pasien dengan kanker serviks yang bermetastase ke tulang

PutriAA‫׀‬BoneMetastaseInCervicalCancerPatient
PASIENDENGANKANKERSERVIKSYANGBERMETASTASEKETULANG
AisyahAditiaPutri,Muhartono
FakultasKedokteranUniversitasLampung
Abstrak
Kanker serviks masih menjadi keganasan terbanyak kedua pada wanita dan kanker penyebab kematian nomor satu.
Metastasis tulang terjadi pada 1,1% pasien dengan kanker serviks dan terkait dengan prognosis buruk. Metastasis tulang
paling banyak terjadi pada vertebrae torakal dan lumbal, yang dapat menyebabkan nyeri, instabilitas, defisit neurologis
dengankehilangankontrolpadasfingterurinariadanrektalhinggaparaplegi.Kasusinimenjelaskanpasienwanitaberusia
49tahun,dengankeluhankelemahanpadakeduatungkaidisertairasatebaldankesemutansejak7bulanyanglalu.Pasien
memilikiriwayatkankerserviksstadium3B5tahunyanglalu.Padapemeriksaanfisikdidapatkankesadarankomposmentis.
o
Tandavital:tekanandarah150/90mmHg,nadi80x/menit,RR18x/menit,suhu36,5 C.Padapemeriksaansistemmotorik
didapatkan penurunan kekuatan otot ekstremitas inferior (2/2) dan hipestesi setinggi L2. Pemeriksaan radiologis
menunjukkan adanya metastasis pada vertebrae lumbal. Pasien ini didiagnosis paraparese ec metastasis ca serviks ke
vertebraelumbal.
Katakunci:Kankerserviks,metastasistulang,vertebraelumbal.
Abstract
Cervical cancer is still the second highest malignancy in women and the number one cause of cancer death. Bone
metastasesoccurin1.1%ofpatientswithcervicalcancerandassociatedwithpoorprognosis.Bonemetastasesoccurmost
commonlyinthethoracicandlumbarvertebrae,whichcancausepain,instability,neurologicaldeficitwithlossofcontrolof
the urinary sphincter and rectal until paraplegi. This case describes the 49-year-old female patient, with complaints of
weaknessinbothlegswithnumbnessandburningpainsince7monthsago.Patientswithahistoryofcervicalcancerstage
3Bin5yearsago.Onphysicalexaminationfoundawarenessofcompostmentis.Vitalsigns:bloodpressure150/90mmHg,
o
pulse 80x/min, 18x RR/min, body temperature 36,5 C. On examination of the motor system obtained decreased inferior
extremity muscle strength (2/2) and hypestesi level of L2. Radiological examination showed metastases in the lumbar
vertebrae.Thispatientwasdiagnosedparapareseecmetastasesofcervicalcancertothelumbarvertebrae.
Keywords:Cervicalcancer,bonemetastasis,lumbarvertebrae.
…
Korespondensi:AisyahAditiaPutri‫׀‬[email protected]
Pendahuluan
Kanker serviks masih menjadi
keganasan terbanyak kedua pada wanita dan
kankerpenyebabkematiannomorsatu.1Jenis
kedua terbesar adalah adenokarsinoma
endoservikal berjumlah sekitar 10-30% dari
seluruh jenis kanker.2 Metastasis kanker
serviksketulangterjadipada1,1%pasiendan
terkaitdenganprognosisburuk.1,3
Metastasis tulang paling banyak
terjadi pada vertebrae thorakal dan lumbal.
Paling jarang mengenai vertebrae servikal
(10%). Metastasis tulang belakang dapat
menyebabkan nyeri, instabilitas, defisit
neurologis dengan kehilangan kontrol pada
sfingter urinaria dan rektal hingga
paraplegi.1,4-6
Radioterapi dijadikan terapi lini
pertama pada manajemen metastasis
tulang.4,7 Namun, pada pasien yang resisten
terhadap radioterapi, indikasi bedah meliputi
fraktur patologis, kompresi medula spinalis
dan nyeri.8-10 Terapi pembedahan pada
metastasis tulang belakang sebenarnya masih
kontroversial. Meskipun terapi non-operatif
dan terapi ajuvan merupakan pilihan utama,
terapibedahjugadapatdipertimbangkan.11-16
Kasus
Pasien wanita berusia 49 tahun,
dengan keluhan kelemahan pada kedua
tungkai disertai rasa tebal dan kesemutan
sejak 7 bulan yang lalu. Pasien mengatakan
awalnya pangkal paha hingga lutut kanan
seringterasapegaldanbaalpadabagianluar,
keluhan ini dirasakan selama 4 bulan, lalu
pasien memeriksakan diri ke klinik dan
alternatif namun keluhan tidak berkurang.
