BAB II TINJAUAN PUSTAKA A. Oksigenasi Oksigen adalah salah
advertisement
BAB II TINJAUAN PUSTAKA A. Oksigenasi Oksigen adalah salah satu kebutuhan yang paling vital bagi tubuh. Kekurangan oksigen kurang dari lima menit akan menyebabkan kerusakan sel-sel otak. Selain itu oksigen digunakan oleh sel tubuh untuk mempertahankan kelangsungan metabolisme sel. Oksigen akan digunakan dalam metabolisme sel membentuk ATP (Adenosin Trifosfat) yang merupakan sumber energi bagi sel tubuh agar berfungsi secara optimal.Oksigenasi adalah memenuhi kebutuhan oksigen dalam tubuh dengan cara melancarkan saluran masuknya oksigen atau memberikan aliran gas oksigen (O2) sehingga konsentrasi oksigen meningkat dalam tubuh. Prosedur pemenuhan kebutuhan oksigen dapat dilakukan dengan pemberian oksigen dengan menggunakan kanula dan masker, fisioterapi dada, dan cara penghisapan lender (suction) Tujuan : 1. untuk mempertahankan oksigen yang adekuat pada jaringan 2. untuk menurunkan kerja paru-paru 3. untuk menurunkan kerja jantung Penyampaian oksigen ke jaringan tubuh ditentukan oleh system respirasi, kardiovaskuler, dan keadaan hematologi. 1. Sistem respirasi/pernapasan Sistem pernapasan terdiri atas organ pertukaran gas yaitu paru-paru dan sebuah pompa ventilasi yang terdiri atas dinding dada, otot-otot pernapasan, diafragma, isi abdomen, dinding abdomen, dan pusat pernapasan di otak. Pada keadaan istirahat frekuensi pernapasan antara 12-15 kali per menit. Asuhan Keperawatan Pada..., DIAN ANGGRAENI, Fakultas Ilmu Kesehatan UMP, 2014 Ada tiga langkah dalam proses oksigenasi yaitu ventilasi, perfusi paru, dan difusi. a. Ventilasi Ventilasi adalah proses keluar masuknya udara dari dan ke paru-paru, jumlahnya sekitar 500 ml. Udara yang masuk dan keluar terjadi karena adanya perbedaan tekanan antara intrapleural lebih negative (752 mmHg) daripada tekanan atmofer (760 mmHg) sehingga udara akan masuk ke alveoli. a. Kebersihan jalan napas, adanya sumbatan atau obstruksi jalan napas akan menghalangi masuk dan keluarnya udara dari dan ke paru-paru. b. Adekuatnya system saraf pusat dan pusat pernapasan. c. Adekuatnya pengembangan dan pengempisan paru-paru. d. Kemampuan otot-otot pernapasan seperti diafragma, eksternal interkosta, internal interkosta, otot abdominal. b. Perfusi paru Perfusi paru adalah gerakan darah yang melewati sirkulasi paru untuk dioksigenasi, di mana pada sirkulasi paru adalah darah dioksigenasi yang mengalir dalam arteri pulmonaris dri ventrikel kanan jantung. Darah ini memperfusi paru bagian respirasi dan ikut serta dalam proses pertukaran oksigen dan karbon dioksida di kapiler dan alveolus. Sirkulasi paru merupakan 8-9% dari curah jantung. Sirkulasi paru bersifat fleksibel dan dapat mengakodasi variasi volume darah yang besar sehingga dapat dipergunakan jika sewaktuwaktu terjadi penurunan volume atau tekanan darah sistemik. c. Difusi Oksigen terus- menerus berdifusi dari udara dalam alveoli ke dalam aliran darah dan karbon dioksida (CO 2 ) terus berdifusi dari darah ke dalam alveoli. Difusi adalah pergerakan molekul dari area dengan konsentrasi tinggi ke area konsentrasi rendah. Difusi udara respirasi terjadi antara alveolus dengan membrane kapiler. Perbedaan tekanan pada Asuhan Keperawatan Pada..., DIAN ANGGRAENI, Fakultas Ilmu Kesehatan UMP, 2014 area membrane respirasi akan memengaruhi proses difusi. Misalnya pasa tekanan parsial (P) O 2 di alveoli sekitar 100 mmHg sedangkan tekanan parsial pada kapiler pulmonal 60 mmHg sehingga oksigen akan berdifusi masuk dalam darah. Berbeda halnya dengan CO 2 dengan PCO 2 akan dalam kapiler 45 mmHg sedangkan pada alveoli 40 mmHg maka CO 2 dengan maka CO 2 akan berdifusi keluar alveoli. 2. Sistem kardiovaskuler Kemampuan oksigenasi pada jaringan sangat dipengaruhi oleh fungsi jantung untuk memompa darah sebagai transport oksigen. Darah masuk ke atrium kiri dari vena pulmonaris. Aliran darah keluar dari ventrikel kiri menuju aorta melalui katup aorta. Kemudian dari aorta darah disalurkan ke seluruh sirkulasi sistemik melalui arteri, arteriol, dan kapiler serta menyatu kembali membentuk vena yang kemudian dialirkan ke jantung melalui atrium kanan. Darah dari atrium kanan masuk dalam ventrikel kanan melalui katup pulmonalis untuk kemudian dialirkan ke paru-paru kanan dan kiri untuk berdifusi. Darah mengalir di dalam vena pulmonalis kembali ke atrium kiri dan bersikulasi secara sistemik berdampak pada kemampuan transport gas oksigen dan karbon dioksida. 3. Hematologi Oksigen membutuhkan transport dari paru-paru ke jaringan dan karbon dioksia dari jaringan ke paru-paru. Sekitar 97% oksigen dalam darah dibawa eritrosit yang telah berikatan dengan hemoglobin (Hb) dan 3 % oksigen larut dalam plasma. Setiap sel darah merah mengandung 280 juta molekul Hb dan setiap molekul dari keempat molekul besi dalam hemoglobin berikatan dengan satu molekul oksigenasi membentuk oksihemoglobin (HbO 2 ). Afinitas atau ikatan Hb dengan O 2 dipengaruhi oleh suhu, ph, konsentrasi 2,3 difosfogliserat dalam darah merah. Dengan demikian besarnya Hb dan jumlah eritrosit akan memengaruhi transport gas. Asuhan Keperawatan Pada..., DIAN ANGGRAENI, Fakultas Ilmu Kesehatan UMP, 2014 Faktor-faktor yang memengaruhi kebutuhan oksigen antara lain fisiologi, perkembangan, perilaku, dan lingkungan. 1. Faktor Fisiologi a. Menurunnya kapasitas pengingatan O 2 seperti pada anemia. b.Menurunnya konsentrasi O 2 yang diinspirasi seperti pada obstruksi saluran napas bagian atas. c. Hipovolemia sehingga tekanan darah menurun mengakibatkan transport O 2 terganggu. d. Meningkatnya metabolisme seperti adanya infeksi, demam, ibu hamil, luka, dan lain-lain. e. Kondisi yang memengaruhi pergerakan dinding dada seperti pada kehamilan, obesitas, muskulus skeleton yang abnormal, penyalit kronik seperti TBC paru. 2. Faktor Perkembangan a. Bayi prematur yang disebabkan kurangnya pembentukan surfaktan. b. Bayi dan toddler adanya risiko infeksi saluran pernapasan akut. c.Anak usia sekolah dan remaja, risiko infeksi saluran pernapasan dan merokok. d. Dewasa muda dan pertengahan : diet yang tidak sehat, kurang aktivitas, stress yang mengakibatkan penyakit jantung dan paru-paru. e. Dewasa tua : adanya proses penuaan yang mengakibatkan kemungkinan arteriosklerosis, elastisitas menurun, ekspansi paru menurun. 