F.23 Gangguan Psikotik Akut dan Sementara Oleh: Fathullah

Laporan Kasus
F.23 Gangguan Psikotik Akut dan Sementara
Oleh:
Fathullah
I1A009075
Sari Fitrianingsih
I1A009003
Pembimbing
Dr. H. Yulizar Darwis, Sp. KJ, MM
UPF/LAB ILMU KEDOKTERAN JIWA
FK UNLAM-RSUD ULIN
BANJARMASIN
November, 2013
LAPORAN PEMERIKSAAN PSIKIATRIK
I.
II.
IDENTITAS PASIEN
Nama
: Ny.
Usia
: 39 tahun
Jenis Kelamin
: Perempuan
Alamat
: Jalan Sutoyo S
Pendidikan
: Tamat SMK
Pekerjaan
: Ibu Rumah Tangga
Agama
: Islam
Suku
: Banjar
Bangsa
: Bangsa Indonesia
Status Perkawinan
: Sudah menikah
Berobat tanggal
: 4 November 2013
RIWAYAT PSIKIATRIK
- Autoanamnesa pada tanggal 4 November 2013 dengan pasien.
A. KELUHAN UTAMA
Dada berdebar
B. KELUHAN TAMBAHAN
Sering cemas
1
C. RIWAYAT PENYAKIT SEKARANG
Autoanamnesa
Keluhan dirasakan pasien sudah sejak sepuluh tahun yang lalu,
pada awalnya pasien hanya sering mengalami nyeri kepala, kemudian
ketika pasien memeriksakan diri ke dokter, pasien dikatakan dokter
spesialis penyakit dalam memiliki tekanan darah tinggi. Sejak
mengetahui dirinya memiliki hipertensi, pasien sudah sering cemas,
biasanya cemas muncul mendadak dan jika obat hipertensinya mau
habis, kemudian pada suatu ketika karena cemas, pasien meminum obat
hipertensi beberapa buah dan dicampur dengan obat-obatan penghilang
nyeri lainnya sampai overdosis dan pasien dibawa ke RS Swasta. Sejak
itu selain sering cemas, pasien mulai sering merasakan dadanya
berdebar-debar, sering mual, susah tidur karena gelisah, perasaan takut
mati dan ketakutan meninggalkan anak-anaknya sendirian. Keluhan ini
dirasakan tiap hari selama sepuluh tahun ini dan munculnya tidak tentu
dalam sehari bisa beberapa kali dan tanpa sebab yang jelas. Pasien rutin
minum obat sanmag, obat untuk hipertensi dan Xanax selama sepuluh
tahun ini, tapi keluhan dirasakan pasien tidak terlalu banyak berkurang.
Pasien merasa terganggu aktivitasnya karena menyebabkan pasien
sering gelisah, tidak tenang dan cemas tak beralasan.
2
C. RIWAYAT PENYAKIT DAHULU
Pasien pernah dirawat di rumah sakit karena overdosis obat
penurun tekanan darah sepuluh tahun yang lalu. Penyakit lain disangkal
pasien.
D. RIWAYAT KEHIDUPAN PRIBADI
1.
Riwayat Prenatal dan Natal
Tidak didapatkan data yang mendukung.
2.
0-1,5 tahun, trust vs mistrust
Tidak didapatkan data yang mendukung.
3.
1,5-3 tahun, autonomy vs shame, doubt
Tidak didapatkan data yang mendukung.
4.
3-6 tahun, initiative vs guilt
Tidak didapatkan data yang mendukung.
5.
6-12 tahun, industry vs inferiority
Tidak didapatkan data yang mendukung.
6.
12-17 tahun, identity vs identity confusion
Tidak didapatkan data yang mendukung.
7.
Riwayat Pendidikan
Tamat SMK.
8. Riwayat Pekerjaan
Begitu lulus sekolah, pasien menikah dan tidak bekerja.
9. Riwayat Perkawinan
Pasien sudah menikah dan memiliki tiga anak.