Pasien mengatakan setelah 4 bulan keluhan
paha kanan pegal dan baal muncul, keluhan
menjalar hingga ke lutut kiri sehingga pasien
kesulitan untuk berjalan. Terkadang pasien
juga merasakan nyeri seperti panas terbakar
daripunggungbawahyangmenjalarkekedua
JMedulaUnila|Volume4|Nomor1|November2015|21
PutriAA‫׀‬BoneMetastaseInCervicalCancerPatient
tungkai. Pasien tidak pernah mengeluh mual
muntahdanjugasakitkepala.Pasienmengaku
pernah jatuh terduduk pada tahun 2013
namun tidak ada keluhan setelahnya. Pasien
memiliki riwayat kanker serviks dan
dinyatakan mengidap kanker serviks stadium
IIIb pada pertengahan tahun 2010 kemudian
dinyatakan sembuh pada tahun 2012 setelah
menjalani radiotherapy di RS Cipto jakarta.
Riwayathipertensidisangkal.Riwayatkeluarga
denganpenyakityangsamadisangkal.Riwayat
trauma(+).
Pasiendatangdengankeadaanumum
tampak sakit sedang, kesadaran compos
mentis, GCS E4V5M6=15. Tanda vital: tekanan
darah 150/90 mmHg, nadi 80x/menit, RR
18x/menit, suhu 36,5oC. Status generalis
dalam batas normal. Pada pemeriksaan
neurologis tidak terdapat kelainan, pada
rangsang meningeal reflek babinski(+/+),dan
didapatkan kelemahan pada tungkai skor
motoriktungkai(2/2)danterdapatpenurunan
sensitibilitas rasa raba dan nyeri setinggi
lumbalII.
Pada pemeriksaan laboratorium
didapatkan Hb 10,2 g/dl, LED 48 mm/jam,
leukosit 9.700/ul, hitung jenis 0/0/0/85/7/8
dan trombosit 468.000/ul. Pemeriksaan kimia
darah(profillipid,ureumkreatinin,asamurat
danelektrolit)dalambatasnormal.
Gambar1.CTScanVertebraeLumbalPasien.
Pemeriksaan radiologis menunjukkan
adanyakochpulmonalduplekslamadanbesar
cor normal. Kesan pemeriksaan CT Scan
lumbal adalah bone metastase vetebrae
lumbal II dan III, spondylosis lumbal,
hidronefrosis dan hidroureter proksimal
bilateral.
Gambar2.MRIregiolumbalpasien.
JMedulaUnila|Volume4|Nomor1|November2015|22
PutriAA‫׀‬BoneMetastaseInCervicalCancerPatient
MRI regio lumbal menunjukkan curve
lurus vetebrae lumbosacral, perubahan
intensitas signal a/r corpus vetebrae L3-4,
spondilosis deformans vetebrae lumbalis,
multiple protruded disc pada discus
intervetebralis L4-5 dan L5-S1 disertai hernia
nucleus pulposus ke arah postero-lateral
kanan, yang menekan saccus thecalis anterolateral kanan dan radix spinalis segmen L4,5
kanan,discbulgingpadadiscusintervetebralis
L3-4 dengan peregangan ligamentum
longitudinal anterior et posterior yang masih
utuh.
Pasien ini didiagnosis sebagai
paraparese ec metastasis kanker serviks ke
vetebrae lumbal. Terapi yang diberikan
berupa terapi medikamentosa dan nonmedikamentosa.
Pemberian
terapi
medikamentosameliputicairanRingerLaktat,
vitamin B1 B6 dan B12 2x1 tablet, Tramadol
drip3x1intravena,danneurontincapsul2x300
mg, amitriptilin 0-0-5 mg, paracetamol 3x500
mg,amlodipin1x5mg.Prognosispadapasien
iniadalahadmalam.
