hernia nukleus pulposus ( hnp )

Case Report Session
HERNIA NUKLEUS PULPOSUS ( HNP )
OLEH :
Pembimbing :
DR. Vico Lie, Sp.RM
BAGIAN ILMU PENAYKIT SARAF
FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS TRISAKTI
RUMAH SAKIT MARZOEKI MAHDI
BOGOR
2013
[Type text]
DEFINISI
Nyeri punggung bawah (NPB) adalah rasa nyeri yang dirasakan di daerah punggung bawah,
dapat menyebabkan, dapat merupakan nyeri lokal maupun nyeri radikuler maupun keduanya.
Nyeri ini terasa diantara sudut iga terbawah sampai lipat bokong bawah yaitu di daerah
lumbal atau lumbo-sakral dan sering disertai dengan penjalaran nyeri ke arah tungkai dan
kaki. NPB yang lebih dari 6 bulan disebut kronik.
ANATOMI DAN FISIOLOGI TULANG BELAKANG
Anatomi tulang belakang perlu diketahui agar klinisi dapat menentukan elemen apa yang
terganggu pada timbulnya keluhan nyeri punggung bawah.
Tulang vertebrae merupakan struktur komplek yang secara garis besar terbagi atas 2 bagian.
Bagian anterior tersusun atas korpus vertebra, diskus intervertebralis (sebagai artikulasi), dan
ditopang oleh ligamnetum longitudinale anterior dan posterior. Sedangkan bagian posterior
tersusun atas pedikel, lamina, kanalis vertebralis, serta prosesus tranversus dan spinosus yang
menjadi tempat otot penyokong dan pelindung kolumna vertebrale. Bagian posterior vertebra
antara satu dan lain dihubungkan dengan sendi apofisial (faset).
Stabilitas vertebrae tergantung pada integritas korpus vertebra dan diskus intervertebralis
serta dua jenis jaringan penyokong yaitu ligamentum (pasif) dan otot (aktif). Untuk menahan
beban yang besar terhadap kolumna vertebrale ini stabilitas daerah pinggang sangat
bergantung pada gerak kontraksi volunter dan reflek otot-otot sakrospinalis, abdominal,
gluteus maksimus, dan hamstring.
Diskus intervertebralis, baik anulus fibrosus maupun nucleus pulposusnya adalah bangunan
yang tidak peka nyeri. Bagian peka nyeri adalah:
HNP

Lig. Longitudinale anterior

Lig. Longitudinale posterior

Corpus vertebra dan periosteumnya

Articulatio zygoapophyseal

Lig. Supraspinosum.
Page 2
[Type text]

