hubungan letak lesi dan volume hematom dengan

HU BU NGAN LETAK LESI DAN VO LU ME HEMATOM D ENG AN
TERJADIN YA STRESS UL CER PADA PENDERITA
STROK HEMORAGIK AKUT
RELATIONSHIP BETWEEN LOCATION OF LESIONS, HEMATOMA
VO LU ME AND INCIDENT OF STRESS ULCER ON ACU TE
HEMO RRAGIC STROKE PATIENTS
Rahmawati Akib1,Muhammad Akbar1, Cahyono Kaelan1,Abdul Muis 1, Bachtiar Murtala2,
Burhanuddin Bur3
1
Bagian Neurologi, Fakultas Kedokteran, Universitas Hasanuddin, Makassar, 2Bagian
Radiologi, Fakultas Kedokteran, Universitas Hasanuddin, Makassar, 3Bagian Gizi, Fakultas
Kesehatan Masyarakat, Universitas Hasanuddin, Makassar
Alamat Korespondensi :
Rahmawati Akib
Fakultas Kedokteran Universitas Hasanuddin
Makassar, 90245
HP: 081343681522
Email: [email protected]
0
Abstrak
Stress ulcer sebagai suatu sindrom yang ditandai dengan adanya perdarahan akut atau perforasi saluran cerna bagian
atas akibat kerusakan mukosa pada pasien-pasien yang menderita penyakit kritis atau trauma yang berat termasuk
strok. Penelitian ini bertujuan untuk mengetahui hubungan antara letak lesi dan volume hematom dengan terjadinya
perdarahan lambung (stress ulcer) pada pasien strok hemoragik akut. Metode penelitian ini menggunakan desain
penelitian cross sectional study. Data diperoleh dari penderita strok hemoragik yang dirawat di Rumah sakit
Wahidin Sudirohusodo dan jejaringnya di Makassar dari bulan Mei hingga Agustus 2014 yang memenuhi kriteria
inklusi. Letak lesi dan Volume Hematom dinilai berdasar CT Scan Kepala dan Stress Ulcer dinilai ada tidaknya
perdarahan nyata berupa hematemesis dan/ melena atau coffee ground pada aspirat lambung. Hasil penelitian ini
diperoleh 57 sampel strok hemoragik akut, 16 sampel (28,1%) dengan stress ulcer dan 41 sampel (71,9%) tanpa
stress ulcer. Tidak terdapat hubungan antara letak lesi korteks dan volume perdarahan dengan stress ulcer namun
jika dibandingkan letak lesi subkorteks terdapat hubungan yang bermakna dengan uji fisher’s exact test. (p = 0,012).
Demikian pula terdapat hubungan antara volume perdarahan dan stress ulcer pada strok hemoragik akut dengan uji
chi-square (nilai p = 0,020). Jika stress ulcer dihubungkan dengan luaran klinis ditemukan hubungan yang bermakna
dengan uji chi-square (p = 0,000). Kesimpulan penelitian ini adalah terdapat hubungan antara letak lesi subkorteks
dengan kejadian stress ulcer dan juga terdapat hubungan antara volume hematom dengan kejadian stress ulcer pada
strok hemoragik akut.
Kata kunci: strok hemoragik akut, stress ulcer, letak lesi dan volume hematom
Abstract
Stress ulcer as a syndrome is characterized by acute hemorrhage or perforation caused by upper gastrointestinal
mucosal damage in patients suffering from critical illnesses or severe trauma including stroke. The research aimed
at finding out the relationship between the location of lesions, hematoma volume and incident of stress ulcer on
acute hemorrhagic stroke patients. The research used the cross sectional study design. Data were obtained from the
hemorrhagic stroke patients who were hospitalized in Wahidin Sudirohusodo Hospital and its network in Makassar
from May to August 2014. The patients fulfilled the inclusive criterion. The location of lesions and hematoma volume
were assessed by the Head CT Scan and the stress ulcer samples was assessed whether or not the significant
hemorrhage in the form of haematemesis and/ melena or ground coffee on the gastric aspirate. The research resul
indicates that 57 acute hemorrhagic stroke samples are obtained comprising 16 samples (28,1%) with the stress
ulcer and 41 samples (71,9%) without stress ulcer. There is no relationship between location of the cortex lesions,
hemorrhagic volume and stress ulcer, however, compared with the location of the subcortex lesions, there is the
significant relationship with the Fisher’s exact test (p = 0,012). Similarly, there is the relationship between the
hemorrhagic volume and stress ulcer on the acute hemorrhagic stroke with the Chi-square test (p = 0,020). If the
stress ulcer is associated with the clinical outcome, it is found the significant relationship with the Chi-square test (p
= 0,000). This study concludes that there is a relationship between lesion subcortex park with stress ulcer
occurrence and also there is a relationship between volume hematom with stress ulcer incidence in acute
hemorrhagic stroke .
