Diskusi PF paru

BAB 1
Pendahuluan
1.1.
Latar Belakang
Respirasi adalah salah satu fungsi vital pada manusia. Pada penyakit
penyakit atau gangguan yang terjadi di sistem pernapasan, gejala yang
ditimbulkan sebagian besar tidak spesifik dan memerlukan pemeriksaan yang
bertahap. Untuk membedakan masing-masing penyebab penyakit kita harus
melakukan diagnosis yang teliti.
Tahap-tahap diagnosis dimulai dengan anamnesis riwayat gejala,
dilanjutkan dengan pemeriksaan fisik, baru kemudian pemeriksaan penunjang.
Dalam tahapan mendiagnosis penyakit yang berhubungan dengan paru diperlukan
suatu rangkaian pemeriksaan fisik Thorax Paru dan Jantung.
Dalam skenario ini akan dibahas cara pemeriksaan fisik Thorax Paru
dan Jantung yang normal dari mulai inspeksi, palpasi, perkusi dan auskultasi.
Setelah itu akan dikaitkan dengan kasus yang ada pada skenario, agar kita dapat
menganalisa hasil pemeriksaan fisik dan bunyi paru yang tidak normal dengan
tujuan dapat membedakan masing-masing diagnosis banding dari berbagai
penyakit saluran pernapasan yang melibatkan paru.
1.2.
Skenario
Napas Berat
Pasien usia 40 tahun, datang dengan keluhan utama sesak napas. Berikut ini
adalah hasil PF pasien tersebut:
Keadaan umum: tampak sakit sedang. Kesadaran: compos mentis. TD: 130/80
mmHg, nadi: 102x/menit, RR: 32x/menit, suhu: 37°C.
Pemeriksaan fisik:
Thorax Paru:
Inspeksi:
Keadaan statis: hemithorax kanan lebih cembung
Keadaan dinamis: pergerakan hemithorax kanan tertinggal
Terdapat retraksi suprasternal dan subcostal
Palpasi:
stem fremitus kanan melemah
Perkusi:
sonor pada lapangan paru kiri, hipersonor pada lapangan paru
kanan
Tidak terdapat batas paru hepar
Auskultasi:
bunyi napas kiri vesikuler, bunyi napas kanan vesikuler melemah
sampai menghilang, tidak didapatkan ronki maupun wheezing.
Thorax Jantung:
Inspeksi:
ictus cordis terlihat pada ICS V Linea Axillaris Anterior
Palpasi:
ictus cordis terlihat pada ICS V Linea Axillaris Anterior
Perkusi:
batas jantung kiri: Linea Axillaris Anterior
batas jantung kanan: tidak dapat dinilai
batas atas: ICS III
Auskultasi:
bunyi jantung I dan II normal, tidak terdapat S3, S4, maupun
murmur.
BAB 2
HASIL DISKUSI
Step I Clarifying Unfamiliar Terms and Concepts
1. Compos mentis: kesadaran penuh, GCS score full (15)
2. Stem fremitus: getaran pada thorax yang timbul ketika seseorang berbicara.
3. Ronchi: bunyi ngorok yang kontinu karena terjadi obstruksi parsial.
4. Sonor: suara normal paru ketika di perkusi.
5. Vesikuler: bunyi rendah pada napas normal.
6. S3, S4: suara tidak normal, suara tambahan pada jantung (gallop).
7. Murmur: bunyi auskultasi, biasanya periodik dan durasinya pendek yang
berasal dari jantung/vaskular.
Step II Problem Definition
1.
Bagaimana nilai Tanda-tanda Vital yang normal?
2.
Bagaimana cara penilaian kesadaran pasien?
3.
Bagaimana cara pemeriksaan fisik jantung dan paru normal (serta bunyi
normal pada paru)?
4.
Apakah ada PF yang belum dilakukan?
5.
Apa saja hasil PF yang tidak normal dan apakah penyebabnya?
6.
Apa saja macam-macam penyakit paru beserta pemeriksaan fisik yang harus
dilakukan dan diagnosis bandingnya?
Step III Brainstorm Possible Hypotheses or Explanation
1) Bagaimana nilai TTV yang normal?
TD: 120/80
Nadi: 60-100x/menit, nadi kanan dan kiri simetris, denyutnya kuat.
RR: 12-16x/menit
Suhu: 36.7-37.6°C
2) Bagaimana cara penilaian kesadaran pasien?
Compos mentis: GCS 15, tidak ada gangguan kesadaran
Somnolen
Semi coma
Coma : GCS 3
3) Bagaimana cara pemeriksaan fisik jantung dan paru normal (serta bunyi
normal pada paru)?
Thorax Paru:
Inspeksi: simetris hemithorax kanan dan kiri saat statis dan dinamis
Tidak ada retraksi iga
Palpasi: stem fremitus kiri dan kanan sama
Perkusi: sonor di paru, ditemukan BPH di ICS V linea midklavikularis dextra
Auskultasi: vesikuler, ada bunyi bronkial, trakeal
Jantung:
Inspeksi: ictus cordis terlihat pada ICS V di linea midklavikularis sinistra
Palpasi: ictus cordis teraba pada ICS V linea midklavikularis sinistra
Perkusi: batas jantung kiri: linea midklavikularis sinistra ICS V
Batas jantung kanan: linea parasternalis kanan ICS IV
Batas jantung atas: ICS II
Auskultasi: Mitral, Tricuspid, Aorta, Pulmonal
4) Apakah ada PF yang belum dilakukan?
Tidak ada.
5) Apa saja hasil PF yang tidak normal dan apakah penyebabnya?
-
RR meningkat, karena pasien mengalami sesak sehingga terjadi
kompensasi untuk meningkatkan ventilasi napas.
-
Hemithorax kanan cembung, terjadi hiperinflasi paru karena udara
tidak bisa keluar ketika ekspirasi
-
Hipersonor: paru-paru kolaps, dinding dada kelebihan udara, bisa
karena kebocoran pada pleura.
-
BPH tidak ditemukan karena ada penekanan dari pengembangan paruparu yang berlebihan.
-
Terjadi pergeseran jantung oleh paru sehingga batas-batas jantung
ditemukan pada posisi yang tidak normal.
6) Apa saja macam-macam penyakit paru beserta pemeriksaan fisik yang
harus dilakukan dan diagnosis bandingnya?

