epidemilogi kehamilan remaja di kota bandung tahun 2008 35
advertisement
EPIDEMILOGI KEHAMILAN REMAJA DI KOTA BANDUNG TAHUN 2008 Desi Trisiani STIKES Bhakti Kencana Bandung [email protected] ABSTRAK Kehamilan remaja adalah kehamilan yang terjadi pada umur 10-19 tahun, kehamilan remaja merupakan masalah yang besar baik secara global, nasional maupun lokal. Penyebabnya multifaktor, antara lain karakteristik sosial ekonomi budaya dan cara pendekatan dari pelayanan kesehatan yang masih bersifat kuratif. Kehamilan pada remaja meningkatkan risiko morbiditas dan morbilitas pada remaja maupun bayinya dibandingkan dengan kehamilan pada umur reproduktif optimal. Berdasarkan data yang ada, 24% remaja di Kecamatan Ujungberung Kota Bandung menikah pada usia di bawah 20 tahun, konsekuensinya tanpa menggunakan KB maka angka kejadian kehamilan pada remaja akan meningkat. Tujuan dari penelitian ini mengetahui epidemiologi klinik kehamilan remaja di kecamatan Ujungberung dibandingkan dengan kehamilan pada umur reproduktif optimal. Penelitian ini menggunakan jenis desain analitik observasional dengan pendekatan cross sectional. Populasi dan sampel dalam penelitian ini adalah seluruh kehamilan remaja dan reproduktif optimal selama tahun 2008 yang menggunakan fasilitas pelayanan milik Pemerintah Kota Bandung di Ujungberung yaitu RSUD Kota Bandung dan Puskesmas Ujungberung Indah serta memenuhi criteria inklusi, total sampling kehamilan remaja adalah 276 dan 386 kehamilan reproduktif optimal. Analisis data dilakukan dengan uji chi square. Diketahui proporsi kehamilan remaja di Kecamatan Ujungberung Kota Bandung sebanyak 15,9%. Terdapat (39,5%) remaja hamil dengan pendidikan dasar dan (24,1%) pada kehamilan reproduktif optimal. Ada perbedaan yang bermakna secara statistik dalam keteraturan kunjungan PNC, komplikasi kehamilan, komplikasi persalinan dan jenis persalinan serta luaran perinatal meliputi umur kehamilan, berat bayi lahir dan Apgar Score dengan (P < 0,05) antara kehamilan remaja dengan kehamilan pada umur reproduktif optimal. Dapat disimpulkan bahwa terdapat perbedaan epidemiologi klinik kehamilan remaja di Kecamatan Ujungberung Kota Bandung tahun 2008, baik dalam proses kehamilan maupun luaran persalinan dan perinatalnya, dibandingkan dengan kehamilan pada umur reproduktif optimal. Kata Kunci : Kehamilan remaja, Komplikasi, Luaran klinis ibu dan perinatal ABSTRACT Teenage pregnancy defined as pregnancy between 10-19 years, it was a big problem for international and regional, because of high incidence, unsafe process and poor outcome. Its prognosis, maternal/perinatal morbidility/mortality. It has many factors which causes, such as socialeconomi, culture characteristic and approaching reproductive health care system and performance services that still serve curative action. Current data showed that 24% of teenage girls in Ujung Berung married before they were 20 years old. Consequently, without proper family planning program, the prevalence of teenage pregnancy will be high. Objective of this thesis to know the clinic epidemiological features of teenage pregnancy in Ujung Berung compared to those with optimal reproductive age. This research uses observational analytic design with cross sectional approach. Populate and sample in this research is all Teenage pregnancy during 2008 that uses government services health facilities services, namely