Pemahaman pada prinsip oklusi dan hubungan kesehatan rongga

Pemahaman pada prinsip oklusi dan hubungan kesehatan rongga mulut dengan penyakit
adalah penting bagi seluruh klinisi gigi. Hubungan oklusi lebih besar ditentukan dari
morfologi daripada dari perspektif biologi. Pendekatan ini membuat tekanan yang berlebihan
pada oklusal dan posisi tanpa pertimbangan yang adekuat dari status sistem mastikasi pasien.
Munculnya ketertarikan pada oklusi bertepatan dengan rekomendasi dari Institute of
Medicine yaitu dokter gigi menggunakan bukti secara ilmiah, hasil penelitian dan proses
persetujuan resmi saat menciptakan guideline (petunjuk). Hasilnya, saat ini kami memiliki
kesempatan dan tanggung jawab untuk meninggalkan praktek dari pengalaman empiris ke
praktek dari bukti ilmiah. Aplikasi dari pendekatan ini pada oklusi telah dimulai dan
diharapkan dapat berlanjut, berdampak secara signifikan dan meningkatkan standar dari
perhatian pasien, termasuk pasien tersebut menjalani terapi periodontal.
Definisi terdahulu dari refleksi oklusi yaitu pada pentingnya hubungan struktur dan fungsi
dalam sistem biologi. Seperti contoh, Mc Neill mengartikan oklusi sebagai hubungan
fungsional antara komonen dari sistem matikasi termasuk gigi, jaringan penyangga, sistem
neuromuskuler, sendi temporomandibular dan kraniofasial. Kesimpulan yang penting dari
definisi ini yaitu oklusi merupakan hubungan yang dinamis dan secara fisiologis sama seperti
secara morfologi. Aplikasi klinis dari definisi ini adalah oklusi tidak dapat dievaluasi atau
dirawat dalam isolasi. Masing-masing komponen dari sistem mastikasi harus sepenuhnya
dipahami dengan kemampuannya dalam adaptasi dan secara patofisiologi sama dengan
interaksi dengan komponen lain. Bab ini menjelaskan rasional biologi dan guideline praktek
untuk mengevaluasi fungsi status rahang dan oklusi pada manajemen penyakit periodontal
Terminologi
Konsep seputar oklusal masih kompleks karena terdiri dari definisi dan klarifikasi yang
banyak. Istilah yang digunakan pada bab ini yaitu:
Intercuspal position (ICP) : posisi mandibula ketika adanya intercusp maksimal antara gigi
maksila dan mandibula. Sinonim : oklusi sentrik
Muscular contact position (MCP): posisi mandibula ketika diangkat pada kontak dari
posisi resting (istirahat)
Excursive movement : pergerakan mandibula selain ICP
Laterotrusion : pergerakan mandibula secara lateral dari kanan atau kiri dari ICP.
Sinonim : working movement
Lateroprotrusive side : bagian dari lengkung gigi lain yang sesuai dengan mandibula yang
menjauhi garis tengah/median. Sinonim : working side
Mediotrusive side: bagian dari lengkung gigi yang lain sesuai dengan pergerakan
mandibula mendekati garis tengah/median. Sinonim : balancing side, nonworking side
Protrusion : pergerakan mandibula secara anterior dari ICP
Retrusi : pergerakan mandibula secara posterior dari ICP
Retruded position : posisi paling kranial dari mandibula sepanjang penutupan jalur
retruded. Sinonim : relasi sentris
Guidance : pola dari kontak gigi antagonis selama excursive movement dari mandibula.
Gigi membuat kontak karena pemisahan dari gigi lain. Sinonim : disclusion
Interference : kontak lain pada ICP atau excurcion, yang mencegah permukaan oklusal
dari kontak stabil. Sinonim : supracontact
Anatomi fungsional dari sistem mastikasi
Basis biologi dari fungsi oklusal yaitu membutuhkan gigi, sendi temporomandibula (TMJ)
dan otot-otot mastikasi yang menjadi unit fungsional (Fig 52-1).
