How to have succesfull pd program : prevent and

How to have succesfull PD
program : preventive infection
Dr Atma Gunawan SpPD.KGH
PROPORSI PASIEN 2015
Adekuasi pasien CAPD RSSA Malang (n=68)

Klirens urea (wKT/V) : 1,84 ± 0,56 liter/minggu

Klirens kreatinin (wCCr) : 61,51 ± 23,69 liter/minggu/m2

Standar NKF/K- DOQI : wKT/V ≥ 1.7 liter/minggu
wCCr ≥ 60 liter/minggu/m2
MAPPING Pasien CAPD DI INDONESIA
70
46
64
41
22
Palembang
34
19
65
23
5
7
19
7
25
330
106
146
29
189
74
106
Malang
: 269
10
10
Data per Januari 2016
Diagnosis peritonitis pada PD
Minimal 2 dari kriteria di bawah ini :
• Adanya organisme pada pewarnaan Gram atau
kultur dari dari cairan PD
• Cairan keruh (hitung lekosit > 100 sel dengan >
50% polymorphonuclear cells)
• Tanda2 peradangan peritonium (nyeri,nyeri
tekan lepas)
Cairan Dialisis
Cairan Keruh
Cairan Jernih
Ciri-ciri Infeksi pada Exit Site
• Bengkak
• Eritema (kemerahan)
• Nyeri tekan atau nyeri
spontan.
• Cairan –purulen atau
berdarah (keluar spontan
atau setelah penekanan
sinus) – Eksudat yang
membasahi verband.
Rute infeksi pada CAPD
Transluminal
Periluminal
– Pertukaran cairan
– Infeksi Exit site
– Mengganti transfer set
– Infeksi pada tunnel
– Injeksi obat2an
– Kontaminasi udara
– Kerusakan PD systems
– Kecelakaan saat
mengganti
– Cairan PD terinfeksi
– Water borne infection
Rute Infeksi Pada CAPD
Endogen
• Transcolonic migration of bacteria
• Intra-abdominal infected viscera
• Female genital tract
Other routes ? lymphatics
Rute Infeksi Pada Pasien CAPD
Upaya Mengurangi Faktor Risiko
Infeksi
Renal Society of Australasia Journal
November 2014 Vol.10 No.3
• Infeksi
berkurang
apabila
preoperative
dilakukan
:
antibiotik profilaksis, penggunaan
laxative, arah tunnel exite site ke
lateral dan bawah.
• Imobilisasi dan fiksasi kateter
akan
mempercepat
penyembuhan
luka
dan
mengurangi trauma
• Kassa penutup harus kering dan
diganti 1x/minggu, selama fase
penyembuhan luka, kecuali jika
terjadi perdarahan, infeksi atau
basah.
• Perawatan kronis pada exit site
dimulai begitu luka operasi
kering. Biasanya setelah 2 minggu
Kateter CAPD
Kateter CAPD
• Pemberian polyhexanyde pada exite site akan
mengurangi risiko infeksi
• Mupirocin dan Gentamicin zalf juga efektif
mencegah infeksi S. aureus
Faktor Pasien
• Pelatihan bilas CAPD < 1 jam/hari berhubungan dengan tingginya
insiden peritonitis dibanding dengan lama latihan 1-2 jam/hari
(p = 0.03) dan >2 jam/hari (p=0.02)
• Pasien yang mendapat kumulatif pelatihan > 15 jam mempunyai
insidensi peritonitis yang lebih rendah dibanding yang menjalani <
15 jam ( resiko 0.26 per tahun vs 0.32 per tahun, p=0.01)
• Pelatihan dalam waktu < 10 hari setelah insersi CAPD berhubungan
dengan resiko peritonitis yang tinggi (0.32 per tahun), dibandingkan
dengan pelatihan sebelum insersi CAPD (0.28 per tahun) atau > 10
hari setelah insersi (0.23 per tahun)
• Pusat CAPD yang berpengalaman mempunyai resiko lebih rendah
terjadinya peritonitis pertama kali ( p=0.003)
Faktor Pasien
•
•
•
•
•
•
•
•
Obesitas, merokok, depresi
Konstipasi
Hipokalemia, hipoalbuminemia
Defisiensi Vitamin D
Perpindahan dari HD ke PD
Terapi imunosupressan
Diverkulitis
Diabetes, penyakit paru kronis, fungsi ginjal yang
rendah, usia ekstrim
Pencegahan Infeksi Pada Peritoneal
Dialisis
Penurunan Resiko Infeksi yang
Disebabkan Insersi Kateter
•
•
•
•
Posisi tunnel : lateral downward
Menghindari trauma dari kateter
Antibiotik profilaksis
Pre atau perioperative nasal
pemberian intranasal mupirocin
Prevention of infectious complications in peritoneal dialysis:
best demonstrated practices
Kidney International (2006) 70, S44–S54.