Fasia dan otot
PATOFISIOLOGI NYERI PUNGGUNG BAWAH
Bangunan peka nyeri mengandung reseptor nosiseptif (nyeri) yang terangsang oleh berbagai
stimulus lokal (mekanis, termal, kimiawi). Stimulus ini akan direspon dengan pengeluaran
berbagai mediator inflamasi yang akan menimbulkan persepsi nyeri. Mekanisme nyeri
merupakan proteksi yang bertujuan untuk mencegah pergerakan sehingga proses
penyembuhan dimungkinkan. Salah satu bentuk proteksi adalah spasme otot, yang
selanjutnya dapat menimbulkan iskemia.
Nyeri yang timbul dapat berupa nyeri inflamasi pada jaringan dengan terlibatnya berbagai
mediator inflamasi; atau nyeri neuropatik yang diakibatkan lesi primer pada sistem saraf.
Iritasi neuropatik pada serabut saraf dapat menyebabkan 2 kemungkinan. Pertama, penekanan
hanya terjadi pada selaput pembungkus saraf yang kaya nosiseptor dari nervi nevorum yang
menimbulkan nyeri inflamasi. Nyeri dirasakan sepanjang serabut saraf dan bertambah dengan
peregangan serabut saraf misalnya karena pergerakan. Kemungkinan kedua, penekanan
mengenai serabut saraf. Pada kondisi ini terjadi perubahan biomolekuler di mana terjadi
akumulasi saluran ion Na dan ion lainnya. Penumpukan ini menyebabkan timbulnya
mechano-hot spot yang sangat peka terhadap rangsang mekanikal dan termal. Hal ini
merupakan dasar pemeriksaan Laseque.
ETIOLOGI
Keadaan-keadaan yang sering menimbulkan keluhan low back pain dapat dikelompokkan
sebagai berikut ( Macnab,1977):
1.
Nyeri spondilogenik
1.1 Proses degeneratif
 degenerasi diskus :Gejala awal biasanya dibatasi dengan nyeri akut pada regio lumbal.
penyakit degenerasi pada diskus ini dapat menyebabkan entrapment pada akhiran
syaraf pada keadaan – keadaan tertentu seperti herniasi diskus, kompresi pada tulang
vertebra dan sebagainya.
HNP
Page 3
[Type text]
 osteoarthrosis dan spondylosis :Kedua keadaan ini biasanya muncul dengan gambaran
klinis yang hampir sama, meskipun spondilosis mengarah pada proses degenerasi
dari diskus intervertebralis sedangkan osteoarthrosis pada penyakit di apophyseal
joint.
 ankylosing hyperostosis :Dikenal juga sebagai Forestier`s disease ( Forestier dan
Lagier,1971). Penyebab pastinya belum diketahui.Merupakan bentuk spondylosis
yang berlebihan, terjadi pada usia tua dan lebih sering pada penderita Diabetes
Melitus.
1.2 Ankylosing spondylitis
Ankylosing spondylitis sering muncul pada awal tahapan proses pertumbuhan ( pada laki –
laki).
1.3 Infeksi
Proses infeksi ini termasuk infeksi pyogenik, osteomyelitis tuberkulosa pada vertebra,
typhoid , brucelosis, dan infeksi parasit. Sulitnya mengetahui onset dan kurangnya informasi
dari foto X-ray dapat menyebabkan keterlambatan diagnosis 8 – 10 minggu. Dengan
progresivitas dari penyakit, nyeri pinggang belakang dapat dirasa semakin meningkat
intensitasnya, menetap dan terasa saat tidur.
1.4 Osteokhondritis
Osteokhondritis pada vertebra ( Scheuermann`s disease) sama seperti osteokhondritis pada
bagian selain vertebra. Ia mempengaruhi epiphyse pada bagian bawah dan bagian atas dari
vertebra lumbal.Gambaran radiologi menunjukan permukaan vertebra yang ireguler, jarak
antar diskus yang menyempit dan bentuk baji pada vertebra.
1.5 Proses metabolik
Penyakit metabolik pada tulang yang sering menimbulkan gejala nyeri pinggang belakang
adalah osteoporosis. Nyeri bersifat kronik,dapat bertambah buruk dengan adanya crush
fracture .Gambaran radiologi terlihat adanya typical porosity dengan pencilled outlines pada
vertebra.
1.6 Neoplasma
HNP
Page 4
[Type text]
Sakit pinggang sebagai gejala dini tumor intraspinal berlaku untuk tumor ekstradural di
bagian lumbal. 70 % merupakan metastase dan 30 % adalah primer atau penjalaran
perkontinuitatum neoplasma non osteogenik. Jenis tumor ganas yang cenderung untuk
bermetastase ke tulang sesuai dengan urutan frekuensinya adalah adenocarsinoma mammae,
prostat, paru, ginjal dan tiroid. Keluhan mula-mula adalah pegal di pinggang yang lambat
laun secara berangsur-angsur menjadi nyeri pinggang yang lambat laun secara berangsurangsur menjadi nyeri pinggang yang tidak tertahankan oleh penderita. Kadang metastase
yang masih kecil mendasari fraktur tulang lumbal oleh trauma yang tidak berarti sehingga
pada kasus-kasus dimana didapatkan ketidaksesuaian antara intensitas trauma dan derajat
fraktur maka kecurigaan ke arah keganasan perlu dipikirkan.
1.7 Kelainan struktur
Kongenital :Kelainan kongenital yang menimbulkan keluhan low back pain adalah :
Spondilolistesis
Suatu keadaan dimana terdapat pergeseran ke depan dan suatu ruas vertebra. Biasanya sering
mengenai L5. Keadaan ini banyak terjadi pada masa intra uterin. Keluhan baru timbul pada
usia menjelang 35 tahun disebabkan oleh kelainan sekunder yang terjadi pada masa itu,
bersifat pegal difus. Tapi spondilolistesis juga dapat terjadi oleh karena trauma.
Spondilolisis
Ialah suatu keadaan dimana bagian posterior ruas tulang belakang terputus sehingga terdapat
diskontinuitas antara prosesus artikularis superior dan inferior. Kelainan ini terjadi oleh
karena arcus neuralis putus tidak lama setelah neonatus dilahirkan. Sering juga terapat
bersama dengan spondilolistesis. Sama halnya dengan spondilolistesis, keluhan juga baru
timbul pada umur 35 tahun karena alasan yang sama.
Spina bifida
Adalah defek pada arcus spinosus lumbal/sakral akibat gangguan proses pembentukan
sehingga tidak terdapat ligamen interspinosus yang menguatkan daerah tersebut. Hal ini
menyebabkan mudah timbulnya lumbosacral strain yang bermanifestasis sebagai sakit
pinggang.
HNP
Page 5
[Type text]
Ketiga kelainan di atas didiagnosis dari pemeriksaan rontgenologis.
Akuisita
1. sakit pinggang akibat sikap tubuh yang salah
2. sakit pinggang akibat trauma
Trauma besar
(i)Terbedolnya insersi otot erector trunci
Pada keadaan ini penderita dapat menunjuk daerah yang nyeri tekan pada darah tersebut.
(udem setempat dan hematom)
(ii)
Ruptur ligamen interspinosum secara mutlak atau parsial mengakibatkan nyeri tajam
pada tempat ruptur yang makin berat jika pasien membungkuk. Lokalisasi dan nyeri tekan
(+).
(iii) Fraktur corpus vertebra lumbal
Pada saat fraktur, penderita merasakan nyeri setempat yang kemudian dapat disertai radiasi
ke tungkai (referred pain).
Diagnosa dapat ditegakkan dari photo rontgen dengan menentukan sifat dan derajatnya.
Gejala-gejala NPB sesuai dengan tempat yang patah.
Trauma kecil.
Terdiri dari sakroiliak strain dan lumbosakral strain. Hal ini disebabkan daerah tersebut
merupakan penunjang utama dari tubuh dan aktivitas fisiknya. Kelainan terjadi karena daerah
tersebut bekerja terus-menerus. Keluhan utama berupa sakit pinggang yang bersifat pegal,
ngilu, “panas” pada bagian bawah pinggang. Tidak didapatkan nyeri tekan dan mobilitas
tulang belakang masih baik.
1.
Spondilosis : spondiloartrosis deformans lumbal
Merupakan penyakit degenerasi dimana didapatkan rarefikasi korteks tulang, osteofit,
penyempitan/pelebaran, osteolisis, osteosklerosis, penyempitan jarak antar corpus vertebra
HNP
Page 6
[Type text]