3. Faktor Perilaku a. Nutrisi : misalnya pada obesitas mengakibatkan penurunan ekspansi paru, gizi yang buruk menjadi anemia sehingga daya ikat oksigen berkurang, diet yang tinggi lemak menimbulkan arterioklerosis. b. Exercise akan meningkatkan kebutuhan oksigen. Asuhan Keperawatan Pada..., DIAN ANGGRAENI, Fakultas Ilmu Kesehatan UMP, 2014 c. Merokok : nikotin menyebabkan vasokontriksi pembuluh darah perifer dan koroner. d. Substansi abuse (alcohol dan obat-obatan) : menyebabkan intake nutrisi/Fe menurun mengakibatkan penurunan hemoglobin, alcohol, menyebabkan depresi pusat pernapasan. e. Kecemasan : menyebabkan metabolism meningkat 4. Faktor Lingkungan a. Tempat kerja b. Suhu lingkungan c. Ketinggian tempat dan permukaan laut. Perubahan-perubahan fungsi jantung yang memengaruhi kebutuhan oksigenasi: 1. Gangguan kondiksi seperti distritmia (takikardia/bradikardia). 2. Perubahan cardiac output, menurunnya cardiac output seoerti pada pasien dekom menimbulkan hipoksia jaringan. 3. Kerusakan fungsi katup seperti pada stenosis, obstruksi, regurgitasi darah yang mengakibatkan ventrikel bekerja lebih keras. 4. Myocardial iskhemial infark mengakibatkan kekurangan pasokan darah dari arteri koroner ke miokardium. Perubahan Fungsi pernapasan 1. Hiperventilasi Merupakan upaya tubuh dalam meningkatkan jumlah O 2 dalam paru-paru agar pernapasan lebih cepat dan dalam. Hiperventilasi dapat disebabkan karena : a. Kecemasan b. Infeksi/sepsis Asuhan Keperawatan Pada..., DIAN ANGGRAENI, Fakultas Ilmu Kesehatan UMP, 2014 c. Keracunan obat-obatan d. Ketidakseimbangan asam basa seperti pada asidosis metabolic. Tanda-tanda dan gejala hoperventilasi adalah takikardia, napas pendek, nyeri dada (chest pain), menurunkan konsentrasi, disorientasi , tinnitus. 2. Hipoventilasi Hivoventilasi terjadi ketika ventilasi alveolar tidak adekuat untuk memenuhi penggunaan O 2 tubuh atau untuk mengeluarkan CO 2 dengan cukup. Biasanya terjadi pada keadaan atelektasis (kolaps paru). Tanda-tanda dan gejala pada keadaan hipoventilasi adalah nyeri kepala, penurunan kesadaran, disorientasi, kardiakdistritmia, ketidakseimbangan elektrolit, kejang dan kardiak arrest. 3. Hipoksia Tidak adekuatnya pemenuhan O 2 seluler akibat dari defisiensi O 2 yang diinspirasi atau meningkatkan penggunaan O 2 pada tingkat seluler. Hipoksia dapat disebabkan oleh : a. Menurunnya hemoglobin b. Berkurangnya konsentrasi O 2 jika berada di puncak gunung. c. Ketidakmampuan jaringan mengikat O 2 seperti pada keracunan sianida. d. Menurunnya difusi O 2 dari alveoli ke dalam darah seperti pneumonia. e. Menurunnya perfusi jaringan seperti pada syok. f. Kerusakan/gangguan ventilasi. Tanda-tanda hipoksia antara lain : kelelahan, kecemasan, menurunnya kemampuan konsentrasi, nadi meningkat, pernapasan cepat dan dalam, sianosis, sesak napas, dan clubbing. Asuhan Keperawatan Pada..., DIAN ANGGRAENI, Fakultas Ilmu Kesehatan UMP, 2014 B. Efusi Pleura 1. Pengertian Efusi pleura adalah pengumplan cairan dalam rongga pleura yang terletak diantara permukaan viceral dan parietal, proses penyakit primer jarang terjadi teapi biasanya merupakan penyakit sekunder terhadap penyakit lain. Secara normal, ruang pleural mengandung sejumlah kecil cairan (5-15 ml) berfungsi sebagai pelumas yang memungkinkan permukaan pleural bergerak tanpa adnya friksi ()Smeltzer C Suzanne). Efusi pleura adalah istilah yang digunakan bagi penimbunan cairan dalam rongga pleura. (Price & Wilson, 2006) Efusi Pleura adalah pengumpulan cairan dalam ruang pleuralyang terletak diantara permukaan visceral dan parietal. Proses penyakit primer jarang terjadi tetapi biasanya merupakan penyakitsekunder terhadap penyakit lain. Secara normal, ruang pleural mengandung sejumlah kecil cairan (5 menjadi 15 ml) berfungsi sebagai pelumas yang memungkinkan permukaan pleural bergerak tanpa adanya efusi (Smeltzer C. Suzanne, 2002). Efusi pleura merupakan penyakit sauran pernapasan. Penyakit ini bukan merupakan suatu disease entity tetapi merupakan suatu gejala penyakit yang serius yang dapat mengancam jiwa penderita (WHO). Secara geografis penyakit ini tersdapat diseluruh dunia bahkan menjadi masalah utama di negara – negara yang sedang berkembang termasuk Indonesia. Hal ini disebabkan karena faktor lingkungan di Indonesia. Penyakit efusi pleura dapat ditemukan sepanjang tahun dan jarang dijumpai secara sporadis tetapi lebih sering bersifat epidemikk di suatu daerah. Pengetahuan yang dalamtentang efusi pleura dan segalanya merupakan pedoman dalam pemberian asuhan keperawatan yang tepat. Disamping pemberian obat, penerapan proses Asuhan Keperawatan Pada..., DIAN ANGGRAENI, Fakultas Ilmu Kesehatan UMP, 2014 keperawatan yang tepat memegang peranan yang sangat penting dalam proses penyembuhan dan pencegahan, guna mengurangi angka kesakitan dan kematian akibat efusi pleura. Efusi pleura adalah istilah yang digunakan bagi penimbunan cairan-cairan dalam rongga pleura (Price & Wilson, 2006). Efusi pleura adalah jumlah cairan non purulen yang berlebihan dalam rongga pleural, antara lapisan Visceral dan Parretal (Mansjoer Arif, 2001). Effusi pleura adalah penimbunan cairan pada rongga pleura (Price & Wilson 2005).Pleura merupakan lapisan tipis yang mengandung kolagen dan jaringan elastis yang melapisi rongga dada (pleura parietalis) dan menyelubungi paru (pleura visceralis). Diantara pleura parietalis dan pleura visceralis terdapat suatu rongga yang berisi cairan pleura yang berfungsi untuk memudahkan kedua permukaan bergerak selama pernafasan. Tekanan dalam rongga pleura lebih rendah dari tekanan atmosfer, sehingga mencegah kolaps paru. Bila terserang penyakit, pleura mungkin mengalami peradangan atau udara atau cairan dapat masuk ke dalam rongga pleura menyebabkan paru tertekan atau kolaps. Cairan dalam keadaan normal dalam rongga pleura bergerak dari kapiler didalam pleura parietalis ke ruang pleura dan kemudian diserap kembali melalui pleura visceralis. Selisih perbedaan absorpsi cairan pleura melalui pleura visceralis lebih besar daripada selisih perbedaan pembentukan cairan oleh pleura parietalis dan permukaan pleura visceralis lebih besar daripada pleura parietalis sehingga pada ruang pleura dalam keadaan normal hanya terdapat beberapamililiter cairan. Efusi Pleura dibagi menjadi 2 yaitu (Morton, 2012) : 1. Efusi Pleura Transudat Merupakan Ultrafiltrat Plasma, yang menandakan bahwa membran pleura tidak terkena penyakit. Akumulasi cairan disebabkan oleh faktor sistemik yang Asuhan Keperawatan Pada..., DIAN ANGGRAENI, Fakultas Ilmu Kesehatan UMP, 2014 mempengaruhi produksi dan absorbsi cairan pleura seperti gagal jantung kongestif, atelektasis, sitosis, sindrom nefrotik dan dialysis peritoneam. 