jurding saraf - sarafambarawa

SEJARAH ALAM DAN HASIL DARI 200 PASIEN RAWAT JALAN DENGAN
NEURALGIA TRIGEMINAL KLASIK DIOBATI DENGAN CARBAZEPINE ATAU
OXCARBAZEPINE DALAM TERSIER PUSAT NYERI NEUROPATIK
ABSTRAK
Latar Belakang: Pedoman pengelolaan neuralgia trigeminal yang telah disepakati
dan bersama-sama diterbitkan oleh American Academy of Neurology dan
Federasi Eropa Neurologis Masyarakat merekomendasikan carbamazepine (CBZ)
dan oxcarbazepine (OXC) sebagai perawatan medis pilihan pertama pada pasien
dengan neuralgia trigeminal (TN). Tujuan dari retrospektif ini penelitian adalah
untuk menganalisis sejarah alam neuralgia trigeminal klasik dalam kohort besar
pasien, dengan fokus pada obat responsif, efek samping yang berhubungan
dengan CBZ dan OXC, dan perubahan karakteristik nyeri selama perjalanan
penyakit.
Temuan: Kami memilih 100 pasien terakhir berturut-turut dengan TN khas yang
mulai pengobatan dengan CBZ dan terakhir 100 dengan OXC. Semua memiliki
scan MRI dan studi neurofisiologis lengkap refleks trigeminal. Di antara mereka,
22 dikeluarkan atas dasar penyelidikan neuroradiologis atau neurofisiologis,
untuk menghindari masuknya pasien dengan kemungkinan TN sekunder. Jumlah
awal responden adalah 98% dengan CBZ dengan dosis rata-rata 600 mg (kisaran
200-1200), dan dari 94% dengan OXC, dengan dosis rata-rata 1.200 mg (kisaran
600-1800). Dalam periode rata-rata 8,6 bulan, 27% dari responden untuk CBZ
timbul efek yang tidak diinginkan ke tingkat yang menyebabkan gangguan
pengobatan atau dosis yang pengurangan ke tingkat memuaskan. Dalam periode
rata-rata 13 bulan, yang sama terjadi untuk 18% dari responden untuk OXC. Di
antara pasien yang memiliki respon awal yang baik, hanya 3 pasien dengan CBZ
dan 2 dengan OXC dikembangkan akhir perlawanan. Selama perjalanan penyakit,
paroxysms memburuk dalam intensitas dalam 3% dari pasien, dan durasi
paroxysms meningkat di 2%. Kami tidak mengamati timbulnya defisit sensorik
klinis nyata pada setiap saat dalam setiap pasien.
Kesimpulan: Tidak seperti anggapan umum, pada pasien besar kami mencicipi
memburuknya nyeri dengan waktu dan pengembangan akhir perlawanan hanya
terjadi di minoritas yang sangat kecil pasien. CBZ dan OXC dikonfirmasi untuk
menjadi manjur dalam sebagian besar pasien, tetapi efek samping yang
disebabkan penarikan dari perawatan di sebuah penting persentase pasien. Hasil
ini menunjukkan kesempatan untuk mengembangkan obat yang lebih baik
ditoleransi.
Kata kunci: klasik neuralgia trigeminal; Sejarah Alam; carbamazepine;
oxcarbazepine; tolerabilitas.
PENGANTAR
Trigeminal Neuralgia (TN) adalah kondisi klinis yang ditandai oleh tiba-tiba,
biasanya unilateral, singkat, menusuk, nyeri berulang dengan distribusi yang
konsisten dengan satu atau divisi lebih dari saraf kranial kelima [1]. paroksismal
yang serangan stereotip pada pasien individu, lalu dari sepersekian detik untuk 2
menit [2] dan mungkin ditimbulkan oleh merangsang kulit atau mukosa
trigeminal wilayah, yang disebut zona pemicu. Interval bebas rasa sakit dapat
berkisar dari hari ke tahun [3]. TN dapat dibedakan klasik, yaitu tanpa sebab
selain kompresi neurovaskular, atau sekunder untuk dibuktikan lesi, termasuk
tumor jinak yang cerebellopontine sudut atau multiple sclerosis [4-6]. Menurut
gejala konstelasi, TN dikategorikan menjadi khas dan atipikal bentuk, yang
terakhir ditandai dengan konstan dan nonlancinating nyeri latar belakang dan,
kadang-kadang, sensorik gangguan di divisi terpengaruh [7,8]. Tahunan usia
disesuaikan kejadian adalah 5,9% untuk perempuan dan 3,4% untuk laki-laki [9].
Menurut American Academy of Neurology (AAN), Federasi Eropa Neurological
Societies (EFNS) dan juga pedoman baru lainnya, carbamazepine (CBZ) dan
oxcarbazepine (OXC) adalah medis lini pertama pengobatan untuk mengontrol
rasa sakit pada pasien dengan TN [10-12].