Gambar 52-1. Anatomi fungsional dari sistem mastikasi ditunjukkan dari bidang sagital; sendi
temporomandibula (yang dilingkari), otot masseter dan temporalis dan oklusi gigi pada ICP
Struktur ini berkembang bersama selama embriogenesis dan perkembangan postnatal, dan
perturbations pada satu komponen dalam sistem diharapkan dapat mempengaruhi komponen
lain untuk mengatasi adaptasi atau perubahan patologis. Oleh karena itu, para klinisi harus
menyadari bahwa hal ini tidak layak mempertimbangkan berbagai komponen dalam isolasi
(in isolation) dan harus memasukkan semua komponen dari sistem dan interaksi fungsional
sebagai bagian dari beberapa evaluasi.
Basis biologi dari fungsi oklusal
Hubungan oklusal yang ideal digambarkan dalam diagram pada textbook dan pada model
typodont disajikan sebagai fokus primer pada edukasi dental tradisional. Beberapa hubungan
ideal kontak gigi jarang terdapat pada geligi yang natural dan jenis dari oklusal termasuk
interferens excursive kronis dapat diterima secara klinis.
Sebagai tambahan, saat ini dapat disadari bahwa oklusi adalah refleksi hubungan dinamis
yang seimbang antara beberapa komponen dari sistem mastikasi. Oleh karena itu, status
fungsional dari oklusi setiap individu adalah lebih signifikan secara klinis daripada dari
morfologinya.
Klasifikasi fisiologis pada oklusi yaitu:
A physiologic occlusion adalah ketika tidak ada tanda dari disfungsi atau penyakit dan
tidak perlu diberi perawatan
A nonphysiologic (or traumatic)occlusion adalah berhubungan dengan disfungsi atau
penyakit karena kerusakan jaringan dan perawatan diindikasikan. Trauma from occlusion
adalah kerusakan pada jaringan periodontal karena tekanan oklusal
A therapeutic occlusion adalah hasil dari interfensi spesifik yang dibuat untuk merawat
disfungsi atau penyakit
Perawatan pada oklusi fisiologis membutuhkan hubungan struktur dan fungsi yang baik
dan adaptasi jaringan yang optimal pada sistem mastikasi. Anatomi yang berkontribusi pada
oklusi fisiologi dan seharusnya menjadi tujuan dalam terapi oklusi termasuk a stable endpoint of mandibular closure, distribusi bilateral dari tekanan oklusal melintasi beberapa gigi
posterior dan membebani axial dari gigi tersebut. Ketika tekanan oklusal didistribusikan
secara optimal, oklusi akan stabil dengan kriteria objektif dan harus nyaman secara subjektif
bagi pasien.
Tanda dan gejala dari nonphysiologic occlusion adalah kerusakan gigi dan restorasi,
mobilitas abnormal, fremitus, pelebaran ligamen periodontal, nyeri dan rasa subjektif tidak
nyaman saat menggigit. Pada bab 24, kriteria untuk menentukan apakah oklusi tersebut
traumatik atau tidak adalah adanya kerusakan periodontal, bukan bagaimana gigi tersebut
oklusi. Singkatnya, maloklusi tidak menghasilkan ketidaknyamanan atau kerusakan dan oleh
karena itu tidak didefinisikan sebagai traumatik oklusi.
Beban gigi antagonis dengan tekanan atau frekuensi yang bertambah dapat dihasilkan dari
beberapa faktor. Salah satunya adalah hilangnya gigi atau berpindahnya gigi, yang membuat
perubahan dalam bentuk lengkung dan kesejajaran. Situasi ini sering ditemukan pada pasien
yang mempunyai kehilangan gigi yang banyak karena penyakit periodontal. Pada umumnya,
perubahan oklusal yang terjadi secara perlahan adalah untuk memberikan waktu pada
jaringan untuk beradaptasi oleh karena itu perubahan oklusal akut termasuk perubahan
iatrogenik yaitu yang dikarenakan kesalahan restorasi sering menghasilkan kerusakan.