3
E. RIWAYAT KELUARGA
Genogram:
Keterangan
Laki-laki
:
Perempuan :
Pasien
:
Keluarga dengan keluhan serupa:
Meninggal :
Pasien merupakan anak kedua dari tiga bersaudara. Ibu dan tante pasien
memiliki keluhan yang serupa.
F. RIWAYAT SITUASI SEKARANG
Pasien sekarang tinggal bersama suami dan tiga anaknya di
rumah sendiri. Suami bekerja sebagai pegawai negeri sipil di komite
pemilihan umum dan pasien merupakan ibu rumah tangga.
4
G. PERSEPSI TENTANG DIRI DAN LINGKUNGANNYA
Pasien merasa dadanya berdebar-debar dan cemas karena pasien
sudah sepuluh tahun memiliki tekanan darah tinggi dan pasien takut
tiba-tiba meninggal dan meninggalkan anak-anaknya sendirian.
Keluhan dirasakan pasien muncul mendadak tanpa sebab yang jelas.
Pasien tidak mendengar bisikan ataupun melihat bayangan, semua
dalam batas normal.
III. STATUS MENTAL
A. DESKRIPSI UMUM
1.
Penampilan
Pasien datang dengan kedua tangan dan kaki diikat, pasien
dibawa ke IGD RSJ Sambang Lihum oleh saudara iparnya. Pasien
datang dengan mengenakan baju kaos polos berwarna biru tua dan
celana kain berwarna hitam.
Pasien mengamuk saat di bawa ke ke rumah sakit sehingga
begitusampai di IGD RSJ Sambang lihum pasien langsung
dimasukkan ke ruang observasi dan difixir.
Saat pemeriksa mencoba bertanya pada pasien, pasien tidak
mau menjawab dan hanya berteriak-teriak.
2.
Kesadaran
Jernih.
3.
Perilaku dan Aktivitas Psikomotor
5
Hiperaktif.
4.
Pembicaraan
Spontan, inkoheren dan irrelevan.
5.
Sikap terhadap Pemeriksa
Tidak kooperatif.
B. KEADAAN
AFEKTIF,
PERASAAN
EKSPRESI
AFEKTIF
KESERASIAN SERTA EMPATI
1. Afek (mood)
: marah (hiperthym)
2. Ekspresi afektif
: marah, labil.
3. Keserasian
: appropriate
4. Empati
: tidak dapat dirabarasakan
C. FUNGSI KOGNITIF
1. Kesadaran
: kompos mentis
2. Orientasi
- Waktu
: sde
- Tempat
: sde
- Orang
: sde
3. Konsentrasi
: sde
4. Daya Ingat
Jangka pendek : sde
Jangka panjang : sde
6
Segera
: sde
5. Intelegensi dan pengetahuan umum
sde
D. GANGGUAN PERSEPSI
1. Halusinasi visual
: disangkal
Halusinasi auditorik
: ada
Ilusi
: tidak ada
2. Depersonalisasi
Derealisasi
: sde
: sde
E. PROSES PIKIR
1.
Arus pikir
a. Produktivitas
: sde
b. Kontinuitas
: sde
c. Hendaya berbahasa
: sde
2. Isi Pikir
a. Gangguan pikiran :
Waham(sde), obsesi(sde), fobia(sde)
F. PENGENDALIAN IMPULS
Pasien tidak dapat mengendalikan impuls marah.
7
G. DAYA NILAI
1. Daya nilai sosial
: mengganggu lingkungan sekitar
2. Uji daya nilai
: sde
3. Penilaian realita
: terganggu
H. PIKIRAN ABSTRAK
sde
I.
TILIKAN
sde
J.
TARAF DAPAT DIPERCAYA
Tidak dapat dipercaya
IV. PEMERIKSAAN DIAGNOSTIK PASIEN LEBIH LANJUT
1.
STATUS INTERNUS
Keadaan umum
: Tampak sakit berat
Tanda vital
: TD: 130/80 mmHg, Nadi: 88x / menit,
Kepala:
Mata
: palpebra tidak edema, konjungtiva anemis, sclera tidak
ikterik, pupil isokor, refleks cahaya +/+.
