Proposal Penelitian FAKTOR-FAKTOR YANG

Referat
Diagnostik dan Manajemen ACS NSTEMI
Pembimbing :
dr. Afdhalun Hakim, SpJP(K), FIHA, FAsCC
Anindya Latona Sidarta
030-11-034
P E N D AH U LU AN
Latar Belakang
Acute Coronary Syndrome (ACS) menggambarkan keadaan
gangguan aliran darah koroner parsial hingga total ke miokard
secara akut.
 Berdasarkan Riskesdas 2007, PJK merupakan urutan kedua
penyebab kematian. Angka akan terus meningkat akibat gaya
hidup, hipertensi, diabetes, dan merokok.

 ACS NSTEMI frekuensinya lebih sering.
Setiap tahun, >780.000 orang mengalami ACS dan hampir 70%
merupakan ACS NSTEMI
Anatomi
koronaria
Faktor risiko
Lipid dan diet
Merokok
DM
Jenis kelamin
Riwayat keluarga
Aktifitas fisik
T I N J AU AN P U S TAK A
Klasifikasi ACS
Angina pektoris
tidak stabil
ACS
NSTEMI
ACS STEMI
Patofisiologi
Arsitektur Vaskular
Aliran Darah
Manifestasi
Plak awal
Stenosis a.koroner
Tidak ada obstruksi
Aliran darah terbatas
klinis
Asimptomatik
Angina stabil
kritis (>70%)
Ruptur plak yang tidak
pada waktu latihan fisik
Trombus mulai
Angina
stabil
terbentuk dan kondisi
stabil
spasme mengurangi
aliran darah saat
Pembentukan
istirahat
Oklusi vaskular
trombus tidak stabil
transien atau
pada ruptur plak
inkomplit (terjadi
Trombus pada ruptur
proses lisis)
Oklusi vaskular komplit
plak
(tidak terjadi proses
lisis
NSTEMI
STEMI
tidak
Diagnostik
Stratifikasi risiko
Parameter (TIMI)
Usia >65 tahun
1
Lebih dari 3 faktor risiko (hipertensi, DM, rokok, riwayat keluarga,
1
dislipidemi)
Angiogram koroner sebelumnya menunjukkan stenosis >50%
1
Penggunaan aspirin dalam 7 hari terakhir
1
Setidaknya 2 episode nyeri saat istirahat dalam 24 jam terakhir
1
Deviasi ST >1 mm saat tiba
1
Peningkatan biomarker jantung (CK, Troponin)
1
Skor TIMI
Risiko
Risiko kejadian kedua
0-2
Rendah
<8.3%
3-4
Menengah
<19.9%
5-7
Tinggi
≤41%
M AN AJ E M E N
Early hospital care
Oksigen : bila saturasi <90%
Anti Iskemik
1.Nitrat (vasodilator endotelium dgn efek pada perifer
pembuluh darah)
sublingual 0.3-0.4 setiap 5 menit dapat diulang
sebanyak 3 kali.
2. Beta blocker (reseptor beta-1, sehingga
turunnya konsumsi oksigen miokardium)
3. CCB (vasodilator arteri)
Beta blocker
Selektivitas
Dosis untuk angina
Atenolol
B1
50-200 mg/hari
Bisoprolol
B1
10 mg/hari
Carvedilol
A dan B
10 mg/hari
Metoprolol
B1
50-200 mg/hari
Propanolol
A dan B
2x6,25 mg/hari,
CCB
Verapamil
Diltiazem
Nifedipine
Amlodipine
Dosis
180-240 mg/hari dibagi 2-3 dosis
120-360 mg/hari dibagi 3-4 dosis
30-90 mg/hari
5-10 mg/hari
Analgesik
1.Bila tidak ada kontraindikasi, morfin
sulfat intravena dapat diberikan pada
pasien dengan ACS NSTEMI dengan
nyeri dada berkelanjutan (kelas IIb-B)
2.Morfin sulfat memiliki efek analgesik
dan anxyolitic, dilatasi vena, reduksi
HR
3.Morfin 1-5 mg IV, dapat diberikan
bersamaan dengan nitrogliserin iv
Manajemen kolestrol:
1.Statin harus diberikan pada semua
penderita UAP atau NSTEMI, termasuk
mereka yang telah menjalani terapi
revaskularisasi, jika tidak terdapat indikasi
kontra (Kelas I-A)
2.Terapi statin dosis tinggi hendaknya
dimulai sebelum pasien keluar rumah
sakit, dengan sasaran terapi untuk
mencapai kadar kolesterol LDL <100 mg/
dL (Kelas I-A)
ACE inhibitor & penghambat reseptor angiotensin:
1.mengurangi remodeling dan menurunkan angka
kematian penderita pascainfark-miokard
2.Inhibitor ACE diindikasikan penggunaannya untuk
jangka panjang, kecuali ada kontraindikasi, pada
pasien dengan fraksi ejeksi ventrikel kiri ≤40% dan
pasien dengan diabetes mellitus, hipertensi, atau
penyakit ginjal kronik (PGK) (Kelas I-A).
