Perbandingan Efektivitas Salin Hipertonik dan Manitol

LAPORAN KASUS
Perbandingan Efektivitas Salin Hipertonik dan
Manitol pada Anak dengan Edema Serebri
Ivena Susanti, RA Setyo Handryastuti
Departemen Ilmu Kesehatan Anak Fakultas Kedokteran Universitas Indonesia /
RS Cipto Mangunkusumo, Jakarta, Indonesia
ABSTRAK
Manitol dapat menurunkan tekanan intrakranial (TIK) namun memiliki efek diuresis osmotik yang menyebabkan reduksi volume intravaskular
sehingga menurunkan tekanan perfusi serebral. Salin hipertonik efektif menurunkan TIK, mempertahankan tekanan perfusi serebral, dapat
digunakan sebagai resusitasi cairan, dan jarang menyebabkan efek samping. Rekomendasi mengenai osmolaritas, dosis, dan cara pemberian
salin hipertonik yang tepat masih belum disepakati. Dilaporkan anak lelaki berusia 4 tahun dengan ensefalopati sepsis. Diagnosis berdasarkan
manifestasi klinis. CT-scan kepala menunjukkan perdarahan subdural regio frontotemporoparietal sinistra, kontusio serebri lobus frontalis sinister
dan herniasi subfalcine, serta fraktur os frontal sinistra, terdapat riwayat jatuh 1 bulan sebelumnya. Pasien mendapat NaCl 3% untuk mengatasi
edema serebri dengan dosis 3 mL/kg tiap 8 jam, dengan kecepatan infus 0,1-1 mL/kg/jam. Pasien mengalami perbaikan kesadaran dalam
waktu 5 hari, tidak terdapat defisit neurologis, dan tidak terdapat efek samping pada pemberian NaCl 3%. Salin hipertonik efektif dan aman
sebagai pengganti manitol dalam mengatasi edema serebri pada anak. Masih diperlukan penelitian lebih lanjut untuk menentukan konsentrasi
dan osmolaritas salin hipertonik yang paling aman dan efektif dalam menurunkan TIK pada anak, dosis dan cara pemberian yang tepat.
Kata kunci: salin hipertonik, manitol, edema serebri, anak
ABSTRACT
Mannitol can reduce intracranial pressure, but it has osmotic diuretic effect that may leads to decrease cerebral perfusion pressure. On the contrary, hypertonic saline can effectively reduce intracranial pressure, maintain cerebral perfusion pressure, give benefit in fluid rescucitation, with
less side effects. Unfortunately, the osmolarity, dose, and administration route of hypertonic saline have not been determined. We reported a 4
years old boy with cerebral edema due to septic encephalopathy. Diagnosis was made based on clinical manifestations. Head CT-scan showed
subdural hemorrhage at left frontotemporoparietal region, cerebral contusion at left frontal lobe, subfalcine hernia, and left frontal bone fracture (patient had fallen from approximately 1 meter height 1 month ago). Three percents saline was given to reduce cerebral edema with dose
of 3 mL/kg per 8 hours and infusion rate at 0.1-1 mL/kg/hour. Consciousness was improved within 5 days and the hemodynamic was stable.
We found no neurological deficit or adverse effects of hypertonic saline were detected. We conclude that hypertonic saline is effective and safe
as alternative therapy for mannitol in reducing cerebral edema in children. Further studies are required to determine the most effective and
the safest concentration of hypertonic saline to reduce intracranial pressure, dose, and administration in children. Ivena Susanti, RA Setyo
Handryastuti. Comparison between Hypertonic Saline and Mannitol for Cerebral Edema in Children.
Key words: hypertonic saline, mannitol, cerebral edema, children
PENDAHULUAN
Edema serebri merupakan kegawatan yang
harus segera diatasi karena menyebabkan
terjadinya peningkatan tekanan intrakranial
(TIK) sehingga mengakibatkan kerusakan
otak lebih lanjut. Edema serebri dapat
terjadi akibat cedera kepala traumatik dan
non-traumatik, misalnya pada kasus infeksi,
ketidakseimbangan metabolik, dan tumor. 1-3
Tata laksana peningkatan TIK meliputi terapi
non-invasif sampai tindakan operatif, yaitu
elevasi kepala, pemberian agen sedatif, tata
Alamat korespondensi
32
laksana demam dan nyeri, ventilasi, pemberian
barbiturat, agen hiperosmotik, dan kraniotomi
dekompresif. Agen hiperosmotik yang dapat
digunakan adalah urea, sorbitol, gliserol,
manitol, dan salin hipertonik. Manitol dan salin
hipertonik merupakan pilihan terapi yang sering
digunakan. Salin hipertonik sering dijadikan
alternatif pilihan karena mampu menurunkan
TIK tanpa efek hipotensif sehingga memperbaiki
tekanan perfusi serebral.1-3 Salin hipertonik dapat
menjadi pilihan agen hiperosmotik dalam tata
laksana cedera kepala traumatik3 maupun
edema serebri pada ketoasidosis diabetikum.4
Uji klinis yang membandingkan efektivitas
dan keamanan penggunaannya sebagai
pengganti manitol pada anak masih terbatas.