Bandung District Hospital and Ujung Berung Primary Health Center Indah The total samples were 276. Data were analysed with Chi Square. The proportion of teenage pregnancy in Ujung Berung is 15.9 %, which is higher than national as well as local data. There were (39,5%) had elementary education and (65,3%) had a job. Maternal data were as follows : 58.3 % had an irregurel antenatal visit, 31.5 % and 39.7 % had complication during pregnancy and delivery, respectively, and 37.7 % were ended with operative delivery. Due to time constraint, maternal mortality could not be analyzed. As for perinatal outcome, 32.9 % were underweight (< 2500 gram), 33.6 % premature, and 27.4 % with asphyxia. All of presentation data higher than pregnancy at optimal reproductive age and there were statistical significant differences (p<0,05).Conclusion of this thesis there are varies between Teenage Pregnancy Clinical epidemiological in Ujung Berung at 2008, include of pregnancy process outcome delivery and perinatal compared by pregnancy in optimal reproductive ages. Keywords: Teenage pregnancy, complication, mother clinical outcome and prenatal 35 Desi Trisiani, Epidemologi Kehamilan Remaja.... PENDAHULUAN Remaja adalah istilah yang sering digunakan untuk menggambarkan individu yang berada di antara masa anak-anak dan dewasa. Batasan usia remaja yang ada selama ini bervariasi dan selalu mengacu pada usia kronologis. Pada tahun 1970, Organisasi Kesehatan Dunia (WHO) menetapkan batas usia remaja adalah 10-19 tahun, tetapi pada tahun 1980 batasan bergeser menjadi 10-24 tahun. Pandangan umum di Indonesia tentang remaja adalah individu yang berusia antara 10-19 tahun. Masa remaja merupakan masa transisi yang ditandai oleh berbagai perubahan fisik dan psikis. Pada periode ini terjadi pematangan organ reproduksi manusia dan sering disebut sebagai masa pubertas. Perubahan secara fisik khususnya pada sistem hormon seksual yang sudah berfungsi secara aktif, menyebabkan remaja membutuhkan penyaluran dorongan seksualnya, jika tidak diberikan pengarahan yang tepat maka penyaluran seksual yang dipilih dapat berisiko. Selain itu perubahan nilai yang berkembang dimasyarakat akibat kemajuan zaman dan arus globalisasi, menyebabkan pengertian dan penilaian tentang definisi seks menjadi berubah sebagai bagian dari gaya hidup remaja. Permasalahan prioritas kesehatan reproduksi remaja terdiri atas kehamilan tidak dikehendaki yang seringkali menjurus pada aborsi yang tidak aman dan komplikasinya, kehamilan dan persalinan pada usia muda yang menambah risiko kesakitan dan kematian pada ibu dan bayi, masalah PMS termasuk HIV-AIDS, serta tindak kekerasan seksual, seperti pemerkosaan, pelecehan seksual, dan transaksi seks komersil. Usia aman untuk kehamilan dan persalinan dalam reproduksi sehat adalah 20-30 tahun. Kematian maternal pada wanita hamil dan melahirkan di bawah usia 20 tahun ternyata 2-5 kali lebih tinggi dari kematian maternal pada usia 20-29 tahun. Kehamilan dan persalinan yang terjadi di luar kurun reproduksi sehat, pada suatu waktu dapat menyebabkan ketidaknyamanan, kesakitan, atau bahkan kematian. Remaja yang hamil pada usia 15-19 tahun cenderung tidak pernah mengunjungi klinik bersalin untuk memantau kesehatan diri dan bayinya selama kehamilan, terutama mereka yang tidak menghendaki kehamilan. Sebagian besar remaja baru minta pertolongan dokter ketika