Asma: ditemukan tachycardia, tachypnea karena terjadi konstriksi
merata dari seluruh saluran pernapasan. Terdengar bunyi wheezing
sewaktu ekspirasi (stridor expiratoir).

Pneumonia: ditemukan rusty sputum (berwarna seperti karat),
karena terjadi infeksi. Pada x-ray paru terlihat corak-corak putih.
Ada demam dan ketika diperkusi bunyinya redup.

Emfisema: dinding thorax tidak dapat mengembang dengan baik.
Tampak pink puffer pada pasien. Suara paru kurang sonor saat
diperkusi.

Pneumothorax: ketika diperkusi terdengar hipersonor. Tanda-tanda
pneumothorax tampak seperti pada kasus; tachypnea dan
tachycardia, stem fremitus melemah atau hilang, dan suara napas
melemah atau hilang. Terjadi penekanan oleh paru sehingga
jantung dan trakea mengalami pergeseran ke arah yang berlawanan
dengan paru yang bermasalah (pada kasus hemithorax kanan yang
terkena, sehingga jantung tergeser ke arah kiri)

Bronkitis: pasien mengalami sianosis dan ada bunyi ronki.

Bronchiectasis: pasien mengalami batuk darah.

TB:

Hidrothorax: karena rongga pleura terisi cairan maka ketika
diperkusi bunyinya pekak atau redup.

