KEDARURATAN DALAM ONKOLOGI (EMERGENCY IN ONCOLOGY)

KEDARURATAN ONKOLOGI
M. BACHTIAR BUDIANTO
Head of Oncology Section
Department of Surgery
Saiful Anwar Hospital, Malang
Tujuan

Mengetahui dan memahami Kedaruratan dan
Onkologi
 Mengetahui dan dapat mengupayakan /
melakukan terapi
 Mengetahui dan mengerti upaya pencegahan
Kedaruratan dalam Onkologi dapat
disebabkan oleh (Oncologic Emergency)

Proses infiltrasi tumor (biasanya pada
stadium lanjut)
 Tumor lysis syndrome
 Terapi tumor yang diberikan


Operasi
Khemoterapi
Permasalahan yang ada :
 Life
saving dan prevent disability
 Kanker dalam stadium lanjut
Sangat penting :
 Menegakkan
diagnosis
 Pengobatan yang cepat dan tepat
adekuat.
Berbagai Kondisi Kedaruratan dalam Onkologi
1. Vena cava superior syndroma
2. Kompresi Medula Spinalis
3. Peningkatan Tekanan Intrakranial
4. Kedaruratan Tractus Respiratorius
•
•
Pleural Effusion
Obstruksi jalan napas bagian atas
5. GIT/Emergency abdominal
•
•
•
Obstruksi
Perforasi
Ascites (massive)
6. Infeksi
7. Metabolic Emergency
•
•
Hiperkalcemia
Tumor lysis syndroma
Superior Vena Syndrome

Emergency atau semi emergency
 80% disebabkan oleh proses keganasan
 3-8% dari ca paru dan lymphoma dapat
mengakibatkan ini.
 Masa tumor atau pembesaran KGB intra
mediastinum,menekan atau menginvasi syst venous
(VC)  menghambat aliran balik dari kepala leher
dan torak bagian atas termasuk lengan.
Etiology
VCSS terjadi pada :
75% - Bronchogenic Carcinoma
15% - Lymphoma
7% - Metastasis dari tumor primer lain
(Ca mamma,Ca testis dll)
3% - Proses Jinak
Diagnosis :
Ditegakkan berdasarkan keluhan,
tanda klinis dan radiologis
Symptoms

Sesak napas
 Edema muka dan kepala
 Batuk-batuk
 Nyeri dada
 Dysphagia (susah makan)
63%
50%
24%
15%
9%
Signs

Dilatasi vena cervica facial
 Dilatasi vena thoracal
 Edema wajah
40%
 Cyanotic
 Plethora muka
 Edema lengan
66%
54%
20%
19%
14%
Sign and Symptom
Treatment

Radiasi (90%)

Chemotherapy

Pembedahan
Obat-obat

: 300-400 cgy 2-4 diikuti 200
cgy/hari
 total dose 3000-3500 cgy
: tergantung responsi tumor primer
th op khemoterapi
(?) tidak memberikan hasil
: diuretic dan steroid untuk
menghilangkan odema.
Kompresi Medula Spinalis
Penyebab :
 Tumor tulang atau jaringan sekitar menekan
langsung durameter.
 Kerusakan vertebra atau bagian2nya
penekanan/penyempitan medula spinalis
atau radix.
 Penekanan medula spinalis tidak nyeri
penekanan radix spinalis  nyeri radi kanker
yg hebat
 Jenis
keganasan penyebab yang sering:
ca paru, ca mamma, prostat, lymphoma,
melanoma, sarkoma, unknown primary
v. cervicalis
 10%
v. thorakal
 70%
v.lumbasacral
 20%
Keluhan :
 Nyeri punggung/pinggang (90%) setinggi vertebra
terkena
 Paraestesia
 Disfungsi kandung kemih dan usus
 Kekakuan daerah leher
 Kekakuan ekstremitas
 Reflek kulit perut menurun.
 Paraparesis
 Sphincter disfungsion
Diagnosis

Pemeriksaan fisik dan neurologik yang
cermat
 Myelography : menentukan lokasi penekanan
(CT myelography) dan besarnya tumor yang
menyebabkan.
 MRI
 Bone scintigraphy
Treatment

Kortikosteroid harus segera diberikan.
- facilitate pain management
- reduce vasogenic cord edema
- prevent additional damage to the spinal cord
from decreased perfusion.
Dosages of up to 10 mg every 6
 Bila keluhan/gejala progrtesif  laminektomi +
radiasi
 Keluhan lambat dan radiosensitive  radiasi
PENINGKATAN TEKANAN
INTRAKRANIAL



Biasanya akibat metastase otak
Metastasis otak ditemukan 20% dari penderita mati
karena kanker yang diotopsi
Metastasis otak berasal dari :





ca paru
ca mamma
malignant melanoma
hipernephroma
GIT
25-35%
20%
10%
5-10%
5%
Diagnosis