Kebiasaan parafungsional seperti bruxsism adalah penyebab lain dari trauma oklusi.
Bruxsism adalah aktivitas parafungsional diurnal atau nocturnal termasuk clenching, bracing,
gnashing dan grinding pada gigi. Meskipun tidak ada hubungan antara bruxism dengan
inflamasi gingiva atau periodontitis, bruxism berpotensi menyebabkan tooth wear, fraktur dan
nyeri pada periodontal dan otot dan hal ini menyebabkan mobillitas. Tidak ada bukti yang
signifikan bahwa maloklusi atau interferensi dapat menyebabkan bruxism, dan occlusal
adjustment tidak terbukti efektif sebagai perawatan. Stabilisasi maksila pada umumnya
tergantung perawatan bruxism yang paling efektif.
Bab 24 memberikan deskripsi detil dari respon periodonsium karena tekanan oklusal dan
mendiskusikan hubungan trauma dari oklusi sebagai penyebab dan perkembangan penyakit
periodontal. Literatur pada topik ini termasuk model studi eksperimental pada hewan,
10,11
yang mana tantangannya adalah membuat ekstrapolasi klinis yang relevan dengan penyakit
periodontal pada manusia. Keputusan saat ini adalah bahwa trauma oklusi berpotensi
merubah keparahan dan prognosis penyakit. Akan tetapi, prioritas terapi adalah untuk
mengontrol inflamasi dan harus dapat menyembuhkan jaringan periodontal. Oleh karena itu,
direkomendasikan bahwa intervensi pada oklusi ditunda sampai inflamasi dapat terkontrol
dan penentuan reevaluasi reevaluasi menentukan bahwa setiap mobilitas sisa adalah hasil
pembebanan gigi yang lebih daripada penurunan jaringan penyangga (support).
Prosedur evaluasi klinis
Kelainan temporomandibular/temporomandibular disorder (TMD) menjadi standar
perawatan saat ini dalam evaluasi screening di semua pemeriksaan rutin gigi. Screening ini
harus dilakukan sejak awal pada evaluasi fisik pasien untuk menjamin bahwa dalam
melakukan prosedur pemeriksaan dan perawatan tidak berdampak pada TMD. Pemeriksaan
oklusi yang sah adalah fungsi rahang pasien dalam keadaan normal
Pemeriksaan screening TMD
Pemeriksaan screening yang direkomendasikan termasuk pertanyaan tentang riwayat
kesehatan terutama pada fungsi rahang, riwayat pendek dan pemeriksaan rutin diharapkan
menghabiskan waktu kira-kira 5 menit. Secara umum pemeriksaan dapat dilihat pada tabel
52-1
Interincisal opening. Pasien diinstruksikan untuk membuka mulut selebar mungkin sesuai
kemampuannya kemudian penggaris milimeter diletakkan pada insisiv bawah. Jarak
interincisal ditulis dalam milimeter (mm)
Opening pathway. Melihat cara pasien membuka/menutup mulut dan digambar apabila
ada penyimpangan dari garis tengah (midline path)
TMJ sounds. Jari yang ditekankan di belakang TMJ secara bilateral kemudian pasien
diminta untuk membuka dan menutup mulut. Suara sendi seperti discrete clicks atau diffuse
grafting sound, dinamakan krepitus. Lokasi suara pada saat membuka/menutup mulut dan
adanya nyeri atau gangguan mekanik harus dicantumkan
TMJ tenderness. Palpasi ringan secara bilateral pada lateral aspek dari condyl digunakan
untuk memunculkan kekenyalan dari TMJ. Hal ini dapat diklasifikasikan sebagai mild,
moderate atau severe. Pasien diminta untuk membandingkan sisi kanan dan kiri untuk tujuan
kalibrasi
Muscle tenderness. Otot masster (origin dan insertion) dan otot temporalis (anterior dan
middle) diperiksa secara bilateral menggunakan tekanan jari yang moderate. Nyeri pada otot
terjadi lokal dan dapat diklasifikasikan sebagai mild, moderate dan severe pada diagram
anatomis. Hal yang paling sering salah adalah tekanan yang kurang, sehingga pasien
dianjurkan untuk mengantisipasi ketidaknyamanan dan diinstruksikan untuk membedakan
tekanan dari nyeri. Pasien diminta untuk membandingkan sisi kanan dan kiri untuk tujuan
kalibrasi.
