan menjadi tipe 1, tipe 2, dan tipe diabetes spesifik lainnya. Diabetes tipe 1 mengindikasikan adanya proses destruksi sel beta pankreas. Tipe 2 dikarakteristikan dengan adanya gangguan kerja insulin dan atau sekresi insulin. Kategori yang ketiga yaitu tipe diabetes spesifik lainnya termasuk diabetes yang disebabkan karena genetik atau penyakit eksokrin pankreas.2 Pada DM tipe 2, modifikasi gaya hidup masih menjadi langkah pertama untuk mengurangi kadar gula darah. Selain itu terapi farmakologis juga dapat diberikan bahkan menurut beberapa guideline internasional dalam manajemen DM tipe 2 seperti American Diabetes Association (ADA), European Association for the Study of Diabetes (EASD) serta International Diabetes Federation (IDF), metformin menjadi pilihan terapi obat pertama untuk pasien diabetes mellitus tipe 2.3,4 Pada umumnya sediaan metformin yang ada di pasaran adalah sediaan immediate release, sehingga pemberiaannya kurang praktis karena harus diberikan 1 kali pemberian. Hal ini tentunya akan berpengaruh terhadap kepatuhan pasien dalam menjalankan terapi. Dari penelitian di atas menunjuk- 18 MEDICINUS Vol. 27, No.2, Agustus 2014 kan bahwa kepatuhan pasien lebih baik dengan dosis sekali sehari daripada dua kali sehari atau tiga kali sehari.5 Kepatuhan pasien menjalankan terapi pada akhirnya akan mempengaruhi kesuksesan terapi pasien. Selain itu dengan teknologi extended release juga dapat meminimalkan efek samping di gastrointestinal.6 PT Ferron Par Pharmaceuticals telah memasarkan sediaan Metformin lepas lambat dengan brand GLUMIN XR (GLUMIN Extended Release) yang hanya membutuhkan dosis sekali sehari, sehingga dapat meningkatkan kepatuhan pasien, memperbaiki kontrol gula darah dan memperbaiki hasil terapi. GLUMIN XR merupakan produk yang berkualitas tinggi dengan berstandarkan internasional, terbukti dengan adanya sertifikasi dari UK-MHRA, dan produk ini berhasil tembus dipasaran Eropa dengan brand GLUCIENT SR. Ini merupakan satu-satunya perusahaan di Indonesia yang bisa tembus sampai pasaran Eropa. KOMPOSISI Tiap kaplet salut selaput lepas lambat GLUMIN XR mengandung Metformin HCl 500 mg. INDIKASI • Terapi pada pasien diabetes yang tidak tergantung insulin dan kelebihan berat badan dimana kadar glukosa tidak bisa dikontrol dengan diet saja. • Dapat digunakan sebagai obat tunggal atau dapat diberikan sebagai obat kombinasi dengan sulfonilurea. • Terapi tambahan pada penderita diabetes dengan ketergantungan terhadap insulin yang gejalanya sulit dikontrol. DOSIS dan CARA PEMBERIAN • GLUMIN XR harus ditelan utuh dan tidak boleh digerus atau dikunyah. • Pada pasien dewasa, dosis awal GLUMIN XR adalah 500 mg sekali sehari bersamaan dengan makan malam. Dosis maksimal sehari yang diperbolehkan untuk dewasa adalah 2.000 mg. • Dosis ditingkatkan dengan peningkatan 500 mg tiap minggunya hingga maksimum mencapai 2.000 mg sekali sehari bersamaan dengan makan malam. • Belum ada data keamanan dan keefektifan Vol. 27, No.2, Agustus 2014 penggunaan GLUMIN XR pada pasien anakanak. Untuk itu, GLUMIN XR tidak direkomendasikan untuk digunakan < 17 tahun. EFEK SAMPING • GLUMIN XR umumnya dapat ditoleransi dengan baik. • Gangguan gastrointestinal minimal dan sementara, dapat dihindari dengan pemberian bersama makanan atau sementara mengurangi dosis. • Bila tampak gejala-gejala intoleransi, penggunaan GLUMIN XR tidak perlu langsung dihentikan, biasanya efek samping tersebut akan hilang pada penggunaan selanjutnya. • Anoreksia, mual, muntah, diare. Berkurangnya absorpsi vitamin B12 meningkatkan keberhasilan pengobatan. KESIMPULAN 1. Prevalensi diabetes melitus (DM) termasuk DM tipe 2 terus meningkat. 2. Metformin menjadi terapi farmakologis lini pertama untuk DM tipe 2. 3. Adanya teknologi extended release (XR) pada metformin akan meningkatkan kepatuhan pasien dan meminimalkan efek samping di gastrointestinal. daftar pustaka 1. World Health Organization. Country and regional data. www.who.int/diabetes/facts/world_figures/en/. 2. WHO. Screening for Type 2 Diabetes: Report of a World Organization and International Diabetes Federation meeting. Geneva. Hal 1-2 3. Inzucchi SE, Bergenstal RM, Buse JB, et al. Management of hyperglycemia in type 2 diabetes: A patientcentered approach: position statement of the American Diabetes Association (ADA) and the European Association for the Study of Diabetes (EASD). Diabetes Care. 2012;35(6):1364-1379. doi:10.2337/dc120413. Erratum in: Diabetes Care. 2013;36(2):490. 4. International Diabetes Federation Global Guideline for Type 2 Diabetes Oct 2012 5. Guailausseau, PJ. Influence of oral antidiabetic drugs compliance on metabolic control in type 2 diabetes: A survey in general practice. Diabetes Metab 2004,29:79-81 6. Davidson, J and Howlett, H. New prolonged-release metformin improves gastrointestinal tolerability, Br. J. Diabetes vasc. Dis 2004;4;273-277 MEDICINUS 19 RESEARCH CONTINUING MEDICAL EDUCATION 3 skp Gambaran Klinis dan Laboratoris Diare Akut Di RSUD Koja Suzanna Ndraha, Fendra Wician, Marshel Tendean, Vera Departemen Ilmu Penyakit Dalam, Universitas Kristen Krida Wacana ABSTRAK Introduksi. Diare akut masih merupakan masalah kesehatan. Di negara berkembang, diare infeksi menyebabkan kematian sekitar 3 juta penduduk setiap tahun. Tujuan penelitian ini adalah untuk mendapatkan gambaran klinis, laboratoris, dan mikroorganisme pada pasien diare akut di RSUD Koja. Metode. Penelitian ini merupakan studi deskriptif. Sampel adalah pasien diare akut periode JuliAgustus 2012. Data yang diambil adalah usia, jenis kelamin, jenis diare, lama diare, hasil kultur feses dan uji resistensi. Selanjutnya data diolah dengan analisis univariat dan disajikan dalam bentuk tabel. Hasil. Didapatkan perempuan dan laki-laki seimbang (45% vs 55%), usia terbanyak 35-60 tahun (55%), jenis diare enterovasif dan enterotoksik sebanding (50% vs 50%), dan umumnya lama diare berlangsung 1-3 hari (70%). Demam ada pada 55% subyek. Konsistensi tinja didapatkan 70% cair. Hanya 5% diare berdarah dan 35% disertai lendir. Dari pemeriksaan kultur feses, 17 sampel tumbuh kuman patogen dan pada 3 sampel tidak ditemukan pertumbuhan. Mikroorganisme yang terbanyak ditemukan adalah E. coli (82%) Kesimpulan. Gambaran klinis diare akut di RSUD Koja adalah laki-laki perempuan seimbang, usia terbanyak 35-60 tahun, jenis diare infeksi enterovasif dan enterotoksik seimbang, lama diare umumnya singkat. Gambaran laboratoris diare akut di RSUD Koja adalah sebanyak 85% ada pertumbuhan bakteri pathogen dan terbanyak adalah E. coli. Pola resistensi E. coli yang ditemukan menunjukkan sensitivitas terbaik terhadap amikasin, disusul oleh cefepime, ceftriazon, cefotaxime, clindamycin, levofloxacin, gentamicin. Kata Kunci: Diare akut, gambaran klinis, kultur feses, antibiotik PENDAHULUAN Diare akut adalah buang air besar dengan frekuensi yang meningkat dari biasanya atau lebih dari tiga kali sehari dengan konsistensi tinja yang lebih lembek atau cair dan bersifat mendadak datangnya serta berlangsung dalam waktu kurang dari dua minggu. Menurut WHO diare adalah buang air besar encer atau cair lebih dari tiga kali sehari. Diare akut masih merupakan masalah kesehatan. Di negara berkembang, diare infeksi menyebabkan kematian sekitar 3 juta penduduk setiap tahun.1,2,3 Jenis diare dapat ditentukan berdasarkan gambaran klinis, laboratorium dan kuman penyebab. Penyebab diare dapat akibat infeksi maupun non infeksi, namun 90% diare disebabkan oleh infeksi. Etiopatogenesis terjadinya diare berbeda-beda sehingga karakteristik diare yang ditimbulkan juga berbeda. Pada diare infeksi, pemeriksaan laboratorium khususnya analisa dan kultur feses dapat 20 MEDICINUS Vol. 27, No.2, Agustus 2014 research membantu menegakkan diagnosis secara spesifik mengenai jenis dan spesies yang menyebabkan diare yang diderita. Diare infeksi dibedakan atas diare enterotoksik dan enterovasif. Enterotoksik adalah jenis diare yang disebabkan oleh bakteri non invasif disebut juga diare sekretorik atau watery diarrhea. Pada diare tipe ini disebabkan oleh bakteri yang memproduksi enterotoksin yang bersifat tidak merusak mukosa. Diare enterovasif adalah jenis diare yang disebabkan bakteri enterovasif, dan disebut juga sebagai diare inflammatorik. Diare ini terjadi disebabkan kerusakan dinding usus berupa nekrosis dan ulserasi. Sifat diare sekretorik eksudatif, dimana cairan diare dapat bercampur dengan lendir dan darah. Secara umum penanganan diare ditujukan untuk mencegah atau menanggulangi dehidrasi serta gangguan keseimbangan elektrolit dan asam basa, mengobati kausa diare yang spesifik, serta mengobati penyakit penyerta.4,5 Penelitian ini bertujuan untuk meneliti sendiri gambaran klinis dan laboratoris diare akut dalam bulan Juli-Agustus 2012 di RSUD Koja. Metode Semua penderita diare akut dewasa yang datang ke RSUD Koja dalam bulan Juli-Agustus 2012 didata. Kriteria inklusi adalah semua pasien diare akut dewasa, sedangkan kriteria ekslusi adalah pasien yang sudah diberi antibiotik, obat anti diare atau pasien diare dengan HIV positif. Penelitian menggunakan desain studi deskriptif. Data yang diambil adalah usia, jenis kelamin, jenis diare, lama diare, hasil kultur feses serta lembar hasil pemeriksaan feses lengkap pasien. Selanjutnya data diolah dengan analisis univariat, dianalisis dengan excel 2013, dan disajikan dalam bentuk tabel. Hasil Telah dilakukan penelitian deskriptif terhadap 20 orang pasien diare akut di rawat inap dan rawat jalan di RSUD Koja dalam blan Juli-Agustus 2012. Didapatkan perempuan dan laki-laki seimbang, usia terbanyak 35-60 tahun, jenis diare enterovasif dan enterotoksik sebanding, dan umumnya lama diare berlangsung 1-3 hari (tabel 1). Dari pemeriksaan kultur feses yang dilakukan terhadap 20 subyek tersebut, sebanyak 17 sampel tumbuh kuman patogen dan pada 3 sampel tidak ditemukan pertumbuhan. Mikroorganisme yang terbanyak ditemukan adalah E. coli (n=14, 82%), sebagaimana terlihat di gambar 1 dan 2. Dari hasil kultur feses yang tumbuh pada 17 sampel, sensitivitas tertinggi terhadap E. coli didapatkan pada amikasin (93,3%), diikuti oleh cefepim (86,7%), selanjutnya levofloksasin, ceftriakson dan gentamisin, masing-masing 80% (tabel 2). PEMBAHASAN Menurut data yang yang didapatkan dari penelitian oleh Jennifer L.B, dkk, 2005, tidak ada perbedaan proporsi jenis kelamin terhadap angka kejadian diare infeksius namun didapatkan perempuan sedikit lebih banyak menderita diare akut daripada laki-laki.6 Pada penelitian ini didapatkan subyek laki-laki lebih relatif seimbang dengan perempuan yaitu 55% vs 45%. Pada studi kami, diare enterotoksik dan diare enterovasif seimbang (50% vs 50%). Diare tipe enterotoksik disebabkan oleh bakteri non-invasif yang memproduksi enterotoksin yang bersifat tidak merusak mukosa. Bakteri non-invasif tersebut misalnya V cholera non 01, V. cholera 01 atau 0139, Enterotoksigenik E. coli (ETEC), C. perfringens, Stap aureus, B. cereus, dan Aeromonas spp. Diare yang disebabkan bakteri enterovasif disebut sebagai diare inflammatorik atau diare enterovasif. Bakteri penyebab Antara lain Enteroinvasive E. coli (EIEC), Salmonella spp., Shigella spp., C. jejuni, V. para- Vol. 27, No.2, Agustus 2014 MEDICINUS 21 research haemolyticus, Yersinia, C. perfringens tipe C, Entamoeba histolytica, P. shigelloides, C. difficile, Campylobacter spp. Tidak didapatkan data mengenai perbandingan diare enterotoksik dan diare enterovasif namun dari penelitian yang dilakukan oleh Svenungsom B, dkk, 1999, dari 851 pasien diare akut yang dilakukan kultur feses menunjukkan bahwa kuman terbanyak yang ditemukan adalah Campylobacter 13%, C. dificile 13%, ETEC E. coli 8%, Salmonella 7%, Higella 4%, Blastocystis hominis 4%, Calcivirus 3%, Rotavirus 3%, Aeromonas 2%, Giardia 2%, Cryptosporidium 2% dan Astrovirus 2%.7 Pada penelitian ini didapatkan lama diare terbanyak adalah 1-3 hari 14 (70%), diikuti 4-6 hari 4 (20%) dan 7-9 hari 2 (10%). Demam didapatkan pada 11 (55%) subyek dan 9 (45%) tidak ada demam. Data mengenai konsistensi tinja didapatkan (30%) dengan konsistensi tinja lunak dan (70%) cair. Hanya (5%) subyek yang diarenya disertai darah dan (35%) disertai lendir. Hasil ini bersesuaian dengan penelitian oleh Chan S dkk, 2003, dari 130 subyek menunjukkan bahwa lama diare 1-3 hari sebanyak 27 (20,8%), 20 (15,3%) dengan suhu tubuh >38 °C, konsistensi tinja cair 86 (66,2%) dan diare disertai darah sebanyak 10,8%.8 Dari hasil kultur feses yang tumbuh pada studi kami, didapatkan data mikroorganisme terbanyak ialah E. coli 82%, seterusnya C. diversus 12% dan K. ozaenae 6%. Hal ini sesuai dengan studi sebelumnya dimana E. coli adalah penyebab terbanyak. E. coli ini dapat menyebabkan diare enterovasif (EIEC) maupun diare enterotoksik (ETEC).5 22 MEDICINUS Vol. 27, No.2, Agustus 2014 research Vol. 27, No.2, Agustus 2014 MEDICINUS 23 research Dari hasil uji resistensi jenis antibiotik yang sangat tinggi sensitivitasnya terhadap E. coli adalah amikasin 93,3%, sedangkan ampicillin dan amoxilin merupakan antibiotik yang telah resisten 100% terhadap kuman E. coli. Terhadap kuman C. diversus, antibiotik yang 100% masih sensitif terhadap kuman ini ialah amikasin, cefepime, ceftriazon, cefotaxime, clindamycin, levofloxacin, gentamicin. Yang telah resisten 100% adalah ampicillin, ampisilin-sulbactam, amoxilin, amoxicillin-clavulanic acid, cloramfenikol dan cefuroxime. Dari hasil uji resistensi kuman K. ozaenae, semua jenis antibiotik yang digunakan masih sensitif terhadap K. ozaenae. Adanya resistensi dari E. coli terhadap golongan penisilinampisilin memang sesuai dengan banyak studi sebelumnya.1-5 Tetap perlu disadari bahwa pemberian antimikroba empiris tidak dianjurkan pada diare ringan atau dugaan diare akibat virus. Indikasi antimikroba adalah diare berat atau diduga enterovasif. Ciproflokasin dan levofloksasin termasuk antibiotik yang dianjurkan secara empiris,5,9 namun dalam studi kami ternyata resistensi terhadap ciprofloksasin cukup tinggi (sensitif vs resisten 53,3% vs 46,7%), sedangkan terhadap levofloksasin masih rendah (sensitif vs resisten 80% vs 20%). KESIMPULAN Gambaran klinis diare akut di RSUD Koja adalah laki-laki perempuan seimbang, usia terbanyak 3560 tahun, jenis diare infeksi enterovasif dan enterotoksik seimbang, lama diare umumnya singkat. Gambaran laboratoris diare akut di RSUD Koja adalah sebanyak 85% ada pertumbuhan bakteri pathogen dan terbanyak adalah E. coli. Pola resistensi E. coli yang ditemukan menunjukkan sensitivitas terbaik terhadap amikasin, disusul oleh cefepime, ceftriazon, cefotaxime, clindamycin, levofloxacin, gentamicin. daftar pustaka 1. Simadibrata M. Diare akut. Dalam: Sudoyo AW, Setiyohadi B, Alwi I, Simadibrata M, Setiati S. Buku Ajar Ilmu Penyakit Dalam. Edisi IV. Jakarta: Pusat Penerbitan Departemen IPD FKUI; 2006.hlm.408-13 2. Setiawan, B. Diare akut karena infeksi. Dalam : Sudoyo AW, Setiyohadi B, Alwi I, Simadibrata M, Setiati S. Buku Ajar Ilmu Penyakit Dalam. Edisi IV. Jakarta: Pusat Penerbitan Departemen IPD FKUI; 2006. hlm.1772-6. 3. Ahlquist DA, Camilleri M. Diarrhea and constipation. Dalam: Kasper, Braunwald, Fauci, Hauser, Longo, Jameson. Harrison’s Principles of Internal Medicine. 16thed, New York: McGrawHill; 2005. hlm.224-31 4. Diare akut disebabkan bakteri. Diunduh dari: http://www.scribd.com/doc/53421135/diare pada 23 Agustus 2011 5. Ndraha S. Diare. Dalam: Bahan Ajar Gastroenterohepatologi. Jakarta: Biro Publikasi Fakultas Kedokteran UKRIDA;2013.hlm.39-44 6. Pietzak M, Fasano A. Acute infectious diarrhea. 