Unduh Materi - Gakken Indonesia

LATAR BELAKANG
- WHO 2010  HBV infection  Global Public Health Concern
240 JUTA Penduduk dunia mengidap infeksi HBV kronis.
HBV kronis  penyakit hati stadium akhir (cirrhosis) atau Ca Hepar
 Ada Hubungan antara usia penderita saat mendapat
infeksi primer dengan HBV kronis
– Infeksi saat Perinatal  90% menjadi HBV kronis
– Infeksi saat < 3 tahun  50% menjadi HBV kronis
– Infeksi saat Dewasa  5% menjadi HBV kronis
(transfusi, seks, luka, mukokutan)
 PENCEGAHAN Transmisi Vertikal (MTCT) / PERINATAL
merupakan HAL TERPENTING Dalam Pencegahan
Kejadian HBV kronis.
INDONESIA
- RISKESDAS 2013: 2,9 Juta penduduk
mengidap hepatitis (1,2%)
- Konsensus Nasional HBV (2012): 4,5 – 20 %
HBV terjadi pada populasi sehat
(Termasuk Ibu Hamil)
- 5 PROPINSI TERTINGGI: NTT, PAPUA,
SULSEL, SULTENG, dan ACEH
Prevalensi hepatitis B Dewasa (19-49 tahun)
45 % daerah endemis tinggi
70-90% pddk dapat terinfeksi <40 thn
8-20% menjadi karier
LATAR BELAKANG TRANSMISI
HBV
• Mayoritas kasus baru di negara
berpenghasilan rendah disebabkan oleh MTCT
 dari ibu hamil
• Mayoritas kasus baru di negara
berpenghasilan tinggi disebabkan oleh
transmisi horizontal di usia dewasa
MEKANISME MTCT
1. Transmisi Intrauterin (Saat Kehamilan) :
Janin terinfeksi saat kehamilan  toleransi imun,
transmisi tidak dapat dicegah dengan
imunoprofilaksis pascasalin.
2. Transmisi Intrapartum (Paling Sering), bayi
terinfeksi dari darah/sekret serviks saat
persalinan. Dapat dicegah dengan imunisasi
aktif/pasif 12 jam pertama setelah persalinan.
3. Transmisi setelah persalinan ( nifas dan
sesudahnya) melalui cairan tubuh ibu
1. Transmisi Intrauterin
a) Kebocoran plasenta (ancaman abortus atau kontraksi
uterus), tindakan invasif pada infeksi spesifik yang
menyertai (Amniosentesis pada infeksi TORCH)
b) Transmisi seluler HBV dari plasenta sisi ibu ke sisi fetus,
transfer PBMC (periferal blood Mononuclear cell) yang
terinfeksi dari sirkulasi ibu ke sirkulasi fetus
c) Transmisi genetik dari sperma atau ovum yang
terinfeksi HBV dan menginfeksi embrio
TIDAK DAPAT DICEGAH DENGAN IMUNISASI AKTIF/
PASIF 12 JAM PERTAMA NEONATUS
PENYEBAB KEGAGALAN IMUNOPROFILAKSIS
INFEKSI INTRAUTERIN
Belum ada konsensus Diagnosis IIU;
- Anti HBcAg positif pada neonatus (Chau et al)
- Titer HBsAg tetap tinggi, 24 jam setelah
immuno-profilaksis (Beasley et al)
- HBsAg, HBeAg atau HBV DNA positif pada darah
perifer neonatus (Li et al)
- HBsAg positif dalam 24 jam dan saat 1 bulan/6
bulan pasca imunoprofilaksis (Zhang et al)
2. Transmisi intrapartum
Paling sering
Hampir semua MTCT melalui Transmisi Intrapartum, 
Paparan darah ibu dan cairan serviks pada mukokutan
neonatus
Apakah pemilihan cara persalinan berpengaruh? 
Masih Kontroversial
• Umumnya berkesimpulan:
Tidak ada efek signifikan pada cara persalinan
terhadap bayi lahir dari ibu HBsAg positif yang
sudah diberi imunoproflaksis (Vaksin + HBIG)
Efek Cara Persalinan terhadap MTCT
• Zhang et al, 2002: Penelitian ibu HBsAg positif
114 partus spontan; 40 VE/FE; 117 seksio sesarea  tidak
ada perbedaan transmisi setelah pemberian imuno
profilaksis (HBIG + Vaksin)
• Navabakhsh et al, 2011:
789 Seksio Sesarea ELEKTIF,  lebih efektif mencegah MTCT
• Yi et al, 2016 : tidak ada pengaruh cara persalinan dengan
MTCT.
