LAPORAN KASUS Anamnesis dan pemeriksaan fisik

LAPORAN KASUS
Anamnesis dan pemeriksaan fisik dilakukan pada hari Kamis, 5 Juli 2012 di Poliklinik Ilmu
Kesehatan Fisik dan Rehabilitasi Medik RSUD Abdul Wahab Sjahranie Samarinda.
Sumber anamnesis : autoanamnesis dan alloanamnesis (ibu kandung)
IDENTITAS PASIEN
Nama
: An. S
Umur
: 12 tahun
Status
: Belum Menikah
Pendidikan
: SMP kelas VIII
Agama
: Kristen
Suku
: Jawa-Banjar
Pekerjaan
: Belum bekerja
Alamat
: Jl. Gelatik Gang Titian Blok B no.2
Tangan dominan : Kanan
Pasien merupakan anak pertama dari dua bersaudara
IDENTITAS KELUARGA
Bapak
Ibu
Nama
: Ny. I
Nama
: Tn. M
Usia
: 40 tahun
Usia
: 42 tahun
Perkawinan
: pertama
Usia waktu menikah : 30 tahun
Usia ibu menikah
: 28 tahun
Pendidikan
: S2
Usia ibu saat hamil
: 30 tahun
Pekerjaan
: Swasta
Pendidikan
: S1
Pekerjaan
: Guru SD
KELUHAN UTAMA
Tulang belakang miring ke kanan
RIWAYAT PENYAKIT SEKARANG
Ibu pasien mengamati punggung atau bagian tulang belakang pasien miring ke kanan
dan tidak simetris. Ibu pasien telah mengetahui hal ini sejak 1 tahun terakhir namun karena
1
pasien tidak memiliki keluhan yang berarti, ibu pasien baru membawa pasien ke Rumah Sakit
1 minggu yang lalu. Selain tulang belakangnya yang miring, pasien hanya mengeluhkan
adanya nyeri ringan pada punggunya saat tidur namun hal ini tidak muncul setiap hari.
Aktivitas sehari-hari pasien baik di rumah atau di sekolah tidak mengalami hambatan berarti
akibat penyakit yang dideritanya sekarang. Pasien telah mengalami menarche pada bulan
Januari 2011.
RIWAYAT PENYAKIT DAHULU

Pasien memiliki penyakit asma yang mulai muncul saat usia 6 tahun. Alergennya
berupa debu atau kondisi fisik yang lelah. Eksaserbasi terjadi 0-1 kali setiap 2 bulan.

Pasien menderita demam berdarah pada usia 3 tahun dan dirawat di Rumah Sakit
RIWAYAT PENYAKIT KELUARGA