Mereka memiliki mekanisme yang sama tindakan, yaitu blokade saluran natrium
tegangan-gated di frequencydependent sebuah cara. OXC mungkin lebih disukai
karena risiko kecil untuk interaksi obat dan tolerabilitas yang lebih baik
dibandingkan dengan CBZ [11]. Pedoman AAN-EFNS direkomendasikan bahwa
pasien tidak responsif atau yang tidak bisa mencapai dosis terapi obat karena
Efek samping harus dibuat sadar akan ketersediaan operasi. Prosedur bedah
termasuk ganglion Gasserian teknik perkutan, dekompresi mikrovaskular di fossa
posterior, dan pisau gamma radiosurgery. Ini Prosedur sangat berkhasiat dengan
relatif sedikit komplikasi. Mikrovaskuler dekompresi mungkin dianggap lebih
teknik bedah lainnya untuk memberikan durasi terpanjang kebebasan sakit [10].
Menurut bukti yang ada tidak ada pengobatan oral lebih baik daripada CBZ atau
OXC, tetapi dalam kasus refrakter trigeminal neuralgia, antara pilihan non-bedah,
lamotrigin dan toksin botulinum suntikan harus dipertimbangkan [13].
Hingga kini, hanya sedikit penelitian yang difokuskan pada pengembangan dari
gambaran klinis dan khasiat obat dan tolerabilitas dalam waktu. Tujuan dari
penelitian retrospektif ini adalah untuk menganalisis sejarah alam dari TN pada
kohort besar pasien, dengan berfokus pada respon obat, Efek samping yang
berhubungan dengan pengobatan farmakologis, yang perubahan karakteristik
nyeri bersama dengan durasi penyakit, seperti durasi dan intensitas paroxysms,
dan kemungkinan timbulnya gangguan sensorik.
METODE
Perawat Staf retrospektif karena catatan klinisdari pasien rawat jalan dengan
diagnosis TN klasik yang memiliki menghadiri center kami untuk nyeri neuropatik
dari Januari 2000 hingga Juni 2013. Salah satu dari kami menganalisis catatan
klinis dan memilih berturut-turut 100 pasien terakhir yang mulai pengobatan
dengan CBZ dan yang terakhir berturut-turut 100 yang melakukannya dengan
OXC. Semua pasien dimasukkan dalam analisis menderita serangan paroksismal
nyeri yang berlangsung dari sepersekian detik sampai 2 menit, mempengaruhi
satu atau lebih divisi dari saraf trigeminal. Nyeri digambarkan sebagai intens,
tajam, dangkal atau menusuk; paroxysms bisa menjadi keduanya spontan dan
diendapkan dari daerah pemicu atau oleh faktor pemicu. Serangan-serangan itu
stereotip di individu pasien. Pemeriksaan klinis tidak menunjukkan defisit
neurologis klinis [2]. semua pasien telah menjalani scan MRI otak dan trigeminal
pengujian refleks [4,6,10] untuk mengidentifikasi dengan pasti bahkan pasien
dengan presentasi yang khas tapi mungkin asal sekunder, termasuk idiopatik
trigeminal sensorik neuropati saraf dan trauma [14]. Pasien melihat setidaknya
setiap bulan sampai target dosis dan / atau pengurangan rasa sakit yang
signifikan dicapai.
Kemudian, tindak lanjut kunjungan dijadwalkan setiap enam bulan, kecuali efek
samping terjadi. Dua anggota staf yang terlibat dalam pemeriksaan klinis dan dua
dalam pengujian neurofisiologis. Itu diagnosis neuralgia trigeminal klasik
dikonfirmasi oleh setidaknya dua dokter.
Kami fokus perhatian kita pada usia onset rata-rata TN, jumlah responden untuk
CBZ atau OXC, mungkin CBZ / OXC kehilangan efektivitas, efek samping yang
menyebabkan gangguan pengobatan atau pengurangan dosis untuk sebuah
memuaskan tingkat dan latency untuk efek samping onset.
Pasien dianggap sebagai responden pada basis kepuasan global mereka dan
kemauan untuk terus obat. Kami juga menganalisis perubahan mungkin dalam
karakteristik nyeri selama perjalanan penyakit, termasuk paroxysms durasi dan
intensitas. Menurut definisi, TN klasik adalah rasa sakit sindrom yang timbul
tanpa sensorik klinis nyata defisit pula, kami ingin menguji kemungkinan dari
timbulnya gangguan sensorik selama perjalanan penyakit.