Telinga
: bentuk normal, sekret tidak ada, serumen minimal
Hidung
: bentuk normal, tidak ada epistaksis, tidak ada tumor,
kotoran hidung minimal.
8
Mulut
: bentuk normal dan simetris, mukosa bibir tidak kering dan
tidak pucat, pembengkakan gusi tidak ada dan tidak
mudah berdarah, lidah tidak tremor.
Leher
: Pulsasi vena jugularis tidak tampak, tekanan tidak
meningkat, tidak ada pembesaran kelenjar getah bening,
tidak ada pembesaran kelenjar tiroid.
Thoraks:
Inspeksi
: bentuk dan gerak simetris
Palpasi
: fremitus raba simetris
Perkusi
:
- pulmo
: sonor
- cor
: batas jantung normal
Auskultasi:
- pulmo
: vesikuler, rh (-) wh (-)
- cor
: S1>S2 tunggal, bising (-)
Abdomen :
Inspeksi : Simetris
Palpasi
: Nyeri tekan (-), hepar, lien dan massa tidak teraba
Perkusi
: timpani
Auskultasi: bising usus (+) normal
Ekstemitas : pergerakan bebas, tonus baik, tidak ada edema dan atropi,
tremor (-)
9
2. STATUS NEUROLOGIKUS
V.
N I – XII
: Tidak ada kelainan
Gejala rangsang meningeal
: Tidak ada
Gejala TIK meningkat
: Tidak ada
Refleks Fisiologis
: Normal
Refleks patologis
: Tidak ada
IKHTISAR PENEMUAN BERMAKNA
-
Pagi hari senin tanggal 20 Oktober 2013 pasien mengamuk dan melempari
rumah pacarnya, diduga alasanny adalah karena diputuskan oleh pacarnya.
-
Setelah dibawa pulang ke rumah, pasien jadi sering terlihat bicara dan
gertawa sendiri tanpa sebba, juga sering terlihat mondar-mandir seperti
orang kebingungan di dalam rumah.
-
Sejak hari Jumat keanehan pada pasien semakin terlihat, pasien sering
mengamuk dan selalu berkata ingin pergi dari rumah tetapi pasien tidak
pernah mengancam atau melukai orang disekitarnya dan pasien juga tidak
pernah menunjukkan keinginan untuk bunuh diri.
-
Menurut pengakuan keluarga pasien, pasien tidak pernah mengkonsumsi
minumankeras dan obat-obatan terlarang, pasien tidak pernah mengalami
10
keluhan serupa. Di kelurga pasien yang pernah mengalami keluhan serupa
adalah ibu dan tante pasien.
VI.
DIAGNOSIS MULTIAKSIAL
1. AKSIS I
: F.23 Gangguan psikotik polimorfik akut dengan
gejala skizoprenia
2. AKSIS II
: None
3. AKSIS III
: None
4. AKSIS IV
: masalah
berkaitan
dengan
lingkungan
sosial
(diputuskan oleh pacar)
5. AKSIS V
: GAF scale 60-51 gejala sedang (moderate ) disabilitas
sedang
VII.
DAFTAR MASALAH
1. ORGANOBIOLOGIK
Tidak bermasalah
2. PSIKOLOGIK
Pasien sering mengamuk, bicara dan tertawa sendiri, merusak barangbarang di rumah, memiliki kecenderungan untuk pergi dari rumah.
3. SOSIAL/KELUARGA
Tidak bermasalah. Pasien tidak pernah mengancam atau melukai
anggota keluarga dirumah.
11
VIII. PROGNOSIS
Diagnosis penyakit
: dubia ad bonam
Perjalanan penyakit
: dubia ad bonam
Ciri kepribadian
: bonam
Stressor psikosis
: bonam
Riwayat herediter
: dubia ad bonam
Usia saat menderita
: dubia ad bonam
Pendidikan
: dubia ad malam
Ekonomi
: dubia ad malam
Lingkungan social
: dubia ad malam
Organobiologik
: dubia ad bonam
Pengobatan psikiatrik : dubia ad bonam
IX.
