LAPORAN VALIDASI INDIKATOR PENINGKATAN MUTU DAN

LAPORAN VALIDASI INDIKATOR PENINGKATAN MUTU DAN
KESELAMATAN PASIEN
RUMAH SAKIT GRAHA HUSADA PERIODE
JANUARI-MARET 207
I.
Pendahuluan
Berdasarkan Visi Rumah Sakit Graha Husada, menjadi rumah sakit Tipe C dengan
Pelayanan Prima sesuai Standar Nasional yang bermutu dalam pelayanan, yang memuaskan
dan terjangkau, Rumah Sakit Graha Husada sebagai salah satu sarana kesehatan yang
memberikan pelayanan kesehatan kepada masyarakat memiliki peran yang sangat strategis
dalam mempercepat peningkatan derajat kesehatan masyarakat. Oleh karena itu Rumah Sakit
Graha Husada dituntut untuk memberikan pelayanan yang bermutu sesuai dengan standar
yang ditetapkan dan dapat dijangkau oleh seluruh lapisan masyarakat.
Upaya peningkatan mutu pelayanan dilakukan di semua unit pelayanan, baik pada unit
pelayanan medik, pelayanan keperawatan, maupun pada unit pelayanan administrasi dan
manajemen melalui program jaminan mutu yang wajib dipantau. Program dalam
mewujudkan Rumah Sakit Graha Husada yang bermutu adalah suatu program berkelanjutan
yang disusun secara objektif dan sistematik untuk memantau dan menilai indikator mutu serta
kewajaran pelayanan yang diberikan kepada pasien.
Program
penjaminan
mutu
merupakan
aktivitas
mendefinisikan,
mendesain,
memeriksa, memantau, mensurvei dan meningkatkan kualitas pelayanan kesehatan.
Aktivitas-aktivitas ini disusun secara komprehensif dan terintegrasi yang meliputi struktur,
proses, dan output/outcome. Teknis pemantauan terhadap kualitas pelayanan rumah sakit
memerlukan penetapan indikator mutu yang digunakan sebagai variabel untuk mengukur
suatu perubahan dengan menggunakan instrumen yang tepat. Saat ini telah ditetapkan
indikator mutu, terdiri dari : 11 (sebelas) indikator klinik, 9 (sembilan) indikator manajerial, 6
(enam) indikator keselamatan pasien, serta indikator berdasarkan Joint Commission
International’s (JCI) International Library of Measures.
Indikator mutu yang telah ditetapkan tersebut telah dipantau dengan instrumen yang
disusun berdasarkan kebutuhan data yang diperlukan. Setelah dilakukan pengumpulan data
oleh masing-masing unit dalam rumah sakit, maka rumah sakit menggunakan proses internal
untuk melakukan validasi data sebelum dilaksanakan pelaporan dan publikasi data. Proses
internal di dalam Rumah Sakit Graha Husada dalam rangka validasi data indikator mutu
1
adalah dalam bentuk pengumpulan data, yaitu berupa kegiatan yang dilaksanakan oleh
masing-masing unit kerja terkait kepada komite mutu Rumah Sakit Graha Husada.
Penyahihan/validasi data merupakan alat penting untuk memahami mutu dari data
mutu dan untuk mencapai tingkat di mana data tersebut cukup meyakinkan bagi para
pembuat keputusan. Validasi data menjadi salah satu langkah dalam proses penentuan
prioritas untuk pengukuran, pemilihan indikator yang harus diukur, pemilihan dan pengujian
ukuran, pengumpulan data, validasi data dan penggunaan data untuk perbaikan. Tujuan dari
validasi data ini adalah tersedianya data dan informasi mutu yang valid sebagai dasar
menejemen rumah sakit untuk mengambil keputusan dalam perencanaan, pelaksanaan,
pemantauan, evaluasi program dan peningkatan kewaspadaan serta respon terhadap kejadian
luar biasa yang cepat dan tepat.
Berdasarkan program kerja Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien Tahun 2017
Rumah Sakit Graha Husada telah memilih 4 indikator mutu yang akan di validasi, antara lain
:
II.
NO
KODE
INDIKATOR
1
IAK 5
Angka keterlambatan dimulainya operasi elektif
2
SKP 1
Angka ketepatan pemasangan gelang identitas pasien
3
SKP 2
Angka kelengkapan konfirmasi the read back process
4
SKP 4
Angka kelengkapan proses time out sebelum operasi
Maksud dan Tujuan
a.