Pemilihan konsentrasi, dosis, cara pemberian,
dan rute pemberian salin hipertonik juga
masih perlu disepakati. Sajian kasus berbasis
bukti ini bertujuan untuk membandingkan
efektivitas dan keamanan salin hipertonik
dan manitol dalam menurunkan tekanan
intrakranial pada anak dengan edema serebri.
KASUS
Anak lelaki berusia 4 tahun 9 bulan dengan
email: [email protected]
CDK-200/ vol. 40 no. 1, th. 2013
LAPORAN KASUS
nomor rekam medis 3704685, datang ke
Instalasi Gawat Darurat Rumah Sakit Cipto
Mangunkusumo (IGD RSCM) dengan keluhan
sesak sejak 12 jam sebelum masuk rumah sakit
(SMRS). Enam hari SMRS, pasien mengalami
demam tinggi disertai batuk pilek, terdapat
bisul pada pipi kiri pasien, bisul membesar,
kemerahan dan pecah. Dua hari SMRS, demam
makin tinggi, pasien mengigau, dan lebih
banyak tidur. Sejak 12 jam SMRS, pasien tampak
sesak, demam menetap, tidak terdapat muntah
dan kejang. Pasien dibawa ke RS C diberi infus,
oksigen, dan obat-obatan yang disuntikkan.
Keluhan sesak tidak membaik dan pada foto
toraks didapatkan gambaran pneumotoraks
sehingga pasien dirujuk ke RSCM. Pada
saat dirawat di IGD RSCM, kesadaran pasien
menurun, tampak sesak, terdapat kejang umum
tonik-klonik selama 1 menit, pasien muntah
darah segar, terdapat perdarahan dari selang
nasogastrik dan buang air besar berwarna
hitam. Dari riwayat penyakit dahulu tidak
didapatkan riwayat demam lama, batuk lama,
kejang dengan atau tanpa demam, dan tidak
ada riwayat sakit berat sebelumnya, terdapat
riwayat trauma kepala 1 bulan SMRS (jatuh dari
tempat tidur ketinggian ±1 meter, namun tidak
ada perdarahan dan pingsan). Pada riwayat
penyakit keluarga, tidak ada penyakit serupa
dan tidak terdapat kontak tuberkulosis.
frontotemporoparietal sinistra dan kontusio
serebri lobus frontalis sisitra dan herniasi
subfalcine, serta fraktur os frontal sinistra. Dalam
observasi, kesadaran pasien menurun (GCS
E3M3V2), pasien mengalami syok hipovolemik
berulang karena hematemesis melena, pasien
diintubasi kemudian dipindahkan ke unit
perawatan intensif (ICU) anak.
Saat di IGD, pasien apatis dengan Skala Koma
Glasgow (GCS) E4M5V3, terdapat demam,
tekanan darah normal, terdapat tanda rangsang
meningeal yaitu kaku kuduk, Kernig, dan
Brudzinski 1. Pupil bulat isokor, tidak terdapat
edema papil optik, paresis nervus kranialis,
hemiparesis, klonus maupun refleks patologis,
namun refleks fisiologis meningkat. Status
gizi secara klinis dan antropometris baik. Pada
pemeriksaan kepala didapatkan normosefal,
tidak terdapat deformitas. Pada pemeriksaan
paru suara napas hemitoraks sinistra melemah
dengan gerakan yang tertinggal. Pada foto
toraks tampak pneumotoraks sinistra lobus
superior dan inferior sehingga dilakukan
pemasangan water shield drainage (WSD). Hasil
laboratorium menunjukkan anemia mikrositik
hipokrom, hiponatremia dan asidosis metabolik
terkompensasi. Pasien didiagnosis sebagai
meningitis bakterialis dengan diagnosis
banding ensefalopati sepsis, hematemesis
melena akibat sepsis, pneumotoraks sinistra,
dan gizi kurang. Pungsi lumbal gagal
kemudian dilakukan CT scan kepala. Hasil CT
scan menunjukkan perdarahan subdural regio
MASALAH KLINIS
Edema serebri merupakan kegawatan yang
harus segera diatasi karena mengakibatkan
kerusakan otak lebih lanjut, herniasi, dan dapat
berakhir dengan kematian. Penurunan TIK
dapat diperoleh dengan berbagai cara, yang
terbanyak digunakan adalah agen hiperosmotik.
Salin hipertonik saat ini sering digunakan
dibandingkan manitol karena dianggap lebih
efektif.1-3 Hal di atas menimbulkan pertanyaan
klinis sebagai berikut: pada anak yang
mengalami edema serebri, apakah terapi salin
hipertonik dibandingkan manitol memberi
luaran yang lebih baik dalam hal efektivitas dan
keamanan?