Ketaatan berobat
: dubia ad bonam
Kesimpulan
: dubia ad bonam
RENCANA TERAPI
Medika mentosa:
Injeksi lodomer 1 ampul IM (jika pasien mengamuk)
Injeksi diazepam 1 ampul IV (jika pasien mengamuk)
CPZ
3x100mg
HLP
3x5mg
THP
3x2mg
Elizac 20mg 1.1.0
12
Cek lab lengkap
X.
DISKUSI
Gangguan Psikotik Akut-Sementara adalah gangguan jiwa yang ditandai
dengan ketidakmampuan individu menilai kenyataan yang terjadi, misalnya
terdapat halusinasi, waham atau perilaku kacau/aneh.
Pedoman Diagnosis :
1. Menggunakan urutan diagnosis yang mencerminkan urutan prioritas yang
diberikan untuk ciri-ciri utama terpilih dari gangguan ini.
Urutan diagnose yang digunakan :
a. Onset yang akut (dalam masa 2 minggu atau kurang sama dengan
jangka
waktu
gejala-gejala
psikotik
menjadi
nyata
dan
mengganggu sedikitnya beberapa aspek kehidupan dan pekerjaan
sehari-hari, tidak termasuk periode prodromal yang gejalanya
sering tidak jelas) sebagai ciri khas yang menentukan seluruh
kelompok.
b. Adanya sindrom yang khas berupa polimorfik atau beranekaragam dan berubah cepat, atau schizophrenia-like´ atau gejala
skizofrenik yang khas.
13
c. Adanya stres akut yang berkaitan, kesulitan atau problem yang
berkepanjangan tidak boleh dimasukkan sebagai sumber stres
dalam konteks ini
d. Tanpa diketahui berapa lama gangguan akan berlangsung.
2. Tidak ada gangguan dalam kelompok ini yang memenuhi kriteria episode
manik (F30.-) atau Episode depresif (F32.-), walaupun perubahan
emosional dan gejala-gejala afektif individual dapat menonjol dari waktu
kewaktu.
3. Tidak ada penyebab organik, seperti trauma kapitis, delirium, atau
demensia.Tidak merupakan intoksikasi akibat penggunaan alkhohol atau
obat-obatan.
14
Beberapa Gangguan Jiwa Gangguan Psikosis Akut atau Sementara.
Gangguan Psikotik Polimorfik Akut tanpa Gejala Skizofrenia
1. Onset harus akut (dari suatu keadaan non psikotik sampai keadaan psikotik
yang jelas dalam kurun waktu 2 minggu atau kurang)
2. Harus ada beberapa jenis halusinasi atau waham yang berubah dalam jenis
dan intensitasnya dari hari ke hari atau dalam hari yang sama
3. Harus ada keadaan emosional yang beranekaragamnya. Walaupun gejalagejalanya beraneka ragam, tidak satupun dari gejala itu ada secara cukup
konsisten dapat memenuhi kriteria skizofrenia atau episode manik atau
episode depresif.
Gangguan Psikotik Polimorfik Akut dengan Gejala Skizofrenia
Memenuhi kriteria yang khas untuk gangguan psikotik polimorfik akut.
Disertai gejala-gejala yang memenuhi kriteria untuk diagnosis skizofrenia yang
harus sudah ada untuk sebagian besar waktu sejak munculnya gambaran klinis
psikotik itu secara jelas. Apabila gejala-gejala skizofrenia menetap untuk lebih
dari 1 bulan maka diagnosis harus diubah menjadi skizofrenia (Gangguan Psikotik
Lir – Skizofrenia Akut). Suatu gangguan psikotik akut dengan gejala yang stabil
dan memenuhi kriteria skizofrenia, tetapi hanya berlangsung kurang dari satu
bulan lamanya.
Cara Penanganan Gangguan Psikotik Akut dan Sementara.
1. Farmakoterapi
Obat utama adalah antipsikotik (HLP) dan benzodiazepin. Tidak
dianjurkan terapi jangka panjang.
