Full Papers - Pustaka Ilmiah Universitas Padjadjaran

i
Gagal Jantung Kronik
© Penerbit Departemen Kardiologi dan Kedokteran Vaskular Fakultas
Kedokteran UNPAD
Augustine Purnomowati
Desain sampul : Departemen Kardiologi dan Kedokteran
Vaskular Fakultas Kedokteran UNPAD
Desain isi
: Departemen Kardiologi dan Kedokteran
Vaskular Fakultas Kedokteran UNPAD
Cetakan Pertama, September 2016
Diterbitkan oleh penerbit Departemen Kardiologi dan Kedokteran Vaskular
Fakultas Kedokteran UNPAD :
Telp/Fax
: 022 82602524
Email
: [email protected]
Alamat
: Jl. Eyckman No. 38 Bandung
Hak Cipta dilindungi Undang-Undang
Dilarang mengutip atau memperbanyak sebagian atau seluruh isi buku, tanpa
izin tertulis dari penulis dan penerbit.
Percetakan Departemen Kardiologi dan Kedokteran Vaskular Fakultas
Kedokteran UNPAD
Isi diluar tanggung jawab percetakan
i
KATA SAMBUTAN
Kepala Departemen Kardiologi dan Kedokteran Vaskular
Fakultas Kedokteran Universitas Padjadjaran
Assalamu’alaikum Wr. Wb.,
Ilmu pengetahuan kedokteran khususnya bidang kardiologi senantiasa
berkembang, oleh karena itu
pembelajaran yang berkelanjutan sangat
diperlukan dalam upaya memberikan pelayanan yang terbaik pada
masyarakat. Gagal jantung merupakan kondisi yang umum dijumpai pada
praktik klinis sehari-hari mulai dari pelayanan kesehatan tingkat pratama
hingga tingkat lanjut. Pengetahuan komperhensif mengenai gagal jantung
diperlukan oleh semua tenaga medis agar dapat memberikan pelayanan yang
terbaik kepada masyarakat.
Gagal jantung merupakan kondisi medis yang sangat serius karena
merupakan muara dari sebagian besar penyakit kardiovaskular. Gagal
jantung bersifat progresif, sehingga konsep dan penatalaksanaannya terus
berkembang seiring dengan waktu. Hal ini menjadi tantangan tersendiri bagi
dunia kedokteran pada umumnya, dan kardiologi khususnya untuk
memberikan tatalaksana yang lebih baik, sehingga mampu menekan angka
kematian dan perawatan di rumah sakit akibat gagal jantung.
Buku ini akan mengulas gagal jantung kronis dan akut secara lengkap,
baik perkembangan terminologi gagal jantung, penegakan diagnosis,
tatalaksana terkini, hingga pencegahan progresivitas gagal jantung.
Akhir kata, semoga dengan diterbitkannya buku ini para tenaga medis di
bidang kesehatan dapat lebih memahami dan mendapatkan pengetahuan
ii
yang lengkap mengenai gagal jantung sehingga dapat memberikan pelayanan
yang terbaik dan berkualitas.
Selamat membaca !
Kepala Departemen Kardiologi dan Kedokteran Vaskular
Fakultas Kedokteran Universitas Padjadjaran
dr. Toni Mustahsani Aprami, SpPD SpJP(K). MMRS.
iii
KATA PENGANTAR
Gagal jantung merupakan sindrom klinis yang ditandai dengan gejalagejala khas (sesak nafas, cepat lelah, bengkak tungkai) disertai dengan tandatanda klinis, yang disebabkan adanya abnormalitas struktur dan/atau fungsi
jantung, sehingga menyebabkan penurunan curah jantung dan/atau
peningkatan tekanan intrakardiak saat istirahat atau ketika menghadapi
beban.
Gagal jantung sering ditemukan pada praktik sehari-hari. Berbagai etiologi
penyakit jantung pada akhirnya akan berujung pada gagal jantung. Hal ini
menjadi tantangan bagi para tenaga kesehatan untuk menangani dan
mencegah progresivitas dari gagal jantung, terutama bagi tenaga kesehatan
primer sebagai ujung tombak pelayanan kesehatan.