dan kadang fraktur kompresi. Penyebabnya multifaktorial dengan faktor herediter memegang
peranan penting.
Pada umumnya terjadi pada orang dengan umur 50 tahun ke atas dengan keluhan pegal,
ngilu, kaku, capek di seluruh daerah pinggang. Keluhan bertambah berat pada gerakan
pinggang terlebih setelah duduk atau berbaring.
2.
Spinal stenosis
Adalah perubahan sekunder pada canalis vertebra dimana terjadi penyempitan ruang canalis
vertebra yang bermanifestasi sebagai nyeri radikuler pada waktu berjalan dengan sikap tegak
sehingga penderita berusaha meringankan sakitnya dengan membungkuk.
3.
Nyeri viserogenik
Nyeri ini dapat muncul akibat gangguan pada ginjal, bagian viscera dari pelvis dan tumor –
tumor peritoneum
4.
Nyeri vaskulogenik
Aneurisma dan penyakit pembuluh darah perifer dapat memunculkan gejala nyeri. Nyeri pada
aneurisma abdominal tidak ada hubungannya dengan aktivitas dan nyerinya dijalarkan ke
kaki. Sedang pada penyakit pembuluh darah perifer, penderita sering mengeluh nyeri dan
lemah pada kaki yang juga diinisiasi dengan berjalan pada jarak dekat.
5.
Nyeri neurogenik
Misal pada iritasi arachnoid dengan sebab apapun dan tumor – tumor pada spinal duramater
dapat menyebabkan nyeri belakang.
6.
Nyeri psikogenik
Pada ansietas, neurosis, peningkatan emosi , nyeri ini dapat muncul.
Nucleus pulposus memiliki konsistensi lembut, setidaknya pada masa kanak-kanak sampai
usia pertengahan, dan dapat mengalami protrusi melalui anulus fibrosus. Ini biasanya terjadi
di bagian lateral canalis spinalis. Pada stenosis spinalis (kanan bawah) terjadi perubahan
degeneratif hidropik dari facet dan penebalan ligamentum flavum yang dapat menyempitkan
HNP
Page 7
[Type text]
kanalis spinalis di bagian tengah maupun lateral. Gambar di kiri menunjukkan
spondilolisis,di mana terjadi defek di pars articularis akibat fraktur atau kongenital; dan
spondilolistesis, di mana terjadi pergeseran posisi vertebra ke anterior terhadap vertebra lain
di bawahnya.
Nyeri punggung bawah dapat dibedakan berdasarkan penyebab mekanik, non-mekanik,
maupun sebab visceral seperti di bagian berikut.
Pada nyeri punggung bawah perlu diwaspadai adanya Red Flag, yaitu tanda dan gejala yang
menandai adanya kelainan serius yang mendasari nyeri. Red flags dapat diketahui melalui
anamnesis dan pemeriksaan fisik.
Kelainan
-
Red Flags
Usia <20 tahun atau > 50 tahun
-
Riwayat kanker
-
Penurunan berat badan tanpa sebab yang jelas
-
Terapi imunosupresan
-
Infeksi saluran kemih, IV drug abuse, demam, menggigil
-
Nyeri punggung tidak membaik dengan istirahat
Riwayat trauma bermakna
-
Penggunaan steroid jangka panjang
-
Usia > 70 tahun
Retensi urin akut atau inkontinensia overflow
-
Inkontinensia alvi atau atonia sfingter ani
-
Saddle anesthesia
-
Paraparesis progresif atau paraplegia
Kanker atau
infeksi
Fraktur vertebra
Sindroma kauda
ekuina atau
defisit
neurologik berat
Faktor risiko
HNP
Page 8
[Type text]
Faktor risiko terjadinya NPB adalah usia, kondisi kesehatan yang buruk, masalah psikologik
dan psikososial, artritis degeneratif, merokok, skoliosis mayor (kurvatura >80o), obesitas,
tinggi badan yang berlebihan, hal yang berhubungan pekerjaan seperti duduk dan mengemudi
dalam waktu lama, duduk atau berdiri berjam-jam (posisi tubuh kerja yang statik), getaran,
mengangkat, membawa beban, menarik beban, membungkuk, memutar, dan kehamilan.
DIAGNOSIS KLINIS NYERI PUNGGUNG BAWAH
Diagnosis klinis NPB meliputi anamnesis, pemeriksaan fisik umum dan neurologis serta
pemeriksaan penunjang
Anamnesis
Dalam anamnesis perlu diketahui:
Awitan
Penyebab mekanis NPB menyebabkan nyeri mendadak yang timbul setelah posisi mekanis
yang merugikan. Mungkin terjadi robekan otot, peregangan fasia atau iritasi permukaan
sendi. Keluhan karena penyebab lain timbul bertahap.
Lama dan frekuensi serangan
NBP akibat sebab mekanik berlangsung beberapa hari sampai beberapa bulan. Herniasi
diskus bisa membutuhkan waktu 8 hari sampai resolusinya. Degenerasi diskus dapat
menyebabkan rasa tidak nyaman kronik dengan eksaserbasi selama 2-4 minggu.
Lokasi dan penyebaran
Kebanyakan NPB akibat gangguan mekanis atau medis terutama terjadi di daerah
lumbosakral. Nyeri yang menyebar ke tungkai bawah atau hanya di tungkai bawah mengarah
ke iritasi akar saraf. Nyeri yang menyebar ke tungkai juga dapat disebabkan peradangan sendi
sakroiliaka. Nyeri psikogenik tidak mempunyai pola penyebaran yang tetap.
Faktor yang memperberat/memperingan
HNP
Page 9
[Type text]
Pada lesi mekanis keluhan berkurang saat istirahat dan bertambah saat aktivitas. Pada
penderita HNP duduk agak bungkuk memperberat nyeri. Batuk, bersin atau manuver valsava
akan memperberat nyeri. Pada penderita tumor, nyeri lebih berat atau menetap jika berbaring.
Kualitas/intensitas
Penderita perlu menggambarkan intensitas nyeri serta dapat membandingkannya dengan
berjalannya waktu. Harus dibedakan antara NPB dengan nyeri tungkai, mana yang lebih
dominan dan intensitas dari masing-masing nyerinya, yang biasanya merupakan nyeri
radikuler. Nyeri pada tungkai yang lebih banyak dari pada NPB dengan rasio 80-20%
menunjukkan adanya radikulopati dan mungkin memerlukan suatu tindakan operasi. Bila
nyeri NPB lebih banyak daripada nyeri tungkai, biasanya tidak menunjukkan adanya suatu
kompresi radiks dan juga biasanya tidak memerlukan tindakan operatif. Gejala NPB yang
sudah lama dan intermiten, diselingi oleh periode tanpa gejala merupakan gejala khas dari
suatu NPB yang terjadinya secara mekanis.
Walaupun suatu tindakan atau gerakan yang mendadak dan berat, yang biasanya
berhubungan dengan pekerjaan, bisa menyebabkan suatu NPB, namun sebagian besar episode
herniasi diskus terjadi setelah suatu gerakan yang relatif sepele, seperti membungkuk atau
memungut barang yang enteng.
Harus diketahui pula gerakan-gerakan mana yang bisa menyebabkan bertambahnya nyeri
NPB, yaitu duduk dan mengendarai mobil dan nyeri biasanya berkurang bila tiduran atau
berdiri, dan setiap gerakan yang bisa menyebabkan meningginya tekanan intra-abdominal
akan dapat menambah nyeri, juga batuk, bersin dan mengejan sewaktu defekasi.
Selain nyeri oleh penyebab mekanik ada pula nyeri non-mekanik. Nyeri pada malam hari bisa
merupakan suatu peringatan, karena bisa menunjukkan adanya suatu kondisi terselubung
seperti adanya suatu keganasan ataupun infeksi.
Pemeriksaan Fisik
Inspeksi :
HNP
Page 10
[Type text]
Gerakan aktif pasien harus dinilai, diperhatikan gerakan mana yang membuat nyeri dan juga
bentuk kolumna vertebralis, berkurangnya lordosis serta adanya skoliosis. Berkurang sampai
hilangnya lordosis lumbal dapat disebabkan oleh spasme otot paravertebral.
Gerakan-gerakan yang perlu diperhatikan pada penderita:
 Keterbatasan gerak pada salah satu sisi atau arah.
 Ekstensi ke belakang (back extension) seringkali menyebabkan nyeri pada tungkai
bila ada stenosis foramen intervertebralis di lumbal dan artritis lumbal, karena
gerakan ini akan menyebabkan penyempitan foramen sehingga menyebabkan suatu
kompresi pada saraf spinal.
