contoh surat lamaran - Pemerintah Kabupaten Kuningan

CONTOH SURAT LAMARAN
Kuningan, ………………............
Kepada :
Perihal : Permohonan untuk Diangkat
Menjadi CPNS
Yth. BUPATI KUNINGAN
di
KUNINGAN
Dengan hormat :
Yang bertanda tangan di bawah ini, saya :
Nama
:
...............................................................................
Tempat, Tgl. Lahir
:
...............................................................................
Agama
:
...............................................................................
Pendidikan Terakhir
:
...............................................................................
Unit Kerja
:
...............................................................................
Alamat & No. Telp.
:
...............................................................................
Dengan ini saya mengajukan permohonan kepada Bapak Bupati Kuningan
agar dapat hendaknya diangkat menjadi Calon Pegawai Negeri Sipil dari Tenaga
Harian Lepas-Tenaga Bantu Penyuluh Pertanian Kementerian Pertanian di
Lingkungan Pemerintah Kabupaten Kuningan pada Jabatan Tenaga Penyuluh
Pertanian.
Sebagai bahan pertimbangan, saya lampirkan kelengkapan berkas sebagai
berikut :
1. Pas Photo 3 x 4 hitam putih sebanyak 6 lembar;
2. Foto Copy STTB/Ijazah yang telah dilegalisir;
3. Daftar Riwayat Hidup (DRH) dan Pernyataan Pribadi;
4. Foto Copy Bukti SK Pengangkatan THL-TB Penyuluh Pertanian oleh Menteri
Pertanian dan Kontrak Kerja pertama s.d terakhir;
5. ………………………… (persyaratan lain sesuai urutan kelengkapan berkas).
Besar harapan saya kiranya Ibu dapat mempertimbangkan permohonan ini.
Demikian atas perhatiannya diucapkan terima kasih.
Hormat Saya,
____________________
ANAK LAMPIRAN I-c
KEPUTUSAN KEPALA BADAN
KEPEGAWAIAN NEGARA
NOMOR
: 11 TAHUN 2002
TANGGAL : 17 APRIL 2002
DAFTAR RIWAYAT HIDUP
Pas Photo
Hitam Putih
3 x 4 cm
I.
KETERANGAN PERORANGAN
1
Nama Lengkap
2
NIP
3
Pangkat dan golongan ruang
4
Tempat, Tanggal Lahir
5
Jenis Kelamin
6
Agama
7
Status Perkawinan
Pria/Wanita x).
a. Jalan
b. Kelurahan/Desa
8
Alamat
Rumah
c. Kecamatan
d. Kabupaten/Kota
e. Propinsi
a. Tinggi (cm)
b. Berat Badan (kg)
c. Rambut
9
Keterangan
Badan
d. Bentuk Muka
e. Warna Kulit
f. Ciri-ciri khas
g. Cacat Tubuh
10
Kegemaran (Hobby)
Belum Kawin/Kawin/Janda/Duda x).
II. PENDIDIKAN
1. Pendidikan di dalam dan luar negeri
No.
Tingkat
Nama Pendidikan
Jurusan
STTB/Tanda
Lulus/Ijazah
Tahun
Tempat
Nama Kepsek/
Direktur/Dekan/
Promotor
1
2
3
4
5
6
7
1
SD
2
SLTP
3
SLTA
4
D-I
5
D-II
6
D-III/Akademi
7
D-IV
8
S-1
9
S-2
10
S-3
11
Spesialis I
12
Spesialis II
13
Profesi
………..
2. Kursus/Latihan di dalam dan di luar negeri
No.
Nama/Kursus/Latihan
Lamanya/Tgl/Bln/
Thn s.d
Tgl/Bln/Thn
Ijazah/Tanda Lulus/
Surat Keterangan
Tahun
Tempat
Keterangan
III. RIWAYAT PEKERJAAN
1. Riwayat Kepangkatan Golongan Ruang Penggajian
Surat Keputusan
No
Pangkat
Gol. Ruang
Penggajian
Berlaku
TMT
Gaji
Pokok
Pejabat
Nomor
Tgl
1
2
3
4
5
6
7
8
Peraturan
yg Dijadikan
Dasar
9
2. Pengalaman Jabatan / Pekerjaan
Surat Keputusan
No
Jabatan/
Pekerjaan
Mulai dan
Sampai
Gol. Ruang
Penggajian
Gaji
Pokok
Pejabat
Nomor
Tanggal
1
2
3
4
5
6
7
8
IV. TANDA JASA / PENGANGKATAN
NO
NAMA BINTANG/SATYA LENCANA
PENGHARGAAN
TAHUN
PEROLEHAN
NAMANEGARA / INTANSI
YANG MEMEBERI
1
2
3
4
V. PENGALAMAN KE LUAR NEGERI
NO
NEGARA
TUJUAN KUNJUNGAN
LAMANYA
YANG
MEMBIAYAI
1
2
3
4
5
VI. KETERANGAN KELUARGA
1. Isteri / Suami
NO
NAMA
TEMPAT
LAHIR
TANGGAL
LAHIR
TANGGAL
NIKAH
PEKERJAAN
KET.