TEMUAN
Kami dianggap sebagai kelompok dinyatakan homogen 200 pasien (68 M, 132 M,
usia rata-rata 67,54 ± 12,11), dengan berarti tindak lanjut periode 7.31 tahun. Di
antara mereka, 22 pasien dengan khas gejala konstelasi dan diagnosis TN klasik
dikeluarkan dari penelitian karena dua kita dianggap hasil neurofisiologis atau
neuroimaging penyelidikan cukup untuk mengecualikan sekunder membentuk
dengan kepastian yang mutlak. 178 pasien lain memiliki TN klasik, tanpa bukti
penyebab lainnya dari konflik neurovaskular di scan MRI khusus.
Sembilan puluh lima dari 178 pasien diobati dengan CBZ dan 83 yang tersisa
dengan OXC. Rata-rata usia onset gejala adalah 60 ± 11,6 tahun (kisaran 35-80).
Jumlah awal responden adalah 98% dengan CBZ dengan dosis median 600 mg
(kisaran 200-1200 mg), dan dari 94% dengan OXC dengan dosis median 1200 mg
(kisaran 600-1800 mg). Di antara responden untuk CBZ, 27% pasien yang terjadi
efek samping yang langsung menyebabkan gangguan pengobatan oleh dokter
atau pengurangan dosis ke tingkat yang cukup untuk mengontrol nyeri, sehingga
menyebabkan penghentian, setelah rata-rata periode 8,6 bulan. Dalam periode
rata-rata 13 bulan, dokter-pasien atau penghentian-memutuskan terjadi di 18%
dari pasien awalnya responden untuk OXC.
Penyebab penghentian ini diplot di Gambar 1. Gangguan CNS sekitar tiga di
pasien CBZ daripada mereka di OXC. Secara rinci, gangguan SSP termasuk
mengantuk (10 pasien yang diobatidengan CBZ dan 5 dengan OXC),
ketidakseimbangan postural (6 denganCBZ dan 4 dengan OXC) dan pusing (6
dengan CBZ dan 1 dengan OXC). Di antara pasien di bawah CBZ, tiga memiliki
peningkatan transaminase, satu anemia, leukopenia satu, dan satu
trombositopenia. Di antara mereka yang di bawah OXC, 5 memiliki hiponatremia,
satu pasien memiliki trombositopenia. Reaksi alergi (ruam kulit) yang terkena
dua pasien pada CBZ dan dua di OXC. Timbulnya efek samping pada SSP terjadi
dengan berarti dosis 600 mg untuk CBZ dan 1200 mg untuk OXC.
Dengan CBZ, anemia, leukopenia, dan trombositopenia terjadi dalam tiga minggu
pertama pengobatan, dengan dosis 600 mg, 600 mg, dan 1000 mg, masingmasing.
Dengan OXC, trombositopenia terjadi dalam pertamadua minggu pengobatan,
dengan dosis 1200 mg. Hiponatremia diamati dalam bulan pertama, dengan
dosis 900 mg pada satu pasien, 1.200 mg dalam tiga pasien dan 1800 mg pada
pasien kelima. Reaksi alergi terjadi pada awal pengobatan, yaitu dalam dua hari
pertama. Dalam hal ini pengobatan terputus segera. Di antara pasien yang harus
mengganggu CBZ karena efek samping, 16 dialihkan ke OXC, dan 5 untuk
gabapentin. Pengobatan baru efektif dalam 12 pasien (10 dengan OXC dan 2
dengan gabapentin), sedangkan pada 7 pasien (6 dengan OXC dan 1 dengan
gabapentin) yang baru pengobatan tidak berhasil. Sisa dua pasien hilang untuk
menindaklanjuti. Di antara pasien yang harus mengganggu OXC karena efek
samping, 3 dialihkan ke CBZ, dan 2 untuk gabapentin. Pengobatan baru efektif
pada 4 pasien (3 dengan CBZ dan 1 dengan gabapentin), sedangkan pada pasien
yang tersisa pengobatan baru adalah gagal. Delapan pasien mangkir.
Akhirnya, 13 pasien dari 178 dirujuk untuk operasi (5 pasien yang diobati dengan
OXC dan 8 dengan CBZ). Antara pasien yang memiliki respon awal yang baik, tiga
pasien dengan CBZ dan dua dengan OXC dikembangkan akhir resistensi setelah
24-76 bulan. Intensitas paroxysms memburuk dalam enam pasien dan durasi
mereka dalam empat. Seperti memburuknya terjadi dalam waktu rata-rata 55
bulan. nyeri konstan dikembangkan di 5 pasien, setelah durasi rata-rata penyakit
7 tahun. Kami tidak mengamati perkembangan gangguan sensorik dengan waktu
dalam setiap penderitaan pasien dari TN klasik.