PPOK: terjadi obstruksi sehingga terdengar bunyi wheezing saat
ekspirasi.
Step IV Arrange Explanations into a Tentative Solution
TTV normal
Status Kesadaran
PF Jantung Paru normal
Hasil yang tidak normal
Penyakit paru dan hasil PFnya
Pemeriksaan Penunjang
Diagnosis Banding
Prognosis
Komplikasi
Step V Learning Objective
1. Memahami PF Jantung Paru yang normal.
2. Memahami Suara nafas abnormal (bunyi tambahan nafas)
3. Memahami pola nafas abnormal
4. Memahami pemeriksaan fisik penyakit-penyakit paru (asma, bronkitis kronis,
emfisema, pneumonia, pneumothorax, efusi pleura, atelektasis)
5. Memahami penilaian Glasgow Coma Scale (GCS) untuk mengukur kesadaran
pasien.
Step VI Gather Information and Private study
28 Maret 2011- 31 Maret 2011
Step VII Share the results of information gathering and private study
1.
Pemeriksaan Fisik normal paru dan jantung
Pemeriksaan fisik normal paru:
1. Inspeksi
Pada inspeksi dilihat keadaan pasien secara umum berupa :
 apakah terlihat tanda kesulitan bernapas?
 Apakah ada perubahan warna pada pasien? (Misalnya: cyanosis)
 Apakah ada perubahan bentuk jari? (misalnya: clubbing finger)
 Apakah terdengar suara napas pasien ? (misalnya: audible
wheezing)
 Apakah saat bernapas, pasien memerlukan otot nafas tambahan
(misalnya: M. sternocleidomastoideus, M. scalenus)? Adakah
retraksi supraklavikular?
 Apakah trakea terletak di midline? (jika trakea ada di lateral ada
kemungkinan pneumotoraks, efusi pleura, atelektasis)
 Bagaimana diameter Anterior Posterior toraks? Apakah simetris?
Adakah deformitas? Bagaimana bentuk tulang belakang ?
 Dengan inspeksi dapat dinilai Respiratory Rate (RR) dengan
menilai bagaimana pergerakan nafasnya. Apakah simetris atau ada
unilateral lag (keterlambatan gerakan nafas pada satu sisi)?
2. Palpasi
 Apakah terdapat area yang nyeri ? (dapat diakibatkan oleh kelainan
pada muskuloskeletal)
 Ekspansi dada  dilakukan pada costae ke 10
Ekspansi dada yang normal seharusnya bilateral dan simetris.
Ekspansi dada yang unilateral atau ekspansi yang terlambat pada
satu sisi dapat disebabkan oleh fibrosis kronik paru atau pleura,
efusi pleura, unilateral obstruksi bronkus.
 Fremitus taktil
Prinsip kerja: transmisi suara dari tracheobronchial tree menuju
dinding dada.
Penurunan atau hilangnya fremitus taktil dapat disebabkan oleh
penebalan dinding dada, obstruksi bronkus, PPOK, efusi pleura,
atau pneumotoraks
3. Perkusi bunyi paru normal yaitu sonor
Prinsip kerja: gelombang bunyi dihantarkan, mengenai organ
didalamnya sehingga dipantulkan lagi ke dinding dada. Perkusi dapat
digunakan untuk mengevaluasi jaringan paru 5-6 cm dibawah dinding
dada.
Berbagai bunyi perkusi:
 Flatness contoh bunyi perkusi pada paha
 Dull contoh bunyi perkusi pada hati normal
 Ressonance/ sonor  pada paru normal
 Hypersonor pada kelainan pneumotoraks, COPD
 Typmhani pada abdomen
4. Auskultasi
Pemeriksaan auskultasi menggunakan stetoskop. Stetokop memiliki
sisi diafragma dan bell. Sisi bell digunakan untuk mendengarkan
bunyi dengan nada rendah, sedangkan diafragma digunakan untuk
mendengar bunyi dengan nada yang tinggi.
Bunyi paru normal pada auskultasi:
 Tracheal  stetoskop diletakkan di daerah leher
Suaranya sangat kasar, bunyi ekspirasi=inspirasi
Suara tracheal jarang dievaluasi karena tidak menunjukkan masalah