Maksud
Sebagai bahan evaluasi pencapaian indikator mutu dari tiap unit kerja untuk
mengetahui pencapaian indikator mutu di Rumah Sakit Graha Husada dengan cara
mengambil ulang data.
b.
Tujuan
1) Memberikan informasi tentang data indikator mutu yang valid sebagai dasar
menejemen rumah sakit untuk mengambil keputusan dalam perencanaan,
pelaksanaan, pemantauan, evaluasi program dan peningkatan kewaspadaan serta
respon terhadap kejadian luar biasa yang cepat dan tepat.
2) Memberikan gambaran dan masukan kepada setiap unit kerja tentang peningkatan
mutu yang telah dicapai.
2
III.
Dasar
a. Program kerja Rumah Sakit Graha Husada tahun 2016 dalam bidang peningkatan
mutu dan keselamatan pasien
b. Program kerja PMKP tentang kegiatan validasi data internal indikator mutu Rumah
Sakit Graha Husada
IV.
Ruang lingkup
a. Pendahuluan
b. Pelaksanaan kegiatan
c. Hasil kegiatan
d. Analisa dan Tindak lanjut
e. Rekomendasi
f. Penutup
V.
Pelaksanaan Kegiatan
1.
Perencanaan
-
Menentukan jadwal waktu pelaksanaan pengumpulan data dan evaluasi data
-
Menentukan 4 indikator mutu yang akan di validasi,
-
Menentukan jumlah sampel yang diambil 5% dari jumlah pasien dari data pertama
2.
Pelaksanaan
-
Kegiatan pengumpulan data dilaksanakan tiap awal bulan. Pengumpulan data
paling lambat tanggal 5 setiap bulannya.
-
Kegiatan validasi data dilaksanakan tiap tiga bulan sekali. Validasi data paling
lambat dilakukan paling lambat pertengahan bulan.
-
Validasi data dilakukan pada saat:
a. Implementasi pengukuran proses baru
b. Publikasi data
c. Terjadi perubahan proses yang sudah berjalan
d. Terjadi perubahan hasil pengukuran dengan sebab yang tidak diketahui
e. Sumber dan subyek pengumpulan data berubah
-
Menggunakan sample statistik yang valid jika populasi ≥180 diambil sample
minimal 5% atau maksimum 50 sample validasi. Jika populasi ≤ 180, diambil
sample minimal 9 atau jika hanya ada 9 sample, maka 100% dijadikan sample
validasi.
3
VI.
Hasil kegiatan
HASIL
N STANDAR
O
PMKP
KO
DE
INDIKATOR
PEMANT
HASIL
AUAN
PEMAN
RIIL
TAUAN
(RATA-
DATA
RATA
SAMPLI
BULAN
NG
Januari –
VALIDA
Maret
SI
2017
(Second
(First
Abstracto
Abstracto
r) (%)
%
First
KET
Abstrac
(Valid =
tor
jika
dengan
nilai
Second
validasi
Abstrac
≥ 90%)
tor
r)(%)
1
2
Indikator :
IAK
Area Klinik
5
Angka
keterlambatan
5: Prosedur
dimulainya
bedah
operasi elektif
Indikator:
Sasaran
SKP
1
3,13%
2,63%
2,88%
VALID
99,33%
99,95%
99,64%
VALID
Angka
ketepatan
Keselamata
memasang
n Pasien 1 :
gelang
Ketepatan
identitas
identifikasi
pasien
pasien
3
Indikator :
Sasaran
SKP
2
Angka
ketidaklengkap
keselamata
an konfirmasi
n pasien 2:
the read back
peningkata
process
92,05%
93,10%
92,57%
VALID
76,11%
75%
75,55%
VALID
n
komunikasi
yang efektif
4
Indikator :
SKP
Angka
4
sasaran
4
kelengkapan
keselamata
proses time out
n pasien 4 :
sebelium
kepastian
operasi
tepat
lokasi,
tepat
prosedur,
tepat pasien
operasi
VII.
Analisa dan Tindak Lanjut
Berdasarkan hasil pengumpulan data indikator mutu bulan Januari s.d Maret 2017 dari
semua unit kerja telah dilaksanakan pemantauan data sampling dan divalidasi sebanyak 4
indikator, hasil validasi dari indikator mutu tersebut dinyatakan valid sehingga data dapat
dipublikasikan dan siap diinformasikan ke dalam website Rumah Sakit Graha Husada.
VIII. Rekomendasi
1.
Sistem monitoring pelaporan indikator mutu lebih ditingkatkan sehingga
peningkatan mutu dapat lebih membudaya.
2.