culture,
Pencegahan Peritonitis
• Perawatan exit-site dengan profilaksis
Gentamicin
• Cuci tangan dengan benar
• Terapi agresif bila infeksi exit site, kalau perlu
reposisi kateter.
• Antibiotik profilaksis bila kebocoran exit site
dan bila kateter bocor
Prevention of infectious complications in peritoneal dialysis:
best demonstrated practices
Kidney International (2006) 70, S44–S54.
Pencegahan Peritonitis dari kontaminasi
•
•
•
•
•
•
Pelatihan yang benar dan secara secara periodik
Jalankan protokol kontaminasi
Flushing sebelum dwelling
Hindari kantong yang berkerut atau posisi menekuk
Minimalisir koloni Candida
Home visite untuk evaluasi lingkungan
Prevention of infectious complications in peritoneal dialysis:
best demonstrated practices
Kidney International (2006) 70, S44–S54.
Pencegahan peritonitis dari
penyebab lainnya
• Pemindahan lokasi insersi kateter pada
peritonitis berulang
• Profilaksis antibiotik bila dilakukan tindakan
( cabut gigi, kolonoskopi, biopsi)
• Mencegah konstipasi
Prevention of infectious complications in peritoneal dialysis:
best demonstrated practices
Kidney International (2006) 70, S44–S54.
General Exit Site Care
Perawatan Umum Exit Site
• Menghindari semua air sumber ( danau,
sungai, aliran sungai, mandi di sumber air,
sumber air panas, berendam, bak air panas,
kolam renang umum ).
• Kontak dengan hal-hal tersebut berkaitan
dengan peritonitis gram negatif.
Center for Disease Control and Prevention
General Exit Site Care
•
•
•
•
•
•
Mencuci tangan dengan alkohol , menggunakan sarung tangan steril
Mengganti kassa penutup secara periodik
Memeriksa exit site : kemerahan, bengkak, kebocoran, nyeri
Periksa apakah kateter retak
Pijat tunnel kateter , adakah bengkak , cairan keluar atau nyeri
Setiap mandi, bersihkan kulit disekitar kateter dengan sabun cair
antibakteri dan bilas hingga bersih
• Keringkan exit site dengan handuk kering
• Opsional : tutup dengan antibiotik dan kassa kering
• Pastikan posisi kateter aman dan terfiksasi
Center for Disease Control and Prevention
Infeksi Pada Peritoneal Dialisis di
RSSA
Penyebab Drop Out (2013)
Transfer to other PD
units 7%
Economic reason 5%
Recovery of RF 5%
Infection 7%
Death 77%
Drop Out (2013)
• Drop Out (65 pasien ) (26 %) CAPD
• Terbagi : < 1 tahun, 1-2 tahun , > 2 tahun
Drop Out
%
20
15
< 1 year
10
1-2 years
5
>2 years
0
< 1 year
1-2 years
>2 years
A NATIONWIDE SURVEY IN JAPAN (th 2000) : DO 10% (Perit Dial Int
2003; 23(S2):S175–S177)
Infeksi CAPD (2013)
17.65%
10.56%
10.56%
Peritonitis
7.04%
5.28%
Tunnel
3.52%
3.52%
1.76%
JAN
FEB
MAR
APR
3.52%
1.76%
MEI
1.76%
JUN
JUL
AGUST
3.52%
1.76%
SEP
OKT
Exit site
Pasien CAPD Baru
100 px
152 px
140
130
120
100
80
72
New patient with CAPD
60
40
New Case Peritonitis
22 (16.9%)
28 (38.8%)
20
0
2015
2016 ( until August 2016 )
Data source : CAPD Centre RSSA 2016
Persentasi peritonitis
20
% 18
16
14
12
10
8
6
4
2
0
2013
2014
2015
Peritonitis rate (1 kejadian/bulan)
90
80
B 70
U 60
L
A 50
N
40
30
20
10
0
2013
2014
2015
Insiden Peritonitis
• Selama 2010-2013,
– Terdapat 22 kasus peritonitis
• Meninggal : 1 pasien
• Recovery : 11 pasien
( masih menggunakan CAPD)
• Transfer ke Hemodialisis : 10
pasien
– Hasil kultur Cairan
Peritoneal
• Hasil kultur pada 12 pasien
• 10 pasien tanpa hasil kultur
(45%).