24 MEDICINUS Dalam: Robert E, Rakel, Edward TB. Conn’s Current Therapy. Edisi 1. Philadelphia: Elsevier Science; 2003.hlm.20-7 7. Svenungson B, Asa L, Erik E, Birgitta E, Kjell O, Anders K et all. Enteropathogens in adult patients with diarrhea and healthy control subjects: A 1-year prospective study in a Swedish Clinic for infectious diseases. Oxford Journal’s, 1999; 30: 770-8. Diunduh dari http://cid.oxfordjournals.org/content/30/5/770.short. Diakses pada 24 Agustus 2012 8. Chan S, Ng C, Lyon D, Cheung W, Cheng A, Rainer T. Acute bacterial gastroenteritis: a study of adult patients with positive stool cultures treated in the emergency department. Emergency Medical Journal, 2003; 20: 335-8. Diunduh dari http://emj. highwire.org/content/20/4/335.full. Diakses pada 25 Agustus 2012. 9. Thielman NM, Guerrant RL. Acute infectious diarrhea. N Engl J Med 2004;350:38-47. Diakses dari http://www.nejm.org diunduh pada Februari 2010 Vol. 27, No.2, Agustus 2014 Vol. 27, No.2, Agustus 2014 MEDICINUS 25 26 MEDICINUS Vol. 27, No.2, Agustus 2014 RESEARCH CONTINUING MEDICAL EDUCATION 2 skp Profil Penderita Dispepsia Di Instalasi Endoskopi RSUD Banyumas Hery Agoestono SMF Penyakit Dalam RSUD Banyumas/Bagian Ilmu Penyakit Dalam Fakultas Kedokteran Universitas Gajah Mada, Yogyakarta ABSTRAK Dispepsia merupakan sindroma atau kumpulan gejala berupa nyeri epigastrium, mual, kadang muntah, kembung, rasa penuh, cepat kenyang atau kembung yang dapat diduga berasal dari saluran cerna bagian atas (SCBA) khususnya lambung dan duodenum. Pemeriksaan endoskopi perlu dilakukan untuk mengevaluasi SCBA, dan esofagogastroduodenoskopi (EGD) merupakan pemeriksaan diagnostik yang paling akurat untuk penyakit SCBA. Penulisan makalah ini bertujuan untuk mengetahui secara deskriptif bagaimana profil hasil EGD penderita dispesia di Instalasi Endoskopi RSUD Banyumas. Pada penelitian ini, nilai rata-rata umur pria sekitar 48 tahun, dan wanita sekitar 44 tahun, jenis kelamin pasien pria lebih banyak disbanding wanita dengan rasio 1,08 : 1. Sebaran usia terbanyak yaitu antara 35-44 tahun. Dari hasil pemeriksaan EGD, penderita dispepsia terbanyak disebabkan oleh gastritis erosiva (53,8%), selanjutnya gastritis (21,8%), ulkus gaster (12,4%) dan ulkus duodeni (3,8%). Hasil EGD penderita dispepsia antara usia kurang 50 tahun dan usia lebih 50 tahun menunjukkan pola yang sama. Kata Kunci: EGD, SCBA, gastritis, gaster, duodeni Abstract Dyspepsia is a group of symptoms that describes discomfort in the upper gastrointestinal tract (UGIT) such as epigastric pain, nausea, sometimes vomiting, bloating and unpleasant feeling of fullness, which can be thought to some from the UGIT, particularly the stomach and duodenum. Endoscopic examination is an examination that is necessary to evaluate the UGIT and esophago gastro duodenoscopy (EGD) is the most accurate diagnostic examination for UGI disease. This paper aims to descriptively study the results of EGD profile of dyspepsia patients in Endoscopy Installation of Banyumas Hospital. In this study, ratio of male : female subjects is 1,08 : 1. Mean age of male and female subjects are 48 and 44 years old, respectively, with the highest distribution is in the range of 35-44 years old.The results of EGD indicated that 53.8% of dyspepsia in the population is caused by erosive gastritis, 21.8% by subsequent gastritis, 12.4% by gastric ulcer and 3.8% by duodenal ulcer. Same pattern of EGD results is observed in patients under and more than 50 years old. Key word: EGD, SCBA, gastritis, gastric, duodeni Vol. 27, No.2, Agustus 2014 MEDICINUS 27 research PENDAHULUAN Dispepsia merupakan sindroma atau kumpulan gejala berupa nyeri epigastrium, mual, kadang muntah, rasa penuh, cepat kenyang atau kembung yang dapat diduga berasal dari SCBA khususnya lambung dan duodenum.2,5,7 Penelitian di rumah sakit menunjukkan bahwa pasien dispepsia dapat mengalami gangguan motilitas seperti gangguan akomodasi lambung, hipersensitivitas terhadap distensi, pengosongan lambung yang terlambat atau terlalu cepat. Secara garis besar penyebab sindroma dispepsia dibedakan menjadi 2 kelompok yaitu dispepsia fungsional dan organik (tukak peptik, gastritis, batu empedu dan lai-lain.3 Penatalaksanaan dispepsia memerlukan anamnesis dan pemeriksaan yang cermat untuk menyingkirkan berbagai kelainan esofagus, pankreas, bilier serta kelainan abdominal yang lain.5 Pemeriksaan endoskopi merupakan pemeriksaan yang perlu untuk mengevaluasi SCBA maupun saluran cerna bagian bawah (SCBB). Secara umum endoskopi dibagi menjadi dua jenis, yaitu endoskopi SCBA/EGD dan endoskopi SCBB (kolonoskopi).6 Pemeriksaan EGD merupakan metode diagnostik yang paling akurat untuk penyakit SCBA.5 Pemeriksaan EGD dilakukan apabila dokter sulit membedakan antara dispepsia fungsional dan organik, atau terapi empirik tidak berhasil, terutama bila gejala yang timbul tidak khas. Pemeriksaan EGD menjadi mutlak bila pasien berusia lebih dari 55 tahun dan terdapat tanda-tanda bahaya (alarm features), seperti: (a) disfagia, (b) penurunan berat badan, (c) bukti adanya perdarahan saluran cerna (hematemesis, melena, hematochezia, anemia defisiensi besi, atau occult bleeding), atau (d) tanda obstruksi saluran cerna atas (muntah, cepat penuh).4,5,7 Dispepsia merupakan keluhan umum yang dalam waktu tertentu dapat dialami oleh seseorang. Batasan waktu lamanya keluhan umumnya tidak ditetapkan kecuali untuk keperluan suatu penelitian hal ini perlu dilakukan atau ada batasan waktu yang ditujukan untuk meminimalisasikan kemungkinan adanya penyebab organik.2,3 Penelitian pada populasi umum didapatkan bahwa 15%-30% orang dewasa pernah mengalami dispepsia dalam beberapa hari. Angka prevalensi dispepsia di negara barat berkisar 7%-41%, tetapi hanya 10%-20 % yang mencari pertolongan medis. Angka insiden dispepsia diperkirakan 1%-8%. Sampai saat ini, belum ada data epidemiologis di Indonesia.3 Penulisan makalah ini bertujuan untuk mengetahui secara deskriptif profil hasil EGD penderita dispesia di Instalasi Endoskopi RSUD Banyumas. BAHAN DAN CARA KERJA Sampel diambil dari catatan Rekam Medis pasien yang pernah menjalani EGD dari bulan Januari 2011 sampai Desember 2012 (selama 2 tahun). Subjek yang memenuhi kriteria inklusi adalah pasien dispepsia ditentukan mempunyai keluhan menetap atau berulang selama 1 (satu) bulan atau lebih untuk menyingkirkan gejala yang bersifat sementara atau akibat proses fisiologis pada lambung kosong (Rani, 1999).9 Pemeriksaan EGD dilakukan di Instalasi Endoskopi RSUD 28 MEDICINUS Vol. 27, No.2, Agustus 2014 research Banyumas. Penderita tersebut dicatat: umur, jenis kelamin serta hasil pemeriksaan EGD. Penelitian ini tidak mencantumkan faktor risiko dispepsia karena data diambil secara retrospektif dan keterbatasan informasi pada rekam medis penderita. Data dikumpulkan dan disajikan secara deskriptif. HASIL Selama 2 (dua) tahun dari Januari 2011 sampai dengan Desember 2012 diperoleh 119 penderita dispepsia yang melakukan pemeriksaan EGD. Penderita dispepsia usia termuda adalah 16 tahun, tertua yaitu 80 tahun dengan rata-rata usia pria sebesar 40,34, SD 14,3 tahun dan rata-rata usia wanita 36,52, SD 15,48 tahun. Rasio pria : wanita = 1.08 : 1 (gambar 1). Sebaran umur dan jenis kelamin ditunjukkan oleh gambar 2. Dari 119 penderita dispepsia yang dilakukan pemeriksaan EGD didapatkan hasil seperti pada gambar 3. Apabila dibedakan antara usia kurang 50 tahun dan usia lebih 50 tahun maka hasil EGD dapat dilihat pada gambar 4. Vol. 27, No.2, Agustus 2014 MEDICINUS 29 research 30 MEDICINUS Vol. 27, No.2, Agustus 2014 research Dari 119 penderita dispepsia yang dilakukan pemeriksaan EGD didapatkan hasil seperti pada gambar 3. Apabila dibedakan antara usia kurang 50 tahun dan usia lebih 50 tahun maka hasil EGD dapat dilihat pada gambar 4. DISKUSI. Pemeriksaan EGD merupakan metode diagnostik yang paling akurat untuk penyakit SCBA. Pemeriksaan EGD dapat dilakukan apabila dokter sulit membedakan antara dispepsia fungsional dan organik, atau terapi empirik 4–8 minggu tidak berhasil, terutama bila gejala yang timbul tidak khas dan pemeriksaan EGD mutlak dilakukan bila pasien berusia lebih dari 55 tahun dan terdapat tanda-tanda bahaya (alarm features).3,4,5 Pada 10. penelitian in, nilai rata-rata umur pria sekitar 48 tahun dan wanita sekitar 44 tahun. Subjek penelitian lebih banyak yang berjenis kelamin pria dibandingkan wanita dengan rasio 1.08 : 1. Peneli11. tian Harahap Y. (2009) mendapatkan proporsi tertinggi penderita dispepsia adalah kelompok usia 12. 50 tahun dan didapatkan wanita lebih banyak dibanding pria dan manifestasi klinis dispepsia lebih terbanyak campuran.8 Dari hasil pemeriksaan EGD, penderita dispepsia terbanyak adalah gastritis erosiva (53,8%), gastritis (21,8%), ulkus gaster (12,4%) dan ulkus duodeni (3,8%). Hasil EGD penderita Vol. 27, No.2, Agustus 2014 MEDICINUS 31 research dispepsia antara pasien dengan usia kurang 50 tahun dan usia lebih 50 tahun mempunyai pola yang sama, namun hal ini belum bisa dijelaskan. Hasil EGD menunjukkan bahwa dari keluhan dispepsia dapat disebabkan oleh kelainan mukosa SCBA yang beragam dan sangat kompleks apabila dilihat dari sudut etiologi dan faktor-faktor yang mungkin mempengaruhi. Proses patofisiologis yang potensial berhubungan dengan dispepsia adalah hipersekresi asam lambung, infeksi Helicobacter pylori, dismotilitas gastrointestinal, hipersensitivitas viseral, disfungsi autonom, hormonal, diet dan faktor lingkungan.3 Pada penelitian ini, faktor-faktor risiko dispepsia tidak dicantumkan karena data diambil retrospektif dan keterbatasan informasi pada rekam medis penderita, sehingga faktor risiko tidak dapat dianalisa. KESIMPULAN Penelitian retrospektif ini menampilkan data tentang profil dispepsia yang diperoleh dari pemeriksaan EGD di Instalasi Endoskopi RSUD Banyumas. Penderita dispesia yang diteliti lebih banyak pada penderita dengan jenis kelamin pria, sebaran usia terbanyak di usia 35–44 tahun dan dengan hasil pemeriksaan EGD terbanyak yaitu gastritis erosiva. Sementara itu, kelainan mukosa hasil EGD pada penderita dispepsia yang berusia antara kurang 50 tahun dan lebih 50 tahun polanya sama. daftar pustaka 1. Abdullah M dan Gunawan J. Dispesia. Cermin Dunia Kedokteran 2012; 197, 39(9): 647651. 2. Dharmika D. Penanganan Dispepsia dan Gastroesofageal sejauh mana peran Proton Pump Inhibitor? Current Diagnosis and Treatment in Internal Medicine 2004.: 109-115. 3. Dispepsia Fungsional, Sudoyo AW, Setyohadi B, Alwi I, Simadibrata M et al. Buku Ajar Penyakit Dalam 2009; edisi IV: 252-254. 4. Ikenberry SO, Harrison ME, Lichtenstein D, et al. The role of endoscopy in dyspepsia (Guideline). Gastrointestinal Endoscopy; 66(6): 1071-1075. 5. Rani AA. Pendekatan klinik dispepesia dalam praktek sehari-hari. Kumpulan Makalah PIN XVIII PPHI-KONAS XV PGI-PEGI 2011: 102-103. 6. Syam AF. Peran endoskopi untuk diagnosis dan terapi pada kelainan saluran cerna. Kumpulan Naskah PIN IX PB. PAPDI-2011: 143-144. 7. Wibawa IDN. Penanganan dispepsia pada usia lanjut. J Peny Dalam September 2006; 7(3): 214-220. 8. Haryanto AY & Nurjanah S. Frekuensi dispepsia di instalasi rawat jalan RS Panti Rapih. Simposium Dispepsia & Nutrisi Masa Kini HUT RSPR ke 75, 4 September 1999. 32 MEDICINUS Vol. 27, No.2, Agustus 2014 Vol. 27, No.2, Agustus 2014 MEDICINUS 33 34 MEDICINUS Vol. 27, No.2, Agustus 2014 case report Amenore Primer Pada Empty Sella Anik Widijanti, Wiwin Hernita, Irwan Satyaputra Laboratorium Patologi Klinik RSU Dr Syaiful Anwar/FK Universitas Brawijaya, Malang PENDAHULUAN Amenore adalah kelainan di mana tidak adanya perdarahan menstruasi, dapat sementara atau menetap selama periode lebih dari enam bulan. Amenore merupakan gambaran normal pada prepubertas, kehamilan dan wanita post-menopause. Amenore dapat primer ataupun sekunder. Amenore primer adalah keadaan di mana tidak terdapat menstruasi sampai usia 16 tahun. Menstruasi pertama biasanya terjadi pada usia 9-18 tahun dengan rata-rata sekitar 12 tahun. Amenore primer dapat terjadi dengan atau tanpa tanda-tanda pubertas lain.1-3 Amenore primer dapat disebabkan oleh berbagai keadaan antara lain kelainan kongenital pada perkembangan ovarium, traktus genitalia atau genitalia eksterna, dapat juga karena kelainan endokrin dan pubertas. Penyebab lain dari amenore primer adalah penurunan berat badan yang drastis, malnutrisi, obesitas ekstrem, penyakit menahun, fibrosis sistik. Penyakit endokrin seperti hipoglikemia, hipo maupun hipertiroid, sindrom Cushing’s, sindrom ovarium polikistik, kelainan kromosom, hiperprolaktinaemia, feminisasi testikular dan hipogonadisme hipogonadotropin.2-5 Kelenjar pituitari adalah kelenjar kecil yang berada pada dasar otak, secara parsial dikelilingi oleh struktur tulang yang disebut sella turcica. Kelenjar ini menghasilkan beberapa hormon seperti hormon pertumbuhan (GH), TSH (Thyroid Stimulating Hormone), FSH (Follicle Stimulating Hormone), LH (Luteinizing Hormone), ACTH (adenocorticotropin Hormone), hormon prolaktin, ADH (Antidiuretic Hormone), MSH (Melanocyte Stimulating Hormone), oksitosin. Hormon-hormon tersebut dapat mengatur fungsi kelenjar lain sesuai fungsinya masing-masing, misalnya TSH ke kelenjar tiroid, ACTH ke kelenjar adrenal, FSH, LH dan prolaktin mempengaruhi kelenjar ovarium dan testis, GH mengatur pertumbuhan, ADH mengatur keseimbangan air dan elektrolit.6-8 Empty sella adalah keadaan di mana kelenjar pituitari yang terdapat di sella turcica mendatar atau menyusut, sehingga tidak nampak waktu dilakukan CT (Computerized Tomography) scan atau MRI (Magnetic Resonance Imaging). Sindrom empty sella primer terjadi jika terdapat defek di atas kelenjar pituitari yang meningkatkan tekanan pada sella turcica dan menyebabkan kelenjar mendatar. Sindrom empty sella sekunder terjadi jika kelenjar pituitari menyusut akibat trauma, operasi atau terapi radiasi. Sindrom biasanya ditemukan waktu pemeriksaan radiologi dari otak, penderita dapat tanpa gejala maupun disertai gejala. Pada empty sella hormon prolaktin dapat meningkat sedang pada 10%-15% penderita, di mana peningkatan prolaktin dapat mempengaruhi fungsi ovarium dan testis. Dapat juga penderita menunjukkan gejala kelainan fungsi kelenjar pituitari sehingga terjadi hipopituitarisme.4,5,9 Insidens empty sella sebesar 4%-16% dari penderita amenore atau galaktore. Empty sella empat kali lebih banyak terjadi pada wanita dibanding pria. Pada wanita muda empty sella dapat memberikan keluhan amenore atau oligomenore. Pada otopsi prevalensi empty sella Vol. 27, No.2, Agustus 2014 MEDICINUS 35 CASE REPORT Technology berkisar antara 5.5%–23%, sedangkan pada populasi umum prevalensi diperkirakan antara 8%–35%.10,11 Di sini kami akan melaporkan kasus amenore primer pada empty sella yang datang ke dokter karena keluhan infertilitas. KASUS Wanita 24 tahun datang ke poliklinik infertilitas dengan keluhan ingin punya anak, karena sudah empat bulan menikah dan belum hamil. Penderita dirujuk dari Puskesmas dengan diagnosis amenore primer. Penderita merupakan anak pertama dari 3 bersaudara, belum pernah mengalami haid, sudah melakukan hubungan seksual secara rutin dengan suaminya. Tidak ada riwayat penyakit yang serius sejak bayi (kejang, batuk lama, batuk pilek berat, radang telinga, gangguan pendengaran dan pembauan juga tidak ada), dan juga tidak pernah mengalami trauma maupun jatuh waktu kecil, tidak mempunyai keluhan lain. Adik perempuannya berumur 19 tahun dan sudah haid sejak usia 14 tahun, semua saudara dan orang tuanya mempunyai fisik normal dan tidak ada penyakit yang serius. Pada pemeriksaan fisik didapatkan tinggi badan 153 cm, berat badan 46 kg, keadaan umum baik, gizi cukup, tekanan darah 130/80 mmHg, nadi 84 kali/menit, BMI (Body Mass Index) 20,2. Kepala tidak ada kelainan, leher tak ada struma dan kelainan lain, cor-pulmo tak ada kelainan. Payudara tak berkembang (Tanner scale 1/1), produksi air susu tak ada. Ketiak rambut jarang dan tipis, abdomen normal, tidak nyeri dengan bising usus normal, rambut pubis tak tumbuh, ekstrimitas normal. Pemeriksaan status ginekologi: labia mayora dan minora dalam batas normal, terdapat liang vagina, teraba tonjolan portio kecil 0.5 cm licin, vulva dan vagina tak ada massa. Corpus uteri hypoplasia, parametrium kiri dan kanan tidak ada massa, tidak ada nyeri. Hasil USG abdomen, uterus ukuran 15,2 X 29,6 mm dengan endometrial line 1,7 mm, adneksa kanan dan kiri tak tampak folikel. 