Pembahasan
Tulang adalah lokasi metastasis
tersering ketiga setelah liver dan paru-paru,
dan dua pertiganya berlokasi pada tulang
belakang.Sekitar10-20%darijumlahtersebut
mengalami kompresi medula spinalis.17
Metastasis tulang pada pasien dengan kanker
serviks jarang terjadi dan terkait dengan
prognosisburuk.2
Ada berbagai cara penyebaran tumor
ketulang.Penyebaranlangsungketulangdari
strukturparametrialtumorpelvicprimeratau
rekuren, penyebaran langsung ke tulang dari
metastasis parenkim ke nodus limfatikus jauh
atau pulmo, penyebaran hematogen yang
mengikuti distribusi pleksus vena Batson dan
metastasishematogenketulangyangjauh.3
Berdasarkan anamnesis, diperoleh
data bahwa pasien merasa sakit di daerah
pinggang sejak ±7 bulan SMRS. Sakit
dirasakan menjalar pada kedua tungkai dan
terdapatkesemutan.Berdasarkanketerangan
ini disimpulkan bahwa pasien menderita Low
BackPain(LBP).LBPadalahperasaannyeridi
daerah lumbosakral atau sakroiliaka, nyeri ini
sering disertai dengan penjalaran ke tungkai
sampaikaki.
UntukLBPsendiripenyebabnyadapat
berasal dari otot, saraf, atau tulang belakang
sendiri. Melihat keluhan pasien nyerinya
disertai penjalaran ke tungkai dapat diduga
bahwa masalahnya adalah pada saraf
(ganguan pada saraf penjalaran nyeri atau
masalah sensorik sesuai dengan daerah yang
dipersarafinya). Karena jika berasal dari otot
biasanya nyerinya tidak terdapat penjalaran.
Diduga bahwa terdapat keterlibatan tulang
belakang mengingat nyeri terasa berat jika
pinggangdigerakan.Padapemeriksaanfisikdi
dapatkan kekuatan otot ekstremitas inferior
2/2 dan sensitibilitas berkurang sebatas
pinggang bagian bawah yang menunjukan
terjadi gangguan pada saraf di area lumbal.
LBP yang di derita pasien juga dapat
disebabkanolehhernianukleuspulposusyang
menekan saraf. Hal ini dicurigai berdasakan
anamnesa dengan riwayat jatuh terduduk
padatahun2013.
Back pain merupakan gejala yang
sering dikemukakan pasien dengan kanker
tahap lanjut dan pada 10% kasus terkait
dengan spinal instability. Nyeri dapat sangat
hebatdandisebabkanolehpenyebabmekanis
dan seringkali pasien merasa nyaman ketika
berbaring.1
Nyeriterjadipadakebanyakanpasien,
terlokalisasi pada area di bawah tumor, dan
memburuk
dengan
aktivitas
yang
meningkatkan tekanan intradural. Nyeri
umumnya memberat di malam hari, yang
mungkin berlawanan dengan nyeri pada
proses degeneratif. Mungkin ada nyeri
radikuleryangmenjalarturunketungkaiatau
sekitar dada dan abdomen atas. Nyeri lokal
biasanyamunculterlebihdahuludibandingkan
dengan nyeri radikuler dan terjadi defisit
neurologi dalam hitungan waktu atau bukan.