2. Efusi Pleura Eksudat Ini terjadi akibat kebocoran cairan melewati pembuluh kapiler yang rusak dan masuk kedalam paru yang dilapisi pleura tersebut atau kedalam paru terdekat. Kriteria efusi pleura eksudat : a. Rasio cairan pleura dengan protein serum lebih dari 0,5 b. Rasio cairan dengan dehidrogenose laktat (LDH) lebih dari 0,6 c. LDH cairan pleura dua pertiga atas batas normal LDH serum penyebab efusi pleura eksudat seperti pneumonia, emprema, penyakit metastatis (mis kanker paru, payudara, lambung atau ovarium), hematotorak, infark paru, keganasan, rupture aneurisma aorta. b. Penyebab Efusi pleura adalah akumululasi cairan pleura akibat peningkatan kecepatan produksi cairan, penurunan kecepatan pengeluaran cairan atau keduanya, ini disebabkan oleh satu dari lima mekanisme berikut: 1. Peningkatan tekana pada kapiler subpleura atau limfatik 2. Peningkatan permeabilitas kapiler 3. Penurunan tekanan ostomic koloid darah 4. Peningkatan tekanan negative intra pleura 5. Kerusakan drainase limfatik ruang pleura Asuhan Keperawatan Pada..., DIAN ANGGRAENI, Fakultas Ilmu Kesehatan UMP, 2014 Tinjauan tentang WSD (Water Seal Drainase) a. Pengertian Merupakan tindakan invasif yang dilakukan untuk mengeluarkan udara, cairan (darah, pus/cairan) dari rongga pleura, rongga thorax, dan mediastinum dengan menggunakan pipa penghubung. Pada kasus trauma dada, infeksi bakteri, atau pembedahan dapat mengakibatkan tekanan negatif pada paru-paru sehingga menyebabkan kolaps paru. Udara atau cairan dapat masuk kedalam rongga pleura. Perlu dilakukan pemasangan selang menembus toraks dan drainase dada yang tertutup (WSD) untuk mengeluarkan udara atau cairan dari dalarn rongga pleura. b. Tujuan Adapun tujuannya untuk mencegah akumulasi darah atau udara disekitar jantung. Lokasi pemasangan WSD sesuai dengan indikasi yang di butuhkan pada pemasangan selang tersebut. WSD pada mediastinum diletakan tepat di bawah sternum. Selang WSD di letakan pada posisi posterior atau lateral bawah untuk mengalirkan udara atau cairan. Tujuan penatalaksanaan WSD secara umum: 1. Mengeluarkan cairan, udara dari rongga pleura dan rongga thorax. 2.Mencegah masuknya udara kembali yang dapat mengakibatkanpneumothorax. 3. Mempertahankan agar paru-paru tetep, mengembang, atau tekanan tetapnegatif. c. Macam-macam WSD antara lain: 1) WSD dengan satu botol. Chest tube dari klien dihubungkan dengan selang dari botol WSD. Selang WSD harus tertanam dibawah air dalam botol WSD+1-2 cm H20 untuk mencegah masuk ke selang WSD. Selang lain terbuka keluar untuk mengeluarkan udara. Fluktuasi cairan (undulasi) dalam selang WSD harus selalu terlihat seirama dengan inspirasi dan ekspirasi. Pengeluaran cairan karena faktor gravitasi. Merupakan tehnik yang sering digunakan. Asuhan Keperawatan Pada..., DIAN ANGGRAENI, Fakultas Ilmu Kesehatan UMP, 2014 Gambar 1.1 Sistem 1 botol (tidak ada udara) drainase akan menyatu dengan Waterseal Gambar 1.2 Sistem 1 botol dengan pengikat vertikal untuk mengukur drainase. Pengikat dapat ditandai jam atau dengan mengubahnya untuk mengecek jumlah drainase. 2) WSD dengan dua botol. Pada prinsipnya sama saja, hanya saja ada Sistem penampungan air tertutup. Water Seal Chamber dan botol penampung. Pengeluaran cairan tergantung: (1) Gravitasi dan (2) Suction yang dihubungkan dengan pada saluran pembuangan udara pada botol. Asuhan Keperawatan Pada..., DIAN ANGGRAENI, Fakultas Ilmu Kesehatan UMP, 2014 Gambar 1.3 Sistem 2 botol dengan tempat atau wadah untuk drainase dan untuk mengalirkan drainase. Gambar 1.4 Alternatif sistem 2 botol, sistem ini mengumpulkan drainase dengan waterseal dan sebuah kontrol wadah penghisap 3).WSD dengan tiga botol. Sama dengan sistem dua botol, ditambah situ botol untuk mengontrol jumlah hisapan yang digunakan. Jumlah hisapan tergantung pada kedalaman ujung selang yang tertanam dalam air botol WSD. Drainage tergantung suction (hisapan) yang dikontrol dengan manometer. Botol ketiga mempunyai tiga selang. a. Tube pendek diatas batas air dihubungkan dengan tube pada botol kedua. b. Tube pendek lain di hubungkan dengan suction. c. Tube di tengah yang panjang sampai di batas permukaan air dan terbuka ke udara atmosfir. (Mansjoer, 1999 ; Parji Santora, 2004) Asuhan Keperawatan Pada..., DIAN ANGGRAENI, Fakultas Ilmu Kesehatan UMP, 2014 Gambar 1.5 Sistem 3 botol, 1 untuk drainase, 2 untuk waterseal dan yang ke 3 untuk penghisap. Asuhan Keperawatan Pada..., DIAN ANGGRAENI, Fakultas Ilmu Kesehatan UMP, 2014 C. Anatomi fisiologi 1. Anatomi Sistem Pernafasan Gambar.1.6 Sistem Respirasi pada manusia (kiri) dan struktur Aleolus (kanan), (Sumber: Compabel ef al,1999) Organ-organ Pernafasan Terdiri dari a. Nasal Cavity Merupakan saluran udara yang didalamnya terdapat bulu yang berguna untuk menyaring udara,debu dan kotoran yang masuk ke dalam hidung. b. Pharynk. Merupakan tempat persimpangan antara jalan pernafasan dan jalan makanan. Terdapat di bawah dasar tengkorak dibrlakang rongga hidung dan mulut sebelah depan ruas tulang leher,yang menghubungkan pharynk dengan organ lainnya. Ke atas berrhubungan dengan rongga hidung dengan perantara koana. Ke depan berhubungan Asuhan Keperawatan Pada..., DIAN ANGGRAENI, Fakultas Ilmu Kesehatan UMP, 2014 dengan rongga mulut, ke bawah dengan lubang larynx dan ke belakang lubang esophagus. c. Larynx. Merupakan saluran udara dan bertindak sebagai pembentuk suara,terletak didepan pharynx sampai ktinggian vertebrata servikalis dan masukan ke dalam trachea d. Trachea Merupakan bagian lanjutan dari Larynx terbentuk oleh 16 sampai 20 cincin yang terdiri dari lubang-lubang rawan yang berbentuk seperti kuku kuda atau huruf C. Panjang trachea 9-11 cm dan dibelakang terdiri dari jaringan ikat yang dilapisi oleh otot polos e. Paru-paru kanan Merupakan sebuah alat tubuh sebagian besar terdiri dari gelembung gelembung hawa/alveoli. Paru-paru kanan terdiri dari 3 lobus (belah paru-paru) Lobus destra superior, Lobus Media, Lobus Inferior. Tiap Lobus terdiri dari belah-belah yang bernuama Segment. Paru-paru kanan mempunyai 10 segment yaitu 5 segment pada lobus superior, 2 segment pada lobus medialis, dan 3 segment pada lobus inferior. f. Merupakan sebuah alat tubuh sebagian besar terdiri dari gelembung-gelembung hawa/alveoli. Paru-paru kiri erdiri dari pulmo Sinistra, Lobus Superior dan Lobus