Keywords: Acute hemorragic stroke, stress ulcer , location of lesions and hematoma volume
1
PENDAHULUAN
Strok merupakan penyebab kematian ke tiga setelah jantung dan kanker serta penyebab
utama kecacatan di dunia. Insidensi strok meningkat mengikuti pertambahan umur. WHO pada
tahun 2002 melaporkan sekitar 15 juta penduduk dunia menderita strok dengan angka kematian
5,5 juta. Prevalensi strok di Amerika mencapai 4.7 juta dengan insidensi berkisar 780.000 setiap
tahunnya dan menjadi penyebab kecacatan utama, dengan angka kematian mencapai 50100/100.000 populasi setiap tahunnya (Elkind, 2010; Zweifler et al., 2009). Di Indonesia, belum
ada data epidemiologik strok yang lengkap, tetapi terdapat kecenderungan peningkatan kasus
strok dalam hal kejadian, kecacatan maupun kematian (Aliah, 2005; Perdossi, 2011) .
Secara umum terdapat dua jenis strok yaitu strok iskemik yang terjadi pada sekitar 80%
kasus dan strok hemoragik pada sekitar 20% kasus.(Aliah, 2005), pada Strok Iskemik, Iskemia
jaringan otak timbul akibat sumbatan pada pembuluh darah serviko-kranial atau hipoperfusi
jaringan otak oleh berbagai faktor seperti aterotrombosis, emboli, atau ketidakstabilan
hemodinamik. Pada strok hemoragik, Pecahnya pembuluh darah otak menyebabkan keluarnya
darah ke jaringan parenkim otak, ruang cairan serebrospinalis disekitar otak atau kombinasi
keduanya. Perdarahan tersebut menyebabkan gangguan serabut saraf otak melalui penekanan
struktur otak dan juga oleh hematom yang menyebabkan iskemia pada jaringan sekitarnya.
Peningkatan tekanan intrakranial pada gilirannya akan menimbulkan herniasi jaringan otak dan
menekan batang otak (Christopher, 2007).
Telah lama diketahui bahwa pada keadaan-keadaan yang penuh stres seperti misalnya luka
bakar yang luas (melebihi 25 % dari permukaan tubuh), trauma multipel, trauma susunan saraf
pusat, operasi-operasi besar terutama bila keadaan-keadaan tersebut dipersulit oleh hipotensi, sepsis,
gagal ginjal atau insufisiensi nafas yang berat sering disertai dengan adanya perdarahan
gastrointestinal bagian atas. Perdarahan gastrointestinal bagian atas tersebut sering kali disebut
sebagai Stress ulcer (tukak stres) (Guillamendegui, 2011). Tujuan penelitian ini adalah untuk
mengetahui hubungan antara letak lesi dan volume hematom dengan terjadinya perdarahan
lambung (stress ulcer) pada pasien strok hemoragik akut.
2
BAHAN DAN METODE
Lokasi dan Rancangan Penelitian
Penelitian ini dilakukan di perawatan neurologi RS Wahidin Sudirohusodo dan
jejaringnya di Makassar. Desain penelitian ini menggunakan metode observasional dengan
pendekatan cross sectional untuk mengetahui hubungan antara letak lesi dan volume hematom
dengan kejadian stress ulcer pada penderita strok hemoragik akut.
Populasi dan Sampel
Populasi penelitian adalah semua penderita strok akut yang dirawat di RSUP dr. Wahidin
Sudirohusodo Makassar dan RS Jejaringnya di Makassar, Sulawesi Selatan.
Didapatkan
sebanyak 77 sampel, 41 sampel penderita strok iskemik akut dan 36 sampel strok hemoragik
akut.