• Li H, 2017,Uptodate: tidak ada perbedaan bermakna pada
cara persalinan terhadap transmisi HBV
3. Transmisi pascasalin
Transmisi pada masa Nifas/ Bayi atau Masa kanak
kanak
HBV terdeteksi pada ASI, darah ibu atau cairan ibu
lainnya, Namun
 MENYUSUI TIDAK meningkatkan MTCT (Bila bayi telah
mendapat HBIG dan vaksinasi pertama.)
• Hill JB dkk,(2002) Meneliti 147 bayi dari ibu HBsAg +
yang diberi imunoprofilaksis lengkap  bayi dapat
menyusui selama mungkin bila telah mendapat
imunisasi
I. Faktor Risiko Meningkatnya MTCT
1. Kadar DNA HBV serum tinggi: (>6 log10 copies /ml =
5,3log10 IU/ml)  Transmisi Intrauterin
Zhou dkk-2012: Terdapat hubungan antara kegagalan
imunisasi dengan kadar DNA HBV maternal pada1043
Ibu hamil.  DNA HBV serum tinggi  9-32% masih
menularkan setelah vaksinasi dan HBIG.
• Kadar DNA HBV tinggi sangat potensial untuk
transmisi intrauterine  menyebabkan kegagalan
imunoprofilaksis
I. Faktor Risiko Meningkatnya MTCT
2. HBeAg positif (menunjukkan Status Replikasi HBV):
Ibu HBeAg-positif mempunyai laju transmisi 85-90%
dibanding 32% HBsAg-positif. (CDC – 2015)
Transmisi melalui kebocoran plasenta atau rute
seluler.
3. Perdarahan hamil muda, Ab Imminens, ancaman
preterm  Transmisi transplasental
4. Prosedur invasif(amniosentesis pada penyakit
infeksi TORCH)
5. HBV mutan  dapat mentransmisikan Fulminant
Hepatitis
6. Vaksinasi tidak lengkap
II. PENCEGAHAN MTCT
1. Penapisan rutin pada ibu hamil terhadap HBsAg
2. Vaksinasi HBV menjadi program nasional
3. Pemberian Vaksinasi dan HBIG dalam kurun 12
jam pada Neonatus dari ibu dengan HBsAg positif.
4. Lanjutkan vaksinasi HBV pada 1 dan 6 bulan
kemudian (kecuali preterm, mendapat tambahan
vaksinasi 2 bulan kemudian  4 kali).
5. Pemberian Antiviral
6. Mengobati IBU
II. PENCEGAHAN MTCT
1. Penapisan rutin pada ibu hamil terhadap HBsAg.
Dilakukan saat pertamakali PNC pada SEMUA ibu
hamil.
- Bila negatif, anjurkan vaksinasi HBV selama hamil
- Bila Positif, Periksa kadar DNA HBV dan keberadaan
HBeAg, Periksa fungsi hati/ ALT, Bila kadar DNA
tinggi / HBeAg positif, pertimbangkan pemberian
antiviral
- Bila HBeAg negatif diberi vaksin dan HBIG 12 jam
pertama pascasalin, TIDAK perlu diberi ARV
II. PENCEGAHAN MTCT
• Pemberian HBIG dapat mengurangi tingkat penularan
HBV dari >90% ibu positif HBeAg menjadi sekitar 26%.
Bila dikombinasikan dengan vaksin hepatitis B, tingkat
transmisi turun menjadi 7%
•
Beasley RP, Hwang LY, Lee GC, Lan CC, Roan CH, Huang FY, Chen CL. Prevention of perinatally
transmitted hepatitis B virus infections with hepatitis B immune globulin and hepatitis B vaccine.
Lancet. 1983 Nov 12;2(8359):1099-102.
•
Pada ibu HBsAg positif dan HBeAg negatif, vaksinasi
saja tanpa HBIG efektivitasnya 75-90%, tidak berbeda
setelah diberi HBIG  strategi imunoprofilaksis yang lebih
murah tapi efektif (TANPA HBIG pada ibu HBsAg saja
yang positif).