36 MEDICINUS Hasil pemeriksaan radiologi foto skull anteroposterior dan lateral: tabula eksterna dan interna intak, sutura dan vaskular baik, sella diameter 6 x 5 mm, dorsum sella dan processus clinoideus anterior dan posterior intak, tak tampak kalsifikasi supra sellar. Tak tampak destruksi tulang litik maupun blastik pada calvaria, fascialis dan mandibulla. Tidak ada perselubungan pada sinus maxillaris, ethmoidalis, dan frontalis. Jaringan lunak baik, sehingga disimpulkan sebagai hipoplasia sella turcica. Kemudian dilakukan MRI dengan kontras : tulang-tulang dalam batas normal, cysternas dan ventrikel dalam batas normal. Giri dan sulki dalam batas normal, gray & white matter normal, sella turcica sempit, tak terisi kelenjar pituitari, hanya nampak stalk nya saja. Tak tampak massa patologik baik hiper, hipo maupun isotens. Tak nampak kontras patologik contras enhacement. Tak tampak deviasi garis tengah, sehingga disimpulkan Agenesis Pituitary yang menyebabkan terjadinya empty sella. Hasil pemeriksaan laboratorium darah rutin: hemoglobin 12.4 g/dl, hitung lekosit 5.300 / mm3, laju endap darah 27 mm/jam, hitung trombosit 231.000 /mm3, pada hitung jenis -//-/60/34/6. Hasil urine rutin: berat jenis 1.030, pH 5.0, nitrit negatif, protein negatif, reduksi negatif, urobilin dan bilirubin negatif, keton negatif, lain-lain normal. Pemeriksaan kimia klinik : gula darah puasa 89 mg/dl, ureum 28.3 mg/dl, kreatinin 0.9 mg/dl, bilirubin total 0.64 mg/dl, bilirubin direk 0.22 mg/dl, SGOT (ASAT) 18 mU/ml, SGPT (ALAT) 13 mU/ml, alkali fosfatase 82 mU/ml, total protein 8.2 g/dl, albumin 4.4 g/dl, natrium ion 147 mmol/L, kalium ion 4.01 mmol/L, klorida ion 119 mmol/L. FSH 0.8 mIU/ml (N mid cycle surge: 6.3-24.0), 0.13 mIU/ ml (1.1-77 tergantung fase folikuler, ovulatoar, luteal), prolaktin 1.9 ng/ml ( N wanita dewasa 1.9-25), TSH 0.80 mIU/ml (N 0.49-4.67), T4 bebas 0.60 ng/dl (N 0.71-1.8), estradiol 9 pg/dl ( N 12.5498: tergantung fasenya folikular, ovulatoar, luteal). Pemeriksaan Growth Hormone (GH) dan ACTH tak dilakukan karena biaya yang mahal. Sebagai gambaran fungsi GH digunakan patokan tinggi badan penderita yang normal untuk ra- Vol. 27, No.2, Agustus 2014 CASE REPORT Technology ta-rata orang Indonesia sehingga diasumsikan GH normal, sedangkan ACTH dianggap normal yang diwakili oleh gula darah (glukokortikoid) dan elektrolit (mineralokortikoid) normal. Setelah empty sella terdiagnosis dengan kelainan pada hormon seksual (hipopituitari, hipogonadisme), maka dilakukan tes fungsi ovarium dengan pemberian gonadotropin (follitropin alfa dan kemudian lutropin alfa), kemudian diperiksa kadar estradiol dan USG transvaginal ulang, ternyata terdapat peningkatan kadar estradiol basal, endometrial line menebal, nampak pertumbuhan folikel pada kedua ovarium. Sehingga disimpulkan sebagai empty sella dengan kelainan gonadotropin (hipopituitarisme, hipogonadotropin). dan interna, kulit apakah ada jerawat, hirsutisme, acanthosis nigricans. PEMBAHASAN Prosedur invasif: biopsi endometrial, pengangkatan tumor jika dibutuhkan. Penderita wanita 24 tahun yang datang ke poliklinik infertilitas dengan keluhan belum pernah haid (menstruasi) dan belum hamil setelah menikah empat bulan, padahal sudah melakukan hubungan seksual secara rutin, lalu penderita menanyakan apakah bisa punya anak. Dokter melakukan pemeriksaan fisik dan ginekologis serta pemeriksaan lainnya seperti laboratrium, ultrasonografi abdomen, radiologis, dan MRI untuk mencari penyebab dari amenore primernya. Pada pemeriksaan fisik dan ginekologis didapatkan tidak ada pertumbuhan tanda-tanda sek sekunder, yaitu tak ada pertumbuhan payudara, rambut ketiak dan pubis maupun tidak adanya folikel pada ovarium dan endometrial line yang tipis dari USG. Maka dicari penyebab dari amenore primernya yang dapat dilihat pada tabel 1.2,3 Pemeriksaan-pemeriksaan pada penderita amenore1-4 Riwayat menstruasi, keadaan lain seperti penurunan berat badan, latihan fisik berat, stres, hot flashes, kebiasaan makan, hirsutisme, jerawat, obat-obatan dan riwayat penyakit lain. Pemeriksaan fisik: Tinggi badan, berat badan, tanda-tanda seks sekunder, genetalia eksterna Vol. 27, No.2, Agustus 2014 Pemeriksaan laboratorium: darah rutin (CBC + LED), urine rutin, tes faal hati, tes faal ginjal, TSH, T4 dan T3, prolaktin, bone age, FSH, LH, HCG urine, DHEA (dehidroepiandrosteron sulfat), androstenedione, testoteron, adrenal supresi tes untuk hidroksi progesteron, kariotiping, kelainan endokrin lain yang dicurigai. Radiologi: USG abdomen/pelvic, foto sella turcica, CT/MRI, energy X-ray absorptiometry (DEXA) untuk melihat resiko osteoporosis, kadang dibutuhkan hysterosalpingogram untuk melihat adesi intrauterin. Pada penderita ini setelah diketahui riwayat penyakit dan dilakukan pemeriksaan fisik serta USG abdomen dan foto kepala serta MRI diperoleh diagnosis empty sella syndrome yang menyebabkan amenore primer dan dicurigai disebabkan karena adanya hipopituitari, hipogonadisme. Pada pemeriksaan laboratorium, darah rutin, urine rutin, faal hati, faal ginjal, faal tiroid dan gula darah serta serum elektrolit (natrium, kalium) normal. Untuk pengukuran fungsi adrenal tidak dilakukan pemeriksaan hormon kortisol (glukokortikoid) maupun mineralokortikoid secara langsung. Hal ini disebabkan karena biayanya sangat mahal untuk penderita. Kami mensisati dengan pengukuran kadar gula darah untuk menggambarkan glukokortikoid dan natrium serta kalium darah untuk menggambarkan mineralokortikoid. Pengukuran kadar TSH dan T4 sudah dilakukan dengan hasil normal jadi faal tiroidnya normal. Sedangkan kadar GH juga tidak diperiksa langsung mengingat biayanya yang sangat mahal, hanya dianggap normal karena tinggi badan penderita normal untuk rata-rata wanita Indonesia (153 cm). Kelainan lain yang ditemukan adalah pada kadar FSH, LH, estradiol dan prokaltin, yang berkadar rendah. Maka didiagnosa sebagai amenore primer karena hipopituitarisme hipogonadotropin et causa empty sella. MEDICINUS 37 CASE REPORT Technology Setelah dilakukan pengobatan dari bagian ginekologi dengan injeksi gonadotropin (follitropin alfa dan luteotropin alfa), maka didapatkan hasil berupa terjadinya penebalan endometrial line di uterusnya dan terdapat pertumbuhan folikel di ovarium kanan mupun kiri serta terdapat perdarahan (flek) pada portio dengan pemeriksaan inspekulo. Kemudian dari bagian ginekologi direncanakan terapi hormonal selanjutnya, evaluasi massa tulang setiap tahun dan pemeriksaan profil lemak serta fungsi jantung setiap tiga bulan. KESIMPULAN Telah dilaporkan wanita 24 tahun dengan amenore primer karena hipopituitarisme hipogonagotropin et causa empty sella. daftar pustaka 1. Bielak KM, Harris GS. Departement of Family Medicine, University of Tennesse at Knoxville. Amenorrhea. www. emedicine.comm/ 2. Thompson SR. Departement of Obstetric & Gynecology Brigham and Women’s hospital, Boston. Amenorrhea-primary. www.adams.com. 3. Balen A. Oligomenorrhoe and amenorrhoe. www.adams. com. 4. Kemp S. Departement of Pediatric, Section of Pediatric Endocrinology University of Arkansas and Arkansas Children’s Hoapital. Hypogonadism. www.emedicine.com 5. Rebar RW. Evaluation of Amenorrhea. Anovulation, and abnormal bleeding. www.endotex.org. 6. Whitney RJ. General Endocrine Function. In Burtis CA, Ashwood ER. Tietz Textbook of Clinical Chemistry. Third ed, WB Saunders. Philadelphia, 1999 ; 1458-1469 38 MEDICINUS 7. Nelson BW. Anterior Pituitary. In Noe Daoe, Rock RC, eds Laboratory Medicine The Selection and Interpertation of Clinical Laboratory Studies. Baltimore : William & Wilkins A Waverly Company, 1994:618–628 8. Henry JB, Alexander DR, Eng CD. Evaluation of Endocrine Function. In Henry JB. 1996. Clinical Diagnosis and Management by Laboratory Methods. Nineteenth Ed., WB Saunders. Philadelphia : 332–373 9. Fish S. Devision of Endocrinology, University of Pennsylvania Medical Center, Philadelphia. www.adams.com 10. Marinis LD. Primary Empty Sella. The journal of clinical endocrinology & metabolisme 2005 ; 90 : 5471-5477 11. Giustina A, Veldhius JD. Patophysiology of Neuroregulation of Growth Hormon Secretion in Experimental Animals and the Human. Endocrine Reviews 1998 ; 19(6):717-797. Vol. 27, No.2, Agustus 2014 Medical review Infraorbital Dark Circles: Causes And Treatment Options Ary Widhyasti Bandem RS HusadaUtama /Surabaya Skin Centre PENDAHULUAN Keluhan warna gelap pada kelopak mata bawah yang biasa disebut dengan mata ‘panda’, infraorbital dark circles (DC), ataupun hiperpigmentasi periorbital merupakan hal yang sering dijumpai pada praktek sehari-hari. Masalah hiperpigmentasi ini secara estetika dianggap mengganggu karena warna gelap yang tampak di daerah tersebut membuat seseorang terkesan lelah, sedih dan lebih tua dari usia sebenarnya. Masalah ini dirasa semakin berat lagi tatkala warna gelap di kelopak mata bawah tersebut disertai dengan kulit kendur, kerutan ataupun penonjolan lemak subkutan. Berbagai cara untuk mengatasi masalah ini digunakan oleh penderita baik dengan mengoleskan berbagai kosmetik yang dapat mengurangi warna gelap atau mengkamuflase warna gelap dengan concealer. Berbagai tulisan ilmiah tentang DC sebagian besar hanya berupa case report dan pengalaman dokter yang menangani, bukan berdasarkan bukti ilmiah yang baik untuk menilai efektivitas. Secara umum, efektivitas penanganan DC seringkali kurang memuaskan. Tulisan ini akan membahas mengenai DC terkait dengan berbagai kemungkinan penyebab dan pilihan terapinya. PEMBAHASAN Dark circle under the eyes (DC) diartikan sebagai makula hiperpigmentasi dengan warna gelap yang homogen, berkonfigurasi oval atau bulat, terdistribusi bilateral pada regio infraorbital. Kondisi ini sering dijumpai pada seseorang Vol. 27, No.2, Agustus 2014 yang kurang tidur, kelelahan dan tampak lebih jelas lagi bila disertai adanya kulit periorbital yang kendur, kerutan seputar mata serta adanya distribusi atau tonjolan lemak subkutan. Istilah dark circles bukan merupakan istilah formal medis, akan tetapi pasien dan dokter mempunyai pengertian sama yaitu bercak hiperkromatik pada regio infraorbital. Kondisi ini walaupun digolongkan sebagai fenomena fisiologis akan tetapi bagi pasien terutama wanita dirasa sangat mengganggu sehingga selalu ada upaya untuk mengatasinya. Beberapa penyebab yang dapat menyebabkan munculnya DC, antara lain: Deposisi Melanin di Dermis Adanya deposisi melanin ini dibuktikan oleh Watanabe, dkk (2006) yang melakukan biopsi dan pemeriksaan histopatologi pada 12 orang Jepang dengan DC. Hasil pemeriksaan histopatologis menunjukkan bahwa semua spesimen memberi gambaran terjadinya melanosis dermal. Melanosis dermal pada kasus ini diinterpretasikan sebagai melanositosis. Hal ini didasarkan atas adanya anti-S100 protein dan didapatkannya hasil positif pada pengecatan perak Masson Fontana. Akan tetapi pembuktian adanya melanositosis pada DC tidak dapat menjelaskan terjadinya fluktuasi harian DC pada pasien. Watanabe, dkk memperkirakan bahwa adanya penebalan pada dermis yang disebabkan oleh edema akan memunculkan refleksi cahaya secara difus dari pigmen sehingga warna gelap dari kulit meningkat. Hal ini didukung oleh penelitian West, dkk (1998), yang menggunakan laser CO2 pada DC. Secara kosmetis, MEDICINUS 39 Technology MEDICAL REVIEW terjadi perbaikan DC walaupun secara spektrometri tidak didapatkan perubahan. Perbaikan DC setelah laser CO2 ini kemungkinan merupakan akibat dari efek pengencangan jaringan dermis dan perbaikan tekstur permukaan kulit yang menyebabkan terjadinya efek Tyndall. Hiperpigmentasi Pasca Inflamasi pada Dermatitis Atopik dan Dermatitis Kontak Alergi Dark circles sangat sering terjadi pada penderita alergi dan atopi. Hal ini terjadi oleh karena penderita sering menggosk atau menggaruk pada area kulit di sekitar mata. Manifestasi ini semakin diperburuk dengan adanya edema sekitar mata. Edema Periorbital Jaringan ikat kelopak mata memiliki susunan yang lebih longgar, sehingga mudah terjadi akumulasi cairan baik pada kondisi edema lokal maupun sistemik. Beberapa penyakit sistemik seperti cachexia, penyakit bilier, hipertiroid, defisiensi vitamin K, penyakit Addison, penyakit jantung dan ginjal serta masalah sirkulasi lainnya dapat menyebabkan terjadinya retensi cairan tubuh secara berlebihan atau sistemik. Kondisi edema ini apabila terjadi di kelopak mata akan menyebabkan warna gelap di kelopak mata semakin jelas terlihat seperti yang sudah di-terangkan di depan. Vaskular yang Terletak Superfisial Dengan bertambahnya usia, terjadi reduksi jaringan lemak subkutan periorbital dan atrofi kulit. Kondisi ini menyebabkan pembuluh darah di permukaan kulit semakin tampak jelas. Warna kebiruan terjadi akibat pembuluh kapiler dermis yang semakin jelas tampak di permukaan kulit. Depresi Tear Trough Tear trough adalah kondisi kulit yang cekung di daerah aliran air mata pada medial lingkar infraorbital. Pada kelompok usia yang cukup tua akan terjadi perubahan deposisi lemak infraorbital ke arah anterior. Apabila pencahayaan pada daerah ini berasal dari depan atau atas maka akan muncul adanya bayangan gelap yang lebih luas di bawahnya. Kondisi ini semakin diperburuk pada midface aging, yaitu berkurangnya lemak subkutan, penipisan kulit di bagian atas 40 MEDICINUS dan kendurnya ligamen lingkar orbital, serta penurunan pipi. Penelitian epidemiologi pada 200 kasus hiperpigmentasi periorbital di National Skin Center, Singapura, didapatkan 4 tipe DC yaitu tipe vaskular (41,8%), konstitusional (38,6%), hiperpigmentasi pasca inflamasi (12%) dan efek bayangan (11,4%). Pada observasi tersebut, penyebab terbanyak pada populasi etnis Cina adalah tipe vaskular sedangkan pada populasi Melayu dan India adalah tipe konstitusional.6 PILIHAN TERAPI SAAT INI Mengatasi masalah DC dapat dilakukan dengan beberapa cara yang disesuaikan dengan penyebab yang mendasari DC. Adapun pilihan terapinya adalah sebagai berikut: Sunscreen Terapi lini pertama pada DC adalah sunscreen karena secara histologis didapatkan adanya deposisi melanin di dermal. Sunscreen yang ideal adalah yang mempunyai efek proteksi yang lebar terhadap paparan spektrum sinar UVA dan UVB. Skin Lightening Agent Hidrokuinon merupakan gold standard untuk mengatasi hiperpigmentasi dan tersedia di pasaran dengan konsentrasi 2%-4%. Hidrokuinon sangat efektif untuk mengatasi hiperpigmentasi epidermal. Untuk meningkatkan efektivitasnya, hidrokuinon sering dikombinasikan dengan vitamin C, asam retinoat dan asam hidroksi; sedangkan untuk mengurangi efek iritasinya, hidrokuinon dikombinasi dengan kortikosteroid. Hidrokuinon bekerja dengan menghambat enzim tirosinase. Efek terapi baru terlihat setelah pemakaian selama 5-7 minggu dan pemakaian dapat diteruskan selama 3 bulan bahkan 1 tahun. Skin lightening agent lainnya adalah tretinoin, azelaic acid, asam kojik, arbutin, licorice, dan lain sebagainya. Tretinoin 0,01%-0,1% dapat mengurangi hiperpigmentasi dengan menghambat transkripsi tirosinase dan menebalkan lapisan granular epidermis. Efek terapi tretinoin Vol. 27, No.2, Agustus 2014 Technology MEDICAL REVIEW baru terlihat efeknya setelah pemakaian paling sedikit selama 24 minggu. Mitsuishi dkk melakukan penelitian efektivitas kombinasi phytonadione 2%, retinol 0,1% dan vitamin C 0,1%, dan vitamin E 0,1 % berbahan dasar gel untuk terapi infraorbital dark circles yang dioleskan 2 kali sehari selama 8 minggu pada 57 orang Jepang sehat. Pada penelitian tersebut didapatkan perbaikan DC pada 27 dari 57 subyek (47%). Perbaikan pigmentasi terjadi terutama pada DC yang disebabkan oleh gangguan hemostasis.9 Chemical Peeling Chemical peeling terutama jenis superfisial seperti asam salisilat dan asam glikolat merupakan terapi tambahan yang efektif dan aman untuk mengatasi DC. Penggunaan deep phenol