Sampel yang diambil adalah sampel yang memenuhi kriteria inklusi yaitu: Penderita strok
hemoragik akut berdasarkan manifestasi klinik dan CT scan kepala, datang pada masa 3 hari
pertama sesudah onset penyakit, penderita pertama kali mengalami strok, menyatakan tidak
berkeberatan disertakan dalam penelitian dengan menandatangani surat pernyataan persetujuan
oleh penderita/ wali penderita dan menjalani tindakan medis yang diperlukan dengan
menandatangani surat informed consent oleh penderita/ wali penderita.
Metode pengumpulan data
Penderita strok akut yang memenuhi kriteria inklusi diminta persetujuan untuk menjadi
sampel penelitian. Setiap sampel dicatat nama, umur, jenis kelamin, alamat, tanggal masuk
Rumah Sakit, nomor registrasi. Pemeriksaan medis klinis meliputi anamnesis, pemeriksaan fisik,
pemeriksaan penunjang seperti elektrokardiografi (EKG), foto thoraks dan neuroimajing (CT
scan) serta laboratorium yang diperlukan. Dilakukan pemasangan NGT (Nasogastric Tube) pada
pasien dengan GCS kurang dari 15. Pemeriksaan dilakukan secara lege artis, guna memperoleh
diagnosa pasti strok hemoragik beserta faktor risikonya. Data yang dikumpulkan, dianalisis
menggunakan bantuan komputer program excel dan dianalisis statistik terhadap variabel-variabel
yang diteliti dengan bantuan program Statistical Package for Social Scienses (SPSS) for
Windows.
3
Analisis data
Data yang dikumpul diolah melalui analisis statistik Untuk melihat karakteristik sampel
digunakan analisa univariat dengan statistik deskriptif dan untuk mengetahui korelasi
antaraderajat klinis strok akut dan kadar troponin T digunakan uji korelasi spearman.
HASIL
Karakteristik sampel
Tabel 1 menunjukkan distribusi sampel penelitian berdasarkan
jenis kelamin, umur,
faktor resiko, luaran klinis dan onset kejadian dari stress ulcer pada subjek penelitian. Jenis
kelamin perempuan sebanyak 30 sampel (52,6%) lebih banyak
daripada laki-laki 27 sampel
(47,4%). Umur terbanyak ditemukan pada rentang umur 61 – 70 tahun sebanyak 19 sampel
(33,3%). Faktor risiko terbanyak yaitu HT sebesar 51 sampel (89,5%) jika dibandingkan dengan
faktor risiko HT+DM . Luaran klinis pada penelitian ini lebih banyak sampel yang meninggal
yaitu 33 sampel (57,9%). Onset ≤ 24 jam lebih banyak terjadi stres ulcer yaitu 68,8%
dibandingkan onset >24 jam (31,2%).
Tabel 2 menunjukkan letak lesi paling banyak pada daerah subkorteks yaitu sebanyak 33
sampel (57,9 %). Lebih sedikit jika dibandingkan dengan lesi yang letaknya pada korteks yaitu
24 sampel (42,1%).
Tabel 3 ditemukan paling banyak sampel dengan perdarahan sedang yaitu 26 sampel
(45,6%). Sedangkan sampel dengan perdarahan berat hanya ditemukan pada 9 sampel (15,8%).
Analisa statistik
Tabel 4 memperlihatkan hubungan letak lesi korteks dengan volume perdarahan < 60 ml
terdapat 3 sampel dengan stress ulcer dan 1 sampel dengan perdarahan > 60 ml. Yang tidak
mengalami stress ulcer pada lesi korteks sebanyak 20 sampel. Hal ini tidak memiliki kemaknaan
secara statistik dengan
nilai P> 0,05 pada uji Fisher’s exact test. Dibandingkan letak lesi
subkorteks dengan volume perdarahan < 60 ml terdapat 8 sampel dengan stress ulcer dan 4
sampel dengan volume perdarahan > 60 ml. Ditemukan hubungan bermakna antara letak lesi
subkorteks dengan kejadian stess ulcer, dengan uji Fisher’s exact test.