 Fleksi ke depan (forward flexion) secara khas akan menyebabkan nyeri pada tungkai
bila ada HNP, karena adanya ketegangan pada saraf yang terinflamasi diatas suatu
diskus protusio sehingga meninggikan tekanan pada saraf spinal tersebut dengan jalan
meningkatkan tekanan pada fragmen yang tertekan di sebelahnya (jackhammer
effect).
 Lokasi dari HNP biasanya dapat ditentukan bila pasien disuruh membungkuk ke
depan ke lateral kanan dan kiri. Fleksi ke depan, ke suatu sisi atau ke lateral yang
meyebabkan nyeri pada tungkai yang ipsilateral menandakan adanya HNP pada sisi
yang sama.
 Nyeri NPB pada ekstensi ke belakang pada seorang dewasa muda menunjukkan
kemungkinan adanya suatu spondilolisis atau spondilolistesis, namun ini tidak
patognomonik.
Palpasi :
Adanya nyeri (tenderness) pada kulit bisa menunjukkan adanya kemungkinan suatu keadaan
psikologis di bawahnya (psychological overlay).
Kadang-kadang bisa ditentukan letak segmen yang menyebabkan nyeri dengan menekan pada
ruangan intervertebralis atau dengan jalan menggerakkan ke kanan ke kiri prosesus spinosus
sambil melihat respons pasien. Pada spondilolistesis yang berat dapat diraba adanya ketidakrataan (step-off) pada palpasi di tempat/level yang terkena. Penekanan dengan jari jempol
pada prosesus spinalis dilakukan untuk mencari adanya fraktur pada vertebra. Pemeriksaan
fisik yang lain memfokuskan pada kelainan neurologis.
HNP
Page 11
[Type text]
Refleks yang menurun atau menghilang secara simetris tidak begitu berguna pada diagnosis
NPB dan juga tidak dapat dipakai untuk melokalisasi level kelainan, kecuali pada sindroma
kauda ekuina atau adanya neuropati yang bersamaan. Refleks patella terutama menunjukkan
adanya gangguan dari radiks L4 dan kurang dari L2 dan L3. Refleks tumit predominan dari
S1.
Harus dicari pula refleks patologis seperti babinski, terutama bila ada hiperefleksia yang
menunjukkan adanya suatu gangguan upper motor neuron (UMN). Dari pemeriksaan refleks
ini dapat membedakan akan kelainan yang berupa UMN atau LMN.
Pemeriksaan motoris : harus dilakukan dengan seksama dan harus dibandingkan kedua sisi
untuk menemukan abnormalitas motoris yang seringan mungkin dengan memperhatikan
miotom yang mempersarafinya.
Pemeriksaan sensorik : Pemeriksaan sensorik akan sangat subjektif karena membutuhkan
perhatian dari penderita dan tak jarang keliru, tapi tetap penting arti diagnostiknya dalam
membantu menentukan lokalisasi lesi HNP sesuai dermatom yang terkena. Gangguan
sensorik lebih bermakna dalam menunjukkan informasi lokalisasi dibanding motoris.
Tanda-tanda perangsangan meningeal :
Tanda Laseque: menunjukkan adanya ketegangan pada saraf spinal khususnya L5 atau S1.
Secara klinis tanda Laseque dilakukan dengan fleksi pada lutut terlebih dahulu, lalu di
panggul sampai 900 lalu dengan perlahan-lahan dan graduil dilakukan ekstensi lutut dan
gerakan ini akan menghasilkan nyeri pada tungkai pasien terutama di betis (tes yang positif)
dan nyeri akan berkurang bila lutut dalam keadaan fleksi. Terdapat modifikasi tes ini dengan
mengangkat tungkai dengan lutut dalam keadaan ekstensi (stright leg rising). Modifikasimodifikasi tanda laseque yang lain semua dianggap positif bila menyebabkan suatu nyeri
radikuler. Cara laseque yang menimbulkan nyeri pada tungkai kontra lateral merupakan
tanda kemungkinan herniasi diskus.
Pada tanda laseque, makin kecil sudut yang dibuat untuk menimbulkan nyeri makin besar
kemungkinan kompresi radiks sebagai penyebabnya. Demikian juga dengan tanda laseque
kontralateral. Tanda Laseque adalah tanda pre-operatif yang terbaik untuk suatu HNP, yang
terlihat pada 96,8% dari 2157 pasien yang secara operatif terbukti menderita HNP dan pada
hernia yang besar dan lengkap tanda ini malahan positif pada 96,8% pasien. Harus diketahui
HNP
Page 12
[Type text]
bahwa tanda Laseque berhubungan dengan usia dan tidak begitu sering dijumpai pada
penderita yang tua dibandingkan dengan yang muda (<30 tahun).
Tanda Laseque kontralateral (contralateral Laseque sign) dilakukan dengan cara yang sama,
namun bila tungkai yang tidak nyeri diangkat akan menimbulkan suatu respons yang positif
pada tungkai kontralateral yang sakit dan menunjukkan adanya suatu HNP.
Tes Bragard: Modifikasi yang lebih sensitif dari tes laseque. Caranya sama seperti tes laseque
dengan ditambah dorsofleksi kaki.
Tes Sicard: Sama seperti tes laseque, namun ditambah dorsofleksi ibu jari kaki.
Tes valsava: Pasien diminta mengejan/batuk dan dikatakan tes positif bila timbul nyeri.
DIAGNOSIS BANDING
Diagnosis banding dari NPB yang sering terjadi dapat dilihat tabel di bawah ini.
Disease or
condition
Patient
age
(years)
Location
Quality of
of pain
pain
Low back,
Back strain
20 to
buttock,
40
posterior
Ache, spasm
herniation
50
Low back
to lower
leg
shooting or
burning
pain,
paresthesia
in leg
Osteoarthritis or
spinal stenosis
HNP
Page 13
>50
Signs
factors
activity or
bending
Sharp,
30 to
or relieving
Increased with
thigh
Acute disc
Aggravating
Local
tenderness,
limited spinal
motion
Decreased
Positive straight
with standing;
leg raise test,
increased with
weakness,
bending or
asymmetric
sitting
reflexes
Low back
Ache,
Increased with
Mild decrease in
to lower
shooting
walking,
extension of
leg; often
pain, “pins
especially up
spine; may have
bilateral
and needles”
an incline;
weakness or
sensation
decreased with
asymmetric
[Type text]
sitting
reflexes
Exaggeration of
the lumbar
Spondylolisthesis
Any
age
Back,
posterior
Increased with
Ache
thigh
activity or
bending
curve, palpable
“step off”
(defect between
spinous
processes), tight
hamstrings
Sacroiliac
Ankylosing
15 to
joints,
spondylitis
40
lumbar
Decreased back
Ache
Morning
motion,
stiffness
tenderness over
spine
sacroiliac joints
Fever,
percussive
Infection
Any
age
Lumbar
spine,
sacrum
Sharp pain,
ache
tenderness; may
Varies
have neurologic
abnormalities or
decreased
motion
Dull ache,
Malignancy
>50
Affected
throbbing
bone(s)
pain; slowly
progressive
TES DIAGNOSTIK
Laboratorium:
HNP
Page 14
May have
Increased with
localized
recumbency or
tenderness,
cough
neurologic signs
or fever
[Type text]
Pemeriksaan laboratorium rutin penting untuk melihat; laju endap darah (LED), kadar Hb,
jumlah leukosit dengan hitung jenis, dan fungsi ginjal.
Pemeriksaan Radiologis :
Foto rontgen biasa (plain photos) sering terlihat normal atau kadang-kadang dijumpai
penyempitan ruangan intervertebral, spondilolistesis, perubahan degeneratif, dan tumor
spinal. Penyempitan ruangan intervertebral kadang-kadang terlihat bersamaan dengan suatu
posisi yang tegang dan melurus dan suatu skoliosis akibat spasme otot paravertebral.
CT scan adalah sarana diagnostik yang efektif bila vertebra dan level neurologis telah jelas
dan kemungkinan karena kelainan tulang.
MRI (akurasi 73-80%) biasanya sangat sensitif pada HNP dan akan menunjukkan berbagai
prolaps. Namun para ahli bedah saraf dan ahli bedah ortopedi tetap memerlukan suatu EMG
untuk menentukan diskus mana yang paling terkena.
MRI sangat berguna bila:

