juvenile rheumatoid arthritis (artritis reumatoid juvenil)

JUVENILE RHEUMATOID ARTHRITIS
(ARTRITIS REUMATOID JUVENIL)
JRA / ARJ
M. Sjabaroeddin Loebis, Lily Irsa, Rita Evalina
Allergy Immunology Division
Pediatrics Departement
Medical Faculty Sumatera Utara University
1
PENDAHULUAN
Galen (1558-1616)
Pertama kali dideskripsikan oleh Still 1897
Yunani : Rheuma = flux (aliran)
Yunani : Arthron = sendi
Penyakit jaringan ikat
Banyak jumlah dan jenis
Ditandai dgn artritis dgn klinis dan penyebab yang berbeda
Imunoinflamatorius
Artritis kronis pada juvenil
Diaktivasi oleh kontak dengan antigen
2
Definisi “arthritis”
•
•
Minimal 2 dari : Bengkak, keterbatasan gerak, sakit / nyeri,
panas / hangat, eritema
Sakit sangat, eritema sangat, atau demam sangat hebat penyebab lain dari sinovitis seperti ARF atau artritis septik
KLASIFIKASI
o
o
o
o
1970, European League Againts Rheumatism (EULAR) American
College of Rheumatology (ACR) dan Juvenile Chronic Arthritis (JCA)
1993, International League of Association for Rheumatology (ILAR) Juvenile Idiopatik Arthritis (JIA)
ACR : batasan usia, durasi penyakit, onset artritis (oligoartritis, poliartritis
& onset sistemik)
EULAR : istilah JCA untuk kumpulan penyakit dengan artritis kronik pada
anak
3
Kriteria RA menurut ACR
_________________________________________________
1. Usia penderita < 16 tahun
2. Artritis pada satu sendi atau lebih
3. Lama sakit > 6 minggu
4. Tipe onset penyakit (dalam 6 bulan pertama) :
a. Poliartritis : ≥ 5 sendi
b. Oligoartritis (pauciarticular) : < 5 sendi
c. Sistemik : demam minimal 2 minggu, keterlibatan
ekstra-artikular
5. Kemungkinan penyakit artritis lain dapat disingkirkan
_________________________________________________
4
Kriteria EULAR
___________________________________________________
1. Usia < 16 tahun
2. Artritis pada 1 sendi atau lebih
3. Lama sakit > 3 minggu
4. Tipe onset penyakit :
a. poliartritis : > 4 sendi, faktorreumatoid (-)
b. oligoartritis (pauciarticular) : < 5 sendi
c. sistemik : artritis dengan demam
d. artritis reumatoid juvenile : > 4 sendi RF (+)
e. spondilitis ankilosing juvenile
f. artritis psoriatik juvenil
5
___________________________________________________
Kriteria ILAR
__________________________________________
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
Sistemik
Oligoartritis : persisten, extended
Poliartritis : RF (-)
Poliartritis : RF (+)
Artritis psoriatik
Artritis terkait enteritis
Undifferentiated arthritis :
a. tidak memenuhi kategori
b. memenuhi > satu kategori
6
Insidens dan epidemiologi
•
•
•
•
•
•
Bukan penyakit yang jarang pada anak
Insidens tidak diketahui
Semua ras dan area goegrafik
Insidens antara 2 - 20 / 100.000
Prevalensi antara 16 – 150 / 100.000
Sistemik dan onset pada usia lebih tua sering pada anak
laki-laki
• Polyarticular and early-onset pauciarticular lebih sering
pada perempuan
7
PATOGENESIS
Sekumpulan penyakit yang tidak homogen
Faktor etiologi banyak
Sering dikaitkan dgn imunopatogenesis penyakit kompleks
imun
Autoimun
Autoantigen : agregat IgG dan antigen sinovia produksi
dipengaruhi oleh berbagai rangsangan
Kelainan tahap awal : kerusakan mikrovaskuler serta