Tabel 5 menunjukkan hubungan luaran klinis terhadap kejadian stress ulcer pada
penderita strok hemoragik. Sampel paling banyak sebanyak 16 sampel (48,5%) yang mengalami
kejadian stress ulcer semuanya meninggal, dibandingkan sampel yang tidak mengalami stress
4
ulcer sebanyak 33 sampel yang meninggal sebanyak 17 sampel (51,5%) dengan hubungan
statistik yang bermakna (uji Chi-Square, p<0.05).
PEMBAHASAN
Pada penelitian ini diperoleh 57 sampel yang memenuhi kriteria inklusi, dengan diagnosa
strok hemoragik akut. Proporsi jenis kelamin yang menderita strok hemoragik akut perempuan
sebanyak 30 sampel (52,6%) lebih banyak daripada laki-laki yaitu 27 sampel (47,4%). Dengan
umur terbanyak ditemukan pada rentang umur 61 - 70 tahun sebanyak 19 sampel (33,3 %).
Berbeda dengan penelitian (Adnan et al., 2001), dimana pendarahan intracerebri lebih sering
dijumpai pada laki-laki dibanding perempuan, terutama pada kelompok usia lebih tua dari 55
tahun dan pada populasi tertentu, seperti ras kulit hitam dan Jepang.
Faktor resiko terbanyak yaitu hipertensi sebesar 51 sampel (89,5%) hal ini sesuai dengan
penelitian (Singh et al., 2006), di India ditemukan faktor resiko paling tinggi untuk perdarahan
intraserebri adalah hipertensi (78%), perokok lama (24%), pengguna alkohol (22%) dan diabetes
melitus (8%). Hipertensi merupakan faktor resiko strok terkuat dimana faktor resiko relatif strok
untuk peningkatan 10 mmHg sistolik adalah 1,9 untuk pria dan 1,7 untuk wanita setelah faktor
resiko strok yang lain dikontrol. Peningkatan sistolik dan diastolik atau keduanya mempercepat
terjadinya aterosklerosis.
Berdasarkan letak lesi pada penelitian kami sampel paling banyak ditemukan pada daerah
subkorteks yaitu 33 sampel (57,9%) terdiri atas : kapsula interna 5, ganglia basalis 10 sampel,
thalamus 13 sampel dan serebellum 3 sampel. Hal ini sesuai dengan kepustakaan tentang lokasi
perdarahan strok hemoragik yang paling sering yaitu putamen dan kapsula interna (kurang lebih
50% dari semua kasus strok hemoragik), daerah lobus, thalamus, pons dan serebellum.
Pada penelitian ini ditemukan paling banyak sampel dengan perdarahan ringan ditemukan
sebanyak 22 sampel, perdarahan sedang yaitu 26 sampel (45,6%) dan perdarahan berat
ditemukan 9 sampel (15,8%), ini sesuai dengan penelitian (Singh et al., 2006), di India tentang
volume pendarahan intracerebri berkisar 4 - 196 ml dengan volume rata-rata 46,6 ml. Jumlah
kematian setelah tiga hari pertama (58,1%), rata-rata volume pendarahan intracerebri yang bisa
menyebabkan kematian adalah (65,60 + 36,6 ml). Kematian mencapai 90,9 % saat volume
pendarahan intracerebri > 80 ml, angka kematian tinggi pada pasien pendarahan intracerebri
dengan pergeseran glandula pineal >3 mm dan pada kasus dengan perluasan ke intraventrikel jika
5
dihubungkan dengan luaran klinis. Pada uji klinis yang dilakukan oleh (Salihovic et al., 2013),
mengenai korelasi volume dan lokasi pendarahan intracerebri dengan prognosis jangka pendek
pada pasien dengan pendarahan Intracerebri didapatkan hasil angka kematian tertinggi terjadi
pada multipel hematoma (41%), angka kematian terendah pada pendarahan infratentorial (12,8%)
dan survival rate pada 6 bulan pertama didapatkan hasil yang tertinggi pada volume pendarahan
< 29 cc. Angka kematian tertinggi terjadi pada volume pendarahan > 60 cc (85%). Sekitar
(61,1%) pasien yang dapat hidup
6 bulan setelah onset pendarahan intracerebri mengalami
perbaikan. Kesimpulan dari hasil penelitian di atas adalah volume pendarahan berpengaruh
secara bermakna terhadap prognosis jangka pendek pasien pendarahan intracerebri sedangkan
lokasi pendarahan tidak berpengaruh (Salihovic et al., 2013).