Konsep gagal jantung dan penatalaksanaannya terus berkembang seiring
makin berkembangnya ilmu pengetahuan dan penelitian di bidang
kedokteran, sehingga penulis merasa perlu untuk menyusun buku mengenai
gagal jantung yang mengikuti perkembangan terkini. Buku ini disusun guna
memberikan pengetahuan yang komperhensif mengenai gagal jantung, baik
dalam perkembangan terminologi, patofisiologi, pendekatan penegakan
diagnosis, tatalaksana secara paripurna, hingga pencegahan progresivitas,
dengan harapan angka kematian dan perawatan di rumah sakit akibat gagal
jantung dapat semakin menurun.
iv
Semoga buku ini bermanfaat bagi para tenaga medis, terutama bagi
tenaga kesehatan primer. Segala kritik dan saran kami terima untuk
kesempurnaan buku ini.
Augustine Purnomowati
v
DAFTAR ISI
KATA SAMBUTAN ......................................................................................... i
KATA PENGANTAR .................................................................................... iv
DAFTAR ISI.................................................................................................... vi
DAFTAR TABEL .......................................................................................... viii
DAFTAR GAMBAR ........................................................................................ x
DAFTAR SINGKATAN ................................................................................. xi
GAGAL JANTUNG KRONIK......................................................................... 1
1. Pendahuluan .............................................................................................. 1
2. Epidemiologi ............................................................................................. 2
3. Etiologi ...................................................................................................... 6
4. Patofisiologi .............................................................................................. 7
4.1
Mekanisme Neurohormonal............................................................ 9
4.1.1
Aktifasi Sistim Saraf Simpatis ............................................ 9
4.1.2
Aktifasi Sistim Renin Angiotensin ................................... 12
4.1.3
Stres Oksidatif................................................................... 14
4.1.4
Perubahan Neurohormonal Ginjal .................................... 15
4.1.5
Peptid Natriuretrik ............................................................ 19
4.1.6
Perubahan Neurohormonal Vaskular Perifer .................... 23
4.1.6.1 Endotelin (ET) ...................................................... 23
4.1.6.2 Neuropeptid Y ....................................................... 24
4.1.6.3 Urotensin II ........................................................... 25
4.1.6.4 Nitric Oxide........................................................... 26
4.1.6.5 Bradikinin ............................................................. 27
4.1.6.6 Adrenomedulin ..................................................... 28
4.1.6.7 Apelin .................................................................... 28
vi
4.1.6.8 Adipokin ............................................................... 29
4.1.6.9 Mediator Inflamasi ................................................ 30
4.2
Remodeling Ventrikel Kiri ........................................................... 31
5. Diagnosis................................................................................................. 35
5.1
Gejala ............................................................................................ 35
5.2
Pemeriksaan Fisik ......................................................................... 37
5.3
Pemeriksaan Penunjang ................................................................ 39
5.3.1
Foto Toraks ....................................................................... 40
5.3.2
Elektrokardiogram ............................................................ 41
5.3.3
Biomarker ......................................................................... 44
5.3.5
Ekokardiografi Transtorakal ............................................. 46
5.3.6
Cardiac Magnetic Resonance ............................................ 48
5.3.7
Penyadapan Jantung Kanan .............................................. 49
5.3.8
Biopsi Endomiokardial ..................................................... 49
6. Tatalaksana Gagal Jantung ..................................................................... 49
6.1
Tatalaksana Gagal Jantung dengan Penurunan Ejeksi Fraksi ....... 51
6.1.1
Terapi Non – Farmakalogis .............................................. 51
6.1.2
Tatalaksana
Farmakologis
Gagal
Jantung
dengan
Penurunan Fraksi Ejeksi ................................................... 65
6.1.3
Tatalaksana Alat untuk Penderita Gagal Jantung dengan
Penurunan Ejeksi Fraksi ................................................. 123
6.1.4
Tatalaksana Gagal Jantung dengan Preserved Ejection
Fraction........................................................................... 124
6.1.5
Tatalaksana yang sedang berkembang ............................ 125
7. Prognosa ................................................................................................ 126
Daftar Pustaka ............................................................................................... 127
vii
DAFTAR TABEL
Tabel
halaman
1.
Faktor Risiko Gagal Jantung ..................................................................... 5
2.
Etiologi Gagal Jantung Kronik ................................................................. 7
3.
Peran Neurohormonal Dalam Regulasi Tonus Vaskular ........................ 20
4.