setelah blefaroplasti transkonjugtiva pernah dikerjakan oleh Epstein JS (1997), dan didapatkan efek samping berupa irregularitas pigmen. Chemical peeling tidak dianjurkan sebagai terapi DC yang disebabkan oleh hipervaskularitas karena proses inflamasi yang terjadi memperburuk penampilan klinis DC. Laser and Other Energy Based on Therapy Laser merupakan salah satu pilihan terapi untuk mengatasi DC. Laser ablatif seperti laser CO2 dan fractional CO2 mampu memperbaiki tampilan DC karena berpengaruh pada kerutan. Laser dengan target melanin seperti QS Ruby, QS Nd: YAG akan mengurangi deposisi melanin sehingga jenis laser ini dianjurkan untuk terapi DC. Pemakaian laser dengan target pigmen spesifik harus disertai dengan pemasangan metal protektor langsung di atas bola mata karena pada retina terdapat melanin. Beberapa publikasi tentang laser misalnya West dkk, menyatakan bahwa perbaikan DC pada pemakaian laser CO2 dapat terlihat pada minggu ke-8 walaupun tidak ada korelasi dengan hasil spektrometri melanin. Pemakaian QS Ruby lebih dari 2 sesi oleh Watanabe, dkk (2006) pada 12 pasien Jepang dengan hasil histopatologis melanositosis dermal menghasilkan perbaikan lebih dari 70% (excellent clearance) pada 2 pasien, perbaikan 40%- Vol. 27, No.2, Agustus 2014 69% (good clearance) pada 5 pasien dan pasien lainnya mengalami perbaikan kurang dari 40%.4 Perbaikan hasil terapi dengan laser QS Ruby akan didapatkan apabila dikombinasikan dengan pengolesan krim tretinoin dan hidrokuinon selama 6 minggu sebelum tindakan untuk mengurangi melanin di epidermis seperti pada penelitian Momosawa, dkk (2008). Tujuh dari 18 pasien mengalami excellent clearance setelah 2-4 sesi terapi, sedangkan 8 lainnya good clearance dan hanya satu yang fair clearance.12 Penelitan lain oleh Xu, dkk (2011) membuktikan bahwa QS Nd: YAG 1064nm aman dan efektif dalam mengatasi DC pada wanita etnis Cina yang disebabkan karena deposisi melanin di dermis atas. Pada penelitian ini, diagnosis dan perbaikan klinis dikonfirmasi melalui RCM (reflectance confocal microscopy). Perbaikan excellent didapatkan pada 28 dari 30 pasien sedang dua lainnya mengalami good clearance.13 Dark circles yang disebabkan oleh karena vena yang prominent dapat diterapi menggunakan long pulsed Nd:YAG 1064nm seperti pada penelian Ma dkk (2012) pada 26 pasien. Pada penelitian ini parameter yang dipergunakan adalah fluence 130-140 J/cm2, spotsize 6mm. Pulse width 6-10ms dan inter pulse-nya 20ms. Penderita dievaluasi selama 12 bulan setelah terapi terakhir. Clearance dibagi kedalam 5 kategori 100%, 75%99%, 50%-74%, 25%-49% dan kurang dari 25%. Sedangkan kepuasan pasien dibedakan menurut skor 3 = completely satisfied, skor 1 = minimal improvement dan rasa nyeri diukur menurut skala 1-10. Pada evaluasi 12 bulan setelah terapi terakhir, 100% pasien mengalami clearance dan kepuasan pasien dengan skor 3. Efek samping pada semua pasien adalah transient erythema.14 Laporan kasus oleh Moody, dkk (2011) pada seorang wanita dengan hiperpigmentasi periorbital yang mendapatkan terapi intervensi memakai laser non ablatif fraksional (laser erbium-doped fiber 1550nm, spotsize 15mm, 4,67-5,51 kJ, fluence 70 J/cm2) sebanyak 4 sesi berjarak kurang lebih 3-6 minggu mengalami perbaikan hiperpigmentasi dan pengencangan kulit kelopak mata.15 MEDICINUS 41 medical review Botulinum Toxin dan Soft Tissue Fillers Botulinum toxin dapat memperbaiki DC karena efek perbaikan kerutan periorbital. Hyaluronic acid (HA) sebagai salah satu soft tissue filler saat ini banyak dipakai untuk mengisi tear trough ternyata mampu menyamarkan DC karena penghilangan efek bayangan. Agar efek penyamaran DC dapat optimal maka seyogyanya pengisian tear trough dengan HA fillers memakai bantuan kanula agar lebih aman karena mengurangi terjadinya perdarahan dan edema. pat memperbaiki penampilan infraorbital dark circles dengan mengembalikan kelembaban dan tone (kecerahan) kulit; sedangkan kandungan bahan aktif tertentu mungkin akan mampu meningkatkan efeknya. Sebagai contoh kosmetik yang mengandung vitamin K dikatakan dapat memperbaiki hemostasis dan kosmetik yang mengandung foundation atau concealer dapat menutupi warna gelap DC. Surgery Infraorbital dark circles yang disebabkan oleh pseudoherniasi lemak orbital dan deposisi melanin dapat ditangani dengan melakukan blefaroplasti transkonjungtiva yang dapat dikombinasikan dengan chemical peeling deep phenol. Epstein (1997) melakukan prosedur ini pada 8 pasien dan hasilnya cukup efektif untuk mengurangi pigmentasi, tetapi perlu kehati-hatian karena dapat terjadi peningkatan tampilan hipervaskuler akibat proses inflamasi yang akan lebih memperburuk DC. Telah dibahas mengenai berbagai kemungkinan penyebab dan pilihan terapi yang dapat membantu memperbaiki penampilan DC. Semua pilihan terapi baik sebagai terapi tunggal maupun kombinasi seperti sunscreen, skin lightening agent, chemical peeling dan laser masih merupakan laporan kasus dan penelitian pendahuluan, sehingga diperlukan penelitian yang lebih baik untuk menilai efektivitas dan keamanan terapi untuk mengatasi DC. Gaya hidup sehat, cukup istirahat dan pemakaian sunscreen, sangat dianjurkan agar kemunculan DC dapat dicegah dan tidak mengganggu penampilan. Kosmeseutikal Jenis kosmetik pelembab yang dijual bebas da- KESIMPULAN daftar pustaka 1. Gathers RC. Periorbital Hypermelanosis. In: Kelly AP, Taylor SC (eds) Dermatology for Skin Color. 341-3 2. Freitag FM and Cestari TF. What causes dark circles under the eyes? J Cosmet Dermatol, 2007; 6:211-5. 3. Roh R. Chung KY. Infraorbital Dark Circles: Definiton, Causes and Treatment Options.DermatolSurg, 2009; 35:11631171. 4. Watanabe S, Nakai K, Ohnishi T. Condition known as dark rings under the eyes in the Japanese population is a kind of dermal melanocytosis which can be successfully treated by Q-switched ruby laser. Dermatol Surg 2006 ; Jun 32(6): 785-9 5. West TB, Slster TS. Improvement of infraorbital hyperpigmentation following carbon dioxide laser resurfacing. Dermatol Surg 1998 jun 24(6); 615-6 6. Ranu H. Periorbital Hyperpigmentation in Asians: An Epidemiologic Study and a Proposal Classification. DermatolSurg, 2011; 37; 1297-1303. (abstrak) 7. Baumann L and Saghari S. Skin pigmentation and pigmentation disorders. In: Baumann L(ed) Cosmetic Dermatology. 2nd ed. 2009. McGraw Hill. 98-107. 8. Manaloto RMP. Alster TS.Periorbital Rejuvenation: A Review of Dermatologic Treatments. DermatolSurg, 1999:25:1-9. 9. Mitsuishi T, Shimoda T, Mitsui Y, et.al. The effect of topical 42 MEDICINUS application of phytonadione, retinol and vitamins C and E on infraorbital dark circles and wrinkles of the lower eyelids. J Cosmet Derm 2004;3;73-5 10. Epstein JS. Management of Infraorbital Dark Circles. A Significant Cosmetic Concern. Facial Plastic Surg. Aug 1997:1-5 11. Tierney EP, Hanke W, Watkins L. Treatment of lower eyelid rhytids and laxity with ablative fractionated carbon-dioxide laser resurfacing; Case series and review of the literature. J Am Acad Dermatol 2011; 64; 730-40. 12. Momosawa A, Kurita M, Ozaki M, Miyamoto s, Kobayashi Y, Ban I, Harii K. Combined therapy using Q switched ruby laser and bleacing treatment with tretinoin and hydroquinone for periorbital skin hyperpigmentation in Asians. Plastic and Recontructive Surg 2008; 121(1):282-8. (abstrak) 13. Xu TH, yang ZH, Li YH, Chen JZ et al. Treatment of infraorbital dark circles using a low fluence Q switched 1,064 nm Laser. Dermatol Surg 2011;37:797-803. 14. Ma Ga, Lin XX, Hu XJ et al. Treatment of Venous Infraorbital Dark Circles using a Long-pulsed 1,064 nm NeodymiumDoped Yttrium Aluminium Garnet Laser.Dermatol Surg. 2012,Aurg 38(8) 1277-82 (abstrak) 15. Moody MN, Landau JM, Goldberg LH Freidman PM. Fractionated 1559 nm Erbium-Doped Fiber Laser fot the treatmetn of periorbital hyperpigmentation.Dermatol Surg 2011:1-4 Vol. 27, No.2, Agustus 2014 Medical review Tata Laksana Terkini Pankreatitis Akut JB Suharjo B Cahyono PPDS2 Gastroenterohepatologi Fakultas Kedokteran Universitas Gajah Mada, Yogyakarta ABSTRAK ABSTRACT Pankreatitis akut didefinisikan sebagai peradangan akut, non-bakterial pada organ pankreas, yang terjadi akibat autodigesti enzim pankreas. Pada 75%–85% pasien, penyebabnya mudah diidentifikasi, dengan penyebab utama adalah batu empedu dan alkohol. Diagnosis pankreatitis akut bisa ditegakkan apabila memenuhi 2 dari 3 kriteria, yakni (1) nyeri perut bagian atas, (2) peningkatan amilase atau lipase > 3 x nilai batas atas normal, (3) hasil pemeriksaan imaging (USG/ CT scan atau MRI). Perjalanan pankreatitis akut dibagi menjadi 2, yaitu fase awal yang terjadi dalam minggu pertama dan fase lambat yang terjadi dalam beberapa minggu hingga bulan. Penyebab kematian pada fase awal adalah gagal organ dan pada fase lambat adalah pankrezatitis nekrosis terinfeksi. Komplikasi pancreatitis akut dapat berupa komplikasi gagal organ dan sistemik serta komplikasi lokal. Menilai tingkat keparahan pancreatitis pada 0–72 jam pertama sangat penting untuk tujuan prognosis, manajemen klinis awal dan dimana pasien harus dirawat (bangsal atau ICU). Manajemen pankreatitis akut berupa resusitasi cairan, nutrisi enteral, analgesik, oksigenasi, antibiotik bila ada indikasi dan intervensi invasif minimal atau bedah terbuka bila ada komplikasi pancreatitis nekrosis terinfeksi atau pseudokista yang simptomatik. Acute pancreatitis is acute inflammation, non-bacterial in pancreas organ, caused by enzyme autodigestion of the gland. In 75%–85% of patients the cause is easily identified, the most cause are gallstone and alcohol. The diagnosis of acute pancreatitis is established by the presence of 2 of the following criteria (1) abdominal pain, (2) serum amylase and or lipase greater than three times upper limit of normal, and / or (3) characteristics finding from abdominal imaging. There are two phases of acute pancreatitis process; early (lasts for the first week) and late (lasts from weeks to months). Cause of death in early phase is organ failure and in late phase is infected pancreatic necrosis. There are three complications of acute pancreatitis; organ and systemic complications and local complications. Assess severity of acute pancreatitis at 0–72 hours is very crucial for knowing prognosis, initial management and where patients should be cared (ward or ICU). Management of acute pancreatitis are fluid resuscitation, oxygen supplemental, analgetic, antibiotic when indicated, and minimally invasive approaches or open surgical for infected pancreatic necrosis or symptomatic pseudocyst. Key words : Acute pancreatitis, assess severity, local and organ failure complications Kata Kunci : Pankreatitis akut, menilai tingkat keparahan, komplikasi lokal dan gagal organ PENDAHULUAN Pankreatitis akut didefinisikan sebagai peradangan akut, non-bakterial pada organ pankreas. Pankreatitis terjadi oleh karena enzim autodigesti, dimana enzim pankreas yang teraktivasi mencerna pankreas, sehingga menyebabkan edema, kerusakan vaskular, perdarahan dan nekrosis organ pankreas.1 Terjadinya pankreatitis akut diawali karena adanya jejas di sel asini pankreas akibat ; (1) obstruksi duktus pankreatikus (terutama oleh migrasi batu empedu), (2) stimulasi hormon kolesistokinin (CCK) sehingga akan mengaktivasi enzim peankreas (misalnya karena pengaruh hipertrigliseridemia dan alkohol), (3) iskemia (misalnya pada pankreatitis akut pasca prosedur endoscopic retrograde cholangiopancreatography (ERCP) atau aterosklerosis.2,3 Sekitar 75%–85% penyebab pankreatitis akut dapat diidentifikasi, dengan penyebab utama adalah obstruksi batu di duktus koledokus (38%) dan alkohol (36%). Penyebab lainnya adalah pancreas divisium (7%), komplikasi pasca tindakan ERCP (5,4%), hipertrigliseridemia (1%–4%), obat obatan (1%-4% ) dan hiperkalsemia.4,5,6 Menurut Klasifikasi Atlanta (2012),7 diagnosis pankreatitis akut tegak apabila memenuhi 2 dari 3 kri- Vol. 27, No.2, Agustus 2014 MEDICINUS 43 medical review teria (1) nyeri perut bagian atas, (2) peningkatan amilase atau lipase lebih dari tiga kali nilai batas normal, (3) hasil pemeriksaan imaging (USG/ CT scan atau MRI). Pemeriksaan ultrasonografi dilakukan pada saat pasien masuk rumah sakit untuk mendeteksi batu empedu dan pelebaran duktus koledokus sebagai penyebab pankreatitis akut. Tidak semua pasien dengan pankreatitis harus menjalani pemeriksaan CT scan abdomen. Indikasi pemeriksaan CT scan dengan contrast–enhanced computed tomography (CECT) adalah (1) untuk memastikan diagnosis pankreatitis akut apabila hasil pemeriksaan amilase–lipase atau USG masih diragukan, (2) untuk menentukan tingkat keparahan pankreatitis akut dan mendeteksi adanya komplikasi lokal pankreatitis, (3) sebagai pemandu tindakan invasif minimal pada saat melakukan drainase cairan atau debris nekrotik.8 Tujuan dari tinjauan pustaka ini adalah untuk memahami aspek diagnostik, komplikasi, penilaian tingkat keparahan, terapi suportif dan intervensi invasif minimal atau pembedahan pada pankreas yang mengalami komplikasi. FASE PANKREATITIS AKUT Berat ringannya pankreatitis akut tergantung dari respon inflamasi sistemik yang diperantarai oleh keseimbangan antara sitokin pro inflammatory dan anti-inflammatory, dan ada tidaknya infeksi baik lokal maupun sistemik. Pada keadaan dimana sitokin pro inflammatory lebih dominan daripada sitokin anti-inflammatory [IL-10, IL-1 receptor antagonist (IL-1ra) dan soluble TNF receptors (sTNFR)] keadaan yang terjadi adalah pankreatitis akut berat.1 Pada umumnya perjala- 44 MEDICINUS nan klinis pankreatitis akut dapat dibagi menjadi dua, yaitu fase awal dan fase lanjut.7 Fase awal Fase awal terjadi pada minggu pertama. Pada fase ini terjadi sindrom respon inflamasi sistemik (SIRS), sebagai akibat respons tubuh terhadap lesi pankreas lokal. Apabila SIRS menetap maka ada risiko yang sangat besar terjadi gagal organ. Faktor yang menentukan berat ringannya pankreatitis akut selama fase awal adalah adanya dan berapa lama terjadi gagal organ. Gagal organ yang terjadi < 48 jam (transient organ failure) memberikan prognosis yang lebih baik dibandingkan apabila gagal organ bersifat persisten (> 48 jam). Komplikasi pankreatitis lokal jarang terjadi pada fase ini, seandainya terjadi komplikasi lokal, komplikasi ini tidak menentukan beratnya pankreatitis.7 Pada fase awal penyebab kematian adalah karena respons inflamasi (SIRS) yang memicu terjadinya gagal organ multipel.1,2 Fase lambat Fase lambat berlangsung beberapa minggu sampai bulan. Fase lambat ditandai dengan adanya SIRS yang persisten atau oleh karena komplikasi lokal dari pankreatitis akut. Fase lambat hanya terjadi pada pankreatitis sedang sampai berat.7 Kematian pada fase lambat umumnya akibat sepsis, disebabkan oleh karena pankreatitis nekrosis akut yang mengalami infeksi. KOMPLIKASI PANKREATITIS AKUT Klasifikasi Atlanta 2012 membagi komplikasi pankreatitis akut menjadi komplikasi gagal organ dan sistemik serta komplikasi lokal.7 Vol. 27, No.2, Agustus 2014 medical review Komplikasi Gagal Organ dan Sistemik Menurut Klasifikasi Atlanta 2012 sistem organ yang harus dinilai sehubungan dengan gagal organ adalah respirasi, jantung dan ginjal. Zhu, et al9 melaporkan frekuensi terjadinya gagal organ pada pasien dengan pankreatitis akut berat yaitu gagal organ multipel (27%), gagal respirasi (46%), gagal ginjal (16,2%), gagal jantung (17,6%), gagal hati (18,9%) dan perdarahan saluran cerna (10,8%), dengan angka mortalitas akibat gagal organ multipel sebesar 45%. Gagal organ diartikan sebagai nilai skor ≥ 2 untuk satu dari tiga sistem organ menggunakan sistem skor dari Marshall (tabel 1). Komplikasi sistemik dinilai berdasarkan adanya eksaserbasi dari penyakit penyerta yang sudah ada, seperti: penyakit jantung koroner atau penyakit paru obstruktif kronis, yang dipicu oleh pankreatitis akut.7 Komplikasi Lokal Berdasarkan klasifikasi Atlanta 2012, secara morfologi pankreatitis akut