PEMBERIAN ANTIVIRAL
TUJUAN: menurunkan DNA HBV ibu sebelum melahirkan 
mengurangi risiko transmisi akibat infeksi intrauterin
Masalah :
• Belum ada antiviral yang telah disetujui digunakan pada
kehamilan (katagori B dan C)
Kesehatan ibu dan janin harus dipertimbangkan secara
mandiri,  Bayi: risiko terpajan pengobatan selama
embriogenesis awal
 Ibu: menghentikan atau mengganti obatobatan dapat mempengaruhi penyakit hati (jangka
pendek dan jangka panjang)
Potensi Teratogen
Obat
Cacat bawaan trimester I
(% lahir hidup)
Cacat bawaan trimester
II/III
(% lahir hidup)
Lamivudine
127/4088 (3.1%)
186/6635 (2.5%)
Tenofovir
31/1370
18/782 (2.3%)
Telbivudine
0/9
0/9
Entecavir
1/42
0/2
Adefovir
0/48
0/0
Pemberian Antiviral Profilaksis
Berdasarkan pengalaman pencegahan MTCT
pada HIV  berhasil
– Dipikirkan untuk memberikan antivirus profilaksis
pada kehamilan dengan HBV untuk mengurangi
viral load terutama terhadap kejadian infeksi
intrauterin (Trimester 3: 28-32 minggu)
• Telbivudin, Tenofovir (katagori B) aman untuk
ibu hamil
• Lamivudin (katagori C)
Antiviral pada kehamilan
•
•
•
Pengobatan antiviral pada trimester ketiga dapat
mengurangi risiko HBV MTCT
Dalam penelitian acak terkontrol dengan plasebo,
lamivudine diberikan pada ibu yang sangat viremik
(DNA HBV> 1000 mEq / mL) mulai usia kehamilan 32
minggu sampai 4 minggu pascapersalinan.
Tingkat MTCT adalah 18% pada kelompok lamivudine
vs 39% pada kelompok kontrol pada 52 minggu.
18. Xu WM, Cui YT, Wang L, Yang H, Liang ZQ, Li XM, Zhang SL, Qiao FY, Campbell F, Chang CN, Gardner S, Atkins
M. Lamivudine in late pregnancy to prevent perinatal transmission of hepatitis B virus infection: a multicentre,
randomized, double-blind, placebo-controlled study. J Viral Hepat. 2009 Feb;16(2):94-103. doi: 10.1111/j.13652893.2008.01056.x. Epub 2008 Oct 8.
Masalah Kontroversial MTCT HBV:
• Kegagalan imunoprofilaksis
• Efek pemberian HBIG secara periodik pada ibu
Hamil.
• Keamanan antiviral (nukleosid/nukleotid
analog)
• Pemilihan cara persalinan
• Keamanan menyusui
Kegagalan Imunoprofilaksis
• Faktor utama: Tingkat DNA HBV serum ibu tinggi
• Terlambat memberikan Vaksin/Imunoglobulin/ tidak
lengkap
• Penularan HBV secara intrauterin
• Mutasi genetik pada antigen permukaan HBV
• Kegagalan bayi merespons vaksin karena masalah
imunologis
HBsAg
HBsAg
Tidak
Tidak
diperlukan
tindakan
lanjutan
Evaluasi apabila
memiliki risiko
tinngi terkena
infeksi Hep B
•
Laporkan Ibu dengan HbsAg
positif ke Program Pencegahan
Hepatitis B Prenatal
•
Identifikasi seluruh keluarga
dan kontak seksual sesuai
skrining sesuai rekomendasi
petugas kesehatan
Iya
Test tambahan:
• HBeAg (hepatitis B e-antigen)
• HBV DNA Concentration
• ALT (alanine aminotransferase)
•Dipertimbangkan
untuk divaksinasi
ketika hamil atau
postpartum
• Ulangi Test HbsAg
menjelang
persalinan
HBeAg
Tidak
Rujuk untuk
perawatan
postpartum
.