ACE inhibitor
Dosis
Captopril
2-3 kali x 6.25-50 mg
Ramipril
2.5-10 mg/hari dalam 1 atau 2 dosis
Lisinopril
2.5-20 mg/hari dalam 1 dosis
Enalapril
5-20 mg/hari dalam 1 atau 2 dosis
Antiplatelet
• Aspirin harus diberikan kepada
semua pasien tanpa kontraindikasi
dengan dosis loading 150-300 mg
dan dosis pemeliharaan 75-100 mg
setiap harinya untuk jangka panjang,
tanpa memandang strategi
pengobatan yang diberikan (Kelas IAntiplatelet
Dosis
A)
Aspirin
Dosis loading 150-300 mg, dosis pemeliharaan 75-100
Ticagrelor
Dosis loading 180 mg, dosis pemeliharaan 2x90 mg/hari
Clopidogrel
Dosis loading 300 mg, dosis pemeliharaan 75 mg/hari
Antikoagulan
Pemberian antikoagulan disarankan untuk semua pasien yang
dapat terapi antiplatelet (kelas 1A)
Antikoagulan
Dosis
Fondaparinuks
Enoksaparin
Heparin
terfraksi
2,5 mg subkutan
1 mg/kg, 2x sehari
Bolus iv 60 U/g dosis max 4000 U
tidak
Infus iv 12 U/kg selama 24-48 jam, dosis max
1000 U/jam
Early invasive dan
Ischemia guided strategy
Late hospital care, hospital discharge,
posthospital discharge care
a. Medikasi diperlukan untuk mengontrol iskeminya dan harus dilanjutkan
setelah pasien dengan ACS NSTE pulang dari rumah sakit dan tidak
dilakukan revaskularisasi koroner, pasien dengan revaskularisasi yang
tidak komplit atau tida berhasil, dan pasien dengan gejala rekuren
setelah revaskularisasi. Dosis titrasi dapat dilakukan. (Kelas 1-C)
b. Semua pasien post ACS NSTE harus diberikan nitrogliserin sublingual
atau spray dengan instruksi lisan ataupun tertulis untuk
penggunaannya. (Kelas 1-C)
c. Sebelum pasien pulang, pasien dengan ACS NSTE harus diinformasikan
mengenai gejala perburukan iskemi miokard atayu infark miokard
secara instruksi verbal atau tulisan tentang gejala bagaimana dan
kapan diperlukan umtuk ke emergency care. (Kelas 1-C)
d. Pada pasien post ACS NSTE, dan memiliki angina yang berlangsung
lebih dari 1 menit, nitrogliserin (1 dosis sublingual atau spray)
direkomendasikan jika angina tidak berkurang dalam 3-5 menit,
hubungi emergency segera untuk mendapatkan batuan. (Kelas 1-C)
T E R I M A K AS I H
DAFTAR PUSTAKA
1. Wijaya IP, Liwang F. Kapita Selekta. 4th ed. Penyakit Jantung Koroner. Jakarta: Media Aesculapius FKUI, 2014;
748-51.