CDK-200/ vol. 40 no. 1, th. 2013
Selama perawatan di ICU, pasien menggunakan
ventilator, antibiotik diberikan dosis sepsis,
terdapat perburukan pneumonia dan
hidropneumotoraks dekstra sehingga dipasang
WSD untuk hemitoraks dekstra. Hasil analisis
cairan pleura hemitoraks bilateral menunjukkan
eksudat. Pasien mendapatkan infus NaCl 3%
untuk mengatasi edema serebri, melalui akses
vena dalam dengan dosis 3 ml/kg tiap 8 jam
dan kecepatan infus 0,1-1 mL/kg/jam. Elektrolit
sebelum pemberian NaCl 3%, Na 131 mEq/L
dan Cl 102 mEq/L. Pasien mengalami perbaikan
kesadaran menjadi kompos mentis (GCS 15)
dalam waktu 5 hari. Hasil elektrolit pascapenghentian infus NaCl 3%, Na 129 mEq/L, K
4,5 mEq/L, Cl 95,8 mEq/L, sehingga NaCl 3%
diteruskan untuk mengoreksi hiponatremia.
Pasien kemudian dipindahkan ke ruang rawat
infeksi, kondisi sepsis perbaikan, kesadaran
kompos mentis, tidak terdapat defisit neurologis,
tidak terdapat ekstravasasi NaCl 3%.
METODE PENELUSURAN
Prosedur pencarian literatur untuk menjawab
masalah di atas adalah dengan menelusuri
pustaka secara online dengan menggunakan
instrumen pencari Pubmed, Highwire, dan
Google. Kata kunci yang digunakan adalah
”hypertonic saline”, ”mannitol”, dan “cerebral
edema”. Batasan yang digunakan adalah
studi yang dilakukan pada manusia, publikasi
bahasa Inggris, dan anak usia 0-18 tahun.
Melalui metode tersebut didapatkan 35 artikel
yang memenuhi kriteria. Setelah penelusuran
judul dan abstrak, didapatkan 6 artikel yang
relevan dengan masalah, terdiri dari 3 uji klinis
acak tidak tersamar, 1 studi retrospektif, dan 2
serial kasus. Dua uji klinis mempunyai subjek
campuran anak dan dewasa. Levels of evidence
ditentukan berdasarkan klasifikasi Oxford
Centre for Evidence-based Medicine.5
HASIL PENELUSURAN LITERATUR
Upadhyay, dkk6 (2010) melakukan uji klinis
acak untuk membandingkan efektivitas dan
efek samping NaCl 3% dan manitol dalam
tata laksana peningkatan TIK pada 200 anak
berusia 2-18 tahun. Peningkatan tekanan
intrakranial ditentukan berdasarkan gambaran
klinis dan radiologis, sebagian besar akibat
meningoensefalitis, ensefalopati anoksik, dan
cedera kepala. Subjek dibedakan menjadi 3
kelompok, yaitu kelompok A mendapat terapi
manitol (n=98), kelompok B mendapat NaCl
3% (n=100), dan kelompok C yaitu subjek pada
kelompok A dengan osmolaritas serum >320
mOsm/kg yang kemudian mendapatkan NaCl
3%. Dosis inisial manitol dan NaCl 3% 5 mL/kg
dilanjutkan rumatan 2 mL/kg tiap 6 jam selama
2 hari (osmolaritas manitol 1100 mOsm/L
dan NaCl 3% 1098 mOsm/L). Tekanan rerata
arteri yang diukur setiap 6 jam selama 48 jam
menggambarkan secara tidak langsung tekanan
intrakranial. Penurunan TIK pada kelompok NaCl
3% lebih efektif dibanding manitol pada 12 jam
pertama dan setelahnya lebih baik atau setara
dengan manitol. Durasi koma lebih singkat
pada kelompok B (77,5±13,05 jam) dibanding
kelompok A (98,6±21,25 jam) (p<0,001). Efek
samping mielinolisis sentral pontin, gagal
ginjal, gagal jantung, edema paru, hipokalemia,
dan flebitis tidak didapatkan pada subjek. (Level
of evidence 1b)
Yildizdas, dkk7 secara retrospektif mempelajari
efektivitas dan efek samping penggunaan
NaCl 3% dan manitol pada 67 anak yang
mengalami edema serebri dengan etiologi
meningoensefalitis, meningitis, ensefalopati
hipoksik iskemik, ensefalopati metabolik,
dan perdarahan intrakanial. Subjek dibagi
menjadi 3 kelompok, yaitu kelompok 1 (n=22)
mendapat manitol dosis 0,5 g/kg/kg (untuk
2 dosis pertama) selanjutnya 0,25 g/kg/kali,
kelompok II (n=25) hanya mendapat NaCl
3% dengan kecepatan infus 0,5-2 mL/kg/jam
dan setiap tambahan bolus sebesar 1 mL/
33
LAPORAN KASUS
kg selama 15 menit untuk mempertahankan
kadar Na serum 155-165 mEq/L, kelompok
III (n=20) mendapat manitol dan NaCl 3%,
apabila osmolaritas serum >325 mosmol/L
maka manitol dihentikan dan hanya diberi
NaCl 3% (kelompok IIIB). Apabila GCS subjek ≥8
maka terapi edema serebri dapat dihentikan.
