Evans Syndrome Definisi Evans syndrome adalah kondisi yang

Evans Syndrome
Definisi
Evans syndrome adalah kondisi yang biasa didefinisikan oleh kombinasi (baik secara
bersamaan atau berurutan) dari idiopatik trombositopenia purpura (ITP) dan autoimun
hemolitik anemia (AIHA) dengan tes antiglobulin positif langsung (DAT) dan tidak adanya
etiologi yang diketauhi yang mendasarinya. Kondisi ini umumnya berjalan kronis dan
ditandai oleh sering eksaserbasi dan remisi. kadang-kadang bersama dengan neutropenia.
Epidemiologi
Evans syndrome merupakan penyakit yang langka meskipun frekuensi pastinya tidak
diketahui. Sebuah tinjauan pasien dewasa dengan immunocytopenias yang dilakukan pada
tahun 1950-1958 termasuk 399 kasus AIHA dan 367 kasus trombositopenia, hanya enam dari
766 pasien tersebut yang tergolong Evans syndrome (Silverstein & Heck, 1962).
Patofisiologi
Meskipun Evans sindrom tampaknya merupakan gangguan kekebalan tubuh
(autoimun), namun patofisiologi pasti belum diketahui hingga kini. Beberapa studi yang telah
melibatkan sejumlah kecil pasien dan interpretasi mengungkapkan bahwa beberapa kasus
Evans sindrom mungkin bukan memiliki cytopenias autoimun sekunder untuk autoimun
lymphoproliferative syndrome (ALPS) (Teachey et al, 2005). Namun, secara keseluruhan,
ada bukti untuk mendukung kelainan pada imunitas seluler dan humoral pada Evans sindrom.
Dalam sebuah studi dari enam anak yang terkena dampak, Wang et al (1983)
menemukan persentase penurunan sel T4 (T-helper), peningkatan persentase dari T8 (Tsupresor) sel dan nyata menurun T4: T8 rasio dibandingkan dengan kontrol normal dan
pasien dengan ITP kronis; kelainan ini berlangsung selama rata-rata tindak lanjut jangka
waktu 1 tahun. Demikian pula, Karakantza et al (2000) menemukan rasio CD4/CD8 menurun
pada anak laki-laki 12-tahun dengan Evans sindrom meskipun pada pasien ini jumlah kedua
CD4 dan CD8 limfosit berkurang; menarik, mengurangi rasio CD4/CD8 bertahan
postsplenectomy. Mereka juga ditemukan produksi konstitutif peningkatan interleukin-10 dan
interferon-c itu, mereka mendalilkan, disebabkan aktivasi autoreaktif, memproduksi antibodi
sel B. Namun, signifikansi kelainan imunitas seluler tidak jelas karena mereka terlihat dalam
kondisi autoimun lainnya, serta terkait dengan infeksi virus dan tidak spesifik untuk sindrom
Evans.
Meskipun frekuensi haemopoietik sel-spesifik autoantibodies pada pasien dengan
sindrom Evans, ada sangat sedikit informasi tentang identitas antigen target. Awal bekerja
menunjukkan bahwa autoantibodi spesifik untuk sel target mereka dan, seperti yang
ditunjukkan oleh penyerapan dan elusi, tidak bereaksi silang (Pegels et al, 1982). Perubahan
dalam serum imunoglobulin tingkat dalam sindrom Evans telah dilaporkan di sejumlah studi
tetapi ini tidak konsisten atau spesifik (Wang et al, 1983; Wang, 1988; Savasan et al, 1997)
dan jumlah sirkulasi sel B tampaknya berada dalam kisaran yang diharapkan (Pegels et al,
1982).
Manifestasi Klinis
Pasien mungkin hadir dengan AIHA atau ITP baik secara terpisah atau bersamaan.
Neutropenia terjadi pada hingga 55% pasien pada presentasi (Evans et al, 1951; Pui et al,
1980; Wang, 1988; Mathew dkk, 1997; Savasan et al, 1997), atau pansitopenia (14% dalam
survei nasional dari 42 pasien; Mathew dkk, 1997). Perkembangan sitopenia kedua dapat
terjadi bulan untuk tahun setelah sitopenia kekebalan pertama dan dapat menunda diagnosis
(Matius dkk, 1997).
Presentasi klinis mencakup fitur biasa hemolitik anemia: pucat, lesu, sakit kuning,
gagal jantung, dan trombositopenia: petechiae, memar, mukokutan perdarahan.
Pada pemeriksaan fisik dapat ditemukan limfadenopati, hepatomegali dan/atau splenomegali
(Pui et al, 1980; Savasan et al, 1997; Teachey et al, 2005). Para limfadenopati dan
organomegali mungkin kronis atau intermiten dan dalam beberapa kasus tidak terlihat selama
episode eksaserbasi akut (Savasan et al, 1997; Teachey et al, 2005).
Peran imunisasi anak dalam pengembangan ITP atau AIHA telah diteliti oleh
sejumlah penulis (Seltsam et al, 2000; Chen et al, 2001; Johnson et al, 2002; Hitam et al,
2003) meskipun asosiasi spesifik dari Evans sindrom dan imunisasi belum dilaporkan.