proliferasi sel sinovia
Kelainan lanjut : edema sinovium, proliferasi sel sinovia
mengisi rongga sendi
Tahap awal PMN dominan, selanjutnya limfosit, makrofag dan
sel plasma dominan
8
Sel plasma produksi terutama IgG dan sedkit IgM RF (IgM
anti IgG)
IgG cairan sinovia juga punya aktivitas anti IgG
Reaksi Ag-Ab kompleks imun aktifkan komplemen material biologik aktif inflamasi proliferasi dan kerusakan
jaringan sinovium
Fase kronik (respons imun selular) :
- produksi enzim dan pembentukan jaringan granulasi karakteristik : kerusakan tulang rawan, ligamen, tendon, tulang
- limfosit, makrofag, dan sel sinovia berbagai sitokin
(kolagenase, prostaglandin, plasminogen) aktifkan sistem
kalikrein dan kinin-bradikinin reaksi inflamasi dan
kerusakan jaringan lanjut
9
Type III hypersensitivity reactions (Arthus Reaction) - Ab-Ag Complexes
Critical mediators appear to be C5a-receptor and FcgRIII--probably present on mast10cells
SUB-GRUP JRA
Poliartikular melibatkan > 4 sendi
- RF (-)
- RF (+)
Pauciarticular melibatkan ≤ 4 sendi :
- (early childhood-onset)
- (late childhood-onset)
Onset sistemik (Still’s disease)
11
Manifestasi klinis Clinical Polyarticular JRA
• RF (-) pada semua umur, RF (+) jarang sebelum usia 8 thn,
kedua sub grup sering pada anak perempuan
• Symmetric polyarthritis kecil
• Sendi Lumbo-sacral biasanya renggang
• Mungkin dengan manifestasi sistemik ringan
12
Polyarticular (RF negative)
20 – 30 % JRA
Poliartritis simetris pada sendi besar dan kecil
Sering pada wanita, biasanya pada usia awal anak
ANA (+) pada 25 %
Sering terdapat nodul reumatoid
Artritis berat pada 10 -15 %
Demam tinggi dan rash tidak ada
Respons terhadap terapi bagus
13
Polyarticular (RF positive)
5 – 10 % dari semua JRA
Poliartritis simetris pada sendi besar dan kecil
Sering pada wanita
ANA (+) pada 50 -75 %
Artritis berat pada > 50 %
Onset mendadak, pada usia > 8 tahun
Mungkin mirip dgn RA dewasa
Sering dengan nodul subkutan
Rheumatoid vasculitis
Tanpa terapi kerusakan sendi progresif dalam 6 – 12 bulan
Felty syndrome, Sjogren syndrome
14
Pauciarticular JRA
• Asimetris, sering pada sendi besar
• Sulit dibedakan berdasarkan sendi yang terkena, ≤ 4 sendi
• Early-onset (before age 6) and late-onset
Pauciarticular (early childhood-onset)
30-40% JRA, RF (-) dan ANA (+) pada 50%
Onset usia 1 – 5 tahun, sering pada anak perempuan
Pengaruhi sedikit sendi, sendi sacro-iliac
Berhubungan dengan iridocyclitis (30%)
Knees, ankles, and elbows (no sacro-iliitis)
Sendi tampak sakit berat tapi tidak terlalu nyeri
15
Pauciarticular (late childhood-onset)
10-15% of JRA, sedikit sendi, sering pada sacro-iliacs
lebih sering pada pria, setelah usia 8 tahun, ANA dan RF (-)
Berkaitan dengan HLA-B27 (75% +), Riwayat keluarga (+)
Mungkin mempunyai spondylo-arthropathy seperti pd dewasa
Affects mostly lower limbs (hips, ankles, knees, and feet)
Episode artritis dan tidak berkaitan dengan kerusakan sendi
Radiographic sacroiliitis
Mungkin progresif ke vertebra lumbal toraks, memenuhi kriteria
untuk ankylosing spondylitis
Kadang dengan iridocyclitis symptomatic, prognosis baik bila
terapi lebih awal
16