1
2
3
4
5
6
7
2. Anak
NO
NAMA
JENIS
KELAMIN
TEMPAT
LAHIR
TANGGAL
LAHIR
SEKOLAH/
PEKERJAAN
KET.
1
2
3
4
5
6
7
3. Bapak dan Ibu Kandung
NO
NAMA
TGL. LAHIR/UMUR
PEKERJAAN
KET.
1
2
3
4
5
4. Bapak dan Ibu Mertua
NO
NAMA
TGL. LAHIR UMUR
PEKERJAAN
KET.
1
2
3
4
5
5. Saudara Kandung
NO
NAMA
JENIS
KELAMIN
TANGGAL
LAHIR / UMUR
PEKERJAAN
KET.
1
2
3
4
5
6
VII. KETERANGAN ORGANISASI
1. Semasa mengikuti pendidikan pada SLTA ke bawah
NO
NAMA
ORGANISASI
KEDUDUKAN
DALAM
ORGANISASI
DALAM TH
S/D TH
TEMPAT
NAMA PIMPINAN
ORGANISASI
1
2
3
4
5
6
2. Semasa mengikuti pendidikan pada perguruan tinggi
NO
NAMA
ORGANISASI
KEDUDUKAN
DALAM
ORGANISASI
DALAM TH
S/D TH
TEMPAT
NAMA PIMPINAN
ORGANISASI
1
2
3
4
5
6
3. Sesudah selesai pendidikan dan atau selama menjadi pegawai
NO
NAMA
ORGANISASI
KEDUDUKAN
DALAM
ORGANISASI
DALAM TH
S/D TH
TEMPAT
NAMA PIMPINAN
ORGANISASI
1
2
3
4
5
6
VIII. KETERANGAN LAIN-LAIN
NO
NAMA KETERANGAN
1
2
1.
KETERANGAN BERKELAKUAN BAIK
2.
KETERANGAN BERBADAN SEHAT
3.
SURAT KETERANGAN
PEJABAT
NOMOR
3
TANGGAL
4
5
KETERANGAN LAIN YANG DIANGGAP PERLU
Demikian daftar riwayat hidup ini saya buat dengan sesungguhnya, dan apabila dikemudian hari terdapat
keterangan yang tidak benar saya bersedia dituntut dimuka pengadilan serta bersedia menerima segala
tindakan yang diambil oleh pemerintah.
……………………………………….
Yang membuat
(……………………………….)
PERHATIAN :
1. Harus ditulis dengan tangan sendiri, menggunakan huruf kapital / balok dan tinta hitam.
2. Jika ada yang salah harus dicoret, yang dicoret tersebut harus tetap terbaca kemudian yang benar
dituliskan di atas atau di bawahnya dan diparaf.
3. Kolom yang kosong diberi tanda -.
ANAK LAMPIRAN I-d KEPUTUSAN KEPALA BADAN
KEPEGAWAIAN NEGARA
NOMOR
: 11 TAHUN 2002
TANGGAL : 17 Juni 2002
SURAT PERNYATAAN
Yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama
Tempat dan Tanggal Lahir
Agama
Alamat
:
:
:
:
Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya, bahwa saya :
1. Tidak pernah dihukum penjara atau kurungan berdasarkan putusan pengadilan
yang telah mempunyai kekuatan hukum yang tetap, karena melakukan suatu
tindak pidana kejahatan.
2. Tidak pernah diberhentikan dengan hormat tidak atas permintaan sendiri atau
tidak dengan hormat sebagai Calon Pegawai Negeri/Pegawai Negeri atau
diberhentikan tidak dengan hormat sebagai pegawai BUMN/BUMD dan pegawai
swasta.
3. Tidak berkedudukan sebagai Calon Pegawai Negeri/Pegawai Negeri.
4. Bersedia ditempatkan di seluruh wilayah Republik Indonesia atau negara lain
yang ditentukan oleh Pemerintah.
5. Tidak menjadi anggota dan/atau pengurus partai politik.
Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya, dan saya bersedia
dituntut dimuka pengadilan serta bersedia menerima segala tindakan yang diambil
oleh pemerintah, apabila dikemudian hari terbukti pernyataan saya ini tidak benar.