15
2. Psikoterapi
Psikoterapi individual, kelompok dan keluarga mengatasi stressor
dan episode psikotik untuk mengembalikanharga diri dan
kepercayaan.
Pasien dalam aksus ini dapat digolongkan kepada gangguan psikotik
polimorfik akut tanpa gejala skizofrenia. Pada pasien didapatkan gejala-gejala
yang memenuhi kriteria diagnosis gangguan psikotik yang bersifat akut dan
sementara tanpa gejala skizofrenia yaitu berupa onset penyakit yang akut (kurang
dari dua minggu) dimana berdasarkan penjelasan keluarga pasien, perubahan
sikap pada pasien baru berlangsung selama seminggu. Pada pasien juga ada
kemungkinan terjadi halusinasi audio dan atau visual, meskipun tidak bisa
ditanyakan langsung pada pasien hal ini bsia dilihat dari sikap pasien yang sering
bicara dan tertawa sendiri tanpa sebab. Pada pasien juga ditemukan keadaan
emosional yang beraneka ragam dimana pasien sering tiba-tiba mengamuk dan
merusak barang-barang yang ada di rumahnya tanpa adanya pemicu sebelumnya
dan pasien yang selalu ingin pergi dari rumah. Stressor akut yang ditemukan pada
pasien adalah akibat dari diputus oleh pacarnya.
Pasien mendapatkan terapi haloperidol berupa injeksi (lodomer) 1 ampul
jika pasien gelisah dan peroral sebanyak 3x5mg. Haloperidol (HLP) adalah salah
satu obat golongan anti-psikotik yang digunakan untuk penderita psikotik yang
cenderung hiperaktif. HLP merupakan antagonis dopamin D1 dan D2 dimana
obat ini akan menekan sistem aktivasi retikuler dan menghambat pelepasan
hormon hipotalamik dan hipofiseal.
16
Penggunaan terapi antipsikosis dapat menyebabkan sindrom Parkinson.
untuk mencegah terjadinya sindrom Parkinson digunakan terapi Triheksifenidil.
Triheksifenidil merupakan senyawa piperidin yang bekerja dengan cara
mengurangi aktivitas kolinergik di kaudatus dan puntamen yaitu dengan memblok
reseptor asetilcolin. Triheksifenidil dapat menimbulkan kebutaan akibat
komplikasi glaucoma sudut tertutup, terutama terjadi bila dosis harian melebihi
15-30 mg per hari. Dosis harian untuk triheksifenidil 2mg 2-3x sehari.
Pada pasien juga diberikan terapi elizac peroral sebanyak 20 mg yang
diminum 2xsehari pagi dan siang. Elizac mengandung fluoexetin, yaitu obat
golongan anti depresi, pada pasien ditemukan stressor yaitu diputuskan oleh
pacarnya. Anti depresi diberikan untuk mengurangi stressor yang ada dipikiran
penderita sehingga dia bisa lebih tenang.
Untuk golongan benzodiazepin, pada pasien diberikan injeksi diazepam 1
ampul jika pasien mulai gelisah dan mengamuk lagi. Diazepam akan memodulasi
efek dari transmisi GABA-A dimana akan menyebabkan peningkatan inhibisi
presinaptik. Diazepam berkerja pada sistem limbik dihipotalamus dan talamus
sehingga akan memberi efek penenang pada pasien.
17
DAFTAR PUSTAKA
1.
Maslim R. Buku Saku Diagnosis Gangguan Jiwa. Rujukan Ringkasan dari
PPDGJ – III. Jakarta : Bagian Ilmu Kedokteran Jiwa FK Unika Atma Jaya,
2002.
2.
Maslim R. Panduan Praktis Penggunaan Klinis Obat Psikotropik Edisi ketiga.
Jakarta : Bagian Ilmu Kedokteran Jiwa FK Unika Atma Jaya, 2007
3.
Hawari D. Pendekatan Holistik Pada Gangguan Jiwa : Skizofrenia. Jakarta :
FKUI, 2001.
4.
Maramis WF. Catatan Ilmu Kedokteran Jiwa. Surabaya: Jakarta University
Press, 2004.
18