Dari 57 sampel yang diteliti, ditemukan adanya stress ulcer pada 16 sampel (28,1%). Hal
ini sesuai dengan penelitian yang dilakukan Suyatna (1998), dimana prevalensi perdarahan
saluran cerna bagian atas (stress ulcer) pada penderita strok hemoragik akut sebanyak 21 kasus
(35%) dari 60 kasus strok hemoragik akut yang diteliti. Disamping itu peneliti mendapatkan juga
bahwa insiden stress ulcer pada strok hemoragik (47,55%) lebih tinggi dati stress ulcer pada strok
iskemik (18,9%) dan perbedaan ini bermakna secara statistik.
Berdasarkan letak lesi, sampel yang paling banyak mengalami stress ulcer terletak pada
subkorteks yaitu sebanyak 12 sampel (36,4%) dan tidak ditemukan stress ulcer sebanyak 21
sampel (63,6%), meskipun secara statistik tidak memiliki kemaknaan namun jika dibandingkan
dari jumlah keseluruhan sampel yang mengalami stress ulcer yaitu 16 sampel, 12 sampel
diantaranya terletak pada daerah subkorteks. Sesuai dengan letak anatomis, lokasi hematom yang
letaknya dekat dengan hipotalamus diantaranya daerah subkorteks, dimana daerah-daerah
tersebut daerah sempit tempat dilaluinya jaras-jaras saraf baik pyramidal maupun ekstrapiramidal
sehingga bila daerah-daerah tersebut terkena akan mudah sekali muncul defisit neurologis fokal.
Lesi intrakranial dan berbagai rangsangan akibat keadaan-keadaan yang dapat
menimbulkan stress ulcer akan diteruskan ke korteks serebri dan hipotalamus, selanjutnya ke
medula oblongata, medula spinalis dan hipofise anterior. Aktifitas yang meningkat dan aksis
hipotalamus-hipofise adrenal (HHA) dan sistem simpato-adrenal sering kali terlihat dari
berbagai bentuk dari stress akut, termasuk strok. Perubahan-perubahan yang terjadi
meningkatnya sekresi gastrin, asam lambung dan pepsin;
berupa
menurunnya produksi mukus dan
timbulnya iskemik mukosa. Ketidak seimbangan antara faktor agresif dan faktor defensif dari
6
mukosa lambung dan duodenum pada akhirnya akan menyebabkan ulserasi mukosa (Yoshihara et
al., 1993).
Berdasarkan volume perdarahan, pada perdarahan sedang dan berat kejadian stress ulcer
lebih tinggi yaitu 9 sampel pada perdarahan sedang dan 5 sampel pada perdarahan berat dari total
16 sampel adanya stress ulcer. Hal ini sesuai dengan penelitian yang menyatakan peningkatan
resiko terjadinya stress ulcer pada strok akut tergantung dari luasnya lesi dan faktor usia.
Demikian pula teori yang dikemukakan (Yoshihara et al., 1993) bahwa stress ulcer cenderung
berkembang pada kasus dimana hematom dengan kuat mempengaruhi hipotalamus dan besarnya
hematom merupakan faktor resiko untuk timbulnya stress ulcer.
KESIMPULAN DAN SARAN
Kami menyimpulkan bahwa terdapat hubungan antara letak lesi korteks dan volume
hematom dengan kejadian stress ulcer pada strok hemoragik akut. Terdapat hubungan antara
letak lesi subkorteks dan volume hematom dengan kejadian stress ulcer pada penderita strok
hemoragik akut dan terdapat hubungan antara luaran klinis dengan kejadian stress ulcer pada
penderita strok hemoragik akut. Setelah penelitian ini diharapkan dapat dilakukan penelitian lebih
lanjut tentang tentang hubungan antara letak lesi terhadap kejadian perdarahan lambung (stress
ulcer) baik pada penderita strok iskemik akut maupun pada penderita strok hemoragik akut serta
faktor-faktor yang mempengaruhinya. Dianjurkan upaya preventif stress ulcer pada strok
hemoragik akut mengingat tingginya insiden dan tingginya mortalitas.
7
DAFTAR PUSTAKA
Adnan, et al. (2001). Perdarahan Intracerebral Spontan. NEJM. 344: 1450-1460.