Inferior. Tiap lobus terdiri dari belah-belah yang bernama segment yaitu 5 segment lobus superior, dan 5 segment pada lobus inferior. g. Bronchus. Merupakan lanjutan dari Trachea, mempunyai struktur serrupa dengan trachea dan dilapisi oleh jenis sel yang sama. Bronchus itu berjalan kebawah dan ke samping arah tumpuk paru-paru. Bronchus kanan lebih pendek dan lebih besar dari pada Bronchus Asuhan Keperawatan Pada..., DIAN ANGGRAENI, Fakultas Ilmu Kesehatan UMP, 2014 kiri, terdiri dari 6-8 cincin, mempunyai tiga cabang. Bronchus kiri lebih panjang dan lebih ramping dari pada bronchus kanan,terdiri dari 9-12 cincin, mempunyai dua abang. h. Bronchiole. Merupakan Bronchus cabang-cabang. Pada Bronchiole tak terdapat cincin lagi dan pada ujung Bronchiole terdapat gelembung paru/hawa alveoli. (Syaifudin,1997) 2. Fisiologi pernafasan Paru-paru Menurut Setiadi, 2007Paru-paru terdiri dari beberapa lobus: a. Paru-paru kanan terdiri dari Lobus ats,tengah,bawah. b. Paru-paru kiri terdiri dari lobus atas dan bawah. Udara dialirkan ke setiap lobus melalui bronkus utama, perbedaan antara paru kanan dan kiri dalam ukuran saluran udaranya. Bronkhus kiri lebih sempit dan berjalan dengan membentuk sudut dri kiri trakhea yang lebih tajam menjadikan saat penghisapan sekret dari kiri lebih sulit. Pernafasan melalui paru-paru atau pernafasan eksterna,oksigen diambil melalui mulut dan hidung pada waktu bernafas. Oksigen masuk melalui trakhea sampai ke alveoli berhubungan dengan darah kapiler pulmonar, alveoli memisahkan oksigen dari darah, oksigen menembus membran, diambil oleh sel darah merah dibawa ke jantung dan dari jantung dipompakan ke seluruh tubuh. Ada empat proses yang berhubungan dengan pernafasan pulmonar: 1) Ventilasi pulmoner, gerakan pernafasan yang menukar darah dalam alveoli dengan udara luar 2) Arus darah melalui paru-paru, darah mengandung oksigen masuk ke seluruh tubuh karbon dioksida dari seluruh tubuh masuk ke paru-paru Asuhan Keperawatan Pada..., DIAN ANGGRAENI, Fakultas Ilmu Kesehatan UMP, 2014 3) Distribusi arus udara dan arus darah sedemikian rupa dengan jumlah yang tepat yang bisa dicapai untuk semua bagian 4) Difusi gas yang menembus membran alveoli dan kapiler karbon dioksida lebih mudah berdifusi dari pada oksigen. Besarnya daya muat udara paru-paru 4.500 mL sampai 5000 mL (4,5 s/d 5 liter) udara yang di proses dalam paru-paru (inspirasi dan ekspirasi) D. Etiologi Berdasarkan jenis cairan yang terbnetuk, cairan pleura dibagi menjadi transudat, eksudat dan hemoragis 1) Transudat dapat disebabkan oleh kegagalan jantung kongestif (gagal jantung kiri), sindroma nefrotik, asites (oleh karena sirosis kepatis), syndroma vena cava superior, tumor, sindroma meig. 2) Eksudat disebabkan oleh infeksi, TB, preumonia dan sebagainya, tumor, ifark paru, radiasi, penyakit kolagen. 3) Effusi hemoragis dapat disebabkan oleh adanya tumor, trauma, infark paru, tuberkulosis. Efusi pleura adalah suatu keadaan dimana terdapat penumpukan cairan dalam pleura berupa transudat atau eksudat yang diakibatkan terjadinya ketidakseimbangan antara produksi dan absorpsi di kapiler dan pleura viceralis. Berdasarkan lokasi cairan yang terbentuk, effusi dibagi menjadi unilateral dan bilateral. Efusi yang unilateral tidak mempunyai kaitan yang spesifik dengan penyakit penyebabnya akan tetapi effusi yang bilateral ditemukan pada penyakit-penyakit dibawah ini :Kegagalan jantung kongestif, sindroma nefrotik, asites, infark paru, lupus eritematosus systemic, tumor dan tuberkolosis (Arif Muttaqin, Buku Ajar Asuhan Keperawatan Dgn Gangguan Sistem Pernapasan). Asuhan Keperawatan Pada..., DIAN ANGGRAENI, Fakultas Ilmu Kesehatan UMP, 2014 E. Patifosiologi Dalam keadaan normal hanya terdapat 10-20 ml cairan di dalam rongga pleura. Jumlah cairan di rongga pleura tetap, karena adanya tekanan hidrostatis pleura parietalis sebesar 9 cm H 2 O. Akumulasi cairan pleura dapat terjadi apabila tekanan osmotik koloid menurun misalnya pada penderita hipoalbuminemia dan bertambahnya permeabilitas kapiler akibat ada proses keradangan atau neoplasma, bertambahnya tekanan hidrostatis akibat kegagalan jantung dan tekanan negatif intra pleura apabila terjadi atelektasis paru (Alsagaf H, Mukti A, 1995, 145). Effusi pleura berarti terjadi pengumpulan sejumlah besar cairan bebas dalam kavum pleura. Kemungkinan penyebab efusi antara lain (1) penghambatan drainase limfatik dari rongga pleura, (2) gagal jantung yang menyebabkan tekanan kapiler paru dan tekanan perifer menjadi sangat tinggi sehingga menimbulkan transudasi cairan yang berlebihan ke dalam rongga pleura (3) sangat menurunnya tekanan osmotik kolora plasma, jadi juga memungkinkan transudasi cairan yang berlebihan (4) infeksi atau setiap penyebab peradangan apapun pada permukaan pleura dari rongga pleura, yang memecahkan membran kapiler dan memungkinkan pengaliran protein plasma dan cairan ke dalam rongga secara cepat (Guyton dan Hall , Egc, 1997, 623-624). F. Tanda dan gejala 1) Batuk 2) Dispnea bervariasi 3) Adanya keluhan nyeri dada (nyeri pleuritik) 4) Pada efusi yang beratterjadi penonjolan ruang interkosta. 5) Pergerakan dada berkurang dan terhambat pada bagian yang mengalami efusi. 6) Perkusi meredup diatas efusi pleura. Asuhan Keperawatan Pada..., DIAN ANGGRAENI, Fakultas Ilmu Kesehatan UMP, 2014 7) Egofoni diatas paru yang tertekan dekat efusi. 8) Suara nafas berkurang diatas efusi pleura. 9) Fremitus fokal dan raba berkurang. 10) Jari tabuh merupakan tanda fisik yang nyata dari karsinoma bronkogenik, bronkiektasis, abses dan TB paru. F. Penatalaksanaan umum 1. Penatalaksanaan Medis menurut (Boughman, 2000) a. Torakosentesis dilakukan untuk membuang cairan, mengumpulkan spesimen untuk analisis dan menghilangkan dispnea b. Slang dada dan drainaseter-seal mungkin diperlukan untuk pneumothorak c. Obat dimasukkan ke dalam ruag pleura untuk mengoblitersai ruang pleura dan mencegah penumpukan cairan lebih lanjut d. Modalitas pengobatan lainnya : radiasi dinding dada, operasi pleurektomi dan terapi diuretik Tinjauan tentang WSD a. Pengertian Water-seal drainase(WSD) atau selang dada adalah salah satu selang yang dimasukkan kedalam ruang atau rongga pleurauntuk memindahkan air atau udara sehingga mengembalikan rongga intrapleura kepada tekanan negatif dsn memperbaiki kolaps paru atau bagian-bagian lain (Thelan, 1994) Tempat terbaik pemasangan selang dada adalah pada intercostal space atau ruang antar iga (ICS) II dan III dinding thorax anterior (dinding dada bagian depan) ke arah atas rongga pleura berlawanan dengan cairan yang secara gravitasi terdapat pada bagian terbawah rongga. Penempatan selang dad untuk drain cairan adalah pad rongga thorax bagian bawah pada ICS VI, VII, atau, XI. Pada beberapa keadaan Asuhan Keperawatan Pada..., DIAN ANGGRAENI, Fakultas Ilmu Kesehatan UMP, 2014 dilakukan penempatan selang pada kedua lokasi untuk membuang udara dan cairan. Kebocoran atau tersumbatnya selang dada dapat mengakibatkan distress pernafasan. Merupakan invasif yang dilakukan untuk mengeluarkan udara, cairan (darah, pus atau cairan) dari rongga pleura, rongga thorax, dan mediastinum dengan menggunakan pipa penghubung. Pada kasus trauma dada, infeksi bekteri atau pembedahan dapat mengakibatkan tekanan negatif pada paru-paru sehingga menyebabkan kolaps paru. Udara atau cairan dapat masuk ke dalam rongga pleura. Perlu dilakukan pemasangan selang menembus thoraks dan drainase dada yang tertutup (WSD). b. Tujuan Adapun tujuannya untuk mencegah akumulasi darah atau udara disekitar jantung. Lokasi pemasangan WSD sesuai dengan indikasi yang dibutuhkan pada pemasangan selang tersebut. Selang WSD diletakkan pada posisi posterior/lateral bawah untuk mengalirkan udara atau cairan. Tujuan penatalaksanaan umum 1. Mengeluarkan cairan, udara dari rongga pleura dan rongga thorax 2. Mencegah masuknya udara kembali yang mengakibatkan pneumotoraks 3. Mempertahankan agar paru-paru tetap mengembang, atau tekanan tetap negatif. c. Macam-macam dengan satu botol 1. WSD dengan satu botol 2. WSD dengan dua botol 3. WSD dengan tiga botol d. Indikasi Indikasi pemasangan water-seal drainase adalah: Asuhan Keperawatan Pada..., DIAN ANGGRAENI, Fakultas Ilmu Kesehatan UMP, 2014 1. Pneumotoraks>20%: terbuka, tertutup 2. Hemotoraks 3. Pneumotoraks : akibat pembedahan, setelah pembedahan dada 4. Efusi pleura 5. Ventilasi mekanis pasien beberapa ukuran pneumotoraks dan hemotoraks e. Komplikasi 1. Selang dada terdorong ke luar (tension pneumotoraks) 2. Udara di dalam rongga pleura tidak mengalir f. Tanda-tanda klinis pasien dilaporkan segera kepada perawat penanggung jawab bila terpasang WSD (Koizer & Erb, 1982): 1. Peningkatan kecepatan pernafasan (RR) 2. Dispnea 3. Pecepatan denyut nadi 4. Merasakan tekanan di dalam dada 5. Tampak peningkatan jumlah darah didalam sistem drainase. Perawatan lika di area WSD (Anonim. 2003): 1. Angkat balutan yang sudah kotor di area penusukkan dengan menggunakan pinset. Tidak dibenarkan memotong kasa dengan gunting di dekat area penusukan, kerena serpihan kasa bisa membahayakan lika klien 2. Pertahankan kepatenan selang. Selang tidak boleh ditarik atau diubah-ubah posisinya 3. Gunakan sarung tangan steril, ambil kasa steril, lipat kasa seperti pita (bagian yang ada serpihannya dilipat kedalam) dan bubuhi dengan antiseptik di ujung kasa 4. Berikan antiseptik pada pangkal selang yang dekat dengan kulit pasien. Asuhan Keperawatan Pada..., DIAN ANGGRAENI, Fakultas Ilmu Kesehatan UMP, 2014 5. Tempelkan kasa tersebut pada selang WSD dengan alat melingkar dari atas ke bawah (berlapis). Lalu tutuo dengan kasa yang besar setelah itu di fiksasi dengan menggunakan plester yang kuat tanpa celah 6. Prinsipnya kasa harus tetap kering 7. Bila sudah selesai, rapikanlah kembali klien dan alat-alat Tanggung jawab perawat dalam perawatan WSD (Freedline & Fishman) antara lain: 1. Menjaga keutuhan dan kelancaran sistem drainase dalam WSD 2. Taruhlan selang WSD di atass tempat tidr sepanjang selangnya dan ujung dari WSD. Letakkan di dekat botolnya. Kemudian pastikan selang WSD tidak tertekan oleh pasien 3. Jangan sampai selang WSD tertekuk atau terlipat 4. Fiksasi/plester pada are insersi (penanaman) WSD di dada untuk mencegah keluarnya udara 5. Observasi jumlah, warna, dan cairan drainase yang keluar 6. Tandai pada botol pada saat terakhir shift dan catat pada buku intake dan output 7. Laporkan pada dokter jika ada perubahan pada cairan drainase 8. Kaji status respiratori minimal setiap 2 jam sekali dengan mendengarkan suara pernafasan, observasi rata-rata pernafaan, dan irama pernafasan 9. Dokumentasi pada awal shift dan jika ada perubahan 10. Jika ada penurunan suara nafas di informasikan kepada pasien pada area yang terpasang WSD Asuhan Keperawatan Pada..., DIAN ANGGRAENI, Fakultas Ilmu Kesehatan UMP, 2014 11. Dorong pasien untuk latihan nafas dalam dan batuk dengan cara posisi pasien duduk sambil mendekap bantal di perut, hal ini dimaksudkan untuk mengurangi nyeri pada saat latihan 12. Observasi dan dokumentasi warna, jumlah dan konsistensi sputum 13. Balutan di sekitar WSD diganti setiap hari atau seperlunya saja sesuai kebijakan rumah sakit (instruksi) 14. Palpasi daerah atau area disekitar tube adanya empisema 15. Jika cairan drainase lebih dari 100 cc/jam, catat dan laporkan pada dokter, jika cairan berubah meerah 16. Jika botol drainase akan diganti karena penuh terlebih dahulu mengklem selang agar udara tidak masuk Pencabutan selang WSD 1. Paru-paru sudah reekspansi yang ditandai dengan: a. Tidak ada undulasi b. Cairan yang keluar sudah tida ada c. Tidak ada gelembung udara yang keluar d. Kesulitan bernafas tidak ada e. Dari Rontgen Foto tidak ada cairan atau udara f. Dari pemeeriksaan tidak ada cairan atau udara 2. Selang WSD tersumbat dan tidak dapat diatasi dengan spooling atau pengurutan selang 2. Penatalaksanaan umum 1. Penatalaksanaan umum Adapun penata laksanaan efusi pleura yaitu: Asuhan Keperawatan Pada..., DIAN ANGGRAENI, Fakultas Ilmu Kesehatan UMP, 2014 a. Drainase caira efusi pleura menimbulkan gejala subjektif seperti nyeri dan dispepmea, cairan efusi sebanyak 1-1.5 liter sehingga perlu dikeluarkan segera, untuk mencegah meningkatnya edema peru. Jika jumlah cairan efusi pleura lebih banyak maka pengeluran cairan berikutnya dapat d1laLukan I jam kemudian. b. Anti blotil, jika terdapat empiema. c. Pleurodesis. d. Operatif. Obat untuk penyembuhan penyakit TBC dikemas dalam paket "Combipak". Didalam combipak terdiri dari empat jenis obat yang dimasukan kedalam buster-buster. Dalam satu hari anda harus minum obat yang ada didalam satu buster. Didalam combipak tertera keterangan mengenai beberapa banyak obat yang harus anda minum dan berapa lama waktu yang anda perlukan untuk minum obat sampai sembuh. (Mansjoer, 1999) 2. Penetalaksanaan umum lain Obat anti TB (OAT). OAT harus diberikan dalam kombinasi setidaknya dua obat yang bersifat bakterisid dengan atau tanpa obat ketiga. (Mansjoer, 1999) Tujuan pemberian OAT : 1). Membuat konversi seputum BTA positif menjadi negatif secepat mungkin melalui kegiatan bakterisid. 