* Risiko tinggi terkena infeksi Hep B termasuk : keluarga, kontak seksual dengan
HbsAg positif, pengguna narkoba; pasangan seksual lebih dari 1 orang dalam 6
bulan terakhir, pasien Infeksi Menular Seksual dalam evaluasi dan pengobatan ;
Infeksi HIV, penyakit liver kronis ;pelancong internasional ke daerah endemis
HbsAg>=2%
atau
HBV DNA
>20,000
IU/mL
atau
ALT
≥19 IU/L
Iya
Rujuk segera ke
Spesialis
Adapted with permission from the Hepatitis B Foundation. Original
publication: Apuzzio J, Block J, Cullison S, et al. Chronic Hepatitis B in
pregnancy: A workshop consensus statement on screening, evaluation, and
management, part 2. The Female Patient. 2012; 37(5):30-34
March 2015
Prosedur Pencegahan Transmisi Virus Hepatitis Ketika Persalinan
Apabila HbsAg Ibu Tidak diketahui atau ditest ulang ketika persalinan
Status Maternal HBsAg Ibu Tidak diketahui ketika bayi lahir
Berikan Vaksin Hep B dan HbIg
dalam waktu 6 jam pertama atau
secepatnya
ya
BBerat bayi
< 2000 g
tidak
Berikan Vaksin Hep B dalam waktu 6 jam
pertama atau secepatnya
Hasil HbsAg sudah ada
HbsAg
+
•
•
•
•
Berikan ulang Vaksin
Hep B 1 bulan
kemudian
Catatan : dosis
ketika lahir tidak
dianggap sebagai
jadwal imunisasi
Waspada dan beri
tahu untuk dokter
anak
Beri Tahu
Koordinator
Depatemen
Perinatal hepatitis B
HbsAg
HbsAg
Ibu
-
+
Ikuti rekomendasi
jadwal vaksin Hep B
HbsAg
Ibu
-
•
Berikan HbIg secepat mungkin
tidak lebih dari 7 hari
• Catatat waktu dan tanggal
neonates dalam rekam medic
• Waspada dan beri tahu dokter
anak bersangkutan
• Beru Tahu Koordinator
Departemen perinatal; hep B
Catat dan salin hasil lab HbsAg pada :
• Catatan Persalinan Ibu
• Rekam medis bayi di rs
•
HbsAg
HbsAg
Intruksi Pada Pemulangan pasien :
• Berikan ibu catatan imunisasi bayi
Selalu membawa catatan imunisasi bayi setiap kunjungan ke dokter
anak
• Edukasi Ibu untuk melengkapi imunisasi sesuai jadwal
Ikuti rekomendasi
jadwal Vaksin Heb B
Pemeriksaan HBsAg pada semua wanita
hamil saat pemeriksaan antenatal awal
HBsAg (-)
HBsAg (+)
Vaksin HBV pada
semua bayi baru lahir
Vaksinasi HBV selama
kehamilan
Pengukuran kada DNA HBV &
ALT pada kehamilan 28 minggu
Vaksinasi HBV hingga
tuntas sesuai jadwal
ALT tinggi
Pemberian HBIG dan
vaksinasi HBV pada
semua bayi baru lahir
ALT rendah
Terapi awal dengan tenofovir /
telbivudine (baik monoterapi atau
kombinasi dengan lamivudine)
DNA HBV > 108 IU/mL
DNA HBV <107 - 108 IU/mL
DNA HBV <107 IU/mL
Tenofovir atau telbivudine
(baik dengan monoterapi atau
dengan kombinasi
lamivudine)
Tenofovir, telbivudine atau
lamivudine
Diskusi dengan pasien
mengenai pilihan terapi
dengan lamivudine
Penuntasan vaksinasi HBV
sesuai jadwal
Pantau untuk kemungkinan
flare pasca pemberhentian
dengan mengukur DNA HBV
dan ALT setiap 1-2 bulan
untuk 6 bulan
Pemberian HBIG vaksinasi
HBV pada semua bayi baru
lahir
Hentikan terapi saat
melahirkan jika pasien
memilih untuk menyusui
Konfirmasi keberhasilan immuno-profilaksis dengan pemeriksaan
HBsAg dan anti-HBs antara umur 9-18 bulan.
KESIMPULAN
1. Periksa semua ibu Hamil terhadap HBsAg
2. Berikan Vaksin HBV pada ibu hamil yang HBsAg
negatif (terutama RISTI)
3. Semua wanita hamil yang terinfeksi dan viral load
tinggi/ HBeAg positif  harus menerima ARV
(Tenofovir, Telbivudin,Lamivudin)
4. Sering memantau tes fungsi hati & DNA Hep B
5. Neonatus yang lahir dari Ibu terinfeksi HBV (12 jam
pertama), harus mendapat HBIG dan Vaksinasi HBV
serial.
6. Cara Persalinan sesuai indikasi obstetric
7. Perhatikan kelanjutan kesehatan ibu
TERIMAKASIH