Pada penelitian ini tidak terdapat perbedaan
osmolaritas dan kadar natrium serum antara
ketiga kelompok. Durasi koma dan mortalitas
lebih rendah secara signifikan pada kelompok
II (88,6±42,5 jam) dan kelompok III (87,5±26,1
jam) dibandingkan kelompok I (123±48,2 jam)
(p=0,004). Tidak terdapat perbedaan durasi
koma dan mortalitas pada pasien dengan
kadar natrium serum 150-160 mEq/L dan 160170 mEq/L. Asidosis hiperkloremik didapatkan
pada 4 pasien dari kelompok II dan III yang
mengalami perbaikan dengan terapi. Tidak
didapatkan mielinolisis sentral pontin, gagal
ginjal, gagal jantung, edema paru, dan
gangguan koagulasi. (Level of evidence 2a)
Sakellaridis, dkk8 melakukan uji klinis acak
tersamar desain menyilang terhadap 199
kejadian peningkatan TIK pada 29 pasien
cedera kepala berat (GCS ≤8), dengan
rentang usia 14-82 tahun. Tidak disebutkan
jumlah subjek yang tergolong usia anak.
Tujuan penelitian adalah membandingkan
efektivitas manitol 20% dan NaCl 15% dengan
beban osmotik yang sama. Manitol 20% 2
mL/kg yang diberikan per infus selama 20
menit atau NaCl 15% 0,42 mL/kg secara
bolus melalui vena sentral, diberikan secara
acak bergantian pada tiap peningkatan TIK
>20 mmHg. Intervensi dihentikan apabila
TIK turun <20 mmHg atau osmolaritas serum
mencapai 320 mOsm/L. Rerata penurunan
TIK dengan manitol 7,96 mmHg dan NaCl
15% 8,43 mmHg, tidak berbeda bermakna
(p=0,586). Rerata durasi efek manitol 3 jam
33 menit dan 4 jam 17 menit pada NaCl
15% (p=0,4). Berdasarkan analisis post-hoc,
untuk mendapatkan power penelitian 80%
dibutuhkan 680 pasang kejadian. Pada tiap
kelompok terdapat 1 pasien yang mengalami
efek samping hiperosmolaritas dan gangguan
elektrolit setelah pemberian manitol dan NaCl
15%. (Level of evidence 1b)
Battison, dkk9 melakukan uji klinis acak
terkontrol desain menyilang untuk menilai
efek manitol 20% dan NaCl 7,5%/dekstran 6%
dalam menurunkan TIK setelah cedera otak.
Sembilan pasien berusia ≥16 tahun dengan
34
TIK >20 mmHg dipilih secara acak untuk
mendapatkan manitol 20% 200 mL atau NaCl
7,5%/dekstran 6% 100 mL (250 mOsm/L).
Kelompok yang mendapat manitol mengalami
penurunan TIK dengan median 7,5 mmHg
(IK95%: 5,8-11,8), sementara kelompok NaCl
7,5%/dekstran 6% mengalami penurunan
TIK 13 mmHg (IK95%: 11,5-17,3), keduanya
berbeda secara signifikan (p=0,044). Larutan
NaCl 7,5%/dekstran 6% juga mempunyai
durasi efek yang lebih panjang dibandingkan
manitol (p=0,044). Perbedaan tekanan perfusi
serebral minimal setelah diberikan manitol
dengan NaCl 7,5%/dekstran 6% berbeda
bermakna, manitol lebih besar menurunkan
tekanan perfusi serebral minimal (median 5
mmHg; IK95%: 1,3-12,5). (Level of evidence 1b)
Berger, dkk10 melaporkan serial kasus dua anak
dengan trauma kepala berat yang mendapat
manitol 20% 100 mL selama 30 menit dan NaCl
20% 30 mL selama 30 menit untuk menurunkan
TIK dan mempertahankan tekanan perfusi
serebral. Serial kasus ini menunjukkan bahwa
manitol dapat menurunkan TIK namun
juga menurunkan tekanan perfusi serebral,
sementara dengan pemberian NaCl 20%
TIK menurun dan tekanan perfusi serebral
membaik. (Level of evidence 4)
Edema serebri juga dapat menjadi komplikasi
ketoasidosis diabetikum. Salin hipertonik
direkomendasikan
sebagai
alternatif
penggunaan manitol. Curtis, dkk11 melaporkan
seorang anak berusia 13 tahun dengan
ketoasidosis diabetikum dan edema serebri
berdasarkan CT-scan. Pasien mendapatkan
manitol 20% dengan dosis 0,7 g/kg namun GCS
tidak mengalami perbaikan. Pasien kemudian
mendapat NaCl 3% secara bolus dengan dosis
5 ml/kg dan GCS segera mengalami perbaikan
dari 7 menjadi 15. (Level of evidence 4)
PEMBAHASAN
Edema serebri dibedakan menjadi edema
sitotoksik, vasogenik, dan interstisial. Pada
edema sitotoksik, cedera sel akibat akumulasi
cairan yang terjadi karena kegagalan
pompa ion Na-K terkait ATP atau kondisi
hiponatremia, misalnya pada hipoksemia dan
iskemia akibat traumatik. Edema vasogenik
terjadi akibat cedera vaskular yang berakibat
peningkatan filtrasi plasma memasuki
ruang interstisial parenkim serebri. Edema
interstisial adalah saat cairan serebrospinal
berdifusi menembus ventrikel menuju
substansia alba periventrikular, misalnya pada
hidrosefalus. Pada kondisi edema serebri
TIK akan meningkat. Hukum Monroe-Kellie
tentang homeostasis TIK menyatakan bahwa
kompartemen intrakranial mengisi ruang yang
tetap, peningkatan salah satu kompartemen
akan menggeser kompartemen lainnya.