Hasil Kultur
18
16
14
12
10
8
6
4
2
0
ISPD : Culture-negative peritonitis should not be
greater than 20% of episodes
E. Coli
Streptococc.sp
Mycobacter
sp.
MSSA
Multiorganism
Organisme Penyebab
Berdasarkan hasil kultur
2016 ( s/d Agustus)
40%
35.70%
35%
30%
25%
25%
20%
17.80%
15%
10%
7.10%
5%
7.10%
3.50%
3.50%
Pseudomonas
aeruginosa
Streptococci
0%
Escherichia coli
No culture
Negative culture
Coagulase negative Other Gm negative
staphylococci (CoNS)
organisms
Sumber Data : CAPD Centre RSSA
Other Gm positive
organisms
Peta Kuman
Berdasarkan Hasil Kultur
80.00%
73.40%
70.00%
60.00%
50.00%
35% 36.20%
40.00%
28.50%
30.00%
20.00%
Gram Positive
Gram Negative
Negative Culture
14.21% 12.20%
10.00%
0.00%
2015
Sumber Data : CAPD Centre RSSA
2016 ( untill August )
Distribusi Organisme dari Kejadian
Peritonitis
Proses Sampling
• Standar teknik kultur : 5 – 10 mL cairan pada 2 botol kultur (bactec)
, 50 ml cairan endapan setelah dilakukan sentrifus
• Kirim ke Lab Mikrobiologi :
- Pewarnaan Gram
- Hitung jenis Sel (50 ml bahan pada tabung steril) [ kuning ]
- Kultur dan sensitivitas ( suasana anaerob [oranye] dan
aerobic [green top] botol kultur
Peta Penggunaan Antibiotik (Sensitif)
70.00%
60.00%
No data
59%
Gentamicin - Vancomycin
Amikacin
50.00%
Ciprofloxacin
Meropenem
40.00%36.40%
Cefepime
30.00%
Levofloxacin
Ceftazidime
20.00%
10.00%
0.00%
3.57%
4.60%
0 0 0 0 0
2015
3.57% 3.57%
7.14%
10.70%
3.57%
0
2016 ( untill August 2016 )
Sumber Data : CAPD Centre RSSA
Outcome Pemasangan Kateter Peritoneal
Dialisis dengan Peritoneoskopik vs
Laparotomi di RSSA
(2005-2016)
Kegagalan Teknik
Insidensi :
1 episode per 23.29 bulan dengan
Peritoneoskopi
vs
1 episode per 20.13 bulan dengan
Laparatomi
Kateter Survival
Cumulative Catheter survival
1st year :
Peritoneoscopy 68%
Laparatomy 68%
2nd year :
Peritoneoscopy 68%
Laparatomy 52%
3rd year :
Peritoneoscopy 35%
Laparatomy 15%
Insersi kateter dengan Peritoneoskopi memiliki survival lebih baik
dibanding dengan Laparotomi
Peritonitis
Insiden Peritonitis :
1 episode per 41 bulan dengan
Peritoneoskopi
vs
1 episode per 25 bulan dengan
Laparotomi
Wassalam