Kebanyakan pasien datang dengan keluhan
utama kelemahan atau paralisis. Kelainan
sensorik lebih lebih lanjut meliputi rasa tebal
dananestesiadistalterhadaplevelspinalyang
terlibat. Retensi urin, inkontinensia dan
impotensi merupakan manifestasi lanjut dari
kompresi medula spinalis. Namun, lesi
setingkatkonusmedularisdapatmenimbulkan
gejaladisfungsiotonomawalpadakandungke
kandungkemih,rektumdangenitalia.2
JMedulaUnila|Volume4|Nomor1|November2015|23
PutriAA‫׀‬BoneMetastaseInCervicalCancerPatient
Riwayat penyakit pasien terdahulu
yaitu kanker serviks stadium IIIB pada tahun
2010 dan dinyatakan sembuh setelah
mengikutiradiotherapypadatahun2012.Dari
riwayattersebutdapatdicurigaibahwapasien
mungkinmengalamimetastasedarikarsinoma
serviks yang di derita. Diketahui bahwa
penderitakarsinomaserviksdapatmengalami
kekambuhan,ataupunmetastasejauh.Sekitar
10-20% penderita kanker serviks stadium IBIIA mengalami kekambuhan setelah terapi
bedah primer maupun radiotherapy. Lebih
dari 75% kekambuhan terjadi dalam 3 tahun
sejak terdiagnosa. Pemeriksaan penunjang
berupa CT-scan vetebrae lumbal dianjurkan
untuk mengetahui apakah benar terjadi
metastase. Sedangkan metastase ke tulang
yang paling sering yaitu mengenai vetebrae
lumbaldanthorakal.1,10,18
HasilpemeriksaanCT-scansesuaidengan
kecurigaan gejala klinis yang ditimbulkan
(hipestesi setinggi lumbal II) dan didapatkan
hasil scaning lumbal tampak bone metastase
vetebrae lumbal II dan III. Hasil MRI pada
bulan september juga mendukung dari
diagnosayaitudidapatkandiscusbulgingpada
discusintervetebralisL3-4,multipleprotruded
discpadadiscusintervetebralisL4-5danL5-S1
disertai hernia nucleus pulposus ke arah
postero-lateral kanan. Sehingga diagnosa
metastase kanker serviks ke vetebrae lumbal
dapatditegakkan.
Untuk perawatan utama untuk HNP
adalah diawali dengan istirahat dengan obatobatanuntuknyeri,diikutidenganterapifisik.
Posisi tirah baring yang dianjurkan adalah
dengan menyandarkan punggung, lutut dan
punggung bawah pada posisi sedikit fleksi.
Fleksi ringan dari vertebra lumbosakral akan
memisahkan
permukaan
sendi
dan
memisahkan aproksimasi jaringan yang
meradang. Nyeri neuropatik dengan
komponen radikuler (hipestesi, rasa terbakar,
rasa seperti ditusuk-tusuk) akibat metastasis
spinalmembutuhkantambahanantikonvulsan
(misal, gabapentin) dan antidepresan (misal,
amitriptilin). Steroid mengurangi nyeri akibat
kompresi spinal dan edema medula spinalis
melalui aktivitas inhibisi prostaglandin. Dosis
awal harus cukup tinggi agar efektif (misal,
deksametason 16-32 mg per hari), dan
diturunkan4harisetelahterapiawal.19-22
Pasien tidak memiliki riwayat darah
tinggi namun semenjak pasien dirawat di
RSAM dan di pantau tanda vital setiap hari
didapatkan tekanan darah pasien yang tinggi
sehingga diberikan amlodipine 5 mg perhari
untukmengatasitekanandarah.
Terapi pasien dengan metastasis
tulangsebaiknyadisesuaikandengankeadaan
individual pasien dan didasarkan pada faktorfaktor seperti usia, performance status dan
lokasi tulang yang terkena. Tujuan utama
intervensi bedah adalah untuk mengurangi
nyeri dan meningkatkan kualitas hidup,
dengan
kemungkinan
memperpanjang
23
kehidupan.
Tindakan bedah dapat diindikasikan
pada metastasis vertebrae thorakal dan
lumbal. Tujuan utama prosedur ini adalah
untuk mengurangi volume tumor dan
memperbaikistrukturkanalisspinalisdariarah
dorsal (laminektomi dan hemifasetektomi)
untuk mencegah kompresi pada medula
spinalis. Paraplegi atau tetraplegi dapat
menjadiindikasitindakanini(dekompresidan
stabilisasi).23,24
Indikasi radioterapi pada metastasis
adalah nyeri, bahaya fraktur dan sindrom
kompresi neurologis, serta mencegah
rekurensi lokal. Radioterapi juga dapat
mendorong terjadinya rekalsifikasi pada
korpusvertebraeyangterkena.11
Tingkat survival kurang dari 3 bulan
merupakankontraindikasirelatifterapibedah,
denganpengecualianspesifiksepertikompresi
medulaspinalisakut.Perkiraanharapanhidup
(3-12 bulan) membutuhkan prosedur
stabilisasi kurang invasif, sedangkan pada
harapan hidup >12 bulan membutuhkan
rekonstruksi yang dapat bertahan lama, yang
biasanyadikaitkandenganmorbiditasoperatif
danpemulihanyanglebihlama.25
Bauer dan Wedin meneliti prognosis
pada 241 pasien dengan metastasis tulang
belakang. Terdapat lima kriteria yang mereka
dapatkan, yaitu tidak ada metastasis organ,
tidak ada fraktur patologis, metastasis tulang
soliter, tidak ada kanker tulang dan tumor
primer berasal dari kanker payudara,
karsinoma sel renal, limfoma atau mieloma.