Kompartemen intrakranial meliputi jaringan
otak, darah dan vaskular, serta cairan
serebrospinal.
Mekanisme
autoregulasi
vaskular otak yaitu vasokonstriksi bertujuan
mempertahankan
keseimbangan
antara
kebutuhan metabolik dan suplai darah sehingga
substrat esensial tetap adekuat ke otak namun
tidak terjadi kelebihan aliran darah.1,2
Tata laksana peningkatan TIK bertujuan
mengurangi volume intrakranial dengan tetap
menjaga tekanan perfusi serebral atau tekanan
arteri rerata sehingga aliran darah ke otak
adekuat. Tekanan intrakranial dapat dihitung
dengan mengurangi tekanan arteri rerata
dengan tekanan perfusi serebral. Tekanan
intrakranial normal <10 mmHg pada dewasa
dan <7 mmHg pada anak.1,2 Tekanan intrakranial
patologis yaitu ≥20 mmHg merupakan ambang
batas untuk mulai menurunkan TIK.12 Baku
emas pengukuran TIK adalah menggunakan
drain ventrikel eksternal. Pada anak dengan
cedera kepala berat, direkomendasikan
tekanan perfusi serebral dipertahankan >4065 mmHg. Untuk mempertahankan tekanan
perfusi serebral, dibutuhkan kondisi euvolemia
dengan memberikan resusitasi cairan dan
obat inotropik sehingga tekanan rerata arteri
adekuat.1,13
Tata laksana peningkatan TIK meliputi elevasi
kepala, mempertahankan suhu tubuh
normotermia, tata laksana nyeri, sedasi,
ventilasi mekanik, blokade neuromuskular,
hiperventilasi terkontrol, terapi hiperosmolar,
kraniektomi, dan pemasangan drain ventrikel
eksternal.1-3 Prinsip terapi hiperosmolar berasal
dari Weed dan McKibben, pada tahun 1919
mendemonstrasikan penurunan TIK dengan
memberikan agen hiperosmolar seperti urea,
sorbitol, gliserol, salin hipertonik, natrium
bikarbonat, dan larutan glukosa. Cairan
hiperosmotik menyebabkan ekspansi plasma
yang berakibat penurunan hematokrit dan
viskositas darah, mengurangi volume darah
ke otak, dan menciptakan gradien osmotik
sehingga menarik cairan dari jaringan
otak yang mengalami edema ke sirkulasi.
Larutan hiperosmolar yang sekarang lebih
CDK-200/ vol. 40 no. 1, th. 2013
LAPORAN KASUS
sering digunakan adalah manitol dan salin
hipertonik.1-3,13
Pada volume yang sama, manitol 25%
memberikan beban osmotik (1375 mOsm/L),
lebih besar dibandingkan salin hipertonik 3%
(1026 mOsm/L). Manitol merupakan diuretik
osmotik dengan rentang dosis 0,25-1 gram/kg
berat badan, diberikan secara bolus intermiten.
Manitol menurunkan tekanan intrakranial
melalui efek reologik, yaitu menurunkan
hematokrit dan viskositas darah, meningkatkan
aliran darah ke otak sehingga menurunkan
diameter vaskular otak sebagai hasil dari
autoregulasi. Efek reologi paling baik dicapai
dengan pemberian bolus cepat dibandingkan
infus kontinu. Efek puncak terjadi dalam
90 menit hingga 6 jam tergantung kondisi
klinis. Oleh karena efek diuretikum yang kuat,
reduksi volume intravaskular seringkali terjadi.