masalah timbul. Itu merupakan suatu langkah yang terlambat. Sementara akses kelompok remaja khususnya yang tidak menikah terhadap pelayanan kontrasepsi masih sangat sulit. Menurut Sarwono kunjungan ante natal care secara teratur merupakan salah satu usaha yang tepat untuk mendeteksi dini adanya risiko tinggi, kelainan, dan komplikasi pada ibu hamil. Kehamilan remaja di Negara berkembang banyak dikaitkan dengan pergaulan bebas, faktor sosial budaya, ekonomi, dan adanya adat istiadat yang merasa malu kawin tua. Masalah yang timbul akibat kehamilan remaja terlepas apakah mereka dalam status menikah ataupun tidak mencakup sosial ekonomi, pendidikan, psikologis, kehidupan keluarga, dan kesehatan. Dari sudut kesehatan hamil pada usia muda berarti hamil dengan risiko tinggi, komplikasi yang mungkin terjadi diantaranya anemia, pre eklampsi, eklampsi, partus lama, partus prematurus, berat bayi lahir rendah, perdarahan, kematian perinatal, bahkan kematian maternal. Van Winter & Simmons melaporkan, dari 1 juta remaja hamil di Amerika Serikat setiap tahunnya, setengahnya berakhir dengan kelahiran hidup, 400.000 memilih aborsi dan 100.000 lainnya aborsi spontan. Hampir 85% dari kehamilan ini tidak diinginkan. Menurut para peneliti, biaya tahunan untuk pelayanan bayi dari 97% remaja yang mempertahankan kehamilannya disubsidi oleh masyarakat sebesar 20 trilyun. Kajian terbaru dari Pusat Pencegahan dan Pengendalian Penyakit (CDC) menunjukkan angka kehamilan remaja melonjak tajam selama 15 tahun terakhir. Tahun ini meningkat 3% dibanding tahun sebelumnya meski­pun angka mutlaknya tidak disebutkan. Sebanyak 435 ribu bayi telah dilahirkan dari wanita 15-19 tahun. Sementara pada tahun 2005 tingkat kehamilan pada remaja mencapai 40,5% untuk setiap 1000 remaja wanita, tahun 2006 naik menjadi 41,9. Angka statistik tersebut terjadi di tengah gencarnya pendidikan kontrasepsi, penggunaan kondom, pencegahan HIV-AIDS, dan penyakit kelamin. METODE DAN HASIL PENELITIAN Penelitian ini merupakan desain studi analitik dengan pendekatan potong silang (cross sectional). Penelitian bersifat observasional untuk mengetahui perbedaan keteraturan kunjungan PNC serta luaran proses kehamilan, persalinan dan perinatal pada kehamilan remaja dengan kehamilan reproduktif optimal dalam satu waktu. Dalam penelitian ini data mengenai proses kehamilan diikuti sampai dengan terjadinya persalinan atau sebaliknya untuk mengetahui adanya komplikasi yang mungkin terjadi selama hamil atau persalinan baik pada ibu maupun bayi­nya. Subjek pada penelitian ini adalah remaja usia 10 – 19 tahun dan wanita usia 20 – 30 tahun yang sedang hamil, tercatat dalam register RSUD Kota Bandung dan Puskesmas Ujungberung Indah. Objek penelitian adalah luaran klinik kehamilan dan persalinan pada kehamilan remaja dan kehamilan reproduktif optimal di wilayah Kecamatan Ujungberung sebagai variabelnya. Populasi dan sampel penelitian ini adalah seluruh kasus kehamilan remaja dan kehamilan pada umur reproduktif optimal yang memanfaatkan fasilitas RSUD Kota Bandung dan Puskesmas Ujungberung Indah untuk memperoleh pelayanan kesehatan serta memenuhi kriteria inklusi. Jumlah sampel ditentukan berdasarkan banyaknya kunjungan kehamilan remaja dan reproduktif optimal selama 1 Januari - 31 Desember 2008. Teknik pengambilan sampel yang digunakan disebut juga total sampling dengan jumlah 276 kehamilan remaja dan 386 