Peninggian tek.intra cranial  sukar dibedakan dari
penyebab lain.
Sakit kepala,terutama pagi ditambah muntah dan
mual.
Penglihatan kabur,diplopia dan gejala penglihatan lain.
Focal symptom tergantung area otak yang terkena
atau rusak.
Ro CT :
 lesi jelas kelihatan apabila di kortex
 pelebaran system vembrikel
 odema luas sekitar lesi metastasis (patognomonis)
Head CT-Scan
Treatment

Elevasi kepala ringan
Analgesik/antipiretik
Radiasi
 terapi utama dosis 4000-5000
cgy selama 4-5 minggu
Steroid u/ edema dexamethason 4 x 5-10 mg/hari
Manitol
 1,5-2gr/kgBB/hari, 30-60 menit
External ventriculotomy (ICPdrain)
Internal ventriculomy (VP-Shunting)

Tumor soliter






 mungkin operasi
Kedaruratan Traktus Respiratarius
 Pleural
Effusian
 Sumbatan jalan nafas bagian atas
Pleural Effusion
Penyebab :
 Metastasis pleura




Ca Mamma
Ca paru
Lymphoma
Obstruksi system lymphatic oleh karena
pertumbuhan tumor di mediastrium
 Pada ascites yang masif dan gagal jantung
Diagnosis
 Klinis
 Sesak
napas yang progresif, redup
padaperkusi, bising napas menurun/ilag
pada hemitorax ipsilat, egophoni
 ThoraxFoto
 Cairan
intra plural (posisi tegak)
Treatment

Thoracentesis can be safely performed at the
level of the posterior ICS 6-7, 1000 - 1500 mL
(< 20 mL/KgBB)
 Gradual drainage of the fluid is prudent to
avoid postexpansion pulmonary edema
 Sering kali residif, bila residif pasang drain
thorac dan pleurodesis
Pleurodesis






Dilakukan bila produksi drain < 100 mL
Instilasi lidocaine (Xylocaine, 3 mg/kg or up to 250
mg) melalui drain + analgetik + sedatif
1. Bleomycin (60 U in 50 mL of dextrose 5%)
2. Talc (5 g suspended in 100 mL of normal saline)
Pasien disarankan tidur miring kakan dan kiri
Setelah 1 - 2 jam kemudian drain diklem
Setelah 24 jam drain dilepas
Terapi pada tumor primer dapat mengurangi pleural
effusion
Obstruksi jalan napas bagian atas
Etiologi:
 Pertumbuhan tumor




Pendorongan
Infiltrasi
Tumbuh primer
Komplikasi operasi


Tracheomalacia
Sering pada lymphoma maligna, thymus, Ca
tyroid, Ca larynx
Haematoma
Pada operasi besar daerah leher : RND dll
Diagnosis

Adanya tumor dileher atau pasca operasi
 Dispneu
 Stridor inspiratoir
 Wheezing, batuk-batuk
Ro
 Foto leher AP/L
 Endoscopy (?)
Treatment
 Bersihkan
jalan napas (mucolitic + O2)
 Intubasi
 Krikotirotomi
 Trakheostomi
Problematik Trakheostomi
 Timing
 Trakheostomi
terpaksa menembus
masa tumor
 Perawatan post operatif diruangan
Kedaruratan Onkologi pada
GIT / Abdomen
 Obstruksi
saluran pencernaan
 Perforasi
 Perdarahan
 Ascites
Obstruksi GIT
Disebabkan oleh :
 Tumor primer pada saluran cerna termasuk
limfoma.
 Metastasis peritoneal misalnya pada ca
ovarium yang menyebabkan perlengketanperlengketan. (peritoneal carsinomatosis)

Gejala : adalah gejala obstruksi yang sesuai
dengan letak obstruksi apakah letak rendah
atau letak tinggi.
Diagnosis

Gejala klinis tanda-tanda obstruksi/ileus atau
akibat obstruksi seperti dehidrasi dan
asidosis.
 Rontgenologis : plain foto abdomen dua
posisi yang dapat memperlihatkan pelebaran
usus-usus dan adanya air fluid level.
Treatment



Rehidrasi dan elektrolit koreksi
Sementara pasang nasogastrik tube untuk
dekompresi
Release obstruksi dengan operasi dapat berupa :





kolostomi
bypass atau
operasi definitif
Tergantung keadaan penderita,jenis tumor dan
stadium serta persiapan peralatan waktu itu.
Terapi definitive untuk kankernya dilakukan sekaligus
jika memungkinkan.
Perforasi Saluran
Pencernaan pada
Keganasan
Perforasi ini dapat disebabkan :
 Nekrosis
tumor
sendiri
dalam
perjalanan
penyakitnya,
atau
disebabkan oleh keadaan obstruksi nya
 Akibat terapi radiasi atau khemoterapi
yang diberikan.
Prinsip mengatasi keadaan ini sama dengan perforasi
akibat lain,disamping pengobatan tumor primernya



perbaiki keadaan umum
melakukan operasi berupa reseksi bagian perforasi
dengan berikut tumornya yang umumnya bersifat
paliatif saja. Jenis operasinya tergantung dari jenis
tumor, stadiumnya dan lokasi sumbatan.
Pada keadaan yang berat terkadang sukar untuk
berbuat sesuatu.
ASCITES
Etiology
akibat “ peritoneal carcinomatosis “
 biasanya terjadi pada Ca ovarium,Ca
mamma atau keganasan gastrointestinal
 eksudasi dari cairan intra peritoneal akibat
implantasi sel tumor pada peritonem atau
akibat obstruksi system lymphatic sub
diafragma
 Pada yang masif merupakan keadaan yang
mengancam.