Efek samping pemberian manitol termasuk
nekrosis tubular akut, gagal ginjal, dan edema
serebri berulang (rebound). Risiko meningkat
pada osmolalitas >320 mOsm/L. Pada anak,
manitol dapat diberikan apabila kondisi
pasien euvolemia dan osmolaritas serum <320
mOsm/L. Efek samping manitol juga meningkat
apabila diberikan dalam periode yang lama,
misalnya infus kontinu atau dosis berulang
yang berlebihan. Rekomendasi pemberian
manitol adalah dengan bolus intermiten
dengan selang beberapa jam dan disertai
penggantian cairan untuk mempertahankan
kondisi euvolemia.1,2
Salin hipertonik memberikan tekanan osmotik
yang membawa air dari ruang interstisial
memasuki
kompartemen
intravaskular
sehingga menurunkan tekanan intrakranial.1-3
Arginin-vasopresin (AVP) yang disekresi sistem
hipotalamus-neurohipofisis, mempengaruhi
sel glia dengan meregulasi keseimbangan air
melalui permeabilitas astrositik dan berperan
dalam terjadinya edema serebri. Salin hipertonik
menurunkan sekresi AVP dalam mekanisme
yang belum diketahui.14,15 Koefisien salin
hipertonik terhadap sawar darah-otak lebih
tinggi (1,0) dibandingkan manitol (0,9), yang
artinya manitol tetap dapat menembus sawar
darah-otak yang intak.16 Pada studi Battison,
didapatkan penurunan TIK yang bermakna
pada kelompok yang mendapatkan salin
hipertonik, sama halnya pada studi Sakellaridis
meskipun perbedaannya tidak signifikan.8,9
Salin
hipertonik
meningkatkan
CDK-200/ vol. 40 no. 1, th. 2013
volume
intravaskular dan performa kardiovaskular
sehingga tekanan rerata arteri dan perfusi
serebral
meningkat.1,2 Pada
penelitian
9
Battison , perbedaan tekanan perfusi serebral
minimal lebih tinggi pada pemberian manitol
dibanding NaCl 7,5%/dekstran 6% (p=0,03),
manitol menurunkan tekanan perfusi serebral
minimal dan meningkatkan tekanan perfusi
serebral maksimal. Gwer, dkk17 melakukan
telaah sistematik untuk mempelajari peran
berbagai agen osmotik pada anak yang
mengalami ensefalopati akut. Salin hipertonik
menurunkan TIK lebih baik dibandingkan
salin nomal atau larutan ringer laktat. Apabila
dibandingkan dengan manitol, salin hipertonik
dapat mempertahankan atau meningkatkan
tekanan perfusi serebral, yang merupakan
penentu penting luaran neurologis. Kamat,
dkk18 melaporkan penggunaan NaCl 3%
5-10 mL/kg pada 4 anak dengan ketoasidosis
diabetikum, yang segera mengalami perbaikan
kesadaran. Pemberian salin hipertonik 3% 5-10
mL/kg dijadikan alternatif pengganti manitol
pada anak dengan ketoasidosis diabetikum
disertai edema serebri.4,18
Salin hipertonik juga dapat digunakan dalam
resusitasi cairan. Studi retrospektif Luu, dkk19
mengenai pemberian NaCl 3% secara infus
kontinu dan bolus 5,3 mL/kg selama transport
pada 101 anak usia 2 bulan hingga 17 tahun
dengan kondisi kritis, mayoritas (95%) melalui
jalur infus perifer. Tidak dilaporkan ekstravasasi
dan mielinolisis sentral pontin. Larutan
hipertonik memberi manfaat resusitasi cairan
dengan meningkatkan tekanan darah, luaran
kardiak, dan oksigenasi jaringan selama syok
hemoragik.19
Durasi penurunan kesadaran lebih singkat
pada salin hipertonik dibandingkan manitol.
Pada studi Upadhyay6, durasi koma pada
kelompok yang mendapat NaCl 3% lebih
singkat daripada kelompok manitol (p <0,001),
hasil yang sama juga didapatkan pada studi
Yildizdas7. Pada laporan kasus oleh Curtis11,
pasien menjadi kompos mentis setelah bolus
NaCl 3%. Durasi efek NaCl 7,5%/dekstran 6%
lebih lama (148 menit) dibanding manitol (89,5
menit) (p=0,0044).9 Hal serupa disampaikan
Qureshi, dkk20, yaitu pemberian infus cepat
NaCl 3% memberikan durasi efek yang lebih
lama, yaitu 120 menit dibandingkan manitol
dan NaCl 23,4% dalam dosis isoosmolar. Dosis
efektif dan cara pemberian salin hipertonik
masih menjadi perdebatan. Yildizdas7
merekomendasikan pemberian NaCl 3%
dengan kecepatan infus 0,5-2 mL/kg/jam,
dapat ditambahkan bolus 1 mL/kg selama 15
menit untuk mencapai target natrium 150-160
mEq/L. Pada studi Upadhyay6, Sakellaridis8,
dan Battison9, salin hipertonik diberikan secara
bolus dan dianggap lebih efektif. Dalam
pedoman tata laksana cedera kepala akut pada
anak, Adelson12 merekomendasikan dosis NaCl
3% 0,1-1 mL/kg/jam yang diberikan secara
infus kontinu.
Salin hipertonik tersedia dalam konsentrasi mulai
dari 3% hingga 23,4%. Dengan meningkatnya
konsentrasi salin hipertonik, beban osmotik
yang diberikan makin besar, namun belum ada
bukti konsentrasi dan osmolaritas yang efektif
dan aman dalam menurunkan TIK. Peterson,
dkk21 dalam studi retrospektif menyatakan
bahwa pasien dengan konsentrasi natrium
serum 150-170 mEq/L dan osmolaritas serum
300-340 mOsm/L menghasilkan luaran
yang lebih baik. Pada konsentrasi NaCl lebih
dari 2%, disarankan pemberiannya melalui
jalur vena sentral karena dapat mengiritasi
vaskular lokal dan menyebabkan kerusakan
jaringan jika terjadi ekstravasasi.1-3 Dalam
penelitian Upadhyay6 terdapat peningkatan
osmolaritas dan kadar natrium dan klorida
serum yang bermakna namun masih dalam
rentang normal. Yildizdas7 menyatakan bahwa
perbedaan konsentrasi natrium serum tidak
mempengaruhi mortalitas dan durasi koma.