dibedakan menjadi dua, yaitu pankreatitis edematosa interstisial dan pankreatitis nekrosis.7 Pankreatitis edematosa Interstisial. Bentuk dari komplikasi lokal pankreatitis edematosa interstisial adalah timbunan akut cairan peripankreatik (acute collection of peripancreatic fluid) dan pesudokista pankreas (pancreatic pseudocyst). Pada pasien yang menderita pankreatitis akut, organ pankreas mengalami pembesaran difus oleh karena proses edema inflamasi. Pada pemeriksaan CECT parenkim pankreas memperlihatkan gambaran penyangatan homogen, terkadang ditemukan cairan di bagian tepi atau yang dikenal sebagai acute peripancreatic fluid collection. Sementara itu, gejala klinis pankreatitits edematosa interstisial biasanya akan berkurang dalam minggu pertama. Namun apabila akumulasi cairan tersebut tidak diserap, cairan akan dilapisi oleh dinding inflamasi yang dikenal sebagai pseudokista pankreas. Pseudokista terjadi sekitar 10% dari pankreatitis akut dan bertanggung jawab terhadap sekitar 80% lesi kistik pankreas. Jumlah pseudokista bisa tunggal atau multipel, dan berada di dalam atau di luar pankreas dengan ukuran bervariasi.7, 10 Pankreatitis nekrosis. Pankreatitis nekrosis merupakan komplikasi Vol. 27, No.2, Agustus 2014 lokal yang terjadi pada sekitar 10%–20% pasien dengan pankreatitis akut. Pankreatitis nekrosis ditandai dengan adanya jaringan nekrotik di parenkim dan atau di peripankreatik. Diagnosis pankreatitis nekrosis ditegakkan melalui pencitraan dan didefinisikan sebagai adanya > 30% kurang atau tidak adanya penyangatan (non-enhancement) pada pemeriksaan menggunakan CECT. Jaringan yang mengalami nekrosis dapat berasal dari parenkim pankreas atau jaringan peripankreas dan secara morfologis berupa debris atau cairan yang terlokalisir, dikenal sebagai acute necrotic collection. Pankreatitis nekrosis dapat bersifat steril (steril necrosis) atau terinfeksi (infected necrosis). Pankreatitis nekrosis steril terbentuk sekitar 10-14 hari dari onset sakit. Setelah kurang lebih 4 minggu acute necrotic collection mengecil (namun jarang sekali menghilang) dan dilapisi oleh dinding inflamasi yang tebal dan kokoh yang berisi debris dan cairan, dikenal sebagai walled-off necrosis. Pada kondisi tertentu pankreatitis nekrosis yang semula bersifat steril dapat terkontaminasi mikroorganisme yang berubah menjadi pankreatitis nekrosis terinfeksi, yang mempunyai risiko mortalitas mencapai 20%–30%. Diagnosis pankreatitis nekrosis terinfeksi ditegakkan melalui aspirasi jarum halus dipandu dengan CT scan. Selain itu, adanya infeksi dapat diduga apabila pada pemeriksaan CECT didapatkan gambaran gas di parenkim pankreas atau peripankreas.7, 10, 11 KLASIFIKASI PANKREATITIS AKUT Berdasarkan Klasifikasi Atlanta 2012, tingkat keparahan pankreatitis akut dibagi menjadi tiga, yaitu pankreatitis akut ringan, sedang dan berat (tabel 2). Pankreatitis akut ringan Pankreatitis akut ringan ditandai dengan tidak adanya gagal organ dan komplikasi lokal atau sistemik. Sekitar 80% perjalanan klinis pankreatitis akut bersifat ringan dan akan membaik secara spontan dalam 3-5 hari.13 Pasien dengan klinis demikian tidak memerlukan pemeriksaan CECT dan angka mortalitas relatif rendah, sehingga dapat dipulangkan pada fase awal perjalanan pankreatitis akut. MEDICINUS 45 Technology MEDICAL REVIEW Pankreatitis akut sedang Pasien pankreatitis akut sedang sampai berat ditandai dengan adanya gagal organ, komplikasi lokal atau sistemik yang bersifat sementara (< 48 jam). Umumnya pankreatitis tipe ini akan membaik tanpa intervensi atau paling tidak memerlukan perwatan yang lebih lama, dengan angka mortalitas jauh lebih rendah dibandingkan pankreatitis akut berat. Pankreatitis akut berat. Pankreatitis akut berat terjadi pada 15%–20% kasus, yang ditandai dengan adanya gagal organ yang bersifat persisten. Apabila tidak dijumpai tanda gagal organ, adanya komplikasi pankreatitis nekrosis dapat dikatagorikan sebagai pankreatitis berat. Pasien dengan gagal organ persisten yang timbul dalam beberapa hari dari onset sakit risiko mortalitasnya mencapai 30%–50%.11,12 MENILAI TINGKAT KEPARAHAN PANKREATITIS AKUT Menilai tingkat keparahan pankreatitis akut penting dilakukan untuk menentukan prognosis, manajemen klinis awal dan menentukan dimana pasien harus dirawat. Ada beberapa parameter yang sering digunakan untuk menilai derajat pankreatitis, yaitu : kriteria gagal organ (misalnya skor Marshall), adanya komplikasi pankreatitis akut lokal (pankreatitis nekrosis akut), kriteria Ranson (sensitivitas 73%, spesifisitas 77%), APACHE II lebih besar dari 8 (acute physiology and chronic health evaluation, dengan sensitivitas 77% dan spesivisitas 84%), Bedside Index of Severity in Acute Pancreatitis (BISAP), Balthazar’s computed tomography (CT) severity index (sensitifitas 87%, spesifisitas 88%) atau C-reactive protein (> 150 mg/dl) yang diperiksa 48 jam 46 MEDICINUS setelah onset gejala mempunya sensitifitas 75%, spesifisitas 71%.7,11,14 Pada tahun 1985, Balthazar dan kawan kawan mengenalkan sistem angka didasarkan pada pemeriksaan CT scan untuk menilai derajat pankreatitis akut dan menentukan korelasi indeks derajat CT dengan risiko morbiditas dan mortalitas. Secara CECT luasnya nekrosis dapat dikatagorikan : tidak ada nekrosis, nekrosis lebih dari 30% (mortalitas tidak ada), nekrosis 30%-50% dan nekrosis lebih dari 50% (mortalitas 11%-25%).10 Sebaiknya untuk mendeteksi adanya nekrosis CECT dilakukan pada hari ke-4 sampai ke-10, karena nekrosis jarang terjadi sebelum itu.8 MANAJEMEN PANKREATITIS AKUT BERAT Pada bagan 1 dapat dilihat alur tatalaksana pankreatitis akut pada 72 jam pertama. Pada 3 hari pertama ini hal penting harus dilakukan adalah menentukan tingkat keparahan pankreatitis, memberikan terapi suportif dan evaluasi respons terapi. Pasien dengan skor APACHE > 8, komorbid berat dan gagal organ perlu dirawat di ruang perawatan intensif.13 Komplikasi lokal harus dicurigai apabila nyeri perut tidak membaik, serum enzim pankreas meningkat, munculnya disfungsi organ, adanya demam. Komplikasi lokal dapat diketahui melalui pemeriksaan CECT, sebab itu sangat penting untuk mendeskripsikan gambaran CECT berdasarkan lokasi (peripankreatik), kandungan material (cairan, padat atau gas), dan ketebalan dinding (tipis atau tebal). Pemeriksaan CT untuk menilai adanya komplikasi pankreatitis akut dilakukan setelah 72–96 jam dari onset sakit dan dapat diulang kembali apabila keadaan pasien semakin memburuk atau tidak memberikan respons dengan terapi yang sudah diberikan.8 Vol. 27, No.2, Agustus 2014 Technology MEDICAL REVIEW Terapi suportif Terapi suportif meliputi resusitasi cairan, koreksi gangguan elektrolit dan koagulasi, pemberian oksigen, dan ventilasi non-invasif atau invasif. Resusitasi cairan harus segera dimulai secara dini karena sekuestrasi atau pengurangan cairan sudah dapat terjadi dalam 48 jam pertama. Pada 12–24 jam pertama resusitasi memberikan dampak klinis yang menentukan dalam manajemen pankreatitis akut. Diperlukan hidrasi cairan secara agresif sebanyak 250–500 cc/jam dengan larutan isotonis (lebih terpilih ringer laktat), hati-hati apabila ada komorbid penyakit jantung atau ginjal. Kebutuhan cairan tubuh harus dinilai dengan interval 6 Vol. 27, No.2, Agustus 2014 jam selama 24–48 jam dengan sasaran menurunnya angka BUN dan produksi urin adalah > 0,5 ml/ kg/jam (> 500 cc/24 jam).12,15 Antibiotika profilaksis Penyebab infeksi terbanyak adalah: Escherichia coli (32%), Enterococcus (25%), Klebsiella (15%), Staphylococcus epidermidis (15%), Staphylococcus aureus (14%), Pseudomonas (7%) dan Candida (11%). Infeksi lebih banyak bersifat monomikrobial (66%) dibandingkan polimikrobial (34%). Pemeriksaan aspirasi jarum halus yang dipandu dengan USG/ CT scan sebaiknya dilakukan untuk membedakan nekrosis pankreas akut steril atau terinfeksi MEDICINUS 47 Technology MEDICAL REVIEW dan melakukan kultur serta sensitivitas sebagai pedoman pemberian antibiotika yang tepat. Aspirasi jarum halus relatif aman dan memberikan hasil yang akurat, dengan tingkat sensitivitas dan spesivisitas untuk menegakkan nekrosis pankreas terinfeksi sebesar masing masing 90% dan 96%.16 Antibiotik yang banyak diteliti dan mempunyai penetrasi ke organ pankreas yaitu karbapanem, kuinolon, metronidazol dan sefalosporin dosis tinggi.12 Berdasarkan data penelitian, antibiotika yang paling efektif adalah imipenem yang diberikan dengan dosis 0,5 gr/8 jam secara intravena).17 Menurut American College of Gastroenterology (2013)12 dijelaskan bahwa peran antibiotik pada pankreatitis akut yaitu (1) penggunaan rutin antibiotik dengan tujuan profilaksis pada pasien pankreatitis akut berat tidak direkomendasikan, (2) antibiotik diberikan pada infeksi ekstra-pankreas seperti kolangitis, infeksi akibat pemasangan kateter, bakteriemia, infeksi saluran kencing dan pneumonia, (3) penggunaan antibiotik pada pasien pankreatitis nekrosis steril untuk mencegah terjadinya pankreatitis nekrosis terinfeksi tidak direkomendasikan (4) Adanya nekrosis terinfeksi harus dipertimbangkan pada pasien dengan pankreatitis atau nekrosis ekstra-pankreas yang tidak membaik setelah perawatan selama 7–10 hari. Pada pasien ini diperlukan tindakan aspirasi jarum halus sebagai dasar panduan pemberian antibiotik atau antibiotik empiris segera diberikan seandainya tidak dilakukan aspirasi jarum halus. Terapi nutrisi Berdasarkan penelitian, pemberian nutrisi parenteral dapat mengakibatkan: (1) Atrofi jaringan limfoid usus (GALT) yang merupakan sumber utama imunitas mukosa, (2) terganggunya fungsi limfosit Sel T dan sel B, menurunnya aktivitas kemotaksis lekosit dan fungsi fagositosis sehingga memudahkan pertumbuhan bakteri (bacterial overgrowth), (3) meningkatnya permeabilitas dinding usus yang dapat mempermudah terjadinya translokasi bakteri, endotoksin, dan antigen masuk ke dalam sirkulasi.18 Oleh sebab itu, pasien lebih baik diberikan nutrisi enteral daripada melalui parenteral. Nutrisi enteral dapat diberikan melalui naso-jejenum (NJT) atau melalui nasogastric tube (NGT). Secara tradisional dipercaya bahwa pemberian nutrisi enteral melalui NGT akan berisiko menyebabkan pneumonitis aspirasi dan meningkatkan sekresi enzim pankreas, 48 MEDICINUS yang tidak terjadi pada NJT. Studi meta-analisis membuktikan bahwa pemberian nutrisi enteral melalui NGT aman dan dapat ditoleransi pasien sebanding dengan NJT. Nutrisi parenteral dapat diberikan pada pankreatitis akut sebagai alternatif apabila jalur enteral tidak memungkinkan diberikan.19 ACG (2013) merekomendasikan agar pada pankreatitis akut ringan, nutrisi secara oral segera diberikan apabila pasien sudah tidak mengalami nyeri perut, mual dan muntah. Makanan dimulai dalam bentuk cair atau padat lunak, bertahap dan rendah lemak. Pada pankreatitis akut berat diberikan nutrisi enteral untuk mencegah komplikasi infeksi. Nutrisi parenteral harus dihindari kecuali nutrisi enteral tidak memungkinkan untuk diberikan. Nutrisi enteral sebaiknya ditunda apabila pasien dalam keadaan masih syok, perdarahan gastrointestinal masif, obstruksi intestinal, fistula jejunum atau enteroparalisis berat.18 INTERVENSI PADA PANKREATITIS AKUT Pada saat ini terapi pankreatitis akut berat telah bergeser dari tindakan pembedahan awal ke perawatan intensif agresif. Seiring dengan berkembangnya radiologi dan endoskopi intervensi, tindakan bedah dapat diminimalisasi. Intervensi untuk mengatasi komplikasi lokal pankreatitis akut berat adalah: (1) ERCP dan sfingterotomi untuk menghilangkan sumbatan dan evakuasi batu di duktus koledokus, (2) kolesistektomi laparoskopi ditujukan untuk mengangkat batu empedu, (3) drainase cairan menggunakan kateter perkutan baik dengan panduan USG maupun CT scan atau transluminal endoskopik, (3) nekrosektomi melalui transluminal endoskopik, nekrosektomi transabdomen laparoskopi, atau debridemen retroperitoneal yang dipandu dengan video (video-assisted retroperitoneal debridement), (4) laparotomi terbuka direkomendasikan untuk mengevakuasi timbunan cairan yang sudah dibungkus dengan kapsul yang tebal (walled–off).20 Tindakan bedah terbuka menjadi pilihan utama apabila rumah sakit tidak mempunyai fasilitas, peralatan dan keterbatasan sumber daya manusia yang memiliki kompetensi metode invasif minimal. Indikasi intervensi pankreatitis akut adalah (1) pankreatitis nekrosis terinfeksi, (2) pankreatitis nekrosis steril dengan penyulit (misalnya adanya obstruksi duktus koledokus, gastric outlet obstruction), (3) gagal organ multipel yang tidak membaik dengan terapi yang diberikan selama di ICCU, (4) pseudokista Vol. 27, No.2, Agustus 2014 Technology MEDICAL REVIEW pankreas simptomatik, (5) pankreatitis biliar akut dengan kolangitis, (6) pankreatitis akut dengan batu empedu.7,12, 21,22 MANAJEMEN TRAKTUS BILIAR Berdasarkan studi kohort dan satu uji klinis yang melibatkan 998 pasien pankreatitis biliar yang tidak atau yang menjalani tindakan kolesistektomi, 95 pasien (18%) yang tidak menjalani kolesistektomi mengalami rekurensi dalam waktu 90 hari sejak keluar rumah sakit dibandingkan yang menjalani kolesistektomi tidak mengalami rekurensi sama sekali (p < 0,0001).23 International Association of Pancreatology (2013)15 dan ACG (2013)12 merekomendasikan agar segera dilakukan tindakan kolesistektomi pada pasien dengan pankreatitis biliar ringan sebelum pasien keluar dari rumah sakit. ERCP direkomendasikan pada pankreatitits biliar akut ringan yang disertai kolangitis dan dilakukan segera (< 24 jam). Kolestektomi sebaiknya ditunda khususnya pada pasien pankreatitis akut berat atau pada keadaan dimana cairan dan jaringan nekrotik belum terkapsulasi. Pada pasien pankreatitis biliar yang sudah menjalani tindakan sfingterotomi dan layak menjalani pembedahan, kolesistektomi disarankan, mengingat ERCP dan sfingterotomi mencegah rekurensi dari pankreatitis biliar. Tindakan kolesistektomi pada pasien peripankreatitis sebaiknya ditunda sampai terbentuk cairan yang terkapsulasi atau 6 minggu setelah onset sakit ERCP direkomendasikan pada pankreatitis biliar akut yang terbukti disertai batu di duktus koledokus. INDIKASI INTERVENSI PANKREATITIS NEKROSIS Tindakan debridement (necrosectomy) merupakan baku emas pada pankreatitis nekrosis akut terinfeksi dan nekrosis peripankreatik.24 Menurut IAP (2013)15 indikasi intervensi baik itu melalui prosedur radiologi, endoskopis atau pembedahan pada pankreatitis nekrosis adalah (1) kecurigaan atau sudah terbukti adanya pankreatitis nekrosis yang terinfeksi dengan pemburukan keadaan klinis, khususnya dilakukan setelah jaringan nekrosis sudah terkapsulasi dengan dinding yang tebal (walled-off necrosis), (2) pankreatitis nekrosis steril dengan gagal organ yang terus berlangsung beberapa minggu setelah onset pankreatitis akut, khususnya dilakukan setelah jaringan nekrosis sudah dikapsulasi dengan dinding yang Vol. 27, No.2, Agustus 2014 tebal (walled-off necrosis). Pankreatitis nekrotika akut steril tidak perlu tindakan bedah, cukup konservatif kecuali terjadi pankreatitis akut fulminan. Indikasi intervensi pankreatitis nekrosis steril adalah (1) Obstruksi biliar, intestinal atau gastric outlet karena tekanan jaringan nekrotik dan cairan yang terkapsulasi (walled–off necrosis), (2) pasien dengan walled–off necrosis tanpa tanda infeksi namun masih mengalami gejala persisten (misalnya nyeri perut), (3) sindrom kebocoran duktus pankreatikus (disconnected duct) dengan gejala persisten (misalnya nyeri atau obstruksi) dengan nekrosis tanpa adanya infeksi (kira kira > 8 minggu setelah onset pankreatitis akut).15 Waktu intervensi pankreatitis nekrotik menentukan responss klinis. Pendapat bahwa intervensi harus dilakukan sedini mungkin pada kasus pankreatitis nekrotik terinfeksi mulai ditinggalkan. Dari studi retrospektif disimpulkan bahwa 53 pasien dengan pankreatitis nekrotikan terinfeksi yang diobati secara operatif, penundaan pembedahan menurunkan 22% kematian. Meskipun