Tingkatsurvivalsatutahundapatdiperkirakan
dari jumlah kriteria yang positif: 4-5 kriteria
positif memiliki tingkat survival satu tahun
50%, 2-3 kriteria positif memiliki tingkat
survivalsatutahun25%dan0-1kriteriapositif
memilikitingkatsurvivalsatutahun0%.26-27
JMedulaUnila|Volume4|Nomor1|November2015|24
PutriAA‫׀‬BoneMetastaseInCervicalCancerPatient
Pasiendalamkasusmemiliki4kriteria
positif, maka tingkat survival satu tahunnya
adalah50%.Olehkarenaitu,prognosispasien
iniadalahadmalam.
Simpulan
Kanker serviks masih menjadi kanker
penyebab kematian nomor satu. Metastasis
tulang jarang terjadi namun memiliki
prognosis yang buruk. Metastasis tulang
belakang dapat menyebabkan nyeri,
instabilitas, defisit neurologis dengan
kehilangan kontrol pada sfingter urinaria dan
rektalhinggaparaplegi.Terapiyangdigunakan
dapat berupa tindakan bedah atau
radioterapi.
DaftarPustaka
1. Liu FY, Yen TC, Chen MY, Lai CH, Chang
TC,
Chou
HH.
Detection
of
hematogenous bone metastasis in
cervical
cancer.
Cancer.
2009;115(23):5470-80.
2. Coleman RE. Clinical Features of
Metastatic Bone Disease and Risk of
Skeletal Morbidity. Clin Cancer Res.
2006;12(20Suppl):6243s-6249s.
3. Thanapprapasr D, Nartthanarung A,
Likittanasombut P, Na Ayudhya NI,
Charakorn C, Udomsubpayakul U. Bone
metastasisincervicalcancerpatientsover
a 10-year period. Int J Gynecol Cancer.
2010;20:373–378.
4. Choi D, Crockard A, Bunger C, Harms J,
Kawahara N, Mazel C, Melcher R, Tomita
K. Global Spine Tumour Study Group.
Review of metastatic spine tumor
classification and indications for surgery:
the consensus statement of the Global
Spine Tumour Study Group.Eur Spine
J.2010;19(2):215–22.
5. Kilbride L, Cox M, Kennedy CM, Lee SH,
Grant R. Metastatic spinal cord
compression: a review of practice and
care.JClinNurs.2010;19(13-14):1767–83.
6. Polly DW, Jr, Chou D, Sembrano JN,
Ledonio CG, Tomita K. An analysis of
decision making and treatment in
thoracolumbar
metastases.
Spine.
2009;15(34):S118–27.
7. Falicov A, Fisher CG, Sparkes J, Boyd MC,
Wing PC, Dvorak MF: Impact of surgical
intervention on quality of life in patients
with spinal metastases. Spine. 2006,
31:2849–2856.
8. HoshiM,TakadaJ,IeguchiM,TakahashiS,
Nakamura H: Prognostic factors for
patientswithsolitarybonemetastasis.Int
JClinOncol.2013;18:164–169.
9. NathanSS,HealeyJH,MellanoD,HoangB,
LewisI,MorrisCD,AthanasianEA,Boland
PJ: Survival in patients operated on for
pathologic fracture: implications for endof-life orthopedic care. J Clin Oncol.
2005;23:6072–6082.
10. Ji T, Eskander R, Wang YF, Sun KK, Hoang
BH, Gou W. Can surgical management of
bone metastases improves quality of life
among women with gynecologic cancer?.
Siegel R, Naishadham D, Jemal A: Cancer
statistics, 2012. CA Cancer J Clin. 2012;
62:10–29.