Evaluasi intraoral dari oklusi
Untuk mengumpulkan data standar dari hubungan oklusal statis, evaluasi fungsional dari
oklusi juga harus dilakukan (kotak 52-2). Juga termasuk penilaian dari stabilitas ICP, kualitas
pergerakan mandibula dan pemakaian dan pergerakan gigi.
Intercuspal position. Pasien diminta menutup ke ICP secara konsisten dari MCP tanpa
mencari stabilitas atau kenyamanan gigitan. Cara paling efisien untuk menentukan lokasi
kontak ICP adalah meletakkan mylar strips antara gigi dan meminta pasien untuk menutup
dan menahan. Ada atau tidaknya kontak dari molar, premolar, kaninus dan insisiv harus
dicantumkan. Informasi yang lebih detil pada bagian spesifik dari kontak ICP dapat diperoleh
dengan menggunakan malam/lilin indikator oklusal atau pita penanda
Excursive movement. Meninjau Kualitas dari pola kontak gigi selama pergerakan
mandibula adalah dengan meminta pasien melaukan pergerakan ke protrusi dan kanan dan
kiri laterotrusif. Mylar strips berguna untuk memastikan pola kontak gigi selama excursion
Tooth mobility : mobilitas dicatat sebagai bagian dari evaluasi awal oklusal dan untuk
memonitor perubahan seiring waktu. (Lihat bab 30 untuk detilnya)
Attrition: Atrisi adalah penggunaan dari kontak gigi ke gigi. Beberapa atrisi fisiologi
adalah normal. Meskipun begitu, percepatan atrisi harus dicatat, termasuk aspek lokasi
penggunaan yang signifikan
Peran dari articulated casts
Articulated dental cast tidak perlu untuk evaluasi fungsional dari oklusi. Pada beberapa
kasus, articulated dental cast digunakan sebagai pretreatment dari hubungan oklusal,
lokalisasi dari pemakaian, percobaan occlusal adjustment dan memonitor perkembangan
perubahan oklusal
Interpretasi dan rencana perawatan
Screening TMD
Tujuan dari pemeriksaan screening TMD adalah untuk mengetahui bahwa status fungsi
rahang dalam jangkauan yang normal untuk menerima prosedur pemeriksaan dan perawatan
tanpa mencetuskan atau memperburuk gejala.