Iridocyclitis
•
•
•
•
Pada 30% dari early childhood-onset pauciarticular JRA
Inflamasi iris dan badan silier
Kadang asymptomatic
Mungkin dengan photophobia, sakit pada mata atau mata
merah
• Diagnosis awal hanya dengan pemeriksaan slit-lamp rutin
• slit-lamp tiap 3 bulan untuk 10 tahun pertama sakit
• Sequelae sisa berupa band keratopathy, cataract formation,
glaucoma sekunder, dan kebutaan
17
Iridisiklitis dengan pupil ireguler
18
Band keratopathy pada pasien dengan JRA
19
Manifestasi klinis onset sistemik JRA
10 -20 % dari JRA
Manifestasi sistemik
Sedikit lebih sering pada laki-laki
RF dan ANA negatif
Artritis berat pada 25 %
Demam tingi intermiten
Rash
2/3 dengan lymphadenopathey atau hepato-splenomegaly
Sakit perut ringan, peningkatan serum transaminase &
hyperbilirubinemia
Pleuritis dan ericarditis pada 50%
Lekosit meningkat, anemia, DIC
Iridocyclitis tidak ditemukan
20
Arthritis pada Systemic-onset JRA
• Mungkin tidak tampak aktif, anak biasanya dengan mialgia,
arthralgia, atau arthritis transient selama episode demam
• Beberapa anak berkembang menjadi polyarthritis dalam
beberapa bulan atau tahun
• Klasifikasi anak dengan manifestasi sistemik tapi tanpa arthritis
masih kontroversi
Arthritis of other Rheumatic Diseases
•
•
•
•
Ankylosing spondylitis : spinal artritis, berkaitan dgn HLA-B27
Reiter syndrome: arthritis dgn urethritis dan conjunctivitis
SLE : nephritis, anti-DNA (+), komplemen menurun
21
Dermatomyositis : terutama rash myositis
Untuk mengingat tipe
RF-positive polyarticular sangat jarang
JRA sering pada perempuan kecuali dengan onset sistemik
dan late childhood-onset pauciarticular disease
RF (+) berkaitan dengan artritis berat
Early-onset pauciarticular menyebabkan iridocyclitis
Prognosis
•
•
•
•
75-80% anak bisa survive tanpa kecacatan yang berarti
Amyloidosis, sekunder dari JRA bisa fatal tapi jarang terjadi
Systemic-onset dan RF (+) risiko untuk kerusakan sendi
pemantauan ketat bisa cegah komplikasi iridosiklitis
22
Indikator prognosis buruk JRA
• Penyakit sistemik aktif dalam 6 bulan
• Polyarticular onset, wanita, RF, kaku pagi yang persisten
• Tenosynovitis, nodul subkutan, ANA, sendi kecil tangan & kaki
terlibat lebih awal, erosi cepat, berkembang jadi pauciartikular
Imaging
• Awal : pembengkakan soft tissue, osteoporosis, periostitis
• Lanjut : subchondral erosi dan narrowing of cartilage spaces,
dan destruksi tulang
• MRI perlihatkan kerusakan sendi lebih awal
23
Differential Diagnosis
• Infectious: septic arthritis, Lyme disease, reactive arthritis,
osteomyelitis, rat-bite fever
• Malignancy: leukemia, neuroblastoma
• Non inflammatory conditions: trauma, Legg-Calve-Perthe
disease, slipped capital femoral epiphysis, Osgood-Schlatter
disease, Discitis, HSP, toxic synovitis
• Rheumatic Disease : rheumatic fever, ankylosing
spondylitis, SLE, dermatomyositis, scleroderma
Joint Fluid Findings
Cairan sinovial : lekosit 10.000 – 60.000, PMN >>
Glukosa sinovial : normal – rendah (juga rendah pada artritis
septik)
Bila curiga artritis septik kultur
24
Laboratorium
Tidak ada test diagnostik spesifik
LED dan CRP umumnya meningkat, tapi tidak spesifik.
