ASURANSI KESEHATAN MENUJU BPJS KESEHATAN

Health Insurance Specialist
ASURANSI KESEHATAN
MENUJU BPJS KESEHATAN
(Disampaikan dalam Diskusi Panel dalam rangka Pra Munas Ke 1 PARSI
Bandung, 13 Maret 2013)
1
www.dai.or.id
AGENDA
1.
Sejarah Asuransi dan Kondisi Pelayanan Kesehatan
2.
Pentingnya JK SJSN
3.
Perjalanan PT Askes & Transformasi
4.
Kepesertaan BPJS Kesehatan
5.
Pelayanan Kesehatan BPJS Kesehatan
6.
Kebijakan Pelayanan Kesehatan PT Askes
7.
www.dai.or.id
Iuran BPJS Kesehatan
Prinsip umum Asuransi
Komunitas sosial dalam bentuk
tolong menolong
Jika suatu rumah terbakar, maka tetangga sekitar wajib
membantu membangun kembali rumah yang rusak.
Kalau seseorang tidak mau membantu  ia tidak akan
dibantu tetangganya jika disuatu hari ia mendapat musibah.
www.dai.or.id
ASURANSI
4
www.dai.or.id
RISIKO
- Ketidakpastian suatu peristiwa  kerugian ekonomis /
keadaan yang memburuk
Ketidakpastian suatu peristiwa dalam waktu tertentu 
gagal mencapai target yang sudah direncanakan
Jika risiko menimpa aset 
nilai ekonomis aset tersebut akan berkurang / hilang.
Contoh: mobil bekas tabrakan  besi tua
5
www.dai.or.id
ASURANSI
• Mengeluarkan risiko yang kecil, untuk menghadapi risiko yang
besar yang dapat terjadi di kemudian hari
• Mengeluarkan sejumlah kecil uang (premi/ iuran), untuk
mendapat manfaat yang besar pada saat terjadi risiko.
• Membagi risiko pada banyak orang.
– The Law of Large Number :
• Semakin banyak peserta, resiko lebih terbagi
• Semakin banyak peserta, iuran lebih rendah
• Asuransi Bukan Judi :
– Karena membuat risiko yang tidak pasti (musibah/ biaya
pengobatan) menjadi hal yang pasti (premi/ iuran)
– Judi : mencari risiko yang tidak pasti (kalah main judi) yang
sebenarnya tidak ada risiko itu.
– Jika kita tidak mengasuransikan kesehatan, justru kita berjudi
dengan risiko pada saat sakit
www.dai.or.id
Pembagian Asuransi
1. Asuransi Jiwa (Life Insurance)
- Unsur proteksi
- Unsur investasi + proteksi
 dikelola swasta / pemerintah
2. Asuransi Umum (General Insurance)
- Unsur proteksi
 Dikelola swasta / pemerintah
3. Asuransi Sosial (Social Insurance)
- Unsur proteksi
 Dikelola pemerintah
Diatur dalam UU No. 2 1992 – Usaha Perasuransian
4.
Asuransi Kesejahteraan Sosial (Social Security Insurance)
- Unsur proteksi
 dikelola swasta / pemerintah
Diatur dalam UU No. 11 Thn 2009 – Kesejahteraan Sosial
7
www.dai.or.id
Asuransi Sosial
(Social Insurance)
• Apa saja yang dapat diasuransikan:
– Kemampuan untuk mendapat penghasilan setelah
mengalami musibah / memasuki masa pensiun
– Biaya rawat inap / pengobatan
• Masa berlaku kontrak asuransi:
– Mulai dari beberapa menit / jam / hari (selama naik
kendaraan umum), sampai puluhan tahun selama
menjadi karyawan perusahaan
• Risiko yang ditanggung:
– Meninggal dunia
– Sakit
– Cacat
– Pendapatan tetap setelah pensiun
www.dai.or.id
8
Asuransi Sosial
(Social Insurance)
Contoh Asuransi Sosial:
- ASKES
- JASA RAHARJA
- JAMSOSTEK
- ASABRI
- TASPEN
www.dai.or.id
9
Asuransi Kesejahteraan
Sosial
(Social Security Insurance)
• Jaminan Sosial =
1. Asuransi Kesejahteraan Sosial,
2. Bantuan Langsung Berkelanjutan
• Asuransi Kesejahteraan Sosial  khusus untuk orang
tidak mampu dan tidak terjamin oleh sistem asuransi
sosial pada umumnya yang berbasis pada kontribusi
peserta.
• Ditujukan untuk = fakir miskin, lanjut usia terlantar,
anak yatim piatu terlantar, penyandang cacat fisik,
cacat mental
10
www.dai.or.id
Health Insurance Specialist
KONDISI KESEHATAN
SAAT INI
www.dai.or.id
SOS International
Global Health
www.dai.or.id
• Hubungan Pemberi pelayanan dan pasien:
– Bipartit
Pasien
Provider
– Asimetri
• Sumber Pembiayaan saat sakit :
–
–
–
–
–
–
www.dai.or.id
Uang sendiri
Dibantu keluarga / Orang lain
Perusahaan / Kantor
Asuransi
Jamkesmas (Bansos)
Pemda
•
Pola berobat :
– Self Medicine
– Tenaga Non Medis
– Tenaga Paramedis
– Tenaga Medis
PERAN ASURANSI
KESEHATAN
• Tripartit
PT Askes
Pasien
Provider
• Menghindari Asimetri
• Menjadi agar pelayanan berkualitas namun
efisien dari sisi biaya
• Menjaga pelayanan sesuai indikasi medis
dan Standar Pelayanan Medis
www.dai.or.id
Health Insurance Specialist
PENTINGNYA JK SJSN
www.dai.or.id
Sistem Jaminan Sosial Nasional
Pemerintah wajib tingkatkan
kesejahteraan masy. &
kembangkan sistem jaminan sosial
UUD 45 Pasal 34 ayat 2
Setiap warga negara berhak
mendapatkan jaminan sosial
UUD 45
Pasal 28 H ayat 3
9 Perlindungan dasar :
kecelakaan kerja, sakit, hamil,
bersalin , hari tua, meinggal ,
pensiun, tunjangan keluarga
& pengangguran
Konvensi ILO
102/1952
PEMENUHAN KEBUTUHAN DASAR
YANG LAYAK
UU 40/2004
SJSN
www.dai.or.id
UU 24/2011
BPJS
16
www.dai.or.id
Prinsip SJSN dalam
Penyelenggaraan Program Askes
PRINSIP SJSN
IMPLEMENTASI PT ASKES
Kepesertaan
bersifat wajib
 PP 69/91: PNS, Penerima Pensiun PNS/TNI/Polri, Veteran dan
Perintis Kemerdekaan wajib dan otomatis menjadi peserta
Askes
 Kepesertaan Jamkesmas dan PJKMU oleh Bupati / Walikota
Kegotongroyongan
Berlaku hukum bilangan besar (law of the large number), dan
terjadi subsidi silang sesama peserta saling meringankan
resiko dengan peserta lainnya
Ekuitas
Manfaat bersifat komprehensif bagi seluruh peserta
Portabilitas
Peserta Askes dapat memanfaatkan fasilitas pelayanan
kesehatan di luar wilayah domisili / tempat tinggal peserta
Nirlaba
Sejak tahun buku 2007 PT Askes tidak menyetorkan dividen
kepada negara, sisa dana / surplus dimanfaatkan untuk
peningkatan pelayanan demi kepuasan peserta Askes
.
www.dai.or.id
Prinsip SJSN dalam
Penyelenggaraan Program Askes
PRINSIP SJSN
IMPLEMENTASI PT ASKES
Dana amanat
 Premi digunakan sepenuhnya untuk kemanfaatan dan kepuasan
peserta dalam pelayanan promotif, preventif, kuratif, rehabilitatif
 Sisa dana PJKMU merupakan hak Peserta dan digulirkan untuk
program tahun berikutnya
Kehati-hatian
PT. Askes telah mengembangkan konsep Entreprise Risk
Management)
Keterbukaan
Pemeriksaan oleh Auditor Eksternal: BPK, BPKP, KAP.
Pemeriksaan Internal: SPI, Komite Audit
Berdasarkan hasil audit eksternal, PT Askes dikategorikan “Wajar
Tanpa Pengecualian” dengan predikat “Sehat” dan “Sehat Sekali”
selama 17 tahun berturut-turut
Akuntabilitas
Penerapan PSAK dalam manajemen keuanganPenerapan Good
Corporate Governance (GCG) di lingkungan PT Askes (Persero)
sejak tahun 2005, dan implementasi melalui pelaksanaan Kode Etik
oleh seluruh Karyawan
.
www.dai.or.id
PENDANAAN NEGARA UNTUK
BELANJA KESEHATAN MASYARAKAT/PENDUDUK
NEGARA MAJU
Rata-rata = 7,7% PDB
Sumber : World Bank, 2006
www.dai.or.id
NEGARA BERKEMBANG
Rata-rata = 5,8% PDB
NEGARA MISKIN
Rata-rata = 4,7% PDB
% DANA PUBLIK* UNTUK KESEHATAN
DUNIA
Dana Pemerintah
Asuransi Sosial
Asuransi Swasta
Out of Pocket
DANA PUBLIK
=
=
=
=
33%
25%
20%
18 %
Maju
= 70,1%
Berkembang = 61,7%
Miskin
= 51,7%
INDONESIA
Dana Publik = 40%
Out of Pocket = 60%
Sumber : World Bank, 2008
*) Dana publik adalah dana bersumber APBN/APBD dan asuransi sosial
Dana Publik = APBN/APBD & Asuransi Sosial
www.dai.or.id
PELAYANAN TERSTRUKTUR BERJENJANG
Sistem Rujukan
Sistem Pembiayaan
Distribusi provider
Tertiary
Secondary
Primary Care
PEL BERBASIS KED KELUARGA
Tertiary Care
Self Care
22
www.dai.or.id
www.dai.or.id
Health Insurance Specialist
Perjalanan Askes dan
Transformasi
www.dai.or.id
Perjalanan Panjang Askes
Cita-cita asuransi kesehatan bagi rakyat semesta
BPJS
Menkes 1966-1978 Prof Dr GA Siwabesi
KESEHATAN
BPDPK
Tahun 2014
Tahun 1968
Keppres 230/1968
Peserta : PNS dan Penerima Pensiun
Sistem : Reimbursement
PT ASKES
Tahun 1992
www.dai.or.id
UU 24 tahun 2011
Peserta : Peserta Askes,
Jamkesmas, TNI/POLRI,
Jamsostek dan
seluruh masyarakat
Sistem : Managed Care
PP 69/1991 dan PP 6/1992
PHB
Peserta : PNS dan Penerima Pensiun
Veteran, Pensiunan TNI/POLRI
dan Badan Usaha Lainnya
Tahun 1984
Sistem : Managed Care
PP 23/1984
Peserta : PNS dan Penerima Pensiun
Veteran, Pensiunan TNI/POLRI
Sistem : Managed Care
TRANSFORMASI BADAN
1 Januari 2014
PT ASKES
PT
JAMSOSTEK
1 Juli 2015
2029
BPJS I
KESEHATAN
BPJS II
PT TASPEN
PT
TASPEN ?
PT ASABRI
PT
ASABRI ?
www.dai.or.id
TRANSFORMASI PROGRAM
ASKES
SOSIAL
BUMN
BUMD
JAMKESMAS
JAMKESDA
JPK
JAMSOSTEK
BU SWASTA
MASYARAKAT NON FORMAL
BPJS KESEHATAN
www.dai.or.id
TNI/POLRI
 PT ASKES Bubar TANPA likuidasi
 SEMUA Asset, liabilitas, hak & kewajiban hukum PT ASKES
menjadi Asset & liabilitas, hak & kewajiban hukum BPJS KES
 SEMUA Pegawai PT ASKES menjadi Pegawai BPJS
KESEHATAN
 Menteri BUMN (RUPS) sahkan lap. posisi keuangan penutup
PT Askes (Persero) setelah diaudit oleh Akuntan Publik
 Menteri Keuangan sahkan lap. posisi keuangan pembuka
BPJS Kes & lap.keuangan pembuka dana JK
 Presiden Mengangkat Dewan Pengawas dan Direksi BPJS
Kesehatan (untuk pertama kali Dewan Komisaris dan Direksi
PT ASKES diangkat menjadi Dewan Pengawas dan Direksi
BPJS Kesehatan untuk paling lama 2 tahun).
www.dai.or.id
Health Insurance Specialist
Kepesertaan
BPJS Kesehatan
www.dai.or.id
Peserta Askes saat ini
TOTAL :100,5
juta (42,1 %)
ASKES SOSIAL  16,5 jt
• PNS, Penerima Pensiun PNS, Penerima Pensiun TNI/POLRI, Veteran dan
Perintis Kemerdekaan beserta keluarganya , Dokter PTT dan Bidan PTT
JAMKESMEN / JAMKESTAMA  0,005 jt
• Menteri dan Pejabat Tertentu beserta keluarganya
• Ketua, Wakil Ketua dan Anggota DPR,DPD, BPK, Komisi Yudisial, Hakim
Mahkamah Konstitusi dan Hakim Agung MA beserta keluarganya
PJKMU (Program Jaminan Kesehatan Masyarakat Umum) 
2,3 jt
• Masyarakat Umum yang dijaminkan oleh Pemerintah Daerah melalui
kerjasama antara Pemda dengan PT Askes (Persero)
JAMKESMAS (Jaminan Kesehatan Masyarakat)  76,4 jt
• Manajemen Kepesertaan program jaminan pemeliharaan kesehatan bagi
masyarakat miskin dan tidak mampu
www.dai.or.id
2 KELOMPOK UTAMA
•PBI
•NON PBI
31
www.dai.or.id
Segmen masyarakat dapat dikelompokkan pada 4 segmen:

Kelompok mampu: mempunyai jaminan kesehatan dengan asuransi
pribadi melalui perusahaan swasta  mampu

membayar iuran
Kelompok formal: mempunyai jaminan kesehatan mengikuti ketentuan
ketenagakerjaan atau mengelola sendiri  mampu


membayar iuran
Kelompok non formal: tidak mempunyai jaminan kesehatan
 kemampunan untuk membayar iuran
terutama
sustainabilitasnya
Kelompok masyarakat miskin dan tidak mampu
tidak tentu
 mempunyai jaminan kesehatan dengan iuran yang ditanggung
Pemerintah  PUSAT MAUPUN DAERAH
www.dai.or.id
32
TAHAPAN TRANSFORMASI
PROGRAM
2019
?
2015
UC
2014
2013
2012
ASKES PNS,
PENSIUNAN
PNS/TNI/POL
RI VETERAN
ASKES PNS,
PENSIUNAN
PNS/TNI/POL
RI VETERAN
www.dai.or.id
BUMN/BUMD
SWASTA,
JAMKESDA
JAMKESMAS,
JAMSOSTEK, TNI/POLRI
AKTIF, PENDAFTAR
BARU SESUAI
KETENTUAN
NON
FORMAL.
INDIVIDUAL
PASAL-PASAL YANG BERKAITAN DENGAN
KEPESERTAAN BPJS
Pasal 11
Pasal 10
Tugas BPJS antara
lain melakukan dan
atau
menerima
pendaftaran Peserta
Wewenang BPJS al
mengenakan
sanksi
administratif
kepada
Peserta
atau Pemberi Kerja
yang
tidak
memenuhi
kewajibannya
Pasal 18
Pemerintah
mendaftarkan PBI
dan
anggota
keluarganya
sebagai
peserta
kepada BPJS
Pasal 17
Pemberi Kerja selain
Penyelenggara Negara
yang
tidak
melaksanakan
ketentuan pasal 15
dan 16 dikenai sanksi
administratif
www.dai.or.id
Pasal 13
Kewajiban BPJS antara lain memberikan
nomor identitas tunggal kepada Peserta
Pasal 14
Setiap orang, termasuk orang
asing yang bekerja paling
singkat
6 (enam) bulan di
Indonesia,
wajib
menjadi
Peserta program Jaminan
Sosial
UU BPJS
No 24 Th
2011
Pasal 15
Pasal 16
 Setiap orang, selain Pemberi
Kerja, Pekerja dan PBI, yang
memenuhi
persyaratan
kepesertaan
dalam
program
Jaminan
Sosial
wajib
mendaftarkan dirinya dan anggota
keluarganya
sebagai
Peserta
kepada BPJS sesuai dengan
program Jaminan Sosial yang
diikuti
 Setiap orang wajib memberikan
data mengenai dirinya
dan
anggota
keluarganya
secara
lengkap dan benar kepada BPJS
 Pemberi Kerja secara bertahap
wajib mendaftarkan dirinya dan
Pekerjanya
sebagai
Peserta
kepada BPJS sesuai dengan
program Jaminan Sosial yang
diikuti
 Pemberi Kerja, dalam melakukan
pendaftaran, wajib memberikan
data dirinya dan Pekerjanya
berikut
anggota
keluarganya
secara lengkap dan benar kepada
BPJS
Health Insurance Specialist
Pelayanan Kesehatan
BPJS Kesehatan
www.dai.or.id
UU BPJS No. 24 th 2011
Pelayanan Kesehatan
Pasal 9 ayat (1):
BPJS Kesehatan sebgaimana dimaksud dalam pasal 5 ayat (2) huruf a
berfungsi menyelenggarakan program jaminan kesehatan.
Pasal 10 ayat f:
Dalam melaksanakan fungsi sebagaimana dimaksud dalam pasal 9, BPJS
bertugas untuk membayarkan manfaat dan/ atau membiayai
pelayanan kesehatan sesuai dengan ketentuan program jaminan sosial.
Pasal 11 ayat d:
Dalam melaksanakan tugas sebagaimana dimaksud dalam pasal 10, BPJS
berwenang untuk membuat kesepakatan dengan fasilitas kesehatan
mengenai besar pembayaran fasilitas kesehatan yang mengacu pada
standar tarif yang ditetapkan oleh Pemerintah
Pasal 13 ayat d:
Dalam melaksanakan tugas sebagaimana dimaksud daam pasal 10, BPJS
berkewajiban memberikan manfaat kepada seluruh peserta sesuai
www.dai.or.id
dengan Undang-Undang tentang SJSN
KONSEP MANFAAT
KESEHATAN
PT ASKES (PERSERO)
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
11.
12.
13.
14.
15.
Berbasis Asuransi Sosial
Implementasi Managed Care
Pelayanan Komprehensive
Fokus pada Promotive Preventive
Pelayanan berjenjang
Pelayanan Kedokteran Keluarga
Seleksi Provider (Credentialing dan
Recredentialing)
Seleksi Obat (DPHO) oleh Tim Ahli DPHO
Pola tarif Kapitasi, Paket, Luar Paket (FFS) dan
semi DRG’s
Penetapan tarif oleh MenKes
Penjaminan penuh Katastropik
Tidak ada urun biaya pada kecuali pelayanan
Paket 1 (pemeriksaan) di Rawat Jalan
Coordination of Benefit
Utilization Review
Quality Assurance melalui Dewan Pertimbangan
Medik
BPJS KESEHATAN
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
11.
12.
13.
14.
15.
16.
www.dai.or.id
Berbasis Asuransi Sosial
Implementasi Managed Care
Pelayanan Komprehensive
Fokus pada Promotive Preventive
Pelayanan berjenjang
Pelayanan Kedokteran Keluarga
Seleksi Provider (Credentialing dan
Recredentialing)
Seleksi Obat (DPHO) oleh Komite (BPJS, DJSN &
Kemenkes)
Pola tarif berdasarkan Kapitasi & INA-CBG’s
Penetapan tarif oleh MenKes
Penjaminan penuh Katastropik
Urun biaya pada pelayanan yang berpotensi
morale hazard, besarannya ditetapkan oleh
BPJS atas approval DJSN
Coordination of Benefit
Utilization Review
Quality Assurance oleh Badan Pertimbangan
Medik (MAB)
Kompensasi untuk daerah tidak ada Faskes
PASAL-PASAL YANG BERKAITAN DENGAN
PELAYANAN KESEHATAN BPJS
Pasal 22
1. Manfaat jaminan kesehatan bersifat
pelayanan
perseorangan
berupa
pelayanan kesehatan yang mencakup
pelayanan promotif, preventif, kuratif
dan rehabilitatif, termasuk obat dan
bahan medis habis pakai yang
diperlukan
2. Untuk jenis pelayanan yang dapat
menimbulkan
penyalahgunaan
pelayanan, peserta dikenakan urun
biaya
Pasal 23
UU No 40
Th 2004
Pasal 24
1. Manfaat jaminan kesehatan Besarnya pembayaran
kepada fasilitas kesehatan untuk setiap wilayah
ditetapkan berdasarkan kesepakatan antara BPJS
dan asosiasi fasilitas kesehatan di wilayah
tersebut
2. BPJS wajib membayar fasilitas kesehatan atas
pelayanan yang diberikan kepada peserta paling
lambat 15 (lima belas) hari sejak permintaan
pembayaran diterima
3. BPJS mengembangkan sistem pelayanan
kesehatan, sistem kendali mutu pelayanan, dan
sistem pembayaran pelayanan kesehatan untuk
meningkatkan efisiensi dan efektifitas jaminan
kesehatan
www.dai.or.id
1. Manfaat jaminan kesehatan sebagaimana
dimaksud dalam pasal 22 diberikan pada
fasilitas kesehatan milik Pemerintah atau
Swasta yang menjalin kerjasama dengan Badan
Penyelenggara Jaminan Sosial
2. Dalam keadaan darurat, pelayanan
sebagaimana dimaksud pada ayat (1), dapat
diberikan pada fasilitas kesehatan yang tidak
menjalin kerja sama dengan Badan
Penyelenggara Jaminan Sosial
3. Dalam hal di suatu daerah belum tersedia
fasilitas kesehatan yang memenuhi syarat guna
memenuhi kebutuhan medik sejumlah peserta,
Badan Penyelenggara Jaminan Sosial wajib
memberikan Kompensasi
4. Dalam hal peserta membutuhkan rawat inap di
rumah sakit, maka kelas pelayanan di rumah
sakit diberikan berdasarkan kelas standar
Pasal 25
Jenis-jenis pelayanan
yang tidak dijamin
BPJS akan diatur lebih
lanjut dalam Peraturan
Presiden
Pasal 26
Daftar dan harga tertinggiobatobatan, serta bahan medis habis
pakai yang dijamin oleh BPJS
ditetapkan sesuai dengan
peraturan perundang-undangan
Health Insurance Specialist
Kebijakan Pelayanan Kesehatan
PT Askes
www.dai.or.id
BENEFIT KESEHATAN
KOMPEREHENSIF
PELAYANAN
Pelayanan Kesehatan KURATIF & REHABILITATIF Pelayanan Pemulihan
di PPK
Kesehatan di PPK
KUALITAS HIDUP YANG
LEBIH BAIK
Senam Sehat
Bersama Askes
Club Risiko Tinggi
Media Promosi Kesehatan
www.dai.or.id
PELAYANAN
PROMOTIF
&
PREVENTIF
Disease Management Program
berbasis Kedokteran Keluarga
Skrining kesehatan
Home Visit / Home care
Konsep Pelayanan Askes
 Komprehensif sesuai kebutuhan medis
 Berjenjang, Puskesmas & Dokter Keluarga sebagai gate
keeper
 Rujukan atas indikasi ke pelayanan spesialistik (RS)
 Berlaku di seluruh Indonesia
 Minimalisasi /eliminasi iur biaya pelayanan terutama di RS
 Perluasan akses pelayanan di PPK Swasta
 Peningkatan pelayanan penyakit Katastrofik
 Pelayanan berbasis Evidence Base Medicine
 Obat Terseleksi DPHO
 Fokus kegiatan Promotif & Preventif
.