2. Yeh RW, Sidney S, Chandra M, Sorel M, Selby JV, Go AS. Population trends in the incidence and outcomes of
acute myocardial infarction. N Engl J Med 2010; 362:2155 – 2165.
3. Fox KA, Eagle KA, Gore JM, Steg PG, Anderson FA. The Global Registry of Acute Coronary Events, 1999 to
2009-GRACE. Heart 2010; 96:1095 – 1101
4. Hamm CW, Mollmann H, Bassand JP, Van de Werf F. Acute coronary syndrome. In: Camm AJ, Lu s
̈ cher TF,
Serruys PW, eds. The ESC Textbook of Cardiovascular Medicine. 2nd ed. Oxford: Oxford University Press;
2009
5. Peterson ED, Roe MT, Mulgund J, et al. Association between hospital process performance and outcomes
among patients with acute coronary syndromes. JAMA 2006; 295:1912–20.
6. Amsterdam EA, Wenger NK, et al. 2014 AHA/ACC Guideline for the Management of Patients with Non-STElevation Acute Coronary Syndromes. Journal of the American College of Cardiology 2014.
7. Hamm CW, Bassand JP, Agewall S, Bax J, Boersma E,Bueno H, et al. ESC Guidelines for the Management of
Acute Coronary Syndromes in Patients Presenting without Persistent ST-segment elevation. European Society
of Cardiology 2011.
8. Sudoyo AW, Setiyohadi B, Alwi I, Simadibrata MK, Setiati S, editors. Ilmu Penyakit Dalam. 5 th ed. Jakarta: Pusat
Penerbitan Depatemen Ilmu Penyakit Dalam FKUI, 2009.
9. Alexander M, Baker F, Blem L, Burroughs CW, Cagle R, et al. Van De Graaf Human Anatomy. 6 th ed. Circulatory
System. McGraw-Hill, 2001; p. 550-51.
10. Gray HH, Dawkins KD, Morgan JM, Simpson IA. Lecture notes Cardiology. 4 th ed. Jakarta: Penerbit Erlangga,
2005.
11. Irmalita, Juzar DA, Andrianto, Setianto BY, Tobing DP, Firman D, Firdaus I. Pedoman Tatalaksana Sindrom
Koroner Akut. 3rd ed. Jakarta: Centra Communications, 2014.
12. NSTEMI.org; NSTEMI definition, symptoms, treatment, prognosis , 2014.
Differential Diagnosis
Kondisi
Durasi
Kualitas
Lokasi
Angina
>2 menit <10
menit
Tertekan,
tertindih berat,
terbakar
Retrosternal,
menjalar ke
leher, lengan
kiri
Unstable angina
10-20 menit
Seperti angina,
namun lebih
berat
Seperti angina
Diseksi aorta
Mendadak, nyeri Sensasi dirobek
hebat
Dada anterior,
kadang menjalar
ke punggung,
antar skapula
Emboli pulmonal Mendadak
Pleuritik
beberapa menitjam
Kadang lateral,
tergantung lokasi
emboli
Perikarditis
Jam-hari,
episodik
Tajam
Retrosternal /
apeks, dapat
menjalar ke bahu
Refluks
10-60 menit
Terbakar
Substernal,
GRACE
Grace
Risiko kematian di RS
≤108
<1%
109-140
1-3%
>140
>3%
Grace
Kematian 6bulan
keluar RS
≤88
<3%
89-118
3-8%
>118
>8%
KILLIP
Kelas Killip
I
Temuan Klinis
Tidak terdapat gagal jantung (tidak
Mortalitas
6%
terdapat ronkhi maupun S3)
II
Terdapat gagal jantung ditandai denga
17%
S3 dan ronkhi basah pada setengah
lapang paru
III
Terdapat edema paru ditandai oleh
38%
ronkhi basah di seluruh lapang paru
IV
Terdapat syok kardiogenik ditandai oleh
tekanan darah sistolik <90 mmHg dan
tanda hipoperfusi jaringan
81%