vertebra dan level neurologis belum jelas

kecurigaan kelainan patologis pada medula spinal atau jaringan lunak

untuk menentukan kemungkinan herniasi diskus post operasi

kecurigaan karena infeksi atau neoplasma
Mielografi atau CT mielografi dan/atau MRI adalah alat diagnostik yang sangat berharga
pada diagnosis NPB dan diperlukan oleh ahli bedah saraf/ortopedi untuk menentukan
lokalisasi lesi pre-operatif dan menentukan apakah adanya sekwester diskus yang lepas dan
mengeksklusi adanya suatu tumor.
HERNIA NUKLEUS PULPOSUS
HNP adalah suatu keadaan di mana sebagian atau seluruh nukleus pulposus mengalami
penonjolan ke dalam kanalis spinalis.
Nukleus pulposus adalah gel viskus yang terdiri dari proteoglikan yang mengandung kadar
air yang tinggi. Nukleus pulposus memiliki fungsi menahan beban sekaligus sebagai
bantalan. Dengan bertambahnya usia kemampuan nukleus pulposus menahan air sangat
HNP
Page 15
[Type text]
berkurang sehingga diskus mengerut, terjadi penurunan vaskularisasi sehingga diskus
menjadi kurang elastis. Pada diskus yang sehat, nukleus pulposus akan mendistribusikan
beban secara merata ke segala arah, namun nukleus pulposus yang mengerut akan
mendistribusikan beban secara asimetris, akibatnya dapat terjadi cedera atau robekan pada
anulus.
Manifestasi klinik HNP adalah sebagai berikut:
Ischialgia: Nyeri bersifat tajam, seperti terbakar, dan berdenyut sampai ke bawah lutut.
DEFINISI
Kedua syaraf sciatic (n. Ischiadicus) adalah syaraf terbesar dan terpanjang pada tubuh.
masing-masing hampir sebesar jari. Pada setiap sisi tubuh, syaraf sciatic menjalar dari tulang
punggung bawah ,dibelakang persendian pinggul, turun ke bokong dan dibelakang lutut.
Disana syaraf sciatic terbagi dalam beberapa cabang dan terus menuju kaki. Ketika syaraf
sciatic terjepit, meradang, atau rusak, nyeri-sciatica-bisa menyebar sepanjang panjnag syaraf
sciatic menuju kaki. Sciatica terjadi sekitar 5% pada orang sciatic.
Ischialgia yaitu suatu kondisi dimana Saraf Ischiadikus yang mempersarafi daerah bokong
sampai kaki terjepit. Penyebab terjepitnya saraf ini ada beberapa faktor, yaitu antara lain:
kontraksi/ radang otot-otot daerah bokong, adanya perkapuran tulang belakang atau adanya
keadaan yang disebut dengan Herniasi Nukleus Pulposus (HNP), dan lain sebagainya.
Ketiga sebab yang kami sebutkan diatas adalah kasus yang banyak terjadi sehingga
menyebabkan Ischialgia. Untuk mengetahui penyebab pasti perlu dilakukan pemeriksaan
fisik secara seksama oleh dokter, jika perlu dilakukan pemeriksaan tambahan radiologi/
Rontgen pada tulang belakang. Gejala yang sering ditimbulkan akibat Ischialgia adalah:

Nyeri punggung bawah.

Nyeri daerah bokong.

Rasa kaku/ terik pada punggung bawah.

Nyeri yang menjalar atau seperti rasa kestrum, yang dirasakan dari bokong menjalar
ke daerah paha, betis bahkan sampai kaki, tergantung bagian saraf mana yang terjepit.
HNP
Page 16
[Type text]

Rasa nyeri sering ditimbulkan setelah melakukan aktifitas yang berlebihan, terutama
banyak membungkukkan badan atau banyak berdiri dan berjalan.

Rasa nyeri juga sering diprovokasi karena mengangkat barang yang berat.

Jika dibiarkan maka lama kelamaan akan mengakibatkan kelemahan anggota badan
bawah/ tungkai bawah yang disertai dengan mengecilnya otot-otot tungkai bawah
tersebut.
Ischialgia merupakan nyeri yang terasa sepanjang perjalanan nervus ischiadicus sampai ke
tungkai.

Dapat timbul gejala kesemutan atau rasa baal.

Pada kasus berat dapat timbul kelemahan otot dan hilangnya refleks tendon patella
(KPR) dan Achilles (APR).

Bila mengenai konus atau kauda ekuina dapat terjadi gangguan defekasi, miksi dan
fungsi seksual. Keadaan ini merupakan kegawatan neurologis yang memerlukan
tindakan pembedahan untuk mencegah kerusakan fungsi permanen.