pasien dengan pankreatitis nekrosis yang tidak stabil memerlukan tindakan debridement segera, konsensus terkini merekomendasikan agar pasien yang stabil harus diberikan antibiotik terlebih dahulu sebelum intervensi untuk menekan reaksi inflamasi. Apabila keadaan pasien masih belum membaik dan nekrosis infeksi belum mereda, nekrosektomi invasif minimal melalui radiologi, endoskopis atau laparoskopi perlu dipertimbangkan untuk dilakukan.12 Van Santvoort dkk (2010)25 melakukan penelitian mengenai metode nekrosektomi terbuka dibandingkan pendekatan bertingkat atau stepup approach (intervensi drainase perkutan dan bila perlu ditindaklanjuti dengan nekrosektomi retroperitoneal invasif minimal) pada pasien dengan pankreatitis nekrosis terinfeksi. Mereka menyimpulkan bahwa prosedur invasif minimal pada pankreatitis nekrosis terinfeksi menurunkan komplikasi utama (gagal organ, perforasi organ viseral atau perdarahan) dan kematian dibandingkan pembedahan terbuka. Menurut IAP (2013),15 untuk pasien yang terbukti atau dicurigai menderita pankreatitis nekrosis infeksi, tindakan intervensi (drainase kateter perkutan, nekrosektomi/ drainase transluminal endoskopis, invasif minimal atau nekrosektomi terbuka) sedapat mungkin di- MEDICINUS 49 tunda paling tidak 4 minggu sejak onset sakit sampai jaringan nekrotik dan cairan sudah terkapsulasi menjadi walled–off necrosis. Pada umumnya pankreatitis edematosa interstisial dengan timbunan cairan akan diresorpsi dalam waktu 7–10 hari, hanya 6,8% kasus kemudian menjadi pseudokista. Pseudokista asimptomatik tidak memerlukan intervensi, tetapi dalam perjalanannya pseudokista dapat berubah karakter menjadi simptomatik. Apabila pseudokista menimbulkan gejala pilihan terapi adalah dekompresi melalui drainase perkutan atau endoscopic cyst gastrostomy dengan panduan ultrasound endoskopi. Tindakan bedah terbuka menjadi pilihan apabila pseudokista bersifat kompleks, multipel, atau adanya komplikasi seperti fistula, ruptur dan perdarahan.26 daftar pustaka 1. Bhatia M, Wong FL, Cao Y, et al. Pathophysiology of acute pancreatitis. Pancreatology 2005; 5 : 132-144 2. Wu XN. Current concept of pathogenesis of severe acute pancreatitis. World J Gastroenterol 2000; 6 (1): 32–36 3. Tiscornia OM, Hamamura S, Lehmann ES, et al. Biliary acute pancreatitis : a review. World J Gastroenterol, 2000 ; 6 (2): 157-168 4. Wang GJ., Chun FG., Dong W., Si QD. Acute pancreatitis : etiology and common pathogenesis. World J Gastroenterol 2009; 15; 1427 – 1430 5. Jean LF., Michael LS., Catherine MP. Acute pancreatitis. Lancet 2008 : 371 ; 143 – 152 6. Mitchell SC. Acute pancreatitis : etiology, clinical presentation, diagnosis, and therapy. Med Clin N Am 2008; 92; 889–923. 7. Peter AB., Thomas LB., Christos D., et al. Classification of acute pancreatitis – 2012 : revision of the Atlanta Classification and definitions by international consensus. Gut 2013 ; 62: 102–111 8. Nishat B., Shilpa P., Shirish P., Tim F., Niall P. Acute pancreatitis : the role of imaging in diagnosis and management. Clin Rad 2011;66 ; 164-175 9. Zhu AJ, Shi JS, Sun XJ. Organ failure associated with severe acute pancreatitis. World J Gastroenterol 2003; 9 (11): 2570-2573. 10. Xuong Lu., Elie Aoun. Complications of acute pancreatitis. Practical Gastroenterol 2012; 11–21 11. Bechien Wu, Peter AB. Clinical management of patients with acute pancreatitis. Gastroenterology 2013; 144; 1272–1281 12. Scott T., Baillie J., John DW., Santhi SV. American College of Gastroenterology Guideline : management of acute pancreas. Am J Gastroenterol 2013; doi: 10.1038/ajg.2013.218 13. Bechien W., Darwin LC. Acute pancreatitis part I: approach to early management. Clin Gastroenterol Hepatol 2010;8: 410- 416 14. Mofidi R., Patil PV., Suttie SA., Parks RW. Risk assessment in acute pancreatitis. British J Surgery 2009; 96: 137-150 50 MEDICINUS 15. Working Group IAP/APA Acute Pancreatitis Guideline. IAP/APA evidence-based guidelines for the management of acute pancreatitis. Pancreatology 2013: e1-e15 16. Vege SS., Baron TH. Management of pankreatitis necrosis in severe acute pancreatitis. Clin Gastroenterol Hepatol 2005; 3: 192-196 17. Gumaste V. Prophylactic antibiotic therapy in the management of acut pancreatitis. J Clin Gastroenterol 2000; 31 (1):6-10. 18. Chen QP. Enteral nutrition and acute pancreatitis. . World J Gastroenterol 2001; 7 (2): 185-192. 19. Yu-Sui Chang, Hua-qun F., Yuanimei X., Ji-chun L. Nasogastric or nasojejunal feeding in predicted severe acute pancreatitis : a meta-analysis. Critical Care 2013; 17; R 118 20. Sandra VB., Olaf JB., Marc GB., et al. Treatment of necrotizing pancreatitis. Clin Gastroenterol Hepatol 2012; 10; 1190-1201 21. UK Working Party on Acute Pancreatitis. UK guidelines for the management of acute pancreatitis. Gut 2005; 54 (Suppl III): iii 1-iii 9. 22. Angst E., Storni F., Gloor B. Modern surgical concepts in the treatment of severe acute pancreatitis an individual approach to the patients. Pancreat Disord Ther 2013; 3; 3 23. Larson SD., Nealson WH., Evers BM. Management of gallstone pancreatitis. Adv Surg 2006; 40; 265-84 24. Werner J, Feuerbach S, Uhl W, Buchler MW. Management of acute pancreatitis : from surgery to intervensional intensive care. Gut 2005; 54 : 426-36 25. Van Santvoort HC., Marc GB., Olaf JB., et al A step up approach or open necrosectomy for necrotizing pancreatitis. N Engl JMed 2010; 362; 1491502. 26. John B. Pancreatic pseudocysts (part II). Gastrointestinal Endoscopy 2004 Vol. 27, No.2, Agustus 2014 Memperbaiki resistensi insulin melalui mekanisme: 1 Mengembalikan fosforilasi pada reseptor insulin yang tepat yaitu tyrosine 2 Meningkatkan translokasi GLUT-4 dari sitoplasma menuju membran 3 Up regulator PPAR γ sehingga terjadi sintesa GLUT-4 yang baru 4 INLACIN 50 Box, 5 strip @ 6 kapsul INLACIN 100 Box, 5 strip @ 6 kapsul Menurunkan TNF-α Research by: Vol. 27, No.2, Agustus 2014 MEDICINUS 51 Meet The Expert Prof. DR. dr. Achmad Rudianto, SpPD-KEMD Spesialis Penyakit Dalam, Sub-Spesialis Endokrin Metabolik, RSU Syaiful Anwar/FK Universitas Brawijaya, Malang “Hidup Sehat itu Mudah: Cukupi Sesuatu sesuai Kebutuhan dan Selalu Tawakal” Ada yang berbeda dari wawancara dengan Guru Besar Endokrinologi Fakultas Kedokteran Universitas Brawijaya ini. Jika biasanya tim Redaksi Medicinus menyambangi narasumber Meet The Expert langsung ke tempat praktiknya. Namun kali ini, Redaksi MEDICINUS berkesempatan menemui Prof. DR. dr. Achmad Rudijanto, SpPD-KEMD di sela-sela acara undangan yang tengah ia hadiri di Jakarta. Kesempatan emas ini tidak kami sia-siakan dan pada akhirnya kami berhasil mencuri waktu pria berusia 67 tahun itu. Meskipun mengakui bahwa semasa kecilnya ia tidak pernah berpikir menjadi seorang dokter, namun ketika sudah sukses berkecimpung di dunia medis, cita-citanya ingin memeratakan akses fasilitas kesehatan bagi seluruh lapisan masyarakat. Berikut cerita serunya lewat wawancara Redaksi Medicinus (RM) bersama Prof. DR. dr. Achmad Rudijanto, SpPD-KEMD (AR). RM: Apa motivasi Profesor ingin berkecimpung di dunia kedokteran/medis? Dan kenapa memilih sub-spesialis Endokrinologi? AR: Awalnya, saya dulu sama sekali tidak pernah berpikir menjadi seorang dokter, bahkan tidak berpikir akan bercita-cita sebagai apa. Namun, seiring berjalannya waktu, ketika saya menginjak bangku sekolah menengah atas, kebetulan saya mempunyai kenalan seorang dokter di Surabaya. Beliau menanyakan kepada saya apakah saya tertarik terjun ke dunia medis dan karena waktu itu saya belum punya gambaran apapun mengenai profesi seorang dokter, jadi saya hanya menjawab bahwa saya tidak tertarik. Akhirnya beliau pun memberikan gambaran yang sejelas-jelasnya mengenai apa itu dan bagaimana profesi dokter saat itu. Beliau menjelaskan bahwa banyak hal yang bisa dilakukan melalui profesi ini dan yang paling utama adalah kita bisa membantu masyarakat dalam beberapa aspek, terutama aspek kesehatan. Dan setelah saya mengambil pendidikan kedokteran umum, ternyata apa yang dikatakan oleh dokter tersebut semuanya benar. Lalu, kenapa saya tertarik mengambil spesialis penyakit dalam dan sub spesialis Endokrinologi, bahwa sub spesialis ini mencakup seluruh organ tubuh manusia dan pengaruh hormon terhadap proses metabolisme tubuh manusia yang nantinya akan berpengaruh terhadap kelangsungan hidup manusia itu sendiri. Bahkan saat ini, gangguan hormon terutaman metabolik manusia menjadi penyakit dengan angka kejadian yang mengalami peningkatan luar biasa. Sehingga, saya berpikir bahwa jalur pekerjaan yang saya miliki sekarang sangat tepat untuk bisa berperan aktif dalam menanggulangi atau paling tidak menimalisir angka kejadian gangguan metaboli tersebut. 52 MEDICINUS RM: Bagaimana suka-duka selama menjalani profesi sebagai dokter ahli Endokrin? AR: Pada dasarnya, saya bukan tipe orang yang menganggap semua permasalahan atau pekerjaan adalah suatu beban dan kesulitan, sehingga membuat saya mellow ataupun stress dalam memikirkannya. Saya selalu merasa enjoy dalam melakukan sesuatu, termasuk dalam hal pekerjaan. Saya pun meyakini bahwa dari setiap permasalahan di semua aspek kehidupan pasti akan ada ada jalan keluarnya. Dengan begitu kita tidak terbebankan yang pada akhirnya akan membuat kita stress dan penyakit pun akan dengan mudah masuk ke dalam tubuh kita. Jadi prinsip itulah yang bisa menangkal saya dari gangguan stress. RM: Bagaimana dukungan keluarga terhadap karier Profesor selama ini? AR: Alhamdulillah, istri dan ketiga anak-anak saya sangat mendukung pekerjaan saya di dunia medis. Saya pun tidak memaksakan arah karier anak-anak saya agar mengikuti jejak saya, karena terbukti ketiga anak saya tidak ada yang mengambil jalur pendidikan kedokteran, bahkan 2 dari 3 anak saya mengambil pendidikan non-eksakta. Karena saya meyakini bahwa sikap kedewasaan mereka lah yang akan menentukan masa depan mereka sendiri, bukan saya ataupun istri yang menentukan masa depan anak-anak. RM: Sejauh ini, bagaimana kiat/sikap Profesor menghadapi pasien-pasien DM ‘nakal’ (yang tidak atau sulit mengikuti anjuran pengobatan/diet sehat ala Profesor)? Vol. 27, No.2, Agustus 2014 MEET THE EXPERT AR: Intinya adalah pemberian edukasi yang benar. Jadi, meskipun para penderita gangguan metabolik tersebut akan mengalaminya seumur hidup, namun mereka bisa menanamkan self-mindset bahwa mereka bisa menjalankan aktivitas layaknya orang sehat, seperti makan, bekerja dan lain-lain asalkan dengan bekal edukasi yang benar dalam mengatur pola hidup yang sehat, sesuai dengan kebutuhan bukan berdasarkan keinginan. Untuk itulah, kami memiliki tim edukator yang berperan melakukan hal tersebut, yang minimal terdiri dari dokter, spesialis gizi dan perawat. Nah, yang masih kami usahakan sampai saat ini adalah mendidik para pasien supaya bisa mandiri, dalam arti mampu menjadi provider kesehatan untuk dirinya sendiri. Namun, belum banyak yang bisa melakukan seperti itu, sehingga muncullah apa yang disebut pasien ‘nakal’. maksud dan tujuannya adalah mencapai equality akses kesehatan, di semua lapisan masyarakat. RM: Dalam hal pencapaian prestasi dalam karier, adakah hal-hal lain yang masih ingin Profesor wujudkan/capai di bidang medis? AR: Kegiatan favorit yang biasa kami lakukan bersama antara lain jalan-jalan, seperti misalnya ketika saya mendapatkan tugas/undangan acara ke luar kota atau luar negeri, biasanya saya juga mengajak serta istri dan anak-anak saya. Hal ini saya lakukan, agar meskipun di tengah-tengah kesibukan pekerjaan, paling tidak saya masih bisa meluangkan waktu sedikit untuk berkumpul dan melakukan kegiatan tertentu bersama keluarga. AR: Jika ditanya seperti ini, saya bingung menjawabnya. Sebab, dalam pekerjaan, level golongan saya sudah mencapai puncaknya, yakni golongan IV B. Sementara kalau masalah pendidikan, saya mau mengenyam jenjang pendidikan apa lagi, karena sudah mentok juga. Namun, kalau dalam hal program kesehatan, terutama masalah Diabetes, saya melalui PERKENI yang juga bekerja sama dengan ADA (American Diabetes Association) dan STENO dari Denmark, sedang mengejar target sebuah program agar bisa menghasilkan 5000 dokter umum dan 500 dokter spesialis penyakit dalam setiap 5 tahun sekali, sekaligus memberikan pelatihan kompetensi yang baik agar bisa menelurkan pekerja-pekerja medis yang kapabel dan kompeten di bidangnya. Selain itu, untuk memperkecil kesenjangan kemampuan yang cukup lebar antara jumlah dokter berkompetensi dengan perawat, saya juga mengajukan program pelatihan kompetensi bagi para perawat, khususnya kompetensi di bidang penanganan penyakit diabetes kepada WDF (World Diabetes Foundation). Hal ini berangkat dari kondisi ketika program peningkatan kompetensi bagi para dokter terus digalakkan, sementara perawatnya sangat jarang diintervensi dengan program-program peningkatan kompetensi seperti itu. Dan Alhamdulillah, semua proposal yang saya ajukan kepada beberapa organisasi kesehatan, baik dalam maupun internasional diterima dan akhirnya bisa terwujud. Satu hal lagi yang menjadi concern dalam karier adalah saya ingin agar semua lapisan masyarakat benar-benar bisa memperoleh fasilitas kesehatan yang equal, dalam arti memiliki akses kesehatan yang sama dan merata. Contoh yang menurut saya baik saat ini yang sedang digalakkan pemerintah yakni BPJS. Meskipun pelaksanaannya masih sedikit tertatih-tatih, karena beberapa faktor SDM-nya masih banyak yang belum siap, namun Vol. 27, No.2, Agustus 2014 RM: Apa hobi Profesor? Kapan waktu yang tepat untuk meluangkan hobi tersebut di tengah kesibukan pekerjaan Profesor? AR: Hobi saya itu bermain tenis. Namun, karena semakin bertambahnya usia dan keterbatasan kemampuan fisik, sudah tiga tahun belakangan ini saya sudah jarang sekali melakukan aktivitas tenis tersebut. Yang masih rajin saya lakukan adalah olahraga jalan kaki setiap pagi. Bahkan kalau ada kesempatan kapanpun untuk bisa berjalan kaki, pasti saya lakukan. RM: Adakah ritual/kegiatan favorit Profesor yang biasa dilakukan bersama keluarga saat liburan? RM: Bagaimana perkembangan penyakit DM hingga saat ini? Dan bagaimana kemajuan teknik pengobatan/penatalaksanaan terhadap DM saat ini? AR: Berdasarkan Riskesdas 2007, prevalensi DM di Indonesia mencapai 5,7% dari jumlah penduduk berusia 19 tahun ke atas sekitar 180 juta orang. Sementara menurut laporan dari IDF (International Diabetes Federation), prevalensi DM di Indonesia tahun 2010 mencapai 7 juta orang. Kemudian pada tahun 2013, prevalensinya kembali meningkat ke angka 8,5 juta orang. WHO sendiri juga memprediksi bahwa akan ada sekitar 21 juta lebih orang Indonesia yang mengidap DM pada tahun 2030. Mengenai pengobatan terhadap DM, saat ini perkembangannya cukup pesat. Oleh karena itu, selain dari BPOM, dibutuhkan pula peran serta aktif organisasi profesi dalam upaya menyeleksi pengobatan jenis apa yang memang benar-benar dibutuhkan oleh orang Indonesia. Dengan begitu akan terjadi efisiensi biaya. RM: Apa tips hidup sehat ala Prof. DR. dr. Achmad Rudijanto, SpPD-KEMD? AR: Pertama, be active, baik secara fisik maupun pikiran. Kedua, cukupi segala sesuatu sesuai kebutuhan bukan dengan keinginan. Karena jika melakukan sebaliknya, hidup tidak akan sehat dan nyaman. Ketiga, berserah diri pada Yang Kuasa. Jika kita sudah sampai pada level ini, saya yakin kita akan selalu terhindar dari stres. (NDA) MEDICINUS 53 54 MEDICINUS Vol. 27, No.2, Agustus 2014 Patience compliance KEPATUHAN PASIEN: Mata rantai penting dalam keberhasilan terapi Kepatuhan pasien: compliance or adherence? Berbicara mengenai kepatuhan pasien, ada dua istilah yang bisa digunakan, yaitu patient compliance dan patient adherence. Kedua istilah ini bukan untuk diperdebatkan, mana yang lebih tepat untuk menggambarkan kepatuhan pasien dalam menggunakan obat, hanya saja mungkin pendekatan dengan dua istilah ini bisa membantu kita untuk lebih memahami maksud dan tujuan kita membahas tentang kepatuhan pasien ini. Dalam beberapa