11. Delank KS, Wendtner C, Eich HT, Eysel P.
Thetreatmentofspinalmetastases.Dtsch
ArzteblInt.2011;108(5):71–9.
12. MurakamiH,KawaharaN,DemuraS,Kato
S, Yoshioka K, Tomita K. Total en bloc
spondylectomyforlungcancermetastasis
to the spine.J Neurosurg Spine.
2010;13(4):414–7.
13. Fehlings MG, David KS, Vialle L, Vialle E,
Setzer M, Vrionis FD. Decision making in
the surgical treatment of cervical spine
metastases.
Spine.
2009;34(22
Suppl):S108–17.
14. Hessler C, Burkhardt T, Raimund F,
Regelsberger J, Vettorazzi E, Madert J,
Eggers C. Dynamics of neurological deficit
after
surgical
decompression
of
symptomatic
vertebral
metastases.Spine.2009;34(6):556–71.
15. Hessler C, Vettorazzi E, Madert J,
Bokemeyer C, Panse J. Actual and
predicted survival time of patients with
spinal metastasis of lung cancer:
evaluation of the robustness of the
Tokuhashi score.Spine.2011;36(12):983–
9.
16. Botelho RV, de Oliveira MF, Rotta JM.
QuantificationofVertebralInvolvementin
Metastatic Spinal Disease.The Open
OrthopaedicsJournal.2013;7:286-291.
17. Greenlee RT, Murray T, Bolden S, Wingo
PA: Cancer statistics, 2010. CA Cancer J
Clin.2010;50:7–33.
JMedulaUnila|Volume4|Nomor1|November2015|25
PutriAA‫׀‬BoneMetastaseInCervicalCancerPatient
18. Dandapani SV, Mhawech-Fauceglia P,
Palmer S, Senikowich M, Lin YG. Lower
extremity pain as initial presentation of
cervical cancer. Gynecologic Oncology
Reports.2013;5:13–15.
19. Klaschik E :Schmerztherapie und
Symptomkontrolle in der Palliativmedizin.
In: Husebo S, Klaschik E. Palliativmedizin,
Grundlagen und Praxis. 4th edition.
Berlin:SpringerVerlag;2006.p.203–307.
20. Akbar M, Ayache A, Eichler M, Klotz M,
WiedenhöferB,LehnerB.Managementof
spinal metastases, strategies and surgical
indications. Orthopade. 2012;41(8):632–
9.
21. ShiueK,SahgalA,ChowE,LutzST,Chang
EL, Mayr NA, Wang JZ, Cavaliere R,
Mendel E, Lo SS. Management of
metastatic
spinal
cord
compression.Expert Rev Anticancer Ther.
2010;10(5):697–708
22. Paton GR, Frangou E, Fourney DR.
Contemporary treatment strategy for
spinal
metastasis:
the
"LMNOP"
system.Can J Neurol Sci. 2011;38(3):396–
403.
23. VizzielliG,FanfaniF,CostantiniB,Gallotta
V, Scambia G, Fagotti A. External
hemipelvectomy as treatment for solitary
coxofemoral metastasis from endometrial
carcinoma: case report and review of the
literature. J Obstet Gynaecol Res. 2012;
38:892–898.
24. ForsbergJA,EberhardtJ,BolandPJ,Wedin
R, Healey JH. Estimating survival in
patients
with
operable
skeletal
metastases: an application of a bayesian
beliefnetwork.PLoSOne.2011,6:e19956.
25. Katagiri H, Okada R, Takagi T, Takahashi
M, Murata H, Harada H, Nishimura T,
Asakura H, Ogawa H. New prognostic
factors and scoring system for patients
withskeletalmetastasis.CancerMedicine.
2014;3(5):1359-1367.
26. Gasbarrini A, Girolami M, Ghermandi R,
Babbi L, Bandiera S, Barbanti BG, Terzi S,
Boriani S. Management of spinal
metastases: results of a flow-chart driven
decision making process. 28th Annual
Meeting of the European MusculoSkeletal Oncology Society. Athens:
EMSOS;2015.
27. Vassiliou V, Chow E, Kardamakis D. Bone
Metastases: A translational and clinical
Approach.
2nd
Edition.
Berlin:
Springer;2013.
JMedulaUnila|Volume4|Nomor1|November2015|26