Nyeri bertambah dengan batuk, bersin, mengangkat benda berat, membungkuk akibat
bertambahnya tekanan intratekal.
Kebiasaan penderita perlu diamati, bila duduk maka lebih nyaman duduk pada sisi yang
sehat.
GEJALA
Sciatica biasanya mengenai hanya salah satu sisi. Yang bisa menyebabkan rasa seperti
ditusuk jarum, sakit nagging, atau nyeri seperti ditembak. Kekakuan kemungkinan dirasakan
pada kaki. Berjalan, berlari, menaiki tangga, dan meluruskan kaki memperburuk nyeri
tersebut, yang diringankan dengan menekuk punggung atau duduk.
PEMERIKSAAN
HNP
Page 17
[Type text]
Untuk mengetahui seorang pasien mengalami ishialgia atau tidak biasanya ahli fisioterapi
memberikan beberapa tes salah satunya terapis mengagkat kaki yang mengalami nyeri jika
nyeri dirasakan bertambah hebat pada sudut 60 – 70 derajat orang tersebut dikatakjan positif
ischialgia. Tes ini disebut Straight Leg Rising.
PENGOBATAN
Seringkali, nyeri tersebut hilang dengan sendirinya. Istirahat, tidur diatas kasur yang keras,
menggunakan obat-obatan anti peradangan nonsteroidal (NSAID), dan mengompres panas
dan dingin kemungkinan pengobatan yang cukup. Untuk banyak orang, tidur pada sisi
mereka dengan lutut ditekuk dan sebuah bantal diantara lutut menghadirkan keringanan.
Meluruskan otot yang lumpuh secara pelan-pelan setelah pemanansan bisa membantu. Peran
fisioterapi pada kasus ini dapat membantu meringankan nyeri yang dirasakan. Modalitas yang
digunakan bisa efektif dengan heating yakni SWD (short Wave Diathermi),bisa juga
ditambah TENS untuk membantu memblokir nyerinya.
Penatalaksanaan
1. Obat-obatan: analgetik, NSAID, muscle relaxan, dsb.
2. Program Rehabilitasi Medik.
3. Operasi: dilakukan pada kasus yang berat/ sangat mengganggu aktifitas dimana
dengan obat-obatan dan program Rehabilitasi Medik tidak dapat membantu.
Program Rehabilitasi Medik bagi penderita adalah:
1. Terapi Fisik: Diatermi, Elektroterapi, Traksi lumbal, Terapi manipulasi, Exercise, dsb.
2. Terapi Okupasi: Mengajarkan proper body mechanic, dsb.
3. Ortotik Prostetik: Pemberian korset lumbal, alat bantu jalan, dsb.
4. Advis:
HNP
•
Hindari banyak membungkukkan badan.
•
Hindari sering mengangkat barang-barang berat.
Page 18
[Type text]
•
Segera istirahat jika telah merasakan nyeri saat berdiri atau berjalan.
Saat duduk lama diusahakan kaki disila bergantian kanan dan kiri atau
menggunakan kursi kecil untuk menumpu kedua kaki.
•
Saat menyapu atau mengepel lantai pergunakan gagang sapu atau pel yang
panjang, sehingga saat menyapu atau mengepel punggung tidak membungkuk.
•
Jika hendak mengambil barang dilantai, usahakan punggung tetap lurus, tapi
tekuk kedua lutut untuk menggapai barang tersebut.
•
Lakukan Back Exercise secara rutin, untuk memperkuat otot-otot punggung
sehingga mampu menyanggah tulang belakang secara baik dan maksimal.
•
Dll.
Menurut Deyo dan Rainville, untuk pasien dengan keluhan NPB dan nyeri yang dijalarkan ke
tungkai, pemeriksaan awal cukup meliputi:
1. Tes laseque
2. Tes kekuatan dorsofleksi pergelangan kaki dan ibu jari kaki. Kelemahan
menunjukkan gangguan akar saraf L4-5
3. Tes refleks tendon achilles untuk menilai radiks saraf S1
4. Tes sensorik kaki sisi medial (L4), dorsal (L5) dan lateral (S1)
5. Tes laseque silang merupakan tanda yang spesifik untuk HNP. Bila tes ini positif,
berarti ada HNP, namun bila negatif tidak berarti tidak ada HNP.
Pemeriksaan yang singkat ini cukup untuk menjaring HNP L4-S1 yang mencakup 90%
kejadian HNP. Namun pemeriksaan ini tidak cukup untuk menjaring HNP yang jarang di L23 dan L3-4 yang secara klinis sulit didiagnosis hanya dengan pemeriksaan fisik saja.
Penatalaksanaan HNP
Penatalaksanaan NPB diberikan untuk meredakan gejala akut dan mengatasi etiologi. Pada
kasus HNP, terapi dibagi berdasarkan terapi konservatif dan bedah.
Terapi konservatif
HNP
Page 19
[Type text]
Tujuan terapi konservatif adalah mengurangi iritasi saraf, memperbaiki kondisi fisik pasien
dan melindungi dan meningkatkan fungsi tulang punggung secara keseluruhan. 90% pasien
akan membaik dalam waktu 6 minggu, hanya sisanya yang membutuhkan pembedahan.
Terapi konservatif untuk NPB, termasuk NPB akibat HNP meliputi:
1.
Tirah baring
Tujuan tirah baring untuk mengurangi nyeri mekanik dan tekanan intradiskal, lama yang
dianjurkan adalah 2-4 hari. Tirah baring terlalu lama akan menyebabkan otot melemah.
Pasien dilatih secara bertahap untuk kembali ke aktivitas biasa.
Posisi tirah baring yang dianjurkan adalah dengan menyandarkan punggung, lutut dan
punggung bawah pada posisi sedikit fleksi. Fleksi ringan dari vertebra lumbosakral akan
memisahkan permukaan sendi dan memisahkan aproksimasi jaringan yang meradang.
2.
Medikamentosa
i.
Analgetik dan NSAID
ii.
Pelemas otot: digunakan untuk mengatasi spasme otot
iii.
Opioid: tidak terbukti lebih efektif dari analgetik biasa. Pemakaian jangka panjang
dapat menyebabkan ketergantungan
iv.
Kortikosteroid oral: pemakaian masih menjadi kontroversi namun dapat
dipertimbangkan pada kasus HNP berat untuk mengurangi inflamasi.
v.
Analgetik ajuvan: dipakai pada HNP kronis
Terapi fisik
Traksi pelvis
Menurut panel penelitian di Amerika dan Inggris traksi pelvis tidak terbukti bermanfaat.
Penelitian yang membandingkan tirah baring, korset dan traksi dengan tirah baring dan korset
saja tidak menunjukkan perbedaan dalam kecepatan penyembuhan.
Diatermi/kompres panas/dingin
HNP
Page 20
[Type text]
Tujuannya adalah mengatasi nyeri dengan mengatasi inflamasi dan spasme otot. keadaan
akut biasanya dapat digunakan kompres dingin, termasuk bila terdapat edema. Untuk nyeri
kronik dapat digunakan kompres panas maupun dingin.
Korset lumbal
Korset lumbal tidak bermanfaat pada NPB akut namun dapat digunakan untuk mencegah
timbulnya eksaserbasi akut atau nyeri NPB kronis. Sebagai penyangga korset dapat