kehamilan primi pada umur reproduktif optimal. Cara pengambilan data menggunakan data primer dan data sekunder. Data sekunder diperoleh dari catatan rekam me- Bhakti Kencana Medika, Volume 1, No. 2, Juli 2011, hal 35 - 39 dis atau register mencakup umur dan pendidikan, sedangkan data primer diperoleh pada saat data langsung didapat dari responden atau catatan yang ada untuk mengisi kelengkapan lembar observasi meliputi kunjungan PNC, adanya komplikasi selama kehamilan, luaran persalinan, dan perinatalnya. Analisis univariat dilakukan untuk menggambarkan epidemiologi kehamilan remaja berdasakan proporsi kehamilan remaja dengan kehamilan reproduktif optimal. Analisis bivariat digunakan untuk mengetahui adanya perbedaan frekuensi kunjungan kehamilan antara kehamilan remaja dan kehamilan pada umur reproduktif optimal dan perbedaan luaran proses kehamilan dan persalinan antara kehamilan remaja dengan kehamilan pada umur reproduktif optimal. Ho = Tidak terdapat perbedaan dalam proses kehami- lan, luaran persalinan dan perinatal antaran kehamilan remaja dengan kehamilan pada umur reproduktif optimal di Kecamatan Ujungberung tahun 2008. Ha = Terdapat perbedaan dalam proses kehamilan, luaran persalinan dan perinatal antara kehamilan remaja dengan kehamilan pada umur reproduktif optimal di Kecamatan Ujungberung tahun 2008. Uji perbedaan menggunakan Chi Square dengan hasil perhitungan hipotesis sebagai berikut, terdapat perbedaan jika nilai p-value < nilai α (0.05) dan sebaliknya jika nilai p-value > nilai α (0.05), maka tidak terdapat perbedaan. Proporsi kehamilan remaja di Indonesia cenderung meningkat karena remaja wanita saat ini mencapai menars lebih awal sehingga cukup banyak kelompok seksual aktif Tabel1. Distribusi Kehamilan Remaja dan Kehamilan Reproduktif Optimal Berdasarkan Keteraturan Kunjungan PNC dan Komplikasi Kehamilan di Kecamatan Ujungberung Tahun 2008 Kehamilan Komplikasi Kehamilan Teratur Tidak Teratur Total Ada Komplikasi Tidak Ada Komplikasi Total Tabel 2 Remaja F 115 161 276 87 189 276 % 41.7 58.3 100 31.5 68.5 100 Total Reproduktif F % 200 51.8 186 48.2 386 100 94 24.3 292 75.7 386 100 F 315 347 662 181 481 662 Nilai P % 47.6 52.4 100 27.3 72.7 100 p = 0,010 p = 0,041 Distribusi Kehamilan Remaja dan Kehamilan Reproduktif Optimal Berdasarkan Komplikasi Persalinan dan Jenis Persalinan di Kecamatan Ujungberung Tahun 2008 Remaja Ada Komplikasi Tidak Ada Total Ada Komplikasi Tidak Ada Komplikasi Total n 58 88 146 55 91 146 % 39,7 60.3 100 37,7 62,3 100 Reproduktif n % 64 23,2 212 76,8 276 100 76 27,5 200 72,5 276 100 n 122 300 422 131 291 422 % 28,9 71,1 100 31,1 68,9 100 p = 0,000 p = 0,032 Tabel 3 Distribusi Kehamilan Remaja dan Kehamilan Reproduktif Optimal Berdasarkan Luaran Janin di Kecamat­ an Ujungberung Tahun 2008. Remaja Umur Kehamilan Tidak Aterm Aterm Total Berat Janin Lahirt <2500 gram >2500 gram Total APGAR Score Asfiksia Tidak Asfiksia Total Reproduktif Nilai p n % n % 49 97 146 33,6 66,4 100 67 209 276 24,3 75,7 100 p = 0,042 48 98 146 32,9 67,1 100 55 221 276 19,9 80,1 100 p = 0,003 40 106 146 27,4 72,6 100 52 224 276 18,8 81,2 100 p = 0,043 Desi Trisiani, Epidemologi Kehamilan Remaja.... yang mampu hamil.12 Di sisi lain semakin awal dimulainya pubertas, semakin cepat pula kesiapan fungsi reproduksinya. Percepatan awal masa reproduksi dalam masyarakat tradisional berarti pula percepatan usia