Sementara dalam studi Battison9, kelompok
dengan salin hipertonik/dekstran mengalami
peningkatan kadar natrium serum, sebaliknya
pada kelompok yang mendapat manitol.
Efek samping salin hipertonik meliputi
peningkatan kembali TIK (rebound), mielinolisis
sentral pontin, hipokalemia, asidosis
hiperkloremik, dan abnormalitas hematologi.
Peningkatan kembali TIK dapat terjadi apabila
natrium terakumulasi di ruang ekstraseluler
menyebabkan gradien osmotik yang
berkebalikan. Mielinolisis sentral pontin yaitu
destruksi mielin pada pons, bermanifestasi
sebagai letargis dan kuadriparesis. Risiko
terjadinya sindrom demielinisasi berkaitan
dengan koreksi cepat hiponatremia dengan
larutan hipertonik, yaitu apabila natrium serum
meningkat sebesar 35-40 mEq/L per hari.
Satu kasus demielinisasi osmotik dilaporkan
pada pasien cedera kepala dengan kondisi
hiponatremia yang mendapat 1250 mL salin
hipertonik 7,5%/hydroxyethyl starch 7,2%
35
LAPORAN KASUS
selama 6-7 jam.1,2,22 Waktu protrombin dan
tromboplastin parsial dapat memanjang dan
hambatan agregasi trombosit dapat terjadi
pada pemberian infus kontinu atau pemberian
salin hipertonik dalam jumlah besar. Satu kasus
hypernatraemic haemorrhagic encephalopathy
(HHE) dilaporkan tahun 1979, pada anak
berusia 12 tahun dengan ketoasidosis
diabetikum yang diberikan salin hipertonik
5%, kadar sodium serum meningkat dari 135
menjadi 172 mmol/L.23 Hipokalemia dapat
terjadi akibat reabsorpsi natrium pada tubulus
distal ditukar dengan ion kalium sehingga
sejumlah besar kalium diekskresi lewat urin.
Asidosis hiperkloremik merupakan kondisi
klinis terjadinya peningkatan klorida serum
menyebabkan pergeseran buffer bikarbonat
menyebabkan asidosis. Pemberian buffer
asetat dapat mencegah asidosis metabolik.1,24
Asidosis hiperkloremik dilaporkan pada studi
Yildizdas.7 Pada studi lainnya tidak didapatkan
efek samping.
Pada kasus ini, pasien mengalami penurunan
kesadaran akibat ensefalopati sepsis.
Pemasangan ventilator dan pemberian
sedasi merupakan bagian dari tata laksana
peningkatan TIK. Agen hiperosmotik yang
dipilih adalah NaCl 3% karena terdapat
hiponatremia ringan pada pasien dan
hemodinamik pasien yang tidak stabil dengan
adanya syok berulang. Pasien mendapatkan
NaCl 3% melalui akses vena dengan dosis 3
mL/kg/kali setiap 8 jam dan kecepatan 0,1
mL/kg/jam. Dosis yang diberikan sedikit lebih
tinggi dari penelitian Upadhyay6, kecepatan
infus sesuai dengan rentang yang disarankan
pada penelitian Yildizdas7. Target natrium yang
ingin dicapai pada pasien adalah 145 mEq/L,
lebih rendah dari target natrium serum yang
direkomendasikan Yildizdas.7 Tidak dilakukan
pengukuran TIK, namun pemantauan tanda
vital tidak menunjukkan perubahan selama
pemberian NaCl 3%. Pasien mengalami
perbaikan kesadaran setelah 5 hari pemberian
NaCl 3%, kadar natrium dan klorida serum
tidak mengalami peningkatan, dan tidak
didapatkan efek samping salin hipertonik
pada pasien.
SIMPULAN
Salin hipertonik lebih efektif dalam
menurunkan TIK dan memperbaiki tekanan
perfusi serebral dibandingkan manitol.
Efek samping lokal dan sistemik akibat
pemberian salin hipertonik jarang dilaporkan.
Salin hipertonik konsentrasi 3% lebih sering
digunakan, aman, dan mudah ketersediaannya.
Masih diperlukan penelitian lebih lanjut untuk
menentukan konsentrasi dan osmolaritas salin
hipertonik yang paling aman dan efektif dalam
menurunkan TIK pada anak, dosis yang tepat,
dan cara pemberian yang terbaik.
DAFTAR PUSTAKA
1.
Knapp JM. Hyperosmolar therapy in the treatment of severe head injury in children: Mannitol and hypertonic saline. AACN Clin Issues. 2005;16(2):199-211.
2.