Trombositopenia telah dibuktikan setelah campak, gondok dan rubella (MMR) vaksinasi,
dengan Black dkk (2003) memperkirakan risiko relatif untuk ITP dalam waktu 6 minggu
setelah Vaksinasi MMR menjadi 6Æ3 [95% confidence interval (CI) 1Æ3- 30Æ1] dan risiko
yang timbul dari pengembangan ITP dalam 6 minggu vaksinasi menjadi 1 dalam 25 000
vaksinasi. Di Sebaliknya Nieminem et al (1993) melaporkan frekuensi ITP menjadi 1 dalam
40 000 setelah vaksinasi MMR. Dalam hal dari AIHA, mengancam jiwa AIHA telah
dijelaskan dalam 6-minggu-tua gadis, 5 hari setelah pertama diptheria pertusis-- tetanus
(DPT) vaksinasi (Johnson et al, 2002). AIHA mungkin juga mengembangkan setelah
vaksinasi MMR (Seltsam et al, 2000). Kedua anak dalam laporan oleh Seltsam et al (2000)
juga menunjukkan AIHA vaksinasi ulang berikut [mengikuti ketiga vaksin polio oral dalam
satu kasus dan mengikuti kombinasi enam vaksin (diptheria, pertusis, tetanus, hemofilus
influenzae tipe B (Hib), polio dan hepatitis B] di kasus lainnya), sehingga mencerminkan
respon imun sekunder. Secara keseluruhan, laporan menunjukkan bahwa imunisasi dapat
memberikan pemicu untuk pengembangan penyakit pada rentan individu dan juga dapat
menyebabkan peningkatan risiko berkelanjutan dalam beberapa dari mereka (Chen et al,
2001)
Pemeriksaan Lab
Hitung darah lengkap akan mengkonfirmasi kehadiran cytopenias dan film darah
harus diperiksa untuk fitur AIHA (polychromasia, spherocytes) dan untuk mengecualikan
mendasar lainnya diagnosa (keganasan, anemia hemolitik mikroangiopati, hemolitik bawaan
dan kondisi thrombocytopenic). Fitur hemolisis harus dicari termasuk mengangkat
menghitung, hiperbilirubinemia tak terkonjugasi, retikulosit dan penurunan haptoglobins. Uji
antiglobulin langsung (DAT) adalah hampir selalu positif (meskipun sering lemah demikian),
bahkan tanpa adanya anemia hemolitik, dan mungkin positif untuk IgG dan / atau komplemen
(C3) (Pui et al, 1980; Pegels et al, 1982; Wang, 1988; Mathew dkk, 1997; Savasan et al,
1997). Uji antiglobulin tidak langsung juga bisa positif (52-83% pasien; Pegels et al, 1982;
Mathew dkk, 1997). Tes untuk antibodi antiplatelet dan antigranulocyte memiliki
menunjukkan hasil yang bervariasi. Fagiolo (1976), dalam sebuah laporan dari 32 orang
dewasa pasien dengan AIHA, menunjukkan antibodi antiplatelet pada 91% (ditunjukkan oleh
thromboagglutination dan tidak langsung anti-globulin konsumsi tes) dan antibodi leukosit
dalam 81% (Ditunjukkan oleh uji sifat sitotoksik). Dalam karakterisasi Pegels ' autoantibodi
bertanggung jawab dalam Evans sindrom (Pegels et al, 1982), semua pasien dengan
neutropenia dan / atau trombositopenia menunjukkan granulosit relevan dan / atau antibodi
trombosit, tapi kebanyakan hanya pada pasien sendiri sel seperti yang ditunjukkan oleh
imunofluoresensi langsung tes. Hanya beberapa pasien adalah autoantibodi dibuktikan dalam
serum pasien. Pui et al (1980), bagaimanapun, menemukan trombosit autoantibodi dalam
hanya dua dari enam pasien diuji oleh 14C serotonin rilis uji dan antibodi granulocytotoxic di
tiga dari empat pasien. Dengan demikian, autoantibody pengujian untuk trombosit dan
granulosit mungkin positif tetapi hasil negatif tidak tidak mengecualikan diagnosis dan
pengujian rutin pada presentasi mungkin tidak membantu.Dianjurkan untuk mengukur
imunoglobulin serum dan imunoglobulin subclass pada semua pasien, bukan hanya untuk
mengecualikan diferensial diagnosis, seperti immunodeficiency variabel umum (CVID) dan
defisiensi IgA, yang telah dilaporkan untuk mengembangkan cytopenias diakuisisi (Hansen et
al, 1982; Sneller et al, 1993), dan juga sebagai dasar sebelum imunomodulator terapi. Selain
itu, kondisi autoimun lainnya, terutama sistemik lupus erythematosis (SLE), harus dicari oleh
mengukur antibodi (ANA) antinuklear, DNA beruntai ganda (DsDNA) dan faktor
rheumatoid. Perbedaan yang paling penting diagnosis adalah ALPS. Oleh karena itu
pengukuran perifer darah sel T subset dengan sitometri sangat penting dalam semua kasus
Evans syndrome. Kehadiran negatif ganda (CD4) / CD8), CD3 +, TCRab +) sel T telah
ditemukan untuk menjadi yang paling sensitif lini pertama skrining tes untuk ALPS (dan
memungkinkan diferensiasi dari kasus sindrom Evans) (Teachey et al, 2005), (Lihat di bawah
dan Tabel I). Tulang sumsum penyelidikan mungkin digunakan dalam evaluasi
Evans
sindrom di mana perlu untuk mengecualikan infiltratif proses pada pasien yang hadir dengan
pansitopenia. Jika tidak itu biasanya tidak membantu sebagai temuan yang tidak spesifik dan
mungkin normal atau menunjukkan cellularity trilineage meningkat (Pui et al, 1980; Mathew
dkk, 1997).