2). Mencegah kekambuhan dalam tahun pertama setelah pengobatan dengan kegiatan sterilisasi. 3). Menghilangkan atau mengurangi gejala dan lesi mengurangi perbaikan tahan imunologis. Pengobatan tuberculosis dilakukan dua fase yaitu: Asuhan Keperawatan Pada..., DIAN ANGGRAENI, Fakultas Ilmu Kesehatan UMP, 2014 1). Fase Awal Intensif. Dengan kegiatan bakterisid untuk memusnahkan populasi kuman yang membelah dengan cepat. 2). Fase Lanjutan. Melalui kegiatan seterilisasi kuman pada pengobatan jangka pendek atau kegiatan bakteri ostatik pada pengobatan konvensional. OAT yang biasa digunakan antara lain Isoniazid (INH), Rifampisin (R), Pirazinamid (P) dan Streptomizin (S) yang bersifat bakterisid dan etambutol yang bersifat bakteriostatik. 3). Pembedahan Pada, Tuberculosis Paru. Peranan pembedahan dengan adanya OAT yang poten telah berkembang. Indikasi pembedahan di bedakan menjadi indikasi mutlak dan indikasi relatif. Indikasi mutlak pembedahan antara lain adalah: a. Semua pasien yang mendapat OAT adakuat tetapi seputum tetap positif. b. Pasien batuk darah masih tidak dapat di atasi dengan cara konserfatif. c. Pasien dengan fistula, bronkopleura dan episema yang tidak dapat di atasi secara konserfatif. Indikasi relatif pembedahan antara lain adalah: 1. Pasien dengan seputum negatif dan batuk-batuk berdarah berulang. 2. Kerusakan satu paru-paru atau lobos dengan keluhan. 3. Sisa kwalitas yang menetap. 4. Pengawasan menelan obat (PMO) Salah satu dari komponen DOTS (Directly Observed Treatment Short course) adalah nama suatu strategi untuk suatu yang dilakukan di pelayanan kesehatan. Dasar di dunia untuk mendetsi dan menyembuhkan pasien TB. Asuhan Keperawatan Pada..., DIAN ANGGRAENI, Fakultas Ilmu Kesehatan UMP, 2014 Stategi ini terdiri dari lima komponen yaitu: 1. Dukungan politik para pimpinan wilayah di setiap jenjang sehingga program ini menjadi salah satu peoritas dan pendanapun akan tersedia. 2. Microskop sebagai komponen utama untuk mendiagnosa TB melalui pemeriksaan seputum langsung pasien dengan penemuaan secara pasif. 3. Pengawasan minum obat (PMO) yaitu orang yang dikenal dan dipercaya baik oleh pasien maupun petugas kesehatan yang akan ikut mengawasi pasien minum seluruh obatnya sehingga dapat dipastikan bahwa pasien betul minum obatnya. 4. Pencatatan dan pelaporan dengan baik dan benar sehingga dari sistem survelain pemantauanpenyakit ini dapat berjalan. 5. Panduan obat anti TB, jangka pendek yang benar termasuk dosis dan jangka waktu yang tepat sangat penting untuk keberhasilan pengobatan termasuk jaminannya kelangsungan persediaan panduan obat ini. Panduan yang berlaku di Indonesia sesuai anjuaran WHO. Untuk rpenjamin keteraturan pengobatan diperlukan seorang PMO a. Persyaratan PMO 1). Seseorang yang dikenal dipercaya dan disetujui baik oleh petugas kesehatan ataupun penderita, selain itu karus disegani dan dihormati oleh penderita. 2). Seseorang yang tinggal dekat dengan penderita. 3). Bersedia membantu penderita dengan suka rela. 4).Bersedia dilatih dan membantu penyuluhan bersama-sama dengan penderita. b. Seseorang yang bisa jadi PMO Sebaiknya PMO adalah petugas kesehatan misalnya bidan di desa, perawat, pekarya, sanitarian, juru imunisasi dan lain-lain. Bila tidak ada petugas kesehatan yang Asuhan Keperawatan Pada..., DIAN ANGGRAENI, Fakultas Ilmu Kesehatan UMP, 2014 memungkinkan PMO dapat berasal dari kader kesehatan, guru, anggota PPTI, PKK atau tokoh masyarakat lainya atau anggota lainnya. c. Tugas seorang PMO 1). Mengawasi penderita TBC agar menelan obat secara teratur sampai selesai secara pengobatan. 2). Memberi dorongan kepada penderita agar mau berobat teratur. 3). Mengingatkan pada penderita untuk memeriksa ulang dahak pada waktu-waktu yang telah dilakukan. 4). Memberi penyuluhan pada anggota keludrga penderita TBC yang mempunyai gejala-gejala tersekut untuk segera memeriksakan diri kepada petugas kesehatan. d. Informasi yang perlu di pahami oleh PMO untuk disampaikan kepada masvatakat 1). TBC bukan penyakit keturunan atau kutukan. 2). TBC dapat disembuhkan dengan pengobatan teratur. 3). Tatalaksana pengobatan penderita pada tahap intensif dan lanjutan. 4). Pentingnya berobat secara teratur karena itu pengobatan perlu diawasi. 5). Efek samping obat dan tindakan yang hares dilakukan bila terjadi efek samping tersebut. 6). Cara penularan dan poencegahan penularan penyakit TBC. Pemeriksaan penunjang Beberapa hal untuk menegakkan diagnosis efusi pleura antara lain 1). Anamnesis adanya keluhan nyeri dada dan dispnea. 2). Pemeriksaan fisik daerah efusi, fremitus tidak ada perkusi redup suara nafas berkurang. 3). Pemeriksaan laboratorium, analisa cairan, efusi yang diambil lewat torak kosentesis. Asuhan Keperawatan Pada..., DIAN ANGGRAENI, Fakultas Ilmu Kesehatan UMP, 2014 4). Pemeriksaan radiologi dalam foto toraks terlihat hilangnya sudut kostofrenikus dan akan terlihat permukaan yang melengkung jika jumlah cairan efusi lebil, dari 300 ml. Apabila di curigai seseorang tertular peyakit TBC, maka beberapa hal yang perlu dilakukan untuk menegakakkan diagnosis adalah: (Anonim, 2007) a. Anamnese baik terhadap pasien maupun keluarganya. b. Pemeriksaan fisik. c. Pemeriksaan Laboratorium (darah, dahak, cairan otak) d. Pemeriksaan patologi anatomi - Bayangan lesi terletak di lapangan atas paru atau segment apikal lobus bawah. - Bayangan berawan (patchy) atau berbercak (nodular). - Adanya kalitas tunggal atau ganda. - Kelainan bilateral terutama di lapangan atas paru. - Adanya kalsifikasi bayangan menetap pada foto ulang beberapa minggu kemudian. - Bayangan miller. e. Rontgen dada (thorax photo). f. Uji tuberkulin Adapun obat yang digunakan adalalah OT (old tuberculin) yang diperoleh dari basil yang telah mati dan mengandung basil lain yang terkandung dalam basil tersebut g. Pemeriksaan rontgenegrafi. h. Tes PAP (Periksidose Anti Peroksida). Merupakan uji serologis imunoperosikdose melalui alat histogen. Imun perosikdose serta satu minggu untuk membentuk adanya IgG sepisifik terhadap basil tuberculosis. i. Teknik biomolekuler. Asuhan Keperawatan Pada..., DIAN ANGGRAENI, Fakultas Ilmu Kesehatan UMP, 2014 Merupakan pemeriksaan sensitif dengan mendeteksi DNA spesifik yang dilakukan dengan