Praktisi menggunakan pemeriksaan screening untuk menempatkan pasien di salah satu
dari tiga kategori berikut:
1. Status fungsi rahang dalam batas yang normal; tidak ada kontraindikasi pada
pemeriksaan dan perawatan yang lebih jauh. Pasien pada kategori ini tidak memiliki
keluhan atau riwayat nyeri rahang yang signifikan atau disfungsi, interincisal opening
kurang lebih 40 mm, tidak ada kekakuan sendi atau otot yang signifikan dan suara
sendi minimal
2. Mengetahui sesuatu yang khusus bisa menjadi tanda bagi klinisi bahwa hal ini
berpotensi memperburuk masalah benigna, terutama terjadi pembukaan yang lebar
selama pengangkatan panjang. Sebagai contoh, termasuk riwayat masalah rahang
setelah long appointment, beberapa kekakuan otot dari ringan sampai sedang (mild to
moderate) atau benign TMJ click. Pada kasus ini, pasien dihimbau untuk
memberitahukan kepada klinisi apabila gejala berkembang. Gunakan bite block,
memperpendek
janji
dan
interval
panjang
antara
janji(appointment)
dapat
diindikasikan
3. Penemuan yang signifikan menandai kebutuhan untuk lebih melakukan evaluasi
komprehensif atau rujukan untuk perawatan non emergency. Sebagai contoh, restricted
interincisal opening, nyeri signifikan pada penggunaan rahang, nyeri sendi (severe
joint) atau nyeri otot, dan progressive locking seperti setelah wide opening. Hal ini
jelas apabila dilanjutkan dengan perawatan non emergency dapat mempersulit dan
memperburuk masalah. Evaluasi oklusi tidak akan sah kecuali status fungsi rahang
pasien dalam batas normal
Prevalensi pada tanda dan gejala TMD pada dewasa berkisar dari 28% sampai 86% pada
beberapa studi,
40
tapi diperkirakan hanya 5% sampai 7% yang membutuhkan perawatan
TMD. Nyeri signifikan atau disfungsi dan perkembangan gejala merupakan kunci untuk
menentukan hal ini. Pada dewasa memiliki prevalensi tinggi dari krepitus dan pembukaan
rahang kurang dari 40 mm apabila dibandingkan dengan remaja. Tanda ini tidak berhubungan
dengan nyeri atau disabilitas dan tidak perawatan kontraindikasi.
Evaluasi oklusal
Temuan dari pemeriksaan oklusal harus dikaji dalam konteks oklusi fisiologis dan non
fisiologis. Hal yang perlu diperhatikan adalah apakah oklusi memenuhi persyaratan untuk
stabilitas oklusal (kotak 52-3). Persyaratan spesifik untuk stabilitas pada gigi posterior dalam
ICP dapat digambarkan pada Fig 52-2
Gambar 52-2 A. Bagian kontak ICP pada supporting cusps (lingkaran gelap) dan corresponding vertical
stops (lingkaran terbuka). Stabilisasi cross tooth ditunjukkan secara proksimal (B) dan oklusal (C).
Terapi oklusal
Tujuan terapi oklusal adalah untuk menentukan hubungan fungsional yang stabil dengan
kesehatan rongga mulut pasien termasuk periodonsium. Berbagai prosedur dapat
berkontribusi untuk tujuan ini yaitu : terapi interoklusal, occlusal adjustment, prosedur
restoratif, pergerakan ortodonsia dan bedah orthognatik
Beberapa guideline menggunakan terapi oklusal. Pertama, harus ada alasan biologis yang
rasional untuk intervensi. Kedua, intervensi oklusal harus dipertimbangkan dalam membantu
terapi
periodontal.
ketiga,
perubahan
oklusal
irreversibel
yang
signifikan
harus
dipertimbangkan dalam konteks perawatan konservatif. Terakhir, harus memberikan
informed consent pada pasien. Dengan mengetahui manajemen periodontal, pasien
memahami tujuan dari intervensi oklusal adalah untuk meningkatkan stabilitas dan
kenyamanan, bukan merawat penyakit periodontal.
Peran terapi occlusal adjustment dan penggunaan interocclusal menjadi hal utama dalam
diskusi ini.
Occlusal adjustment
Occlusal adjustment atau koronoplasti adalah pilihan reshaping dari permukaan oklusal
yang bertujuan meningkatkan stabilitas, oklusi non traumatik. Oklusi yang dihasilkan harus
memenuhi persyaratan untuk stabilitas oklusal yang telah dijelaskan sebelumnya dan disebut
sebagai terapi oklusi. Ada berbagai macam kategori occlusal adjustment yaitu mengubah
kontur 1 gigi saja sampai dengan mengubah kontur gigi secara keseluruhan untuk mencapai
keseimbangan atau posisi retruded
Prosedur occlusal adjustment pada masa lalu digunakan secara luas dalam menangani
beberapa masalah seperti trauma oklussal, gejala TMD, bruxism dan sakit kepala. Occlusal
adjustment adalah invasif, intervensi irreversibel. Saat ini, praktek berbasis bukti, dokter
didorong untuk mempertanyakan bukti ilmiah yang mendukung terapi tersebut. Apakah bukti
membantu hubungan kausal antara faktor oklusal dan kondisi selama dirawat?