Indikator mutu yang telah di validasi dan sudah dinyatakan data valid bisa segera
diinformasikan kepada semua petugas unit kerja
melalui Sosialisasi, membuat
informasi di Majalah dinding untuk motivasi kinerja anggota agar lebih meningkatkan
pelayanan demi tercapainya Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien di Rumah
sakit Graha Husada.
3.
Data indikator yang sudah di validasi bisa di publikasikan dan diinformasikan
melalui website sesuai dengan ketentuan publikasi data Rumah Sakit Graha Husada
sehingga bisa bermamfaat bagi masyarakat.
5
VIII. PENUTUP
Demikian laporan kegiatan validasi data internal terhadap 4 indikator mutu klinis dan
sasaran keselamatan pasien di Rumah Sakit Graha Husada. Disampaikan dengan harapan
dapat menjadi bahan pertimbangan dan masukan untuk meningkatkan pelayanan mutu
Rumah Sakit.
Bandar Lampung, 13 April 2017
Mengetahui,
Direktur RS Graha Husada
Ketua Komite Mutu
dr. H. Is Yulianto, Sp.OG
Frando Rayadinata Saragih, ST.
Menyetujui,
Komisaris PT. Graha Husada
dr. H. Sofyan Saleh, Sp.OG
6
INDIKATOR : AREA KLINIK 5: PROSEDUR BEDAH
1.
NAMA INDIKATOR
2.
3.
4.
PROGRAM
DIMENSI MUTU
TUJUAN
5.
DASAR PEMIKIRAN /
LITERATUR
6.
DEFINISI
7.
KRITERIA :
A. INKLUSI
B. EKSKLUSI
8.
TYPE INDIKATOR
9.
JENIS INDIKATOR
10. NUMERATOR
11. DENUMERATOR
12. CARA PENGUKURAN
13.
14.
15.
16.
NILAI AMBANG / STANDAR
SUMBER DATA
WILAYAH PENGAMATAN
METODE PENGUMPULAN
DATA
17. PENGUMPUL DATA
18. FREKWENSI
PENGUMPULAN DATA
19. PERIODE PENGUMPULAN
DATA
20. JELASKAN PENGUMPULAN
DATA DAN ANALISANYA
Angka keterlambatan dimulainya
operasi elektif
Peningkatan Mutu
Ketepatan waktu , efektifitas
Tergambarnya ketepatan waktu dan efektifitas pelayanan
bedah
- Akreditasi versi 2012
- Ketepatan waktu dimulainya operasi akan :
1. Memberikan pelayanan yang bermutu tinggi
2. Efektifitas dan efisiensi pelayanan bedah
- Keterlambatan waktu dimulainya operasi elektif
adalah tertundanya operasi lebih dari 1 jam dari jam
yang direncanakan
- Operasi elektif adalah operasi yang direncanakan 1
hari sebelumnya
Semua pasien operasi elektif yang jam mulai operasinya
tertunda lebih dari 1 jam dan bukan disebabkan oleh
karena faktor pasien atau keluarganya
- Operasi cito
- ODC
 Struktur
 Proses
 Outcome√
 Proses dan outcome
 Rate base
 Sentinel event
 Persentase √
 Lainnya…….
Jumlah pasien dengan jadwal operasi elektif tertunda
>1 jam dalam 1 bulan
Jumlah seluruh operasi elektif dalam satu bulan
Jumlah pasien dengan jadwal operasi elektif tertunda
>1 jam / jumlah seluruh operasi elektif dalam 1 bulan x
100 %
< 25 %
Register kamar operasi
Kamar operasi
 Retrospective
 Sensus harian √
 Concurent
PIC kamar operasi
 Harian √
 Mingguan
 Bulanan
1 bulan
Setelah data dikumpulkan selama satu bulan, penanggung
jawab pelayanan ( kepala instalasi kamar operasi) akan
7
21. BAGAIMANA DATA AKAN
DI DISEBARLUASKAN KE
STAF
22. NAMA ALAT AUDIT ATAU
NAMA FILE
LAMPIRKAN ALAT AUDIT
melakukan analisis data terhadap keterlambatan
dimulainya operasi.Untuk bulan berikutnya analisa akan
dilakukan pula terhadap kecenderungan kenaikan atau
penurunan angka capaian
Rapat koordinasi, bulletin atau madding di tiap ruangan
Register kamar operasi
INDIKATOR : SASARAN KESELAMATAN PASIEN 1: KETEPATAN INDENTIFIKASI
PASIEN
1. NAMA INDIKATOR
Angka Ketepatan memasang gelang identitas pasien
2. PROGRAM
Keselamatan pasien
3. DIMENSI MUTU
Mutu pelayanan, Keamanan, manfaat
4. TUJUAN
Tergambarnya upaya rumah sakit dalam menjaga
keselamatan pasien
5. DASAR PEMIKIRAN /
Kesalahan identifikasi pasien diakuisebagai masalah
LITERATUR
terbesar di dalam organisasi kesehatan. Kesalahan
identifikasi pasien merupakan risiko paling serius
terhadap keselamatan pasien
6. DEFINISI
Terpasangnya identifikasi pasien berupa gelang
identitas pada pergelangan tangan pasien. Gelang
identitas tersebut adalah gelang identifikasi lengkap
dengan minimal dua identitas yaitu nama dan tanggal
lahir / umur, dengan warna sebagai berikut :
- Biru: Untuk pasien laki-laki
- Pink: untuk pasien perempuan
7. KRITERIA :
A. INKLUSI
Seluruh pasien baru rawat inap
B. EKSKLUSI
8. TYPE INDIKATOR
 Struktur
 Proses √
 Outcome
 Proses dan outcome
9. JENIS INDIKATOR
 Rate base
 Sentinel ivent
 Persentase √
 Lainnya…….