metode PCR (Polvinerase Chair Rection ) Asuhan Keperawatan Pada..., DIAN ANGGRAENI, Fakultas Ilmu Kesehatan UMP, 2014 G. Pathway a. Pathways dan perumusan diagnosa keperawatan Mikrobakterium tuberkulosis Perokok Masuk kedalam tubuh melalui udara Tidak di Imunisasi Daya tahan tubuh lemah Kurang Gizi Terkumpul diparu dan berkembang biak Droplet Terbentuk tuberkel dalam ruang paru-paru Produksi sputum meningkat TBC Menyebar ke pleura Produksi mukus Penimbunan cairan Penumpukkan Mukus Pemasangan WSD Luka insisi Terpotongnya syaraf Kelamahan Fisik Kebutuhan dibantu Nyeri Bersihan jalan nafas tidak efektif Bronkus Menyempit Mual, Muntah Anoreksia Media Resiko Infeksi Sesak Nafas Defisit Perawatan Pola Nafas tidak Efektif BB Menurun Nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh Gambar 1.7 Patway Asuhan Keperawatan Pada..., DIAN ANGGRAENI, Fakultas Ilmu Kesehatan UMP, 2014 H. Fokus intervernsi Keperawatan 1. Ketidakefektifan pola napas b.d penurunan ekspansi paru sekunder terhadap penumpukkan cairan dalam rongga pleura. Domain 4 : Aktivitas / Istirahat Kelas 4 : respon kardiovaskular / pilmonal a.. Definisi : Inspirasi atau Ekspirasi yang tidak memberi ventilasi b. Batasan karakteristik : • Perubahan kedalaman pernafasan, Perubahan ekskursi dada, Mengambil posisi tiga titik, Bradipneu, Penurunan tekanan ekspirasi, Penurunan ventilasi semenit, Dipneu, Peningkatan diameter anterior-posterior, Pernapasan cuping hidung, Ortopneu, Fase ekspirasi memenjang, Pernapasan bibir, Takipnea, Penggunaan otot aksesorius untuk bernafas c. Faktor yang berhubungan • Ansietas, Posisi tubuh, Deformitas tulang, Deformitas dinding dada, Keletihan, Hiperventilasi, Sindrom hipoventilasi, Gangguan muskoloskeletal, Kerusakan neurologis, Imaturitas nurologis, Disfungsi neuromuskular, Obesitas, Nyeri, Keletihan otot pernapasan, Cedera medula spinalis d. NOC • Respiratory status • Respiratory status : Airway patency • Vital sign status Kriteria hasil: Asuhan Keperawatan Pada..., DIAN ANGGRAENI, Fakultas Ilmu Kesehatan UMP, 2014 Mendemonstrasikan batuk efektif tidak ada sianosis dan dipsneu (mampu mengeluarkan sputum, mampu bernafas dengan mudah, tidak ada purse lips), Menunjukkan jalan nafas yang paten (tekanan darah, nadi, pernapasan). e. NIC Airway Managemen • Buka jalan nafas, gunakan teknik chin lift, Posisikan pasien untuk memaksimalkan ventilasi, Identifikasi pasien perlunya pemasangan alat jalan nafas buatan, Pasang mayo bila perlu, Lakukan fisio therapi dada bila perlu, Keluarkan sekret dengan batuk atau suction, Auskultasi suara nafas catat adanya nafas tambahan, Lakukan suction pada mayo, Berikan bronkodilator bila perlu, Berikan pelembab udara kassa basah NaCl Lembab, Atur intake untuk cairan mengoptimalkan keseimbangnan, Monitor respirasi dan status O2, Bersihkan mulut, hidung dan secret trakea, Pertahankan jalan nafas yang paten, Atur peralatan oksigenasi, Pertahankan posisi pasien, Observasi adanya tanda-tanda hipoventilasi, Monitor adanya kevemasan pada pasien terhadap oksigenasi, Vital Sign monitoring, Monitor TD, nadi, suhu, dan RR, Catat adanya fluktuasi tekanan darah, duduk, atau berdiri, Auskultasi TD pada kedua lengan dan bandingkan, Monitor TD, nadi, RR, sebelum, selama, dan setelah aktivitas, Monitor kualitas darinnadi, Monitor frekuensi dan irama pernafasan, Monitor suara paru, Monitor suara pernapasan abnormal, Monitor suhu, warna, dan kelembaban kulit, Monitor sianosis perifer, Monitor adanya cushing triad, Identivikasi penyebab dari perubahan vital sign 2. Ketidakseimbangan nutrisi: kurang dari kebutuhan tubuh b.d penurunan nafsu makan akibat sesak napas. Domain 2 : Nutrisi Asuhan Keperawatan Pada..., DIAN ANGGRAENI, Fakultas Ilmu Kesehatan UMP, 2014 Kelas 1 : Makan a. Definisi : Asupan nutrisi tidak cukup untuk memenuhi kebutuhan metabolik b. Batasan karakteristik : • Kram abdomen, Nyeri abdomen , Menghindari makanan, Berat badan 20% atau lebih di bawah berat badan ideal, Kerapuhan kapiler, Diare, Kehilangan rambut berlebihan, Bising usus hiperaktif, Kurang makanan, Kurang informasi, Kurang minat pada makanan, Penurunan berat badan dengan asupan makanan adekuat, Kesalahan konsepsi, Kesalahan informasi, Membran mukosa pucat, Ketidakmampuan memakan-makanan, Tonus otot menurun, Mengeluh asupan makanan kurang dari RDA (recommended daily allowance), Cepat kenyang setelah makan, Sariawan rongga muluit, Steatorea, Kelamahan otot pengunyah, Kelemahan otot untuk menelan. c. Faktor yang berhubungan • Faktor biologis • Faktor ekonomi • Ketidakmampuan untuk mengabsorpsi nutrien • Ketidakmampuan untuk mencerna makanan • Ketidakmampuan menelan makanan • Faktor biologis d. NOC: • Nutrition Status • Nutrition Status : food and Fluid intake • Nutrition Status : nutrient Intake • Weight Control Kriteria hasil : Asuhan Keperawatan Pada..., DIAN ANGGRAENI, Fakultas Ilmu Kesehatan UMP, 2014 • Adanya peningkatan berat badan sesuai dengan tujuan, Berat badan ideal sesuai dengan tinggi badan, Mampu mengidentifikasi kebutuhan kebutuhan nutrisi, Tidak ada tanda malnutrisi, Menunjukkan peningkatan fungsi pengecapan dan menelan, Tidak terjadi penurunan berat badan yang berarti e. NIC: Nutrition managemen • Kaji adanya alergi makanan, Kolaborasi dengan ahli gizi untuk menentukan jumlah kalori dan nutrisi yang dibutuhkan pasien, Anjurkan pasien untuk meningkatkan nintake fe, Anjurkan pasien untuk meningkatkan protein dan vitamin C, Berikan substansi gula, Yakinkan diet yang dimakan mengandung tinggi serat untuk mencegah konstipasi, Berikan makanan yang terpilih, Ajarkan pasien bagaimana membuat catatan makanan harian, Monitor jumlah nutrisi dan kandungan kalori, Berikan informasi tentang kebutuhan nutrisi, Kaji kemampuan pasien untuk mendapatkan nutrisinyang dibutuhkan Nutrition Monitoring, BB pasieb dalam batas normal, Monitor adanya penurunan berat badan, Monitor tipe dan jumlah aktivitas 3. Defisit perawatan diri b.d ketidakmampuan mandi dan toileting Domain 4: Aktivita istirahat Kelas 5 : Perawatan Diri a. Definisi : Hmbatan kemampuan untuk melakukan atau menyelesaikan mandi/aktivitas perawatan diri untuk diri sendiri b. Faktor Resiko Asuhan Keperawatan Pada..., DIAN ANGGRAENI, Fakultas Ilmu Kesehatan UMP, 2014 • Gangguan kognitif, penurunan motivasi, kendala lingkungan, ketidakmampuan merasakan bagian tubuh, ketidakmampuan merasakan hubungan spesial, gangguan muskoloskeletal, gangguan neuromuskular, nyeri, gangguan persepsi, ansietas