klinis paru
 Bronchial  stetoskop diletakkan di manubrium
Inspirasi < ekpirasi
 Bronchovesicular stetoskop diletakkan di Intercostal 1 dan 2
(anterior) atau interscapula (posterior)
Inspirasi = ekspirasi
 Vesicular  stetoskop diletakan di rongga dada paru
Inspirasi > ekspirasi
Pemeriksaan fisik normal jantung:
1. Inspeksi
Terlihat iktus cordis di ICS 4-5 linea midklavikula sedikit medial.
Namun iktus cordis dapat terlihat atau tidak.
2. Palpasi
Teraba iktus cordis di ICS 4-5 linea midklavikula sedikit medial
3. Perkusi  untuk menentukan batas kanan, kiri, atas jantung
Batas kanan : ICS 5 linea parasternal kanan
Batas kiri : iktus cordis
Batas atas: ICS 3 linea parasternal kiri
4. Auskultasi
Katup aorta : di ICS 2 linea parasternal dextra
Katup pulmonal : ICS 2 linea parasternal sinistra
Katup triscupid : ICS 4 linea sternalis sinistra
Katup mitral : ICS 2 linea midklavikula
Berbagai bunyi jantung:
Bunyi I : terdengar akibat tertutupnya katup Mitral dan Tricuspid
Bunyi II : terdengar akibat tertutupnya katup aorta dan pulmonal
Bunyi III: normal pada orang berusia < 40 tahun
Bunyi IV : biasanya tidak terdengar
2. Suara nafas abnormal (bunyi tambahan nafas)
 Crackles / rales bunyi discontinue dan hanya pendek
Dapat dibagi menjadi:
- Late inspiratory crackles (fine crackle) terdengar akibat eksplosion
saluran nafas kecil yang terbuka saat inspirasi dan menutup saat
ekspirasi. Contoh: pada intertitial lung disease, congesti heart failure
- Early inspiratory crackle  bunyinya kasar. Contoh: bronkitis kronis
dan asthma
- Mid inspiratory and expiratory crackles contoh: brobchiectasis (tidak
spesifik)
 Wheeze
Terjadi akibat pada saluran pernapasan bawah (misalnya: bronkus)
yang nyaris tertutup. Bunyi ini juga bisa terdengar di mulut atau
dinding dada.
Contoh: pada asma, PPOK, congestive heart failure
 Bronchi
Terjadi akibat banyaknya sekret di saluran napas besar (misalnya trakea,
bronkus)
 Stridor wheezing yang dominan pada saat inspirasi
Biasanya suaranya terdengar lebih besar di trakea daripada dinding
dada. Hal ini menunjukkan adanya obstruksi parsial laring atau trakea
 Pleural Rub
Terdengar akibat adanya gesekan pleura dengan toraks karena tidak
adanya cairan pada pleura
Apabila paru mengalami gangguan (misalnya: consolidasi, hemmorage,
edema) maka akan terjadi perubahan bunyi paru:
- Terdengar bunyi bronchial atau bronchovesicular pada daerah yang
mengalami gangguan.
- Peningkatan fremitus taktil
- Egophony  apabila pasien mengucapakan “eeee”
maka dari
pemeriksaan auskultasi akan terdengar bunyi “aaaa”. Perubahan ”e
menjadi a” biasanya terdengar pada paru yang mengalami konsolidasi
- Bronchophony terjadi peningkatan transmisi pada kata-kata yang
diucapkan. Pasien diminta untuk mengucapkan kata “sembilan puluh
sembilan”, jika terdapat bronchophony maka kata yang ditransmisikan
akan terdengar lebih keras
-
Whispered pectoriloquy pasien diminta untuk membisikkan kata
“satu-dua-tiga”. Jika terdapat kelainan, maka kata itu akan didengar
lebih jelas.
3. Pola nafas abnormal
Pola nafas
1. Apnea
2. Biot’s
Karakteristik
Hilangnya nafas
Nafas tidak beraturan
disertai periode
panjang apnea
Penyebab
Serangan jantung
- Peningkatan
tekanan
intrakranial
- Despresi
pernapasan akibat
obat