Pada kasus TMD, bukti mengarah pada kesimpulan bahwa occlusal adjustment sebagai
perawatan irreversibel TMD dan tidak pernah sebagai tindakan pencegahan. Selain itu, tidak
ada bukti bahwa occlusal adjustment berguna dalam pengelolaan bruxism.
Peran occlusal adjustment dalam manajemen penyakit periodontal adalah lebih kompleks
karena kedua dari periodontitis dan trauma oklusi dapat menyebabkan mobilitas gigi. Dalam
satu uji klinis acak dengan dua tindak lanjut, disimpulkan bahwa occlusal adjustment
menghasilkan tingkat perlekatan yang lebih menguntungkan tapi tidak ada perbedaan dalam
pengurangan mobilitas atau kedalaman poket. Hasil studi dirancang dengan baik bahwa
diperlukan untuk mengevaluasi efek dari occlusal adjustment pada penyembuhan setelah
terapi periodontal. Studi ini meliputi variabel seperti waktu intervensi oklusal dalam urutan
terapi, respon gigi individu daripada dentisi, dan jangka panjang dari tindak lanjut
Sampai masalah tersebut terselesaikan, direkomendasikan bahwa occlusal adjustment
ditunda sampai inflamasi dapat terkontrol, waktu untuk penyembuhan jaringan, dan
reevaluasi menentukan bahwa setiap mobilitas sisa adalah hasil pembebanan gigi yang lebih
daripada penurunan jaringan penyangga (support).
Pengecualian untuk rekomendasi ini mencakup kebutuhan untuk mengatasi rasa nyeri atau
disfungsi sebagai hasil dari trauma oklusal. Pertimbangan utama sebelum occlusal adjustment
adalah kebutuhan restoratif pasien. Misalnya tidak boleh diabaikan bila kepentingan
menempatkan restorasi sementara dengan kontur optimal dan permukaan oklusal dengan baik.
Pendekatan ini menawarkan kesempatan untuk memulihkan stabilitas oklusal dengan
mendistribusikan kekuatan serta untuk mengevaluasi respon periodonsium untuk pemulihan
gigi pasien.
Untuk kasus-kasus di mana occlusal adjustment telah ditentukan pendekatan yang terbaik,
prosedur harus didahului dengan informed consent yang baik, dan direkomendasikan
percobaan adjustment dengan diagnostic casts. Clark and McNeill telah menyediakan
protokol praktis yang rinci untuk prosedur occlusal adjustment
Terapi peranti interoklusal
Peranti interoklusal yang biasanya dibuat dari resin akrilik memiliki keunggulan yaitu
mampu mendistribusikan beban oklusal secara reversibel dan meminimalisir beban
berlebihan pada salah satu gigi. Peranti stabil maksila yang menutupi seluruh permukaan
maksila cukup berguna untuk mengatasi bruxism sebagai salah satu perawatan komprehensif
yang diberikan kepada pasien. Penggunaan peranti seperti ini pada pasien periodonsia sedikit
banyak mempengaruhi kenyamanan pasien pada saat menggigit dan meminimalisir
konsekuensi yang bisa ditimbulkan akibat bruxism. Clark dalam penelitiannya telah
menemukan penjelasan yang tepat tentang desain, pengiriman, adjustment dan instruksi post
insersi untuk peranti semacam itu
Kesimpulan
Evaluasi dan manajemen pasien periodontal harus meliputi pemeriksaan mastikasi,
termasuk didalaminya screening TMD dan evaluasi fungsi oklusi. Intervensi oklusi harus
dipertimbangkan apakah perlu ditambahkan pada terapi periodontal, sebisa mungkin
reversibel dan direncanakan dalam konteks kebutuhan restoratif pasien.