Aliah. (2005). Analisis Dinamika Kadar Interleukin-10 dan Tumor Necrosis Faktor Alpha Serum
dan Liquor Serebrospinalis Terhadap Derajat Klinis pada Penderita Strok Iskemik
Akut.(Disertasi). Makassar : Program Pasca Sarjana Universitas Hasanuddin.
Christopher G. (2007). Cerebrovascular Diseases. In : Goetz: Textbook of Clinical Neurology,
3rd ed. Philadelphia : Saunders.
Elkind, M.S.V.(2010). Treatment and Prevention of Stroke. In: Roland LP, Pedley TA. Merrits
Neurology.12th Ed. Philadelphia Tokyo: Wolters Kluwer/ Lippincott Williams & Walkins. P:
302-306.
Guillamendegui O et al. (2011). Practice Management Guideline for Stress Ulcer Prophylaxis in
Gastrointestinal stress ulcer prophylaxis guideline. New jersey.
Perdossi. (2011). Guideline Stroke. Jakarta : Pokdi stroke.
Salihovic, D et al. (2013). Does the Volume and localization of Intracerebral hematoma Affect
Short-term prognosis of patient with Intracerebral Hemorrhage. ISRN Neuroscience. p.1-3
Singh, AK et al. (2006). CT Scan as a Tool for predicting Outcome of Stroke due to Intracerebral
Haemorrhage at a Referral hospital. International Journal Physical Medical and
Rehablitation. 17 (2): 33-38.
Suyatna. (1998). Hubungan antara besar dan letak hematom terhadap hipotalamus dengan
kemunculan perdarahan saluran cerna bagian atas pada pasien stroke hemoragik akut di
Bangsal Bagian Saraf RSUP Dr. Kariadi (Tesis). Semarang : Universitas Diponegoro.
Yoshihara, T et al. (1993). Gastrointestinal bleeding in patiens severe head injury, hipertensive
intracerebral hemorrhage and ruptured cerebral aneurysm. Hiroshima J Of Med. Science;
32:35-40.
Zweifler, RM et al. (2009). Vasculer Disease in Clinical Adult Neurology. Newyork : Coreybloom J, David RB eds.3rd edition. p. 259-284.
8
Tabel 1. Karakteristik umum pada penderita strok hemoragik akut
Karakteristik
Jenis Kelamin
Perempuan
Laki-Laki
Umur (th)
41-50
51-60
61-70
>70
Faktor Resiko
HT
HT + DM
Luaran
Meninggal
Hidup
Onset Stress Ulcer
≤ 24 jam
>24 jam
Sumber: Data primer, 2014
Strok Hemoragik
N
%
30
27
52,6
47,4
51
6
89,5
10,5
16
12
19
10
28,1
21,1
33,3
17,5
33
24
57,9
42,1
11
5
68,8
31,2
Tabel 2. Letak lesi pada penderita strok hemoragik akut
N
%
 Korteks
24
42,1
 Subkorteks
33
57,9
‘
Letak Lesi
Sumber: Data primer, 2014
Tabel 3. Volume perdarahan pada penderita strok hemoragik akut
Volume Perdarahan
N
%
 Perdarahan kecil
22
38,6
 Perdarahan Sedang
26
45,6
 Perdarahan Besar
9
15,8
Sumber: Data primer, 2014
9
Tabel 4. Hubungan antara letak lesi dan volume hematom dengan kejadian stress ulcer
pada penderita strok hemoragik akut
Letak Lesi
Stress Ulcer
Tidak Ada
N
Total
3
1
16
4
19
5
8
4
16
21
0
41
29
4
57
Ada
N


Korteks
< 60 ml
> 60 ml
Subkorteks
< 60 ml
> 60 ml
Total
P
1,000
0,012
Nilai p, Fisher’s exact test
Sumber : Data Primer, 2014
Tabel 5. Hubungan stress ulcer dengan luaran klinis penderita strok hemoragik akut
Stress ulcer
Luaran Klinis
Meninggal
N
Hidup
(%)
N
P
(%)
 Ada
16
(48,5)
0
(0)
 Tidak Ada
17
(51,5)
24
(100)
0,000
Nilai p, Fisher’s exact test
Sumber : Data Primer, 2014
10