Diagnostic
 Tumor primernya diketahui
 adanya cairan intra abdominal,perut
membuncit (Shifting dullness)
 keluhan penuh dan tidak enak dapat disertai
anorexia,nausia dan gangguan pernafasan
 keganasan dibuktikan dengan pemeriksaan
cytology cairan ascites.
Treatment
 Mengobati
tumor primernya
 Paracentisis hanya mengurangi
keluhan,dan ini bukan terapi, karena
cairan ascites biasanya segera dapat
terakumulasi kembali
 Pada kasus yang jarang dilakukan
“peritoneovenous shunting “ (Hoekstra)
INFEKSI
 Penderita
kanker termasuk dalam kasus
immunocompromised
 Infeksi sangat mudah terjadi pada
penderita kanker
 Apabila leukosit pada darah tepi <
1000/mm3, keadaan ini sangat
berbahaya
Faktor predisposisi untuk terjadinya infeksi :

Umum


Usia tua,alkoholisme,perokok berat, diabetes mellitus,
defisiensi imunitas Congenital atau yang didapat.
Khusus
1.
2.
3.
4.
5.
6.
Rusaknya natural barier (ulserasi pada kulit atau mukosa)
Adanya obstruksi pada GIT, traktus respiratorius atau
saluran kemih.
Radiasi
Sitostatik
Defisiensi imunitas berupa : neuropenia,defek pada
t.limfosit monocleus paghosit, penurunan B cell lymphosite.
Pembedahan terutama yang ekstensif.
Jenis-jenis mikroorganisme :
 infeksi
bakterial
 infeksi viral
 infeksi mikosis/jamur
Diagnosis
 Demam
pada penderita kanker,dengan
hitung lekosit rendah (leukopenia berat)
 Diagnosis dini tumor fever hanya jika
infeksi sudah benar-benar disingkirkan
Treatment
1.
2.

Antibiotika broadspektrum harus segera
diberikan,apabila kultur resistensi test sudah ada.
Umumnya infeksi bacterial pada penderita kanker
adalah oleh karena gram Negatif(echerichiacolli,
pseudoimonas aeroginosa, klebsiella, pneumonia,
enterobakter, proteus, siresia marcesseus).
Pemberian transfusi granulosit dipertimbangkan
bila granulositopenia tidak ada Perbaikan dalam
beberapa hari.
Apabila demamnya persistent,kultur negatif dan
sudah menerima antibiotika yang adekwat maka
pikirkan infeksi disebabkan oleh jamur atau parasit
atau tuberkulosis.
EMERGENSI METABOLIK
Tumor Lysis Syndrome
 Leukemia
-esp ALL
 Lymphoma - esp Burkitt’s
 High tumor burden
 High LDH
 Fast growing tumors
 Start of therapy
Tumor Lysis Syndrome
 Hyperuricemia
 Hyperphosphatemis
 Hyperkalemia
 Concommitant
hypocalcemia
Treatment
 Allopurinol
 Hydration
- 2 times maintenance,
without potassium
 Dialysis if needed
Treatment
 Recommended
dose:
- PO: 100 mg/m2/dose TID (max 800
mg/day)
- IV: 200 mg/m2/day in 1-3 divided
doses, each infused over 60 minutes
 20 mg IV lasix
 1 amp D50
 10 units regular insulin
HIPERKALSEMIA
 Hiperkalsemia
adalah keadaan kadar
kalsium dalam darah yang
meningkat.Keadaan ini dapat
disebabkan oleh metastasis tulang yang
massif : sering terjadi pada Ca mamma
lanjut,Ca paru,multiple myeloma,renal
cell ca.
Gejala-gejala
 Nausea,muntah,konstipasi,poliuri
 Kelelahan,gelisah sampai koma

Harus dicurigai keadaan hiperkalsemia pada
penderita kanker,yang kelihatan gelisah
sampai comatous
 Diagnosis pasti dibuat dengan pemeriksaan
kadar kalsium darah
Pengobatan

Rehidrasi untuk mengembalikan volume darah dan
meningkatkan glomerular filtrasi agar terjadi
ekskresi Ca.

Diberikan diuretic agar ekskresi Ca bertambah.

Beri mithromycin 25 mg/kg untuk forced diuresis
terapi.

Kontrol jangka panjang :




Oral fosfat
Diit rendah Ca
Glucocortiroid
Prostaglandin antagonist
Kesimpulan

Dalam perjalanan penyakit kanker dan
penatalaksanaannya, dapat terjadi keadaan
yang dinamakan kedaruratan dalam onkologi
 Perlu kecermatan dalam menegakkan
diagnosis kedaruratan dalam onkologi ini dan
memerlukan terapi yang cepat, tepat dan
adekuat dalam upaya “life saving dan prevent
disability”