Himmelseher S. Hypertonic saline solutions for treatment of intracranial hypertension. Curr Opin Anaesthesiol. 2007;20(5):414-26.
3.
Mortimer DS, Jancik J. Administering hypertonic saline to patients with severe traumatic brain injury. J Neuro Nurs. 2006;38(3):142-6.
4.
Wolfsdorf J, Craig ME, Daneman D, Dunger D, Edge J, Lee W, et al. ISPAD clinical practice consensus guidelines 2009 compendium: Diabetic ketoacidosis in children and adolescents with
5.
Oxford Centre of Evidence-based Medicine. Oxford Centre of Evidence-based Medicine Levels of Evidence [Internet]. [Cited 2012 Jul 20]. Available from: http://www.cebm.net/index.
diabetes. Pediatr Diabetes. 2009;10(Suppl.12):118-33.
aspx?o=1025 2009. Pada tanggal 20 Juli 2012.
6.
Upadhyay P, Tripathi N, Singh RP, Sachan D. Role of hypertonic saline and mannitol in the management of raised intracranial pressure in children: A randomized comparative study. J
Pediatr Neurosci. 2010;5(1):18-21.
7.
Yildizdas D, Altunbasak S, Celik U, Herguner O. Hypertonic saline treatment in children with cerebral edema. Indian Pediatr. 2006;43(9):771-9.
8.
Sakellaridis N, Pavlou E, Karatzas S, Chroni D, Vlachos K, Chatzopoulos K, et al. Comparison of mannitol and hypertonic saline in the treatment of severe brain injuries. J Neurosurg.
9.
Battison C, Andrews PJ, Graham C, Petty T. Randomized, controlled trial on the effect of a 20% mannitol solution and a 7,5% saline/6% dextran solution on increased intracranial pressure
2011;114(2):545-8.
after brain injury. Crit Care Med. 2005;33(1):196-202.
10. Berger S, Schwarz M, Huth R. Hypertonic saline solution and decompressive craniectomy for treatment of intracranial hypertension in pediatric severe traumatic brain injury. J Trauma.
2002;53(3):558-63.
11. Curtis JR, Bohn D, Daneman D. Use of hypertonic saline in the treatment of cerebral edema in diabetic ketoacidosis (DKA). Pediatr Diabetes. 2001;2(4):191-4.
12. Adelson PD, Bratton SL, Carney NA, Chesnut RM, du Coudray HE, Goldstein B, et al. Guidelines for the acute medical management of severe traumatic brain injury in infants, children, and
adolescents. Pediatr Crit Care Med. 2003;4(Suppl.3):1-29.
13. White H, Venkatesh B. Cerebral perfusion pressure in neurotrauma: A review. Anesth Analg. 2008;107(3):979-88.
14. Chang Y, Chen TY, Chen CH, Crain BJ, Toung TJ, Bhardwa JA. Plasma arginine-vasopressin following experimental stroke: effect of osmotherapy. J Appl Physiol. 2006;100(5):1445-51.
15. Chodobski A. Possible new mechanism underlying hypertonic saline therapy for cerebral edema. J Appl Physiol. 2006;100(5):1437-8.
16. Lescot T, Degos V, Zouaoui A, Preteux F, Coriat P, Puybasset I. Opposed effects of hypertonic saline on contusions and noncontused brain tissue in patients with severe traumatic brain
injury. Crit Care Med. 2006;34(12):3029-33.
17. Gwer S, Gatakaa H, Mwai L, Idro R, Newton CR. The role for osmotic agents in children with acute encephalopathies: A systematic review. BMC Pediatr. 2010;10:23-31.
18. Kamat P, Vats A, Gross M, Checchia PA. Use of hypertonic saline for the treatment of altered mental status associated with diabetic ketoacidosis. Pediatr Crit Care Med. 2003;4(2):239-42.
19. Luu JL, Wendtland CL, Gross MF, Mirza F, Zouros A, Zimmerman GJ, et al. Three-percent saline administration during pediatric critical care transport. Pediatr Emer Care.
2011;27(12):1113-7.
20. Qureshi AI, Wilson DA, Traystman RJ. Treatment of elevated intracranial pressure in experimental intracerebral hemorrhage: Comparison between mannitol and hypertonic saline. Neurosurgery. 1999;44(5):1055-63.
21. Peterson B, Khanna S, Fisher B, Marshall L. Prolonged hypernatremia controls elevated intracranial pressure in head-injured pediatric patients. Crit Care Med. 2000;28(4):1136-43.
22. Schimetta W, Schochl H, Kroll W, Polz W, Polz G, Mauritz W. Safety of hypertonic hyperoncotic solutions: A survey from Austria. Wien Klin Wochenschr. 2002;114(3):89-95.
23. Young RS, Truax BT. Hypernatremic hemorrhagic encephalopathy. Ann Neurol. 1979;5(6):588-91.
24. Suarez JI. Hypertonic saline for cerebral edema and elevated intracranial pressure. Clev Clin J Med. 2004;71(Supl.1):S9-13.
36
CDK-200/ vol. 40 no. 1, th. 2013