10. NUMERATOR
Jumlah pasien baru rawat inap yang terpasang gelang
identitas dengan tepat dan benar dalam 1 bulan
11. DENUMERATOR
Jumlah pasien baru rawat inap dalam 1 bulan
12. CARA PENGUKURAN
Jumlah pasien baru rawat inap yang terpasang gelang
identitas dengan tepat dan benar dalam 1 bulan / jumlah
pasien baru rawat inap dalam 1 bulan x 100%
13. NILAI AMBANG / STANDAR
100%
14. SUMBER DATA
Register rawat inap
8
15. WILAYAH PENGAMATAN
16. METODE PENGUMPULAN
DATA
17. PENGUMPUL DATA
18. FREKWENSI PENGUMPULAN
DATA
19. PERIODE PENGUMPULAN
DATA
20. JELASKAN PENGUMPULAN
DATA DAN ANALISANYA
21. BAGAIMANA DATA AKAN DI
DISEBARLUASKAN KE STAF
22. NAMA ALAT AUDIT ATAU
NAMA FILE
LAMPIRKAN ALAT AUDIT
Instalasi rawat inap
 Retrospective
 Sensus harian √
PIC Ruangan
 Harian
 Mingguan
 Bulanan √
 Lainnya
1 bulan
Setelah data dikumpulkan selama 1 bulan, penanggung
jawab pelayanan akan melakukan analisis data terhadap
ketepatan memasang gelang identifikasi pasien
Rapat koordinasi, bulletin/mading di unit
9
INDIKATOR : SASARAN KESELAMATAN PASIEN 2: PENINGKATAN KOMUNIKASI
YANG EFEKTIF
1. NAMA INDIKATOR
Angka ketidak lengkapan konfirmasi the read back
process
2. PROGRAM
Keselamatan Pasien
3. DIMENSI MUTU
Keselamatan
4. TUJUAN
Tergambarnya upaya rumah sakit dalam menjaga
keselamatan pasien dengan melakukan prosedur
verifikasi pelaporan tentang pasien oleh DPJP dengn
teknik SBAR dan TBAR( Read Back ) sudah dilakukan
dalam waktu 24 jam
Tergambar kepatuhan DPJP dalam melakukan verifikasi
5. DASAR PEMIKIRAN /
Komunikasi verbal lewat telpon merupakan tindakan
LITERATUR
yang sering dilakukan dalam pelayanan di RS, kegiatan
ini memiliki risiko tinggi untuk terjadinya kesalahan
instruksi yang di terima, sehingga tindakan dapat
membahayakan pasien.
Prosedur SBAR dan TBAR adalah untuk memastikan
bahwa instruksi yang di terima sudah benar dan dapat
dipertanggung jawabkan
6. DEFINISI
Verifikasi dokter terhadap pelaporan adalah kegiatan
untuk memastikan instruksi yang diberikan lewat
telepon sudah ditulis dan dilakukan dengan benar
7. KRITERIA :
Verifikasi dokter dalam read back tergambar dengan
adanya tanda tangan dan nama DPJP pada form read
back
A. INKLUSI
Seluruh rekam medis pasien rawat inap
B. EKSKLUSI
8. TYPE INDIKATOR
 Struktur
 Proses √
 Outcome
 Proses dan outcome
9. JENIS INDIKATOR
 Rate base
 Sentinel ivent
 Persentase √
 Lainnya…….