literatur dijelaskan bahwa compliance merujuk kepada tindakan pasif yang dilakukan pasien untuk sekedar memenuhi instruksi dari dokter pemberi resep, pasif dalam proses terapi, sementara itu adherence menggambarkan suatu interaksi proaktif antara dokter dan tenaga medis lainnya dengan pasien, di mana pasien memahami benar maksud dari pengobatannya dan secara sadar melakukan apa yang harus dilakukan untuk mencapai keberhasilan terapi.1 Tentunya, hal yang ingin diwujudkan bersama adalah gambaran kepatuhan yang kedua, bagaimana suatu proses terapi dapat berjalan dengan baik dan berhasil karena baik tenaga medis maupun pasien sendiri melakukan perannya dengan baik. Kepatuhan pasien sebagai bagian penting untuk mewujudkan pengobatan yang rasional Pada tahun 1985, World Health Organization (WHO) mendefinisikan Rational Use of Medicine atau pengobatan yang rasional sebagai pengobatan di mana pasien menerima obat yang sesuai dengan keadaan klinisnya, dengan dosis yang memenuhi kebutuhan individualnya selama jangka waktu yang sesuai, serta biaya yang terjangkau bagi pasien juga komunitasnya.7 Definisi tersebut kemudian dijabarkan menjadi beberapa indikator untuk menilai rasionalitas pengobatan, antara lain: 1) Tepat pasien, 2) Tepat indikasi, 3) Tepat Obat, 4) Tepat dosis, cara pemberian, dan lama penggunaan obat, serta 5) Waspada efek samping obat. Dalam mewujudkan praktek pengobatan yang rasional ini, kepatuhan pasien menjadi bagian yang penting, karena dengan peresepan Vol. 27, No.2, Agustus 2014 yang sudah tepat pasien, tepat indikasi, dan tepat obat pun, apabila pasien tidak menggunakan obat tersebut sebagaimana mestinya, maka keberhasilan terapi akan sulit dicapai. Berbagai bentuk ketidakpatuhan pasien dalam proses terapi Ketidakpatuhan pasien dalam menggunakan obat ternyata tidak hanya terjadi di Indonesia, namun juga menjadi perhatian banyak pihak terutama kalangan medis di seluruh dunia. Faktanya, pada tahun 2003, WHO melaporkan bahwa di negara maju seperti di Amerika dan Inggris, tingkat kepatuhan pasien penderita penyakit kronis (hipertensi, diabetes, dll.) untuk mengonsumsi obat hanya sekitar 50%, dan di negara-negara berkembang, salah satunya Indonesia, persentase tingkat kepatuhan jauh lebih rendah.6 Berbagai riset yang dilakukan oleh banyak lembaga seperti NCPA (National Community Pharmacist Association), NSA (National Stroke Association)4, dan pusat-pusat riset lainnya juga menunjukkan angka kepatuhan yang jauh dari ideal dan terbukti menimbulkan masalah seperti peningkatan angka penyakit kronis beserta komplikasinya, penurunan kualitas hidup pasien, biaya pengobatan yang membengkak dan tidak efisien, bahkan peningkatan angka mortalitas (kematian). Beberapa hal yang dapat dikategorikan sebagai ketidakpatuhan pasien dalam menggunakan obat antara lain: a. Tidak menebus obat yang telah diresepkan oleh dokter b. Dosis yang tidak sesuai (under dose ataupun over dose) c. Menghentikan pengobatan sebelum waktunya d. Mengonsumsi obat pada waktu yang tidak tepat e. Mengonsumsi obat yang diresepkan untuk orang lain f. Mengonsumsi obat bersamaan dengan makanan, minuman, cairan ataupun obat lain yang dilarang g. Mengonsumsi obat yang sudah melewati masa kadaluwarsa MEDICINUS 55 Patience compliance h. Mengonsumsi obat yang sudah rusak i. Menyimpan obat-obatan tidak sesuai dengan aturan penyimpanannya j. Menggunakan obat yang tidak sesuai dengan tujuan penggunaannya (misalnya: tablet antibiotik digerus kemudian ditaburkan pada luka)5 Berbagai bentuk ketidakpatuhan tersebut dapat menimbulkan kerugian bagi pasien sendiri, maupun bagi tenaga kesehatan. Bagi pasien, ketidakpatuhan minum obat dapat berakibat penyakit yang diderita tidak kunjung sembuh, semakin parah, maupun mengalami efek samping seperti halnya apabila pasien mengonsumsi obat bersamaan dengan makan atau minuman atau obat lain yang tidak diperbolehkan, dan biaya terapi yang menjadi tidak efisien. Sementara itu, bagi tenaga kesehatan, ketidakpatuhan pasien bisa saja menghilangkan atau mengurangi kepercayaan pasien terhadap tenaga kesehatan karena dianggap kurang tepat dalam memberikan obat sehingga kondisi pasien tidak membaik, padahal sebenarnya hal tersebut terjadi akibat ketidakpatuhan dalam menggunakan obat yang diberikan. Mengapa pasien tidak patuh? Menilik dari berbagai sudut pandang, ada banyak faktor yang dapat menyebabkan rendahnya tingkat kepatuhan pasien dalam menggunakan obat, antara lain: 1) Faktor medis dan obat-obatan Yang termasuk ke dalam faktor medis yang mempengaruhi tingkat kepatuhan pasien antara lain jenis penyakit yang diderita oleh pasien, di mana penderita penyakit kronis (hipertensi, diabetes mellitus, dsb.) yang harus mengkonsumsi obat dalam jangka panjang (lebih dari enam bulan) tingkat kepatuhannya lebih rendah dibandingkan penderita pe-nyakit atau gangguan kesehatan akut.3 Jumlah dan macam obat yang diterima pasien terkait dengan kondisinya juga berpengaruh terhadap kepatuhan, terlebih apabila obat-obat tersebut memiliki jadwal pemakaian yang berbeda-beda ataupun perlu digunakan dengan cara yang rumit (banyak terjadi pada pasien lanjut usia). Sebagai contoh, obat golongan bifosfonat (contoh: alendronate) yang digunakan dalam penanganan osteoporosis, harus digunakan secara oral, diminum pada pagi hari pada waktu perut kosong (30 menit 56 MEDICINUS sebelum makan pagi) dengan air putih dalam jumlah yang cukup. Pada saat minum obat pasien harus berada dalam posisi duduk tegak atau berdiri dan memertahankan posisi tegaknya selama minimal 30 menit setelah minum obat. Cara ini, walaupun bertujuan untuk menghindarkan pasien dari efek samping obat yang bersifat iritatif terhadap kerongkongan, akan tetapi termasuk cukup rumit untuk dijalankan. 2) Faktor pasien Dari sisi pasien, ada cukup banyak faktor yang bisa berpengaruh pada tingkat kepatuhan pasien dalam menggunaan obat, antara lain: 1) persepsi pasien terhadap penyakit yang dideritanya, 2) tingkat pendidikan dan pengetahuan tentang penyakit dan kesehatan, 3) kurangnya kepercayaan terhadap efektivitas pengobatan modern, 4) pengalaman atau ketakutan akan efek samping obat, seperti misalnya pada penggunaan obat-obatan diuretik untuk menurunkan tekanan darah tinggi, pasien merasa terganggu dengan efek samping obat yang menyebabkan pasien sering buang air kecil, 5) takut terhadap peralatan medis seperti jarum suntik, 6) faktor lupa, 7) kondisi sosial ekonomi pasien dimana cukup banyak kasus pasien tidak memperoleh obat yang diperlukannya karena harga obat yang tidak terjangkau, 8) kondisi cacat fisik, 9) faktor psikologis lain seperti takut akan mengalami ketergantungan pada obat, dan 10) kurangnya kesadaran untuk melakukan modifikasi gaya hidup untuk menunjang keberhasilan terapi. Sebuah studi pada tahun 2006 yang telah diterbitkan dalam jurnal Annals of Internal Medicine menemukan bahwa pasien dengan kemampuan membaca dan tingkat pendidikan yang rendah memiliki kesulitan untuk memahami informasi dasar tentang dosis penggunaan obat. Sebesar 70% pasien dapat membaca dengan tepat namun hanya 34.7% yang dapat menunjukkan secara tepat jumlah obatobatan yang harus dikonsumsi setiap harinya. Hal ini tentunya dapat menghambat pasien untuk segera mencapai kesembuhan. 3) Faktor tenaga kesehatan Tenaga kesehatan sepeti dokter, bidan, apoteker, perawat, dan ahli gizi, memiliki tanggung jawab untuk membantu pasien agar terapi yang dilakukan berhasil. Faktor yang berasal dari tenaga kesehatan yang dapat mengurangi tingkat kepatuhan pasien Vol. 27, No.2, Agustus 2014 Patience compliance antara lain: 1) kurangnya komunikasi dua arah yang antara pasien dengan tenaga kesehatan terkait penyakit, obat mencakup jenis, jumlah, kegunaan, dosis, cara pakai obat, diet dan perubahan gaya hidup yang diperlukan pasien, maupun hambatan yang dihadapi pasien dalam menjalankan terapi, 2) kurangnya kolaborasi interprofesi antara satu tenaga kesehatan dengan tenaga kesehatan yang lain untuk mewujudkan praktek pengobatan yang ideal dan mendukung kesembuhan pasien. 4) Faktor kebijakan pemerintah Saat ini belum ada regulasi tentang pelayanan kesehatan terpadu yang melibatkan seluruh petugas kesehatan (dokter, apoteker, perawat) dalam upaya untuk meningkatkan kepatuhan pasien. Bagaimana cara meningkatkan kepatuhan pasien? Melihat banyaknya faktor yang menjadi penyebab rendahnya kepatuhan pasien dalam menggunakan obat, maka ada banyak pula pendekatan dan cara yang dapat diupayakan untuk meningkatkan kepatuhan pasien. Cara-cara ini dapat dilakukan baik oleh pasien dan keluarga atau lingkungan sekitarnya, tenaga kesehatan, perusahaan farmasi, juga pemerintah. Hal yang dapat diupayakan antara lain: 1) Pasien Faktor psikologis tampak memegang peranan penting dalam hal kepatuhan pasien. Yang mendasar adalah bagaimana pasien dapat menerima kondisi klinis tertentu yang mengharuskan pasien untuk menjalani suatu terapi. Dengan menerima kondisi ini diharapkan pasien menemukan motivasi untuk sembuh di mana salah satu bentuknya adalah dengan menggunakan obat-obatan yang diterimanya secara patuh serta melakukan perubahan gaya hidup untuk mendukung kesembuhan. Faktor psikologis lain seperti ketakutan akan peralatan medis atau takut mengalami ketergantungan obat dapat diatasi dengan informasi yang cukup dan pendampingan dari keluarga dan tenaga kesehatan. Pendamping Minum Obat (PMO) memegang peranan penting bagi peningkatan kepatuhan pasien terutama pasien-pasien lanjut usia dan pasien dengan penyakit kronis seperti diabetes mellitus, hipertensi, TBC, dan lain sebagainya. Forgetfulness atau faktor lupa adalah faktor yang seringkali dianggap tidak dapat dimodifikasi. Apabila Vol. 27, No.2, Agustus 2014 pasien tinggal bersama keluarga atau komunitas tertentu, maka mereka lah yang diharapkan membantu pasien untuk mengingatkan minum obat. Beberapa hal lain yang mungkin dapat dilakukan adalah: • Menggunaan kotak pengingat minum obat, terutama untuk obat-obatan yang diminum dalam jangka panjang dan kontinu. • Memasang jam alarm atau pengingat (reminder) pada telepon genggam • Membuat poster kecil yang diletakkan di tempat yang selalu didatangi pasien setiap hari, contoh: kaca wastafel, di sudut tempat tidur, atau di meja kantor. Faktor biaya terapi yang sering menjadi hambatan bagi pasien yang berasal dari kalangan ekonomi tertentu untuk mendapatkan obat yang dibutuhkan saat ini sudah tersedia solusinya, antara lain dengan adanya program Obat Generik Berlogo (OGB) dari pemerintah. OGB merupakan obat bermutu yang harganya dikendalikan oleh peraturan pemerintah sehingga harapannya terjangkau bagi seluruh kalangan. Pasien tidak perlu khawatir mengenai kualitas obat karena OGB pun harus memenuhi berbagai persyaratan mutu obat sebelum diedarkan. 2) Tenaga kesehatan Baik dokter, apoteker, perawat, ahli gizi, dan tenaga medis lain memiliki keahlian yang spesifik di dalam menangani permasalahan kesehatan. Untuk meningkatkan kepatuhan pasien dalam minum obat, seluruh tenaga kesehatan harus berkolaborasi dengan keahlian masing-masing. Praktek kolaborasi ini makin berkembang di banyak negara-negara maju karena terbukti dapat meningkatkan keberhasilan terapi dan kualitas kesehatan secara komprehensif, karena pasien mendapatkan pemeriksaan, menerima obat, mendapatkan perawatan dan pendampingan dari tenaga yang kompeten. Suatu panduan yang dimuat dalam review pada tahun 2006 dapat digunakan untuk meningkatkan kepatuhan pasien dalam penggunaan obat. Metode ini dikenal dengan metode AIDES, di mana A adalah assessment atau penilaian yang menyeluruh terhadap kondisi klinis pasien sehingga diagnosis dapat ditegakkan dengan tepat dan terapi direncanakan berdasarkan guideline atau pedoman terapi yang terkini; I adalah individualization atau penentuan MEDICINUS 57 Patience compliance dosis individual berdasarkan usia, berat badan, maupun penyakit penyerta; D adalah documentation atau pembuatan dokumentasi tertulis baik sebagai data di layanan kesehatan maupun untuk diberikan kepada pasien dalam bentuk kartu jadwal minum obat, jadwal kontrol ke dokter atau menebus resep kembali, dan diet atau pantangan yang harus dilakukan selama terapi; E adalah education yaitu edukasi kepada pasien yang dapat dilakukan oleh dokter penulis resep juga oleh apoteker pada saat konseling maupun penyerahan obat. Proses komunikasi dua arah adalah hal yang penting dan tidak boleh diabaikan, karena pasien pada dasarnya berasal dari banyak latar belakang pendidikan, sosial ekonomi, kondisi fisik dan psikis yang tidak dapat diasumsikan mampu menerima informasi yang disampaikan secara singkat dan searah. Yang terakhir S adalah supervision atau pengawasan yang kontinu terhadap pasien, baik oleh keluarga, komunitas, maupun tenaga kesehatan untuk memastikan terapi berjalan dengan benar, obat diminum dengan jadwal dan cara yang tepat, serta memantau juga perkembangan kesehatan pasien.1 3) Perusahaan farmasi Sekalipun tidak teribat langsung dalam proses terapi, perusahaan farmasi juga memiliki kesempatan untuk berkontribusi besar dalam upaya peningkatan kepatuhan pasien. Yang dapat dilakukan tentunya untuk melakukan riset dan pengembangan obat untuk menemukan obat maupun teknologi penghantaran obat (drug delivery system) yang dapat mempermudah pasien dalam menggunakan obat dengan benar. Sebagai contoh, salah satu penemuan besar yang sangat membantu dalam peningkatan kepatuhan minum obat adalah adanya teknologi tablet sustained release. Sustained release adalah salah satu bentuk pelepasan obat termodifikasi (modified drug release), yang memungkinkan obat dalam jumlah tertentu dapat diberikan kepada pasien sekaligus untuk kemudian dipelaskan secara perlahan. Hal ini digunakan untuk mengurangi frekuensi minum obat sekaligus mengurangi kemungkinan efek samping penggunaan obat. Dalam kasus diabetes mellitus yang menggunakan terapi metformin (obat hiperglikemi oral yang bentuk konvensionalnya umumnya digunakan tiga kali sehari), penggunaan teknologi sustained release terbukti efektif memperbaiki outcome pada pasien diabetes mellitus dengan adanya metformin SR (sustained release), karena pasien cukup meminum obatnya satu 58 MEDICINUS kali dalam sehari dengan jadwal yang tetap. Masih banyak penelitian dan pengembangan obat yang dapat diupayakan oleh sumber daya manusia di perusahaan-perusahaan farmasi yang dapat dilakukan untuk mengembangkan bentuk dan teknologi sediaan obat baru. 4) Pemerintah Pemerintah dapat memberikan dukungan untuk upaya peningkatan kepatuhan pasien melalui banyak hal. Salah satunya adalah membuat regulasi untuk penyediaan layanan kesehatan terpadu yang memungkinkan sistem AIDES di atas dapat berjalan dengan baik. Selain itu, pembuatan iklan layanan masyarakat maupun pemberian informasi melalui media cetak dan elektronik agar masyarakat sadar akan pentingnya kepatuhan minum obat juga dapat dilakukan. Kepatuhan pasien bukan hanya tanggung jawab pasien Memahami bahwa ada banyak hal yang berpengaruh pada kepatuhan pasien, banyak juga yang dapat dilakukan untuk memperbaikinya. Apabila semua komponen di atas dapat berupaya dengan maksimal, maka keberhasilan terapi dan peningkatan kualitas kesehatan secara umum juga dapat diwujudkan. (YSI & KNI) daftar pustaka 1 Aronson, JK. Compliance, concordance, adherence. Br J Clin Pharmacol 2007; 63(4): 383–384. 2 National Stroke Association. Medication Adherence and Compliance 2012. 3 NCPIE. Enhancing prescription medicine adherence: a national action plan. National Council on Patients Information & Education 2007. 4 Osterberg, L. and Blaschke, T. Adherence to Medication; N. Engl J Med 2005; 353: 487-97. 5 US Department of Health & Human Service. Medication regimens: causes of noncompliance. Office of Inspector General 1990. 6 WHO. Adherence to long-term therapies : evidence for action. World Health Organization 2003. 