Remodeling Ventrikel Kiri ..................................................................... 31
5.
Faktor Penentu Reverse Remodeling ...................................................... 35
6.
Informasi dan Gejala Gagal Jantung ....................................................... 36
7.
Klasifikasi Gagal Jantung menurut ACC/AHA dan NYHA................... 37
8.
Tanda Klinik Gagal Jantung ................................................................... 38
9.
Kriteria Diagnosa HF menurut Kriteria Framingham ............................. 38
10. Kriteria Diagnosa HF menurut Kriteria NHANES ................................. 39
11. Biomarker untuk menilai penderita dengan gagal jantung ..................... 45
12. Manfaat rehabilitasi jantung berbasis latihan pada penderita gagal
jantung..................................................................................................... 53
13. Kontraindikasi uji latih beban dan latihan pada gagal jantung kronik.... 56
14. Deskripsi latihan ..................................................................................... 59
15. Karakteristik diet jantung sehat .............................................................. 60
16. Prinsip fluid management yang efektif ................................................... 62
17. Dosis anjuran pemberian diuretik loop ................................................... 70
18. Dosis anjuran pemberian diuretic thiazide .............................................. 72
19
Studi ACEI pada gagal jantung dengan penurunan fraksi ejeksi ............ 81
20
Studi ACEI pada gagal jantung dengan penurunan fraksi ejeksi ............ 82
21
Studi ACEI pada gagal jantung dengan penurunan fraksi ejeksi ............ 82
22
Studi ACEI pada gagal jantung dengan penurunan fraksi ejeksi ............ 83
23
Dosis ACEI berdasarkan studi pada populasi gagal jantung .................. 84
viii
24
Studi ARB pada gagal jantung dengan penurunan fraksi ejeksi ............. 88
25
Studi ARB pada gagal jantung dengan penurunan fraksi ejeksi ............. 90
26
Dosis ARB berbasis bukti pada percobaan acak utama pada HF ........... 91
27
Studi Penghambat beta pada gagal jantung dengan penurunan fraksi
ejeksi ....................................................................................................... 98
28
Studi Penghambat beta pada gagal jantung dengan penurunan fraksi
ejeksi ....................................................................................................... 99
29
Dosis Penghambat beta berbasis bukti pada percobaan acak utama pada
HF ......................................................................................................... 100
30
Studi MRA pada gagal jantung dengan penurunan fraksi ejeksi. ......... 104
31
Dosis MRA berbasis bukti pada percobaan acak utama pada gagal
jantung................................................................................................... 105
32
Studi Digoxin pada gagal jantung dengan penurunan fraksi ejeksi ...... 109
33
Studi H-ISDN pada gagal jantung dengan penurunan fraksi ejeksi. .... 115
34
Strategi pemberian terapi Farmakologis pada Gagal Jantung dengan
penurunan fraksi ejeksi ......................................................................... 123
35
Strategi pemberian terapi Farmakologis pada Gagal Jantung dengan
penurunan fraksi ejeksi ......................................................................... 123
ix
DAFTAR GAMBAR
Gambar
Halaman
1.
Prevalensi dan Insidensi Gagal Jantung di Amerika Serikat .................... 4
2.
Insidensi Gagal Jantung di Eropa ............................................................. 4
3.
Populasi gagal jantung di berbagai negara................................................ 6
4.
Patogenesis Gagal Jantung ........................................................................ 8
5.
Gagal jantung Kompensasi dan Dekompensasi ...................................... 10
6.
Aktivasi Sistim Syaraf Simpatis ............................................................. 12
7.
Aktifasi Sistim RAS ................................................................................ 13
8.
Komponen RAS ...................................................................................... 14
9.