perkawinan, berarti pula percepatan usia hamil dan melahirkan. Hal ini didukung oleh Undang Undang di banyak negara yang membatasi usia termuda pada wanita untuk menikah minimal usia 16 tahun. Kehamilan yang terjadi pada usia 15-19 tahun, cenderung menyebabkan remaja tidak pernah mengunjungi klinik bersalin untuk melakukan pemantauan atas kesehatan dirinya dan bayinya selama kehamilan, sebagian besar remaja baru minta pertolongan dokter ketika masalah timbul. Gortzak dan Chabra mengatakan, presentase kunjungan asuhan antenatal terendah terdapat pada kelompok kehamilan remaja. Beberapa peneliti mengungkapkan rendahnya pengetahuan kesehatan reproduksi pada remaja, hal tersebut memperlihatkan bahwa selama ini kelompok remaja mempunyai akses yang rendah terhadap informasi dan pelayanan kesehatan reproduksi dari tenaga profesional. Kehamilan merupakan proses fisiologis yang didambakan oleh semua wanita normal, akan tetapi perubahan fisik akibat dari kehamilan kadang meningkatkan risiko kesakitan dan kematian pada wanita. Selama seorang wanita tidak berada dalam kehamilan ia tidak mempunyai risiko kematian ibu. Kehamilan dapat berkembang menjadi masalah atau komplikasi yang dapat mengancam jiwa. Kebanyakan komplikasi obstetri tidak dapat dicegah atau diperkirakan sebelumnya. Sulit diketahui sebelumnya bahwa kehamilan akan menjadi masalah, karena itu anggaplah semua kehamilan itu berisiko sehingga setiap ibu hamil harus mempunyai akses pertolongan persalinan yang aman dan pelayanan obstetrik. Kehamilan pada masa remaja berhubungan dengan meningkatnya risiko terhadap komplikasi kehamilan Persalinan pada usia remaja lebih memungkinkan untuk terjadinya partus lama yang dapat mengakibatkan komplikasi jangka panjang baik terhadap ibu maupun janinnya. Kondisi ini mengakibatkan persalinan pada remaja dalam penelitian ini lebih banyak berakhir dengan tindakan daripada persalinan spontan. Partus dengan tindakan atau partus buatan dalam penelitian ini adalah induksi persalinan dengan drip oxytocin, vaccum ekstraksi, forcep, dan seksio cesare. Jenis komplikasi persalinan yang banyak ditemukan dalam penelitian ini pada kehamilan remaja adalah pre eklampsi sebesar 31,1% dan partus lama 29,3%. Sementara jenis persalinan buatan yang paling banyak dialami oleh kasus kehamilan remaja dalam penelitian ini adalah sectio sessarea sebanyak 41,8% dan drip oxytocin 38,2%. Perlu diketahui juga bahwa dari seluruh kasus persalinan yang ada masih terdapat ibu hamil yang persalinannya ditolong oleh paraji sebanyak 2 orang dan sisanya oleh tenaga kese­ hatan (dokter dan bidan).­ Kehamilan pada masa remaja berhubungan dengan meningkatnya risiko terhadap komplikasi dan luaran perinatal yang buruk.8 Beberapa penulis melaporkan terjadi­ nya peningkatan angka kematian perinatal dan kejadian prematuritas pada bayi yang dilahirkan dari ibu remaja. Umur ibu yang muda, status gizi ibu yang buruk, kemiskinan, asuhan antenatal yang tidak adekuat menyebabkan bayi lahir prematur dan atau BBLR. Komplikasi umum yang dapat terjadi pada bayi prematur adalah asfiksia berkaitan dengan fungsi organ atau paru-paru yang belum berfungsi secara maksimal. Penyebab asfiksia tidak berhubungan langsung dengan kehamilan remaja tetapi merupakan komplikasi medis dan obstetri dalam kehamilan, meskipun dalam penelitian ini didapatkan hasil kehamilan pada remaja berpotensi untuk terjadinya aspiksia pