Form SKUP Migas (Barang)

Kop Surat Perusahaan
FORMULIR DATA KEMAMPUAN USAHA PENUNJANG MIGAS
PRODUKSI BARANG
Petunjuk pengisian :
a. Isilah sesuai pertanyaan dengan benar
b. Jika tabel dalam kuesioner tidak cukup , dapat dibuat lampiran tabel tersendiri
I. Kantor Pusat
Nama Perusahaan
NPWP
Alamat Kantor
No. Telepon
No. Faksimili
E-mail
Website
Penanggung Jawab
:
:
:
:
:
:
:
:
II. Pabrik/Workshop
Alamat
Telepon
Faksimili
E-Mail
Penanggung Jawab
:
:
:
:
:
III. Kantor Cabang
NO
NAMA KANTOR
CABANG
ALAMAT
NO. TELEPON
NO. FAX
CONTACT
PERSON
1.
2.
3.
4.
5.
IV. Status Perusahaan
Status perusahaan
Saham Dalam Negeri
Saham Luar Negeri
Akta Pendirian Perusahaan
Akta Perubahan Terakhir Perusahaan
Surat Izin Usaha Industri
SKT Migas terakhir
SKUP Migas terakhir
:
:
:
:
:
:
:
:
(Dalam Negeri/ Nasional)
…….%
…….%
No__ Tanggal ___ oleh Notaris ____ di _____
No__ Tanggal ___ oleh Notaris ____ di _____
No__ Tanggal ___ oleh ____ di _____
No ______________ tanggal ______
No ______________ tanggal ______
V. Struktur Organisasi
Komisaris Utama
Komisaris
Direktur Utama
Direktur
:
:
:
:
1
Kop Surat Perusahaan
VI. Sistem Manajemen
Sistem Manajemen Mutu
Sistem Manajemen Lingkungan
Sistem Manajeman Keselamatan Kerja
:
:
:
ISO ___ No. _____ tanggal ____ oleh ____ berlaku s.d. __
ISO ___ No. _____ tanggal ____ oleh ____ berlaku s.d. __
ISO ___ No. _____ tanggal ____ oleh ____ berlaku s.d. __
VII. JUMLAH TENAGA KERJA TETAP
Tenaga Kerja Inti/terlatih (WNI)
Tenaga Kerja Inti/terlatih (WNA)
Tenaga Administrasi/Pendukung
Jumlah total pegawai tetap
:
:
:
:
VIII. JUMLAH/NILAI INVESTASI
Nilai Investasi Awal
Nilai Investasi Sekarang
:
:
IX. KEMAMPUAN PRODUKSI DALAM NEGERI
1. Produksi Barang
HASIL
PRODUKSI
X.
JENIS PRODUK
SPESIFIKASI
STANDAR
PRODUK
SERTIFIKAT
PRODUK
TKDN
KAPASITAS
Jalur Pemasaran
NAMA AGEN
ALAMAT
TELEPON
FAKSIMILI
CONTACT PERSON / E-MAIL
2
Kop Surat Perusahaan
XI.
LAMPIRAN DOKUMEN
NO
DOKUMEN
1.
Akta Pendirian Perusahaan
Akta Pengangkatan Direksi dan Komisaris serta Kepemilikan Saham
Terakhir
Surat Izin Industri
SKT Migas
SKUP Migas (yang lama)
Persetujuan Amdal/UKL dan UPL
Sertifikat Manajemen Mutu, lingkungan, K3, dan produk
Audit Report Sistem Manajemen Mutu, lingkungan, K3 (resertifikasi
atau surveillance terakhir)
Sertifikat TKDN
Flow Proses Produksi
Struktur Organisasi Perusahaan
Engineering Drawing/MSDS produk
Daftar Tenaga Kerja Permanen beserta lama masa kerja
Daftar Peralatan Produksi
Bukti kepemilikan alat produksi utama (dapat berupa rekam
pembelian)
Profil Perusahaan
Record Pengalaman Pekerjaan
Laporan keuangan tahun terakhir
Bukti status kepemilikan lahan
Rencana dan bukti realisasi training internal yang bersifat teknis tahun
terakhir (berupa rekam pelaksanaan training/absensi)
Rencana dan bukti realisasi training eksternal yang bersifat teknis
tahun terakhir (berupa sertifikat training)
Contoh rekaman pelaksanaan QC incoming material
Contoh Work Order untuk setiap produk
Contoh rekaman pelaksanaan QC proses dan QC finish good
Purchase order, delivery order dan Pemberitahuan Ekspor Barang
(PEB) apabila pernah ekspor
Purchase order, delivery order dan Packing/shipment invoice apabila
belum pernah ekspor
Garansi produk untuk konsumen
Perhitungan kapasitas produksi
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
11
12.
13.
14.
15.
16.
17.
18.
19.
20.
21.
22.
23.
24.
25.
26.
27.
28.
ADA
TIDAK
ADA
Dengan ini kami menyatakan bahwa seluruh isian dalam Formulir Data Kemampuan ini
adalah benar. Apabila dalam pelaksanaan produksi terbukti tidak dapat memenuhi
ketentuan dalam SKUP Migas, kami bersedia dikenakan sanksi sesuai ketentuan yang
berlaku.
Nama Perusahaan
Tanda Tangan Direksi dan
Stempel Diatas Materai
Rp. 6000,Nama Lengkap
Jabatan
3
Kop Surat Perusahaan
LAMPIRAN DAFTAR PERALATAN DAN PENGALAMAN
1. Daftar Peralatan
NO.
NAMA ALAT
MEREK / TIPE
JUMLAH
TAHUN
PEMBUATAN
KONDISI
ALAT
STATUS
KEPEMILIKAN
2. Daftar Pengalaman
NO.
NAMA PROYEK
LINGKUP
PEKERJAAN
LOKASI
PERIODE
PELANGGAN
CAPAIAN TKDN
4