- Kerusakan otak
( biasanya pada
medula)
3. Cheyne-stokes
Nafas tidak beraturan
dengan variasi
kedalaman nafas
4. Kussmaul’s
Cepat dan dalam
- Despresi
pernapasan akibat
obat
- Congestive heart
failure
- Kerusakan otak
( biasanya pada
cerebral)
Asidosis metabolik
4. Memahami pemeriksaan fisik penyakit-penyakit paru (asma,
bronkitis kronis, emfisema, pneumonia, pneumothorax, efusi pleura,
atelektasis)
Kondisi
1. Asma
Tanda vital
Tachypnea;
tachycardia
2. Emfisema
Stabil
3. Bronkitis
kronis
Tachycardia
4. Pneumonia
Tachycardia
, demam,
tachypnea
Tachypnea;
tachycardia
5. Pneumothora
x
6. Efusi pleura
Tachypnea;
tachycardia
7. Atelectasis
Tachypnea;
tachycardia
Inspeksi
Dyspnea,
respirasi
dengan
otot
tambahan;
dapat
cyanosis;
hyperinfas
i
Barrel
chest,
respirasi
dengan
otot
tambahan
Cyanosis
Palpasi
Biasanya
normal;
penurunan
fremitus
taktil
Perkusi
Biasanya
normal,
hipersonor,
diafragma
rendah
Auskultasi
Perpanjanga
n ekspirasi;
wheezing,
crackle,
penurunan
suara paru
Penurunan
fremitus
taktil
Peningkata
n sonor
Penurunan
suara paru
Biasanya
normal
Biasanya
normal
Cyanosis,
retraksi
subcostal
Biasanya
normal,
gerak
nafas
tertinggal
unilateral
Biasanya
normal,
gerak
nafas
tertinggal
unilateral
Peningkata
n fremitus
taktil
Tidak ada
fremitus,
trakea
bergeser ke
sisi
berlawanan
Penurunan
fremitus
taktil;
trakea
bergeser ke
sisi
berlawanan
Penurunan
fremitus
taktil;
trakea
bergeser ke
sisi yang
sama
Bunyi
pekak
(dull)
Hipersonor
Early
crackle;
ronki
Late crackle;
suara nafas
bronchial
Hilang suara
nafas, dapat
juga pleural
rub
Biasanya
normal,
gerak
nafas
tertinggal
unilateral
Bunyi
pekak
(dull)
Hilang suara
nafas
Biasanya
normal
Hilang suara
nafas
5. Penilaian status kesadaran (sistem GCS)
Score
1
2
Mata
Verbal
Tidak dapat
Tidak dapat
membuka mata
bersuara
Mata dapat
Dapat bersuara,
terbuka jika ada
tapi suaranya tidak
rangsangan sakit
jelas
Motor
Tidak dapat
bergerak dengan
stimulus nyeri
Hanya dapat
ekstensi atau
abduksi dengan
stimulus nyeri
Kata bisa
Mata dapat
3
terbuka dengan
rangsangan suara
diucapkan tapi
Bisa adduksi atau
tidak nyambung
fleksi abnormal
(tidak sesuai
dengan stimulus
konteks
nyeri
pertanyaan)
4
Bisa menjawab
Mampu flexi
Mata dapat
pertanyaan tapi
secara normal
terbuka spontan
bingung apa yang
dengan stimulus
akan dibicarakan
nyeri
Mampu bergerak
5
Mempu berbicara
apapun dengan
stimulus nyeri
Mampu mematuhi
6
perintah tanpa
rangsangan apapun
Keterangan:
Score 14 - 15
Compos mentis (kesadaran penuh)
Score 8 - 13
Somnolen
Score 4 – 7
Semikoma
Score 3
Koma
BAB 3
Kesimpulan dan Saran
3.1. Kesimpulan
Pemeriksaan fisik merupakan salah satu cara yang efektif dan efisien
untuk menegakkan diagnosa. Pemeriksaan fisik paru meliputi inspeksi, palpasi,
dan perkusi. Gangguan jalan nafas atau parenkim paru menyebabkan terjadinya
perubahan pada pemeriksaan fisik.
3. 2. Saran
Diharapkan dapat melakukan pemeriksaan fisik dengan baik dan benar
DAFTAR PUSTAKA
Owen Epstein et al, Clinical Examination ed3rd, Respiratory System, Mosby,
Edinburgh, 2003, 96-116
Swartz. Mark. H, Textbook of physical Diagnosis ed 5 th, Respiratory Physical
Examination, Saunders, Newyork, 2006, 373-384
Bates’, Guide to Physical Examination and History taking ed 8 th, The Thorax and
Lungs, Lippincott, Philadelphia, 2003, 209-241