mengurangi beban diskus serta dapat mengurangi spasme.
Latihan
Direkomendasikan melakukan latihan dengan stres minimal punggung seperti jalan kaki,
naik sepeda atau berenang. Latihan lain berupa kelenturan dan penguatan. Latihan bertujuan
untuk memelihara fleksibilitas fisiologik, kekuatan otot, mobilitas sendi dan jaringan lunak.
Dengan latihan dapat terjadi pemanjangan otot, ligamen dan tendon sehingga aliran darah
semakin meningkat.
Latihan kelenturan
Punggung yang kaku berarti kurang fleksibel akibatnya vertebra lumbosakral tidak
sepenuhnya lentur. Keterbatasan ini dapat dirasakan sebagai keluhan “kencang”.
Latihan untuk kelenturan punggung adalah dengan membuat posisi meringkuk seperti bayi
dari posisi terlentang. Tungkai digunakan sebagai tumpuan tarikan. Untuk menghasilkan
posisi knee-chest, panggul diangkat dari lantai sehingga punggung teregang, dilakukan fleksi
bertahap punggung bawah bersamaan dengan fleksi leher dan membawa dagu ke dada.
Dengan gerakan ini sendi akan mencapai rentang maksimumnya. Latihan ini dilakukan
sebanyak 3 kali gerakan, 2 kali sehari.
Latihan penguatan
Latihan pergelangan kaki: Gerakkan pergelangan kaki ke depan dan belakang dari posisi
berbaring.
Latihan menggerakkan tumit: Dari posisi berbaring lutut ditekuk dan kembali diluruskan
dengan tumit tetap menempel lantai (menggeser tumit).
HNP
Page 21
[Type text]
Latihan mengangkat panggul: Pasien dalam posisi telentang, dengan lutut dan punggung
fleksi, kaki bertumpu di lantai. Kemudian punggung ditekankan lantai dan panggul diangkat
pelan-pelan dari lantai, dibantu dengan tangan yang bertumpu lantai. Latihan ini untuk
meningkatkan lordosis vertebra lumbal.
Latihan berdiri: Berdiri membelakangi dinding dengan jarak 10-20 cm, kemudian punggung
menekan dinding dan panggul direnggangkan dari dinding sehingga punggung menekan
dinding. Latihan ini untuk memperkuat muskulus kuadriseps.
Latihan peregangan otot hamstring: Peregangan otot hamstring penting karena otot hamstring
yang kencang menyebabkan beban vertebra lumbosakral termasuk pada anulus diskus
posterior, ligamen dan otot erector spinae. Latihan dilakukan dari posisi duduk, kaki lurus ke
depan dan badan dibungkukkan untuk berusaha menyentuh ujung kaki. Latihan ini dapat
dilakukan dengan berdiri.
Latihan berjinjit: Latihan dilakukan dengan berdiri dengan seimbang pada 2 kaki, kemudian
berjinjit (mengangkat tumit) dan kembali seperti semula. Gerakan ini dilakukan 10 kali.
Latihan mengangkat kaki: Latihan dilakukan dengan menekuk satu lutut, meluruskan kaki
yang lain dan mengangkatnya dalam posisi lurus 10-20 cm dan tahan selama 1-5 detik.
Turunkan kaki secara perlahan. Latihan ini diulang 10 kali.
Proper body mechanics: Pasien perlu mendapat pengetahuan mengenai sikap tubuh yang baik
untuk mencegah terjadinya cedera maupun nyeri.
Beberapa prinsip dalam menjaga posisi punggung adalah sebagai berikut:
•
Dalam posisi duduk dan berdiri, otot perut ditegangkan, punggung tegak dan lurus.
Hal ini akan menjaga kelurusan tulang punggung.
•
Ketika akan turun dari tempat tidur posisi punggung didekatkan ke pinggir tempat
tidur. Gunakan tangan dan lengan untuk mengangkat panggul dan berubah ke posisi
duduk. Pada saat akan berdiri tumpukan tangan pada paha untuk membantu posisi
berdiri.
•
Posisi tidur gunakan tangan untuk membantu mengangkat dan menggeser posisi
panggul.
HNP
Page 22
[Type text]
•
Saat duduk, lengan membantu menyangga badan. Saat akan berdiri badan diangkat
dengan bantuan tangan sebagai tumpuan.
•
Saat mengangkat sesuatu dari lantai, posisi lutut ditekuk seperti hendak jongkok,
punggung tetap dalam keadaan lurus dengan mengencangkan otot perut. Dengan
punggung lurus, beban diangkat dengan cara meluruskan kaki. Beban yang diangkat
dengan tangan diletakkan sedekat mungkin dengan dada.
•
Jika hendak berubah posisi, jangan memutar badan. Kepala, punggung dan kaki harus
berubah posisi secara bersamaan.
•
Hindari gerakan yang memutar vertebra. Bila perlu, ganti wc jongkok dengan wc
duduk sehingga memudahkan gerakan dan tidak membebani punggung saat bangkit.
Dengan melakukan latihan setiap hari, atau setidaknya 3-4 kali/minggu secara teratur maka
diperkirakan dalam 6-8 minggu kekuatan akan membaik sebanyak 20-40% dibandingkan saat
NPB
Terapi operatif
Terapi bedah berguna untuk menghilangkan penekanan dan iritasi saraf sehingga nyeri dan
gangguan fungsi akan hilang. Tindakan operatif HNP harus berdasarkan alasan yang kuat
yaitu berupa:
•
Defisit neurologik memburuk.
•
Gangguan otonom (miksi, defekasi, seksual).
•
Paresis otot tungkai bawah.
Pada discectomy, sebagian dari discus intervertebralis diangkat untuk mengurangi tekanan
terhadap nervus. Laminectomy dapat dilakukan sebagai dekompresi.
DAFTAR PUSTAKA
1. Pemeriksaan Klinik Neurologik Dalam Praktek oleh Dr. T. Juwono, Dokter Ahli
Saraf, R.S.P.A.D Gatot Subroto.
HNP
Page 23
[Type text]
2. Prof. Dr. Franco Postacchini’s Lumbar Disc Herniation , 1999, Department of
Orthopedic Surgery, University ‘ La Sapienza’.
3. Assessment of Back Pain – Best Practice:
http://bestpractice.bmj.com/best-practice/monograph/189/overview.html
4. Boos N, Weissbach S, Rohrbach H, et al. Classification of age-related changes in
lumbar intervertebral discs: 2002 Volvo Award in basic science. Spine. Dec
1 2002;27(23):2631-44.
5. Roberts S, Evans H, Trivedi J, Menage J. Histology and pathology of the human
intervertebral disc. J Bone Joint Surg Am. Apr 2006;88 (suppl 2):10-4.
6. Weinstein JN, Lurie JD, Tosteson TD, et al. Surgical vs nonoperative treatment for
lumbar disk herniation: the Spine Patient Outcomes Research Trial (SPORT)
observational cohort. JAMA. Nov 22 2006;296(20):2451-9
7. Adams and Victor’s Principle of Neurology 8th Edition, 2005, page 168 – 179.