Ibu dan adik kandung pasien menderita asma bronkial

Ayah pasien menderita hipertensi

Tidak ada anggota keluarga lain yang memiliki gangguan tulang belakang atau cacat
kongenital
RIWAYAT SOSIO EKONOMI
Pasien merupakan anak pertama dari dua bersaudara. Adik pasien berusia 5 tahun. Pasien
tinggal serumah bersama dengan kedua orang tuanya dan adiknya. Rumah berukuran 10 x 8
meter dua tingkat. Kebutuhan sehari-hari keluarga ini dibiaya oleh kepala keluarga yang
bekerja sebagai mandor kebun. Pasien memiliki jaminan pelayanan kesehatan berupa
Jamkesmas.
RIWAYAT PRENATAL
-
Kehamilan diinginkan.
-
Pemeriksaan kehamilan teratur di Puskesmas setiap bulan.
Pada usia kehamilan 8 bulan melakukan USG di dr. Sp, OG dan dikatakan bahwa letak
fetus normal, fetus kecil, air ketuban sedikit, dan dokter memotivasi pasien untuk
banyak makanan bergizi.
-
Penyakit ibu saat hamil : mengalami eksaserbasi asma yang berat hingga dirawat di RS
pada usia kehamilan 2-3 minggu, riwayat keputihan disangkal, infeksi disangkal.
-
Selama kehamilan mengkonsumsi susu untuk ibu hamil.
2
-
Ibu menhkonsumsi suplemen vitamin saat hamil (tablet Fe dan Kalsium) yang
diberikan oleh puskesmas.
-
Pernah menggunakan KB suntik per 3 bulan selama 4 tahun setelah mleahirkan anak
pertama.
-
Tidak terdapat riwayat trauma saat hamil
-
Pergerakan janin dirasakan pertama kali usia 5 bulan. Ibu pasien mengaku pergerakan
anaknya lemah, pergerakan hanya sedikit dan berbeda dibanding saat hamil kedua.
RIWAYAT PERINATAL
-
Kehamilan 40-41 minggu
-
Letak kepala
-
Kelahiran melalui operasi Cesar oleh dr. Sp, OG atas indikasi oligohidramnion dan
suspect gawat janin di RS daerah di Surabaya. Pasien dianastesi umum.
-
Warna dan bau air ketuban : tidak tahu
-
Keadaan bayi setelah dilahirkan : tidak tahu
-
BB lahir : 1800 kg dan panjang badan lahir : tidak tahu
RIWAYAT POSTNATAL
-
Bayi kuning
: Ya
-
Kejang
: tidak
-
Sepsis
: tidak
RIWAYAT OBSTETRIK
1.
2000/ cukup bulan/ lahir operasi atas indikasi oligohidramnion, intrauterine fetal
regression dan suspect gawat janin/ penolog dr. Sp. OG di RSD Surabaya/ BB 1,8 kg/
hidup
2.
2008/ cukup bulan/ lahir operasi atas indikasi oligohidramnion dan bekas SC/ penolong
dr. Sp. OG di RSUD A.W.S/ BB 3,5 kg/ hidup
RIWATAT IMUNISASI
Imunisasi Lengkap
RIWAYAT PERKEMBANGAN ANAK
-
Tersenyum, tertawa
: 2 bulan
-
Mulai menjangkau benda
: 5 bulan
3
-
Duduk
: 7 bulan
-
Berjalan
: 12 bulan
-
Mengucapkan kalimat lengkap : 2 tahun 6 bulan
MAKAN MINUM ANAK
-
ASI
: 0 - 4 bulan
-
Susu kaleng
: 4 bulan- 4 tahun
-
Buah
: 1-2 tahun
-
Bubur susu
: 1-2 tahun
-
Nasi
: 4 tahun
ACTIVITY DAILY LIVING
Aktivitas harian : tidak terganggu
Makan : normal
Berpakaian : normal
Kebersihan diri (mandi BAB, BAK) : normal
Berpindah / bergerak : tidak terganggu
PEMERIKSAAN FISIK
1.
Status Generalis
Kesadaran : Compos Mentis, E4 V5 M6
Keadaan Umum : sakit ringan
Tanda-tanda Vital :
Tekanan Darah : 110/80 mmHg
Nadi : 88 x/menit, reguler, equal, isi cukup, kuat angkat
Frekuensi Napas : 22 x/menit, teratur
Temperatur : 36,8oC
Antropometri :
BB :
39 kg Tinggi badan :
4
Kepala / Leher
Kepala : bentuk normal, simetris
Mata : pupil isokor (3 mm/3 mm), Refleks cahaya (+/+), refleks kornea (+/+)
Leher : pembesaran KGB (-/-)
Thorax
o
Jantung : dalam batas normal
o
Paru : dalam batas normal
Abdomen :
o
Inspeksi : Flat
o
Palapasi : Nyeri tekan epigastrium (-), Hepar/ lien tidak teraba
o
Perkusi : timpani
o
Auskultasi : Bising usus + ( normal)
Ekstremitas superior : Akral hangat, edema (-/-)
Ekstremitas inferior : Akral dingin edema (-/-)
Status Lokalis :
Look
-
Terdapat kurva yang jelas pada spina.
-
Asimetri skapula (skapula sinistra lebih tinggi)
-
Pelvis simetris
-
Arm space (sinistra)
-
Tidak terdapat lesi pada kulit [hairy patcheau (-)]
Feel
-
Tidak terdapat spasme
-
Tidak didapatkan pocessus spinosus pada vertebra thorakal 9 sampai dengan
thorakal 11
Move
-
Pada posisi Adam Forward Bending Test (AFBT), didapatkan salah satu sisi
punggung menonjol
5
Gambar. Skoliosis pada pasien An. S
2.
Gambar. Posisi pasien pada AFBT
Status Neurologi
Pemeriksaan Ekstremitas

Status Lokalis (Look-Feel-Move) :
Tanda-tanda radang (-/-), nyeri (-/-), krepitasi (-/-), flaccid (-/-), atrofi otot (-/-)