10. NUMERATOR
Jumlah verifikasi DPJP yang lengkap dalam form read
back
11. DENUMERATOR
Jumlah pelaporan via telepon kepada DPJP dalam 1
bulan
12. CARA PENGUKURAN
Jumlah verifikasi DPJP yang lengkap dalam form read
back/jumlah pelaporan via telepon kepada DPJP dalam 1
bulan x 100%
13. NILAI AMBANG / STANDAR
100%
4 SUMBER DATA
Rekam medik
.
15. WILAYAH PENGAMATAN
Instalasi rawat inap
16. METODE PENGUMPULAN
 Retrospective
DATA
 Sensus harian√
17. PENGUMPUL DATA
PIC Ruangan
18. FREKWENSI PENGUMPULAN
 Harian
10
DATA
19. PERIODE PENGUMPULA
DATA
20. JELASKAN PENGUMPULAN
DATA DAN ANALISANYA
21. BAGAIMANA DATA AKAN DI
DISEBARLUASKAN KE STAF
22. NAMA ALAT AUDIT ATAU
NAMA FILE
LAMPIRKAN ALAT AUDIT
 Mingguan
 Bulanan
 Lainnya
1 Bulan
Setelah data dikumpulkan selama satu minggu,
penanggung jawab pelayanan akan melakukan analisis
data terhadap verifikasi yang dilakukan oleh DPJP
Rapat koordinasi dan mading setiap unit
11
INDIKATOR : SASARAN KESELAMATAN PASIEN 4: KEPASTIAN TEPAT LOKASI,
TEPAT PROSEDUR, TEPAT PASIEN OPERASI
1. NAMA INDIKATOR
Angka Kelengkapan Proses TimeOut Sebelum
Operasi
2. PROGRAM
Kepatuhan prosedur
3. DIMENSI MUTU
Keselamatan
4. TUJUAN
Agar operasi berjalan dengan benar dan lancar
5. DASAR PEMIKIRAN /
Tergambarnya upaya rumah sakit dalam menjaga
LITERATUR
keselamatan pasien melalui proses time out memastikan
bahwa semua orang di ruang operasi saling kenal.
6. DEFINISI
- Fase Time Out adalah fase setiap anggota tim operasi
memperkenalkan diri dan peran masing-masing. Tim
operasi memastikan bahwa semua orang di ruang
operasi saling kenal. Sebelum melakukan sayatan
pertama pada kulit tim mengkonfirmasi dengan suara
yang keras mereka melakukan operasi yang benar, pada
pasien yang benar. Mereka juga mengkonfirmasi bahwa
antibiotik profilaksis telah diberikan dalam 60 menit
sebelumnya
7. KRITERIA :
A. INKLUSI
Seluruh pasien yang akan melakukan operasi
B. EKSKLUSI
8. TYPE INDIKATOR
 Struktur
 Proses √
 Outcome
 Proses dan outcome
9. JENIS INDIKATOR
 Rate base
 Sentinel ivent√
 Persentase
 Lainnya…….
10. NUMERATOR
- Pasien operasi selama 1 bulan yang dilakukan
proses time out
11. DENUMERATOR
- Jumlah pasien operasi selama 1 bulan
12. CARA PENGUKURAN
Pasien operasi yang dilakukan proses time dengan
lengkap/ Jumlah pasien operasi selama satu bulan x
100%=…..%
13. NILAI AMBANG / STANDAR
100%
14. SUMBER DATA
Register kamar bedah
15. WILAYAH PENGAMATAN
Instalasi bedah
16. METODE PENGUMPULAN
 Retrospective
DATA
 Sensus harian √
17. PENGUMPUL DATA
PIC Kamar Bedah
18. FREKWENSI PENGUMPULAN
 Harian √
DATA
 Mingguan
 Bulanan
19. PERIODE PENGUMPULAN
DATA
1 bulan
12
20. JELASKAN PENGUMPULAN
DATA DAN ANALISANYA
21. BAGAIMANA DATA AKAN DI
DISEBARLUASKAN KE STAF
22. NAMA ALAT AUDIT ATAU
NAMA FILE
LAMPIRKAN ALAT AUDIT
Setelah data dikumpulkan selama satu bulan,
penaggung jawab pelayanan akan melakukan analisis
data kepatuhan proses time out operasi. Untuk bulan
selanjutnya akan dianalisa kecenderungan ppeningkatan
atau penurunan
Rapat koordinasi dan mading setiap unit
Register kamar bedah
13