7 World Health Organization. The Rational Use of Drugs. Report of the Conference of Experts. Geneva: WHO; 1985 Vol. 27, No.2, Agustus 2014 Medical news Dampak Negatif Facebook bagi Interaksi Sosial Yang Sesungguhnya! Perkembangan media sosial yang semakin bombastis ternyata juga ikut menggeser pola komunikasi manusia. Tak sedikit dari kita yang kini merasa lebih nyaman saat berinteraksi dengan orang lain (teman ataupun kerabat) melalui media sosial. Salah satu contohnya adalah Facebook yang selain bisa menumpahkan apa yang sedang dialami ataupun dikerjakan oleh si penggunanya melalui penulisan status, Facebook juga memudahkan para penggunanya untuk bisa berinteraksi langsung dengan daftar teman-teman laiknya fasilitas chatting. Lalu, jika para pengguna Facebook sudah terlanjur nyaman berinteraksi melalui dunia maya, bagaimana saat mereka harus berinteraksi dan bertatap muka dengan lingkungan sosialnya secara langsung di lapangan? Fenomena inilah yang membuat para peneliti psikologi dari Universitas Benedicte, Mesa, Arizona dan Sekolah Tinggi Providence, Rhode Island, AS, tertarik untuk mencari tahu bagaimana dampak interaksi sosial secara langsung, yakni bertatap muka langsung bagi para Facebookaholic. Apakah mereka merasa tetap senyaman saat berkomunikasi dengan teman-temannya melalui Facebook? Atau justru akan memberikan dampak sebaliknya kepada para Facebookaholic? Studi ini melibatkan 50 orang mahasiswi yang melakukan interaksi (chatting) via Facebook lebih dari 10 jam per hari, pada rentang usia 18-20 tahun. Tujuannya adalah untuk mengetahui level kecemasan dan kepanikan mereka saat dipertemukan dengan teman-teman facebooknya dan berkomunikasi secara langsung di antara mereka. Para peneliti menggunakan Interaction Anxiousness Scale (IAS) sebagai pengukurnya yang merupakan suatu elektroda berbentuk cincin untuk dipasangkan di bagian jari peserta. Elektroda ini bisa mengukur respon kulit dan panas tubuh peserta saat mereka bertemu dan berinteraksi dengan teman di Facebook-nya. Dari respon kulit dan suhu tubuh tersebut bisa diketahui tingkat reaksi kecemasan peserta dari aktivitas tersebut. Vol. 27, No.2, Agustus 2014 Dalam penelitian ini, para peserta dinilai setelah mereka melewati 4 jenis kondisi, yaitu kondisi pertama, mengenal dan mengingat wajah temannya melalui profil Facebook saja. Kondisi kedua, bertemu dan mengingat wajah temannya secara langsung dalam satu ruangan. Kondisi ketiga, mengenali wajah temannya melalui Facebook lalu bertemu langsung dengan temannya. Kondisi keempat, bertemu langsung dengan teman Facebook-nya terlebih dahulu, lalu melihat wajahnya di profil gambar Facebook. Setelah para peserta penelitian melalui empat kondisi tersebut, ditemukan reaksi kecemasan dan kepanikan yang cukup tinggi pada lebih dari 80% subjek, terutama setelah subjek melalui kondisi ketiga dan keempat, dimana mereka harus bertemu dan berinteraksi langsung dengan teman Facebooknya di satu ruangan. Hal itu tergambarkan melalui level IAS mereka yang melebihi batas normal yang seharusnya. Meskipun pada tahap kondisi pertama, sebagian besar subjek belum menunjukkan level kepanikan yang signifikan. Namun, saat para peserta memasukan tahapan kondisi kedua, ketiga dan keempat, gairah psikologis negatif mereka mulai mengalami peningkatan, seperti semakin cemas, panik, gugup, hingga peningkatan jumlah ekskresi air keringat dari tubuhnya. Dari studi ini, para peneliti memberikan hipotesis bahwa interaksi sosial dengan menggunakan perantara media sosial, seperti Facebook ini membawa dampak negatif bagi kondisi psikologis seseorang saat harus berhadapan dengan lingkungan sosial yang sesungguhnya. Meskipun peneliti masih menganggap studi ini belum bisa merepresentasikan kondisi di lapangan, namun menurut peneliti bisa dijadikan dasar pijakan untuk mengadakan studi semacam ini yang lebih besar lagi, dengan jumlah subjek lebih banyak dan daerah cakupan yang lebih luas. (NDA) MEDICINUS 59 Kolesterol Tinggi Sebabkan Penundaan Kehamilan Tidak hanya berisiko terkena penyakit jantung dan pembuluh darah, kadar kolesterol yang tinggi juga bisa menyebabkan penundaan kehamilan. Hal terjadi bila kedua pasangan atau sang istri mempunyai kadar kolesterol tinggi, maka proses pembuahan akan terjadi lebih lama, sehingga pasangan suami istri tersebut harus lebih sabar dalam menunggu kedatangan si kecil. “Untuk pertama kalinya, kadar kolesterol dalam darah bisa diidentifikasikan sebagai sebuah faktor penyebab penundaan kehamilan, selain faktor usia dan berat badan (obesitas),” ucap Kepala Peneliti Studi ini, sekaligus Senior Investigator dan Ketua Sub Departemen Epidemiologi, Departemen Kesehatan Anak dan Pengembangan Manusia, Institut Eunice Kennedy Shriver Nasional, Amerika Serikat, Enrique Schisterman. Sementara menurut peneliti dari Institut Kesehatan Jantung, Paru dan Darah Nasional AS, kolesterol merupakah suatu zat yang menyerupai lilin yang dapat membangun pembuluh darah. Sedangkan faktor risiko utama yang berperan dalam penentuan kadar kolesterol seseorang adalah faktor genetik dan riwayat kolesterol keluarga. Untuk itu, para ahli tersebut menyarankan agar pengidap gangguan kolesterol untuk melakukan diet sehat dan berolahraga secara rutin. Schisterman juga memastikan bahwa dari studi ini ditemukan bahwa bila kadar kolesterol tinggi dialami oleh pasangan suami istri, kemungkinan untuk merencanakan kehamilan dalam waktu dekat akan semakin kecil. Sama halnya bila sang istri yang memiliki kadar kolesterol tinggi, maka tingkat probabilitas keberhasilan pembuahan (konsesi) juga semakin kecil. Berbeda dengan kondisi sebaliknya, dimana kadar kolesterol tinggi terjadi pada sang suami tidak akan mempengaruhi cepat atau tidaknya proses pembuahan. Dalam studi ini, peneliti mengambil sampel sebanyak 201 pasangan suami-istri di Amerika Serikat yang memang sedang merencanakan kehamilan. Pada awalnya, pasangan tersebut diharuskan melakukan cek kolesterol total bagi keduanya. Lalu, para peneliti melakukan tes Longitudinal Investigation Fertility and Environment (LIFE) terhadap para pasangan tersebut, yakni tes untuk mengetahui tingkat kesuburan keduanya. Setelah sampel mela- 60 MEDICINUS lui dua fase itu, peneliti mengumumkan hasil studi tersebut setahun kemudian, yakni dari 147 pasangan yang keduanya atau sang istri memiliki kadar kolesterol total di atas normal, 80% diantaranya mempunya kadar fertilitas yang cukup rendah dan belum berhasil memiliki momongan selama setahun setelah studi dilakukan. Sementara sisanya, yakni dari 54 pasangan yang keduanya memiliki kadar kolesterol dalam batas normal dan/atau sang suami yang memiliki kadar kolesterol di atas normal, lebih dari 50% dari kelompok ini memiliki tingkat kesuburan yang baik dan beberapa diantaranya (sang istri) sudah dinyatakan positif hamil. Dari hasil studi tersebut bisa digambarkan bahwa kadar kolesterol dalam darah bisa mempengaruhi tingkat fertilitas pasangan suami istri dan mempengaruhi cepat atau tidaknya mereka bisa menghasilkan keturunan. Dalam hal intervensi terhadap kadar kolesterol, yakni obat jenis Statin yang umumnya dipakai untuk menurunkan kadar kolesterol, menurut Dr. Alan Cooperman, Direktur Divisi Endokrinologi, Reproduksi dan Infertilitas, RS Mount Sinai, New York, tidak terlalu berpengaruh terhadap percepatan proses pembuahan. “Kami belum bisa menyimpulkan bahwa obat Statin ini juga bisa memberikan intervensi terhadap proses percepatan pembuahan,” ungkapnya. Cooperman juga menegaskan bahwa intervensi terbaik yang bisa dilakukan, baik untuk menurunkan kadar kolesterol dalam darah maupun mempercepat pembuahan adalah dengan melakukan diet makan sehat dan berolahraga. “Jika Anda dan pasangan menginginkan normalisasi kadar kolesterol serta menyehatkan organ reproduksi, sehingga bisa mempercepat kehamilan, yang harus dilakukan suami dan istri adalah makan makanan yang sehat, bergizi dan seimbang serta berolahraga secara rutin. Dengan begitu, pada saat hamil pun Anda selalu dalam kondisi yang sehat dan fit, serta bisa menghasilkan keturunan yang sehat pula.” tambahnya. (NDA) Vol. 27, No.2, Agustus 2014 Kalahkan Diabetes dengan Aerobik dan Latihan Ketahanan! Tidak hanya disiplin mengatur pola makan, penderita Diabetes Mellitus, terutama tipe 2 juga harus rutin melakukan olahraga. Berdasarkan hasil studi yang dilakukan tim peneliti asal Universitas Vienna, Austria, kombinasi antara olahraga aerobik dan jenis latihan ketahanan (seperti angkat beban atau yoga), terbukti bisa mengontrol kadar gula darah dan menurunkan level glukosa bagi penderita DM. Studi ini menganalisis data dari 14 rangkaian penelitian yang dilakukan terhadap 900 sampel yang terdiagnosis mengidap Diabetes Mellitus tipe 2. Tujuan dari rangkaian penelitian ini adalah untuk mengetahui efektivitas manfaat olahraga kombinasi ini dalam memberikan dampak positif terhadap penderita DM melalui pemantauan level kadar gula darah sebelum dan sesudah melakukan latihan kombinasi antara dua olahraga tersebut. Selain itu, studi ini juga membandingkan efek antara melakukan latihan aerobic atau salah satu jenis olahraga ketahanan saja dengan kombinasi dua olahraga (aerobic dan latihan ketahanan) tersebut. Hasilnya menunjukkan bahwa ternyata kadar gula darah akan lebih jauh terkontrol jika penderita melakukan latihan kombinasi dua olahraga tersebut dibandingkan jika hanya melakukan salah satu jenis saja. Disamping gula darah, kombinasi antara aerobik dan latihan ketahanan juga sangat efektif untuk mengontrol kadar kolesterol, tekanan darah, gula lemak dan berat badan. “Dari studi ini menunjukkan bahwa kombinasi antara aerobic dan latihan ketahanan bisa menVol. 27, No.2, Agustus 2014 jadi pilihan tepat dalam menerapkan program pola hidup sehat terhadap manajemen Diabates Mellitus tipe 2,” ujar Lukas Schwingshackl, Ketua Tim Proyek Penelitian Manajemen DM Tipe 2 ini. Meskipun, Lukas menambahkan, bahwa harus dilakukan studi lebih lanjut untuk memastikan program ini. Senada dengan Lukas, Direktur Program Manajemen Diabetes, Institut Diabetes Friedman/ Bert Israel Medical Center, New York, Dr. Gerald Bernstein juga mengungkapkan bahwa pada dasarnya semua jenis olahraga memang bisa berperan untuk menurunkan kadar gula darah pada penderita Diabetes. Namun, Gerald meyakinkan bahwa kombinasi antara aerobik dan latihan ketahanan, seperti angkat berat atau Yoga, memberikan dampak yang lebih signifikan dibandingkan dengan olahraga lainnya dalam menurunkan kadar glukosa darah. “Prinsip dari kombinasi olahraga ini adalah latihan ketahanan sendiri berfungsi membangun massa otot yang nantinya massa otot itu akan menghancurkan gula darah di bagian otot tersebut, ditambah lagi dengan aerobik yang mampu membakar gula darah di lokasi tersebut. Sehingga penurunan kadar glukosa pun dirasakan cukup signifikan,” jelas Gerald. Gerald juga menambahkan bahwa yang terpenting lagi dari manajemen penatalaksanaan Diabetes Mellitus adalah keinginan si pasien dan konsistensi dalam melaksanakan pola hidup sehat, termasuk rutin melakukan olahraga. (NDA) MEDICINUS 61 Olahraga Berjalan Bantu Ringankan PPOK! Siapa bilang proses pengobatan Penyakit Paru Obstruktif Kronis (PPOK) harus dilakukan hanya dengan intervensi medis. Karena baru-baru ini, tim Peneliti dari Pusat Pelayanan Respiratori RS Galdakao-Usansolo, Spanyol, menemukan cara baru dalam membantu meringankan penyakit yang menyerang saluran pernapasan tersebut, yakni dengan olahraga berjalan sejauh 2-4 mil setiap hari. Hal tersebut diperoleh dari hasil riset yang dilakukan terhadap 550 pasien PPOK dari 5 klinik besar Respiratori di Spanyol. Tim peneliti memonitor jarak olahraga berjalan yang mampu ditempuh para pasien tersebut setiap hari selama seminggu. Lalu para peneliti juga membandingkannya dengan rekam jejak medis pasien selama dua tahun belakangan. Pasien yang mampu melakukan latihan berjalan setiap hari selama seminggu mendapatkan hasil progresivitas yang baik. Hal itu dilihat dari intensitas kunjungan kembali ke Rumah Sakit pasca pemantauan terapi olahraga berjalan tersebut. Diperoleh hasil bahwa pasien yang disiplin me- 62 MEDICINUS lakukan latihan berjalan, dalam setahun berikutnya memiliki intensitas kunjungan setengah kali lebih sedikit dibandingkan dengan sampel pasien yang tidak disiplin berjalan setiap hari selama seminggu. “Latihan berjalan secara rutin memang sangat baik untuk kesehatan pada umumnya dan ternyata terbukti juga membawa dampak yang efektif untuk membantu proses kesembuhan pasien PPOK,” ujar Dr. Christobal Esteban, salah satu anggota tim Peneliti. Di Indonesia, PPOK menjadi penyakit yang cukup mematikan selain penyakit kardiovaskuler dan kanker. Menurut data Riskesdas Kementerian Kesehatan RI 2013 yang lalu, angka kejadian PPOK di Indonesia adalah 3,7%. Sub-kelompok PPOK yang lain yang perlu diwaspadai antara lain asma, emfisema, dan bronkhitis kronis. Faktor risiko dari PPOK sendiri antara lain yang utama adalah merokok, sementara faktor risiko sekundernya antara lain riwayat keluarga, polusi udara yang ditimbulkan dari asap pabrik, kendaraan bermotor, bahan-bahan kimia, debu dan sebagainya. (NDA) Vol. 27, No.2, Agustus 2014 CALENDAR EVENT AGUSTUS 2014 September 2014 The 6th Indonesia-ISCD Bone Densitometry Course, For Clinicians and Technologists with Local Certification August, 16-17, 2014 Haris Hotel & Convention, Jl. Boulevard Kelapa Gading, Blok M, Kelapa Gading, Jakarta Utara 14420 Contact Person: Phone : +6221 31927844 Fax : +6221 5265464 Email : [email protected] The 4th Symposium and Workshop Jakarta Burn Congress Theme : Improving Quality in Burn Management September, 13-14, 2014 Shangri-La Hotel Jakarta, Jl. Jend. Sudirman Kav. 1, Jakarta Pusat 10220 Contact Person: Dr. Cherry (+62 812 1494 1989) Email : [email protected] The 16th Congress of Asian College of Psychosomatic Medicine Theme : From Research to Clinical Practice in Psychosomatic Medicine August, 22-23, 2014 Hotel Grand Sahid Jaya Jakarta, Jl. Jend. Sudirman Kav. 86, Jakarta Pusat 10220 Contact Person: Phone : +6221 31930956 Fax : +6221 3914830 The 16th National Congress of Pediatric Healthy Science Theme : Towards global qualities in sustainable, MDG’s achievements through and comprehensive health care for all Indonesian Children August, 24-28, 2014 Aryaduta Hotel, Jl. POM IX, Palembang Square, Palembang 30137 Contact Person: Pediatric Healthy Science Department, Faculty of Medical, University of Sriwijaya Phone : +62711 3004617 Email : [email protected] Website : http://www.idaisumsel.co.id/ The 9th Symposium on Nutri Indonesia Theme : Breaking the Boundaries to Optimize the Benefit for Patients August, 28-31, 2014 Lumire Hotel & Convention Center, Jl. Senen Raya No. 135, Jakarta Pusat 10410 Contact Person: Secretariat of Nutri Indonesia Phone : +6221 5705800 Fax : +6221 5705798 Email : [email protected] Website : www.nutriindonesia.org Vol. 27, No.2, Agustus 2014 OCTOBER 2014 The 19th Annual Scientific Meeting of Internal Medical Science October, 9-10, 2014 Cipto Mangunkusumo National Hospital, Jl. Diponegoro No. 70, Jakarta Pusat October, 12-13, 2014 Shangri-La Hotel Jakarta, Jl. Jend. Sudirman Kav. 1, Jakarta Pusat 10220 Contact Person: Website : www.pitipd.com The 12th ABDA Teaching Course in Conjunction with the 4th Jakarta World Federation for Ultrasound in Medicine and Biology Theme : Antimicrobial Policies and Practices for Patient Safety October, 16-18, 2014 Sanur Paradise Hotel, Jl. Hang Tuah No. 46, Sanur-Bali Contact Person: Email : [email protected] Website : http://www.abda-breast.org/ The 39th Biennial World Congress of The International College of Surgeon October, 21-23, 2014 Kartika Plaza Hotel, Jl. Kartika Plaza, Kuta-Badung, Bali Contact Person: Surgery Department, Faculty of Medical, Udayana University-Bali Phone : +62361 7803093 Fax : +62361 235931 Email : [email protected] Website : www.icsbali2014.com MEDICINUS 63 64 MEDICINUS Vol. 27, No.2, Agustus 2014 Vol. 27, No.2, Agustus 2014 MEDICINUS 65 66 MEDICINUS Vol. 27, No.2, Agustus 2014