Beberapa anak dgn penyakit aktif bisa mempunyai LED
normal
RF jarang (+). Positif hanya pada 5 -10 % JRA, selalu pada
tipe polyarticular
ANA bisa membantu untuk menentukan subgrup, (+) pada
polyarticular and early-onset pauciarticular (chicks)
Berkaitan dengan perkembangan iridosiklitis
25
Rheumatoid Factor
• Antibodi IgM yang bereaksi dengan antibodi host dan antibodi lain
dari klas IgG
• Respons antigen untuk memproduksi RF tidak diketahui
• Pemeriksaan dengan aglutinasi lateks
• RF bukan penyebab RA, tapi mungkin ada andil terhadap kerusakan
jaringan dengan membentuk kompleks imun
Anti-nuclear antibodies
• SLE, early-onset pauciarticular disease, polyarticular
disease
• Tidak berkaitan dengan sistemik atau late-onset
pauciarticular disease (boys)
• Berkaitan dengan chronic iridocyclitis
26
Tata laksana JRA
Basic program : Acetylsalicylic acid, Balanced rest/exercise,
Physical and occupational therapy, Education of patient and
family, Involvement of school and community agencies
Non steroid anti-inflamasi (naproksen 15-20 mg/kgbb/hari)
Steroid intra artikular
Hospitalisasi
Hydroxychloroquine
Gold salts
Penicillamine
Sulfasalazine
Systemic corticosteroid medications
Prophylactic surgery
Reconstructive surgery
Immunosuppressive drugs and experimental therapy
27
Drug Therapy for JRA
Medication
Dose
Indication
Aspirin
75-90 mg/kg/day
Control of pain, stiffness, and
inflammation
Nonsteroidal antiinflammatory agent
Varies with drug
Control of pain, stiffness, and
inflammation
Hydroxychloroquine
7 mg/kg/day
Selective use for arthritis
Gold salt
0.75 mg/kg month
D-Penicillamine
10 mg/kg/day
Sulfasalazine
40-60 mg/kg.day
Polyarthritis unresponsive to
nonsteroidal anti-inflammatory
agents
Polyarthritis unresponsive to
other regimens
Polyarthritis unresponsive to
other regimens
Corticosteroid drug
Systemic
Ophthalmic
Intra-articular
Immunosuppressive agent
Prednisone 1 mg/kg/day
(aslow a dose as possible)
4 drops/day
30 mg prednisolone-TBA
Varies with drug
Life-threatening systemic
disease, chronic uveitis
Chronic uveitis
Selective use for arthritis
Life-threatening systemic
disease
Toxicity
Salicylism (lethargy,
hyperpnea, tinnitus),
gastrointestinal irritation,
bleeding, hepatitis
Gastrointestinal irritation,
hepatitis, decreased renal
function
Dermatitis, keratopathy,
retinopathy
Dermatitis, nephritis,
stomatitis, bone marrow
suppression
Dermatitis, nephritis,
lupuslike syndrome
Bone marrow suppression,
dermatitis, gastrointestinal
irritation
Growth retardation, infection,
Cushing's syndrome
Cataracts, glaucoma
Infection
Infectio, bone marrow
suppression, sterility,
oncogenesis
28
Pendekatan terapi pada JRA yang mengancam jiwa
Corticosteroid program : Prednisone 0.25-1 mg/kg/hari (≥40 mg)
Steroid-pulse therapy : IV MP 10-30 mg/kg 1 – 3 hari
High-dose oral pulse therapy
Immunosuppressive regimen
- Methotrexate 5-10 mg/M2/week orally
- Azathioprine 1-2 mg/kg/day orally
- Cyclophosphamide Oral:1mg/kg/day, IV pulse: 500 mg/M2/month
Plasmapheresis
29
Rheumatoid arthritis
30
Rheumatoid arthritis
Therapy
NSAID
DMARDS
gold
penicillamine
methotrexate
hydroxychloroquine
Anti-TNF
31
32
33
NSAID(non steroidal anti-inflammatory drugs)
• Untuk mengurangi inflamasi. SE : mual, nafsu makan menurun,
sakit perut
• 50-60% JRA memperlihatkan perbaikan yang signifikan
terhadap pemberian NSAID.
Methotrexate
• Digunakan secara luas pada pasien dengan polyarticular JRA
Kortikosteroid
untuk sistemik, dosis rendah untuk ”bridge therapy” untuk
anak yang belum respons thd penambahan obat spt mtx
ocular,oral, IV, intraarticular
Eye drops atau subtendon injections: uveitis karena JRA
34
KORTIKOSTEROID…………………..
• Rute bervariasi, oral lama efek samping
• IV untuk penyakit berat, acute systemic connective tissue disease
• Intraarticular corticosteroids: untuk JRA yang tidak respons terhdp
terapi standar, sebagai terapi inisial pauciarticular JRA
GOAL
• Maksimalisasi fungsi aktivitas sehari-hari, Mengurangi rasa sakit
• Mencegah atau mengurangi kerusakan organ
• Menghindari / minimalisasi toksisitas obat
SEBAGAI DOKTER
• Kelola penyakit, tetapkan dan monitor pengobatan
35
• Koordinasi dgn tim medis lain, edukasi pasien & keluarga mereka
TERAPI NON FARMAKOLOGIS
1.
2.
3.
4.
5.
6.
Rehabilitasi dan fisioterapi untuk cegah sendi kontraktur
Stretching
Hydrotheraphy renang
Pembedahan untuk memperbaiki deformitas sendi
Nutrisi
Edukasi pengobatan, sifat penyakit, perkiraan penyakit
kepada pasien dan anggota keluarga
36 36
37 37
38 38
39 39
40