Kuningan, .................................
Yang membuat pernyataan,
Materai 6.000
…………………………………..
PEMERINTAH KABUPATEN KUNINGAN
SEKRETARIAT DAERAH
Jln. Siliwangi No. 88 Telp. (0232) 871045
KUNINGAN
Kode Pos 45512
SURAT PERNYATAAN
Nomor :
Saya yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama
NIP
Jabatan
Unit Organisasi
Instansi
:
:
:
:
:
Drs. H. YOSEP SETIAWAN, M.Si.
19580217 198503 1 003
Sekretaris Daerah
Sekretariat Daerah Kabupaten Kuningan
Pemerintah Kabupaten Kuningan
dengan ini menyatakan bahwa Saudara :
Nama
Tempat/Tgl. Lahir
Pendidikan/Jurusan
Jabatan/Tugas
Unit Kerja
:
:
:
:
:
..............................................................................................
..............................................................................................
..............................................................................................
Penyuluh Pertanian
UPTD Pertanian ........................... pada Dinas Pertanian
Kabupaten Kuningan
1. Sejak diangkat sebagai THL-TB Penyuluh Pertanian mulai tanggal .....................*) sampai
dengan saat ini melaksanakan tugas secara nyata dan sah terus menerus, dengan bukti
pengangkatan pada bulan Nopember dan Desember berupa .......................**).
2. Dalam melaksanakan tugasnya sebagai THL-TB Penyuluh Pertanian telah menunjukkan
disiplin serta mempunyai integritas yang tinggi.
Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sesungguhnya dan sebenar-benarnya
untuk dapat digunakan sebagaimana mestinya. Apabila dikemudian hari pernyataan ini
ternyata tidak benar, saya bersedia diberhentikan dari jabatan yang saya duduki dan dituntut
dimuka pengadilan.
a.n. BUPATI KUNINGAN
SEKRETARIS DAERAH
KABUPATEN KUNINGAN,
Materai
6.000
Drs. H. YOSEP SETIAWAN, M.Si.
Pembina Utama
NIP. 19580217 198503 1 003
Keterangan :
*)
Tanggal Surat dan/atau TMT yang tercantum pada Bukti SK Pengangkatan Awal dan Kontrak
Kerja sebagai Tenaga THL-TB.
**)
Dikarenakan kontrak kerja THL-TB Penyuluh Pertanian Kementerian Pertanian hanya untuk 10
bulan, maka untuk bukti bekerja secara terus menerus dalam 1 (satu) tahuh, tulis alasan/
keterangan sebagai berikut : “Bukti Kehadiran/Absensi dan Daftar Penerimaan Gaji/
Honorarium serta Surat Keterangan/Surat Pernyataan/ dan lainnya”
SURAT PERNYATAAN
Yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama *)
:
Tempat, Tgl. Lahir
:
Jenis Kelamin
:
Pendidikan/Jurusan
:
Jabatan/Tugas
: Penyuluh Pertanian
Unit Kerja
: UPTD Pertanian ......................... pada Dinas Pertanian
Kabupaten Kuningan
apabila telah diangkat menjadi CPNS dari THL-TB Penyuluh Pertanian Kementerian
Pertanian, dengan ini menyatakan bahwa Saya :
1. Bersedia ditempatkan pada UPTD Pertanian pada Dinas Pertanian Kabupaten
Kuningan disesuaikan dengan jabatan/tugas, kompetensi dan kebutuhan
organisasi yang telah ditetapkan oleh Kemenpan dan RB.
2. Sekurang-kurangnya selama 5 (lima) tahun terhitung mulai tanggal
ditempatkannya saya sebagai Calon Pegawai Negeri Sipil, tidak akan
mengajukan alih tugas ke Unit Kerja/Instansi lain baik antar SKPD maupun ke
luar Pemerintah Kabupaten Kuningan, kecuali adanya perubahan struktur
organisasi/kelembagaan dan redistribusi pegawai.
Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya, dan saya
bersedia dituntut dimuka pengadilan serta akan menerima segala tindakan yang
diambil oleh pemerintah apabila dikemudian hari terbukti pernyataan saya ini tidak
benar.
Kuningan, ……………………………..
Diketahui
kebenarannya oleh :
Kepala Dinas Pertanian
Kabupaten Kuningan
Ir. Hj. TRIASTAMI
NIP. 19580407 198503 2 005
Yang membuat pernyataan,
Materai
6.000
……………………………..……..*)
Keterangan :
*)
Tulislah nama THL-TB Penyuluh Pertanian Kementerian Pertanian.