berat. c. NOC: • Activity Intolerance • Mobility: physical impaired • Fatique level • Anxiety self control • Ambulation • Self care deficit Toileting • Self care Hygiene • Urinari incintinence: funcional Kriteria hasil: • Pengetahuan perawatan Ostomy: tingkat pemahaman yang ditujunjukkan tentang pemeliharaan ostomy, perawatan diri: aktivitas kehidupan sehari-hari (ADL) mampu untuk melakukan aktivitas perawatan fisik dan pribadi secara mandiri atau dengan alat bantu, perawatan diri hygiene: mampu untuk mempertahankan kebersihan dan penampilan yang rapi secara mandiri dengan alat bantu, perawatan diri eliminasi mampu untuk melakukan aktivitas eliminasi secara mandiri atau tanpa alat bantu, mampu duduk dan turun dari kloset, membersihkan diri setelah eliminasi, mengenali dan mengetahui kubutuhan bantuan untuk eliminasi. d. NIC Self Care Assistance: Toileting • Pertimbangkan budaya pasien ketika mempromosikn aktivias perawatan diri, pertimbangkan usia pasien ketika mempromosikan aktivitas perawatan diri, lepaskan Asuhan Keperawatan Pada..., DIAN ANGGRAENI, Fakultas Ilmu Kesehatan UMP, 2014 pakaian yang penting untuk memungkinkan penghapusan, membantu pasien ke toilet/commede/bedpan/fraktur pan/urinor pada selang waktu tertentu, pertimbangkan respon pasien terhadap kurangnya privasi, menyediakan privasi selama eliminasi, memfasilitasi kebersihan toilet setelah selesai eliminasi, menyirm toilet/membersihkan penghapusan alat, memulai jadwal ke toilet, sesuai, memulai pasien/tempat lain dalamtoilet rutin, memulai mengelilingi kamar mandi, seuai dan dibutuhkan menyediakan alat bantu (misalnya, kateter eksternal atau urinal), sesuai memantau integritas kulit pasien 4. Resiko infeksi b.d adanya luka pemasangan WSD. Domain 11: keamanan / perlindungan Kelas 1: Infeksi a. Definisi : mengalami peningkatan resiko terserang organisme patogen b. Faktor Resiko • Penyakit kronis - Diabetes Melitus - Obesitas • Pengetahuan yang tidak cukup untuk menghiondari pemajanan patogen • Pertahan tubuh primer yang tidak adekuat Gangguan periltalsis.Kerudsakan integritas kulit (pemasangan kateter intra vena, prosedur invasif), Perubahan sekresi pH, Penurunan kerja siliaris, Pecah ketuban dini, Pecah ketuban lama, Merokok, Stasis cairan tubuh, Trauma jaringan (mis, trauma, destruksi jaringan) • Ketidakadekuatan pertahanan sekunder Penuruna hemoglobin, Imunodupresi, Leukopenia, Vaksinasi, Pemajanan terhadap patogen lingkungan meningkat, Prosedur invasif, Malnutrisi Asuhan Keperawatan Pada..., DIAN ANGGRAENI, Fakultas Ilmu Kesehatan UMP, 2014 c. NOC : • Immune status • Knowledge : infection control • Risk kontrol Kriteria hasil • Klien bebas tanda dan gejala dari infeksi • Mendeskripsikan proses penularan penyakit, factor yang mempengaruhi penularan serta penatalaksanaannya, • Menunjukkan kemampuan untuk mencegah timbulnya infeksi • Jumlah leukosit dalam batas normal • Menunjukkan perilaku hidup sehat d. NIC Infection Control (kontrol infeksi) Bersihkan lingkungan setelah dipakai pasien lain, Pertahankan teknik sosial, Batasi pengunjung bila perlu, Instruksi pada pengunjung untuk mencuci tangan saat berkunjumg dan setelah berkunjung meninggalkan pasien, gunakan sabun anti mikroba untuk cuci tangan, Cuci tangan setiap sebelum dan sesudah tindakan keperawtan, Gunakan baju, sarung tangan sebagai pelindung, Pertahankan lingkungan aseptik selama pemasangan alat, Ganti letak IV periver dan line central dan dressing sesuai dengan petunjuk umum, Gunakan kateter intermiten untuk menurunkan infeksi kandung kencing, Tingkatkan intake nutrisi, Berikan therapi antibiotik bila perlu, Monitor tanda dan gejala infeksi sistemik dan lokal, Monitor hitung granulosit, WBC, Monitor kerentanan terhadap infeksi, Batasi pengunjung, Pertahankan teknis asepsis pada pasien yang beresiko, Pertahankan teknik isolasi, Berikan perawatan kulit pada epidema, Inspeksi kulit padamembran mukosa terhadap kemerahan, panas, drainaseinspeksi kondisi luka, Dorong masukkan nutrisi yang cukup. Asuhan Keperawatan Pada..., DIAN ANGGRAENI, Fakultas Ilmu Kesehatan UMP, 2014 5. Nyeri b.d agen injuri fisik luka inisi pemasangan selang WSD Hematotorax Dextra Domain 12: Kenyamanan Kelas 1: kenyamanan fisik a. Definisi : pengalaman sensori dan emosional yang tidak menenangkan yang muncul akibat kerusakan sedemikian rupa (International Asssociation for the Study of Pain); awitan yang tiba-tiba atau lambat dari intensitas ringan hingga beat dengan akhir yang dapat diantisipasi atau diprediksi dan berlangsung <6 bulan. b. Batasan karakteristik: • Perubahan selera makan, perubahan tekanan darah, perubahan frekuensi jantung, perubahan frekuensi pernafasan, laporan isyarat, Diaforesis, perilaku ditraksi (mis, berjalan mondar mandir, mencari orang lain, dan atau aktivitas lain aktivitas yang berulang), mengekspresikan perilaku, masker wajah, sikap melindungi area nyeri, fokus menyempit, indikasi nyeri, yang dapat diamati, erubahana posisi untuk menghindari nyri, sikap tubuh melindungi, dilatasi pupil, melaporkan nyeri secara verbal, fokus pada diri sendiri, gangguan tidur. c. Agens cedera (mis, biologis, zat kimia, fisik, psikologis) d. NOC • Pain Level • Pain control • Comfort Level Kriteria hasil: • Mampu mengontrol nyeri (tahu penyebab nyeri, mampumenggunakan tehnik non farmakologi untuk mengurangi nyeri, mencari bantuan), melaporkan bahwa nyeri Asuhan Keperawatan Pada..., DIAN ANGGRAENI, Fakultas Ilmu Kesehatan UMP, 2014 berkurang dengan menggunakan manajemen nyeri, mampu mengenali nyeri (skala, intensitas, frekuensi dan tandanyeri), menyatakan rasa nyaman setelah nyeri berkurang. e. NIC Pain Managemen • Lakukan pengkajian nyeri secara komperhensif termasuk lokasi, karakteristik durasi, frekuensi kualitas dan faktor presipitasi, observasi reaksi nonverbal dari ketidaknyamanan, gunakan teknik komunikasi terapiutik untuk mengetahui pengalaman nyeri pasien, kaji kultur yang mempengaruhi respon nyeri, evaluasi prngalaman nyeri masa lampau, evaluasi bersama pasien dan tim kesehatan lain tentang ketidakefektifan kontrol nyeri masa lampau, bantu pasien dan keluarga untuk mencari dan menemukan dukungan konrol lingkungan yang dapat mempengaruhi nyeri seperti suhu ruangan, pencahayaan dan kebisingan, kurangi faktor presipitasi nyaeri, kaji tipe dan sumber nyeri untuk menentukkan intervensi, tingkatkan istirahat. Asuhan Keperawatan Pada..., DIAN ANGGRAENI, Fakultas Ilmu Kesehatan UMP, 2014