www.dai.or.id
ASKES’ MANAGED CARE
 Seleksi provider mengacu pada standar
credentialling
 Pelayanan dasar berbasis kedokteran
keluarga dengan melaksanakan konsep
gatekeeper  Upaya promotif & preventif;
 Sistem pelayanan berjenjang dengan pola
rujukan dan rujuk balik (referral system)
 Daftar dan plafon harga obat
 Sistem pembayaran provider: kapitasi &
pola tarif paket RS, INA CBG’s
 Utilization review
 Dewan Pertimbangan Medik
www.dai.or.id
PROSEDUR
PELAYANAN KESEHATAN
KARTU ASKES
PUSKESMAS / DOKKEL
KARTU ASKES
SURAT RUJUKAN
www.dai.or.id
Rumah Sakit
KARTU ASKES
SURAT JAMINAN PELAYANAN
RESEP OBAT
RJTL
RINAP
APOTIK
Dampak Rujukan
Tidak Berjenjang
• Penumpukan pasien di Rumah Sakit Rujukan
–
–
–
–
Penambahan Poli dan Tempat tidur tidak pernah cukup
Waktu tunggu pasien lebih lama
Biaya (transport dan Opprtunity Cost) lebih tinggi
Mutu Layanan di RS Rujukan menurun
• Pasien yang membutuhkan pelayanan menjadi terhambat
– Antrian Rawat Jalan yang lama
– Pasien ditolak di RS Rujukan karena tempat tidur penuh
•
•
•
•
Transfer Knowledge ke Layanan Primer tidak terjadi
Tidak meratanya Fasilitas Kesehatan
Promotif, Preventif dan Rehabilitatif kurang berfungsi
Kesalahan Poli tujuan karena Pasien berkunjung ke Rumah
Sakit tanpa dirujuk Dokter Layanan Primer
• Biaya pelayanan tidak terkendali
– Biaya pelayanan meningkat
– Biaya tidak dapat diprediksikan
www.dai.or.id
BENEFIT PELAYANAN ASKES
RJTP
• Pelayanan
berbasis Dokter
Keluarga
(Gatekeeper &
Care Coordinator)
di :
• Puskesmas atau
Dokter Keluarga
• Poliklinik Induk
milik TNI/ POLRI
• Klinik 24 jam
• Fokus pada upaya
Preventif &
Promotif
• PROLANIS (DMP):
Penderita
penyakit kronik
(DM tipe 2 &
Hipertensi)
• Rujukan atas
indikasi medis
www.dai.or.id
RITP
RJTL
RITL
• Di Puskesmas
Perawatan
• Konsultasi &
penyuluhan
kesehatan
• Perawatan &
akomodasi
• Pemeriksaan,
pengobatan dan
tindakan medis
• Pemeriksaan
penunjang
diagnostik
sederhana
• Obat pelayanan
dasar dan BAKHP
• Persalinan per
vaginam
• Rujukan atas
indikasi medis
• Pelayanan
Spesialistik
• Physik Diagnostik
• Penunjang
diagnostik
• Tindakan medik
• Gigi dan mulut
spesialistik
• Rehabilitasi medik
• Darah
• Katastrofik &
Pelayanan Alat
Canggih
• Obat berdasarkan
Indikasi medis dan
sesuai Daftar dan
Plafon Harga
Obat (DPHO)
• Kelas perawatan
Gol 1 & 2  Kls II,
Gol 3 & 4  Kls I
• Physik Diagnostik
• Penunjang
diagnostik
• Tindakan medik &
Operasi Kecil sd
Khusus
• Intensive care
• Implan
• Darah
• Katastrofik &
Pelayanan Alat
Canggih
• Obat berdasarkan
Indikasi medis dan
sesuai Daftar dan
Plafon Harga
Obat (DPHO
BENEFIT PELAYANAN
ASKES
Persalinan
ALKES
• Pelayanan persalinan
dapat diperoleh di:
Puskesmas Perawatan,
Rumah Sakit Umum,
Rumah Sakit Bersalin/
Khusus
• Kehamilan sampai
dengan anak kedua
hidup
• Pemeriksaan
kehamilan
• Persalinan normal
maupun dengan
penyulit per vaginam/
abdominam
• Kacamata
• Protese gigi &
Mandibula
• Protese Anggota Gerak
• Alat bantu Dengar
• Intra Okuler Lens
• Pen & Screw
• Mesh
• Collar neck
• VP Shunt
• Corset
• Anus Buatan,
Colostomi, DJ Stent
• Double & Triple Lumen
kateter
• Vaskuler Graf
• Tulang & Sendi Buatan
www.dai.or.id
LAIN -LAIN
• Promotif Preventif
• Skrining Kesehatan
peserta risiko tinggi
• Pap Smear
• Senam Sehat
• Vaksinasi Hepatitis
Health Insurance Specialist
IURAN BPJS
• Iuran diatur dengan Peraturan Pemerintah
• Ditinjau paling lama 2 tahun sekali dengan Peraturan
Presiden
• Tata cara pembayaran iuran diatur dengan Peraturan
BPJS Kesehatan berkoordinasi dengan
kementerian/lembaga terkait
www.dai.or.id
PASAL-PASAL YANG BERKAITAN
DENGAN IURAN BPJS
Pasal 17
1. Setiap peserta wajib membeyar iuran
yang besarnya ditetapkan berdasarkan
persentase dari upah atau suatu
jumlah nominal tertentu
2. Setiap pemberi kerja wajib memungut
iuran dari pekerjanya, menambahkan
iuran yang menjadi kewajibannya dan
membayarkan iuran tersebut kepada
BPJS secara berkala
Pasal 19
UU No 40
Th 2004
3. Besarnya iuran sebagaimana dimaksud
pada ayat (1) dan ayat (2) ditetapkan
untuk setiap jenis program secara
berkala sesuai dengan perkembangan
sosial, ekonomi dan kebutuhan dasar
hidup yang layak.
4. Iuran program jamiinan sosial bagi
fakir miskin dan orang yang tidak
mampu dibayar oleh pemerintah
5. Pada
tahap
pertama
iuran
sebagaimana dimaksud pada ayat (4)
dibayar
oleh
Pemerintah
untuk
program jaminan kesehatan
6. Ketentuan sebagaimana dimaksud
pada ayat (4) dan Ayat (5) diatur lebih
lanjut dengan Peraturan Pemerintah.
www.dai.or.id
1. Pemberi kerja wajib memungut Iuran
yang menjadi beban peserta dari
Pekerjanya
dan
menyetorkannya
kepada BPJS
2. Pemberi kerja wajib membayar dan
menyetor
Iuran
yang
menjadi
tanggung jawabnya kepada BPJS
3. Peserta yang bukan Pekerja dan
bukan penerima Bantuan Iuran wajib
membayar dan menyetor Iuran yang
menjadi tanggung nya kepada BPJS
UU No 24
Th 2011
4. Pemerintah
membayar
dan
menyetorkan Iuran untuk penerima
Bantuan Iuran kepada BPJS
5. Ketentuan lebih lanjut mengenai :
a)
Besaran
dan
tatacara
pembayaran Iuran program
jaminan kesehatan diatur
dalam Peraturan Presiden
b)
Besaran
dan
tata
cara
pembayaran Iuran
selain
program jaminan kesehatan
diatur
dalam
Peraturan
Pemerintah
49
www.dai.or.id
www.dai.or.id