DISKUSI
Dalam penelitian ini retrospektif pada kohort besar pasien, kami menyelidiki
riwayat alami TN klasik, fokus perhatian kita tentang khasiat CBZ atau OXC, yang
mungkin timbulnya resistensi akhir dan efek samping yang akhirnya
menyebabkan gangguan baik dari pengobatan atau pengurangan dosis ke tingkat
yang tidak memuaskan. Itu mungkin modifikasi karakteristik nyeri selama
perjalanan penyakit, termasuk durasi dan intensitas paroxysms juga diperiksa.
Kami menemukan bahwa memburuknya nyeri dengan waktu dan pengembangan
akhir perlawanan hanya terjadi di sangat minoritas kecil pasien. CBZ dan OXC
dikonfirmasi menjadi berkhasiat dalam sebagian besar pasien, tetapi efek
samping yang disebabkan penarikan dari perawatan dipersentase penting dari
pasien.
Demografi cocok yang diamati pada sebelumnya Studi [9], dengan frekuensi yang
lebih tinggi pada wanita (65,17%) dan usia onset rata-rata di 60 tahun. Kami
menemukan perubahan karakteristik nyeri hanya di sangat kecil sub-set pasien,
dibandingkan dengan total jumlah. Perubahan tersebut meliputi peningkatan
baik paroxysms durasi dan intensitas. Tidak seperti laporan lain [15], tidak ada
defisit sensorik yang diamati sejak awal penyakit.
Hal ini umumnya sepakat bahwa terapi lini pertama adalah TN farmakologi dan
didasarkan pada penggunaan saluran natrium blocker, CBZ dan OXC. Empat uji
coba terkontrol plasebo menunjukkan kemanjuran CBZ [16-19] dengan nomor
diperlukan untuk mengobati untuk mendapatkan nyeri penting dari 1,7-1,8 [20].
Khasiat ini namun dikompromikan oleh tolerabilitas tersebut, dengan nomor
yang diperlukan untuk bahaya dari 3,4 untuk minor dan dari 24 untuk efek
samping yang parah [21,22]. OXC memiliki khasiat sebanding dengan CBZ tapi
tolerabilitas yang lebih besar dan potensi yang lebih rendah untuk interaksi obat
[23-25].
Penelitian ini menegaskan bahwa CBZ dan OXC yang berkhasiat dalam sebagian
besar pasien dan yang OXC lebih ditoleransi dibandingkan dengan CBZ. Jika
dibandingkan dengan lainnya laporan, persentase responden non agak lebih
rendah dalam sampel kami. Karena CBZ dan OXC sangat berkhasiat dalam
meningkatkan periode refrakter potensial aksi, mereka terikat untuk menjadi
yang paling aktif di highfrequency yang pembuangan yang menjadi ciri
paroksismal trigeminal sakit saraf. Tentu, jika pemilihan pasien tidak sangat
ketat, dan mengakui perekrutan beberapa pasien yang juga memiliki beberapa
sakit berkelanjutan, maka khasiat CBZ / OXC mungkin drop. Memang, akurasi
diagnostik selalu menjadi masalah dalam studi di trigeminal neuralgia.
Efek samping dapat menyebabkan penarikan dari pengobatan. Hal ini terjadi
dalam jumlah yang signifikan dari pasien, 27% dari mereka dengan CBZ dan 18%
dari mereka dengan OXC, yang awalnya responden. Efek samping yang paling
sering melibatkan sistem saraf pusat, dan termasuk mengantuk, pusing dan
ketidakseimbangan postural. CBZ memiliki tinggi persentase penghentian untuk
semua jenis efek samping, kecuali natrium deplesi, yang hanya terjadi dengan
OXC (Gambar 1).
Meskipun di tengah kami, kami sangat menyadari khasiat besar intervensi bedah
untuk trigeminal neuralgia [10,11] dan kami selalu menawarkan kesempatan ini
kepada pasien resisten untuk CBZ / OXC, hanya 7% dari kohort besar pasien ini
akhirnya dikirim untuk operasi, proporsi jelas rendah jika dibandingkan dengan
yang dilaporkan oleh pusat-pusat bedah saraf. Untuk menjelaskan rendahnya
proporsi pasien dikirim untuk operasi, kita mungkin berpikir penjelasan utama
ini: lokal Populasi tidak begitu tertarik pada yang menjalani operasi kecuali
mereka benar-benar tidak bisa mengelola dengan pengobatan medis dan jumlah
pasien resisten terhadap CBZ / OXC sangat rendah.
Kesimpulannya, kegagalan pengobatan dengan CBZ / OXC, sebagian besar kali,
bukan karena khasiat dari obat, melainkan untuk efek yang tidak diinginkan ke
tingkat yang menyebabkan gangguan pengobatan atau pengurangan dosis ke
tingkat cukup. Hasil ini menunjukkan kesempatan untuk mengembangkan obat
yang lebih baik ditoleransi.