Neurohormonal dan Perubahan Hemodinamik Pada Gagal Jantung ...... 16
10. Aktifitas dan Klirens Peptid Natriuretrik ................................................ 22
11. Peran Adipokin Dalam Remodeling ....................................................... 30
12. Peranan Genetik Dalam Patogenesis Gagal Jantung .............................. 32
13. Algoritma penegakkan diagnosis gagal jantung ..................................... 40
14. Alur untuk menentukan program latihan penderita gagal jantung.......... 55
15. Tatalaksana penderita gagal jantung dengan penurunan fraksi ejeksi .... 65
16. Beberapa tempat kerja diuretic di ginjal ................................................. 69
17
Efek penghambatan ACEI dan ARB pada system Renin-Angiostensin . 76
18
Sistem sinyal terhadap reseptor beta adrenergik. .................................... 94
19
Mekanisme penghambatan aktifitas beta pada gagal jantung ................. 95
20
Mekanisme kerja ARNI dalam patofisiologi gagal jantung ................. 119
21
Bagan skematik peranan agen farmakologis dalam patofisiologi gagal
jantung................................................................................................... 122
22. Five-years survival penderita HF dan Kanker ...................................... 126
x
DAFTAR SINGKATAN
ACC/AHA
:
AgRP
ANP
AVP
BB
BNP
c GMP
CNP
CO
DNP
DOE
e NOS
ECE
ECM
EDRF
ET
GNP
HF
HFpEF
HFrEF
HJR
KV
MIBG
n NOS
Na
NADP
NE
NEP
:
:
:
:
:
:
:
:
:
:
:
:
:
:
:
:
:
:
:
:
:
:
:
:
:
:
:
The American College of Cardiology/American Heart
Association
Agouti-related Protein
Atrial Natriuretic Peptide
Arginin Vasopressin
Berat Badan
Brain type Natriuretic Peptide
Cyclic guanosine monophosphate
C-type Natriuretic Peptide
Cardiac Output
Dendroaspis Natriuretic Peptide
Dyspnea on Excertion
Endothelial-constitutive NOS
Endothelin-converting Enzyme
Extracellular Matrix
Endothelium-derived Relaxing Factor
Endotelin
Guanosine Triphospate
Heart Failure
Heart Failure with preserved ejection fraction
Heart Failure with reduced ejection fraction
Hepatojugular Reflux
Kardiovaskular
Iodine-131-labeled metiodobenzylguanidine
Neuronal NOS
Natrium
Nicotinamide-adenine-dinucleotide-phosphate
Norepinefrin
Neutral Endopeptidase
xi
NO
NOS
NPR
NPY
NT
NYHA
OPN
PAI
PND
RAS
ROS
TNF
:
:
:
:
:
:
:
:
:
:
:
:
Nitric Oxide
NO Synthase
Natriuretic Peptide Receptor
Neuropeptid Y
N-Terminal
The New York Heart Association
Osteopontin
Plasminogen Aktifator Inhibitor
Paroxysmal Nucturnal Dyspnea
Sistim Renin Angiotensin
Reactive Oxygen Species
Tumor Necrosis Factor
xii
GAGAL JANTUNG KRONIK
1. Pendahuluan
Gagal jantung atau Heart Failure (HF) sering ditemukan di klinik seharihari. Angka kejadian HF semakin meningkat dari tahun ke tahun. Peningkatan
ini seiring dengan peningkatan populasi usia lanjut, penegakan diagnosa dini
penyakit kardiovaskular (KV), perkembangan dan kemajuan pengelolaan
penyakit KV. Keseluruhan dapat meningkatkan angka harapan hidup
penderita dengan akibat peningkatan kejadian HF tidak dapat dihindarkan.
Gagal jantung adalah suatu sindrom klinik yang kompleks yang timbul
akibat kelainan struktur dan gangguan fungsi pengisian ventrikel dan pompa
darah. Gagal jantung merupakan suatu kelainan yang bersifat progresif.
Diawali oleh suatu index event yang menyebabkan penurunan kemampuan
pompa jantung. Selanjutnya berbagai mekanisme kompensasi menjadi aktif,
antara lain: sistim adrenergik, sistim renin angiotensin (RAS) dan sistim
sitokin.
Dalam
jangka
pendek,
sistim-sistim
tersebut
mampu
mempertahankan fungsi KV agar tetap berada dalam kisaran homeostatik
yang normal, sehingga
penderita tetap asimtomatik. Seiring dengan
perjalanan waktu, aktifitas yang menetap dari sistim-sistim tersebut
mengakibatkan kerusakan organ (ventrikel) yang memperburuk remodeling
ventrikel kiri dan menyebabkan dekompensasi kordis. Gagal jantung akut
adalah suatu awitan baru (new onset/‘de novo’) atau rekurensi atau
perubahan gejala dan tanda gagal jantung yang timbul secara cepat, yang
memerlukan terapi cepat, segera dan perawatan.
1
Gagal Jantung Kronik
144