Muscle Grade Classification (menggunakan Standard Neurological Classification for
Spinal Cord Injury)
Vertebra
Kanan
Kiri
Key Muscle (Upper Limbs)
C5
5
5
Elbow flexors
C6
5
5
Wrist extensors
C7
5
5
Elbow extensors
C8
5
5
Finger flexors
T1
5
5
Finger abductors
25
= 50
Skor Total
25
+
6
Vertebra
Kiri
Key Muscle (Lower Limbs)
L2
5
5
Hip flexors
L3
5
5
Knee extensors
L4
5
5
Ankle dorsiflexors
L5
5
5
Long toe extensors
S1
5
5
Ankle plantar flexors
25
= 50
Skor Total

Kanan
25
+
Pemeriksaan Sensoris (menggunakan Standard Neurological Classification for Spinal
Cord Injury)
Vertebra
(Spinal Cord)
Light Touch
Pin Prick
Kanan
Kiri
Kanan
Kiri
C2-C8
2
2
2
2
T1-T12
2
2
2
2
L1-L5
2
2
2
2
S1-S5
2
2
2
2
Skor pemeriskaan sensorik dalam batas normal
Key Sensory Point : 0=: absent ; 1 = impaired; 2 = normal
7
PEMERIKSAAN PENUNJANG :
Foto Polos dilakukan pada tanggal 20 Juni 2012 dan kemudian dilakukan interpetasi oleh ahli
radiologi pada tanggal 26 Juni 2012 atas permintaan dr. Sp. KFR.
Interpretasi oleh Radiolog
- Ada skoliosis pada korpus vertebra
thorakolumbal dengan pengukuran
sudut Cobb pada right bending 350 dan
left bending 180. Tidak tampak
hemivertebrae.
- Tidak tampak prosessus spinosus pada
vertebra Th. 9 sampai dengan Th.11
- Kifosis vertebra thorakal dan lordosis
vertebra lumbal berkurang
- Diskus intervertebra thorakolumbal
dan kedua psoas line normal
- Tidak jelas adanya fraktur kompresi
atau spondilolistesis pada vertebra
lumbal.
Gambar. Foto Polos proyeksi AP
Kesan :
- Skoliosis
pada
korpus
vertebra
thorakolumbal
- Tidak tampak prosessus spinosus pada
Th 9 hinggan Th 11
- Suspect
spina
bifida,
kelainan
kongenital
Gambar. Foto Polos proyeksi lateral
8
DIAGNOSA KERJA SEMENTARA
Skoliosis Idiopatik Adolescent Vertebra Thorakolumbal
Suspect Spina Bifida Occulta
PROBLEM LIST

Vertebra thorakolumbal membentuk kurva ke arah lateral dekstra dengan sudut Cobb
350 pada right bending

Skoliosis berpotensi mengganggu pertumbuhan pasien hingga menyebabkan
deformitas

Ossifikasi skeletal pasien belum sepenuhnya matur, sehingga kurva akan dapat
semakin progresif dan memberat

Berdasarkan foto polos tidak terbantuk prosessus spinosus pada vertebra thorakal 9
hingga thorakal 11, diperlukan pemeriksaan lebih lanjut untuk mengetahui
penyebabnya. Hal ini penting untuk menghindari tindakan iatrogenik jika dilakukan
tindakan operasi skoliosis.
GOAL
-
Mencegah
progresi
skoliosis,
dengan
pemasangan
bracing
ortosis
thorakolumbosakral.
-
Melakukan evaluasi maturitas skeletal, dengan pemeriksaan foto pelvis (menilai
osifikasi fossa iliaka – Risser sign), foto tangan (Hand film – mencakup distal radius
ulna, carpal, metacarpal, phalang dan sesamoid) untuk membandingkan maturitas
tulang tangan dan wrist dengan atlas radiografi seusia pasien.
-
Melakukan pemeriksaan lebih lanjut seperti Multi Slice CT Scan atau MRI untuk
menilai vertebra thorakolumbal (khususnya Th9-Th11 yang tidak terdapat prosessus
spinosus)
PENATALAKSANAAN
-
Karena kurva lateral right binding scoliosis pada pasien ini adalah 350, belum
diperlukan tindakan operasi fusi spinal. Penatalaksanaan pilihan adalah dengan
memasang bracing ortosis thorakolumbosakral.
-
Latihan fisioterapi.
9
-
Jika selama evaluasi terjadi progresi skoliosisnya, dengan kurva lebih dari 450 pasien
harus dirujuk ke ahli ortopedi untuk dialkukan tindakan operasi.
-
Pasien dan keluarga diberikan edukasi dan penjelasan tentang penyakit yang diderita,
kemungkinan morbiditas yang dapat timbul, dan pilihan tindakan terapi yang akan
dilakukan.
PROGNOSIS
Vitam
: dubia ad bonam
Functionam
: dubia ad bonam
10