HNP
Page 24
[Type text]
ILUSTRASI KASUS
Seorang pasien perempuan berumur 58 tahun dirawat di bangsal Neurologi RS
Marzoeki Mahdi pada tanggal 23 Mei 2013 dengan :
Keluhan Utama :
Nyeri pinggang menjalar ke pergelangan kaki sejak 7 hari sebelum masuk rumah
sakit.
Riwayat Penyakit Sekarang :
 Nyeri pinggang menjalar ke pergelangan kaki kanan sejak 7 hari sebelum masuk
rumah sakit.
 Nyeri mulai dirasakan sejak 15 hari yang lalu dan bertambah nyeri pada 7 hari ini.
Nyeri terasa menjalar dari pinggang sampai pergelangan kaki. Nyeri dirasakan
bertambah jika pasien dalam posisi berbaring lurus dan berdiri. Nyeri dirasakan
berkurang pada saat pasien tidur berbaring miring ke kiri.
 Nyeri juga dirasakan bertambah pada saat batuk dan mengedan, keluhan ini juga
disertai dengan rasa kebas dan kesemutan.
 Kelemahan pada kedua tungkai tidak ada.
 Pasien sering mengangkat beban berat dari posisi bungkuk langsung ke posisi berdiri.
 Riwayat jatuh terduduk tidak ada.
 Pasien telah berobat ke Puskesmas Lubuk Buaya sebanyak 5 kali dan diberi 3 macam
obat (pasien tidak tahu nama obat) tetapi keluhan tidak berkurang. Kemudian
Puskesmas merujuk pasien ke RSUP DR M Djamil Padang.
 Demam tidak ada.
 Riwayat batuk-batuk lama tidak ada.
HNP
Page 25
[Type text]
 BAB dan BAK biasa.
Riwayat Penyakit Dahulu :
Pasien tidak pernah menderita penyakit seperti ini sebelumnya.
Riwayat Penyakit Keluarga :
Tidak ada anggota keluarga yang menderita sakit seperti pasien.
Riwayat Pekerjaan dan Kebiasaan :
Pasien seorag pedagang, kebiasaan mengangkat beban berat ada.
Pemeriksaan Fisik :
Vital Sign :
KU
Kesadaran T. Darah / mmHg Nadi / min Nafas / min Suhu / oC
Sedang
CMC
130 / 70
84 x
21 x
36,5
Status Internus :
Kulit : Tidak tampak kelainan.
KGB : Tidak tampak pembesaran pada KGB di leher, aksila dan inguinal.
Mata : Konjungtiva tidak anemis, sclera tidak ikterik.
Leher :JVP 5-2 cmH2O.
Thoraks : Paru :
I : gerakan simetris pada statis dan dinamis
Pa : fremitus kiri sama dengan kanan
Per: sonor kiri dan kanan
Aus: vesikuler, Ronkhi -/-, Wheezing -/-
Jantung :
I : ictus cordis tidak terlihat
Pa : ictus cordis teraba 1 jari medial LCMS RIC V
Per: batas jantung dalam batas normal
HNP
Page 26
[Type text]
Aus: bunyi jatung murni, teratur, bising -, gallop –
Perut :
I : tidak tampak membuncit
Pa : supel, hepar dan lien tidak teraba
Per: timpani
Aus: timpani
Punggung :
I
: penonjolan –
Pa : Nyeri tekan pada otot-oto samping vertebra L5
Per: Nyeri ketok -/Satuts Neurologis :
1. Tanda rangsangan meningeal
:
negative
2. Tanda peningkatan tekanan intracranial
:
negative
3. Nn. Kranial
:
Tidak ada kelainan
4. Motorik
:
Ekstremitas Superior
Kanan
Kiri
Gerakan
aktif
aktif
Kekuatan
555
555
Trofi
eutrofi
eutrofi
Tonus
eutonus
eutonus
Ekstremitas Inferior
Kanan
Kiri
Gerakan
aktif
aktif
Kekuatan
555
555
Trofi
eutrofi
eutrofi
Tonus
eutonus
eutonus
5. Sensorik
HNP
Page 27
: Hipoestesi daerah dermatom L 4-5
[Type text]
6. Otonom
: BAK dan BAB terkontrol
7. Refleks fisiologis
8. Refleks patologis
:
:
Biseps : ++ / ++
Triseps : ++ / ++
KPR
APR
: ++ / ++
Babinsky : - / -
Gordon
Chaddock: - / 9. Pemeriksaan lain
:
:+/-
Patrick
: + / - Valsava
:+/-
Diagnosis klinis
: Ischialgia dextra
Diagnosis topic
: Diskus L4-5
Diagnosis etiologi
: susp. HNP L4-5
Diagnosis sekunder
:
-
Diferensial Diagnosis :
1. Discitis
2. Arthritis sakroiliaka
3. Spondilolistesis
Pemeriksaan Penunjang :
1. Pemeriksaan laboratorium
4. Myelografi
5. CT Scan
HNP
Page 28
Oppenheim : - / -
: + / - Naffzinger
Diagnosis :
3. Elektromielografi
:-/-
Laseque
Kontra Patrick : + / -
2. Foto rontgen lumbosakral
: + / ++
[Type text]
6. MRI
Terapi :
I.
II.
KONSERVATIVE
•
Berbaring di alas ranjang yang keras
•
Hindari membungkuk atau mengedan, biasakan postur yang tegak
•
Hindari aktivitas yang memperberat nyeri
•
Diathermik (kompres panas pada daerah punggung bawah)
•
Korset lumbal untuk mencegah gerakan lumbal yang berlebihan
•
Tirah baring selama 2-4 hari
MEDIKAMENTOSA
a. Natrium diklofenat tablet 2 x 50mg
b. Neurodex 2 x 1 tablet
Prognosis :
HNP
Quo ad sanam :
dubia at bonam
Quo ad vitam :
bonam
Page 29
[Type text]
DISKUSI
Telah dilaporkan kasus seorang pasien perempuan, umur 58 tahun datang ke poli
Neurologi RS Marzoeki Mahdi Padang dengan diagnosis klinis Ischialgia dextra e.c suspect
HNP.
Dari anamnesis didapatkan nyeri pinggang bawah menjalarke pergelangan kaki
kanan. Nyeri dirasakan bertambah jika pasien dalam posisi berbaring lurus dan berdiri juga
pada saat batuk dan mengedan. Nyeri dirasakan berkurang pada saat pasien tidur berbaring
miring ke kiri. Keluhan juga disertai dengan rasa kebas dan kesemutan.
Pemeriksaan neurologis menunjukan hasil yang positif ditemukan pada pemeriksaan
Laseque, Patrick, Kontra Patrick, Naffzinger dan Valsava pada tungkai kanan dan hasil
negative pada tungkai kiri. Hal ini menunjukkan suatu ischialgia sebagai perwujudan lesi
iritatif terhadap serabut radiks, termasuk di dalamnya adalah HNP.
Pada pemeriksaan sensorik, terdapat hipoestesi pada dermatom L4-5, hal ini
menunjukan suatu lesi perifer pada L4-5. Keadaan tersebut diperkuat dengan penurunan
refleks APR yang menggambarkan suatu manifestasi klinis dari HNP diskus L4-5.
Pada pasien ini belum bias ditegakkan diagnosis pasti karena belum didapatkan hasil
dari pemeriksaan penunjang.
HNP
Page 30
[Type text]
Terapi umum pada pasien ini adalah Berbaring di alas ranjang yang keras, Hindari
membungkuk atau mengedan, biasakan postur yang tegak, Hindari aktivitas yang
memperberat nyeri, Diathermik (kompres panas pada daerah punggung bawah, Korset lumbal
untuk mencegah gerakan lumbal yang berlebihan, tirah baring selama 2-4 hari, . Untuk terapi
khususnya pasien diberikan Natrium diklofenat tablet 2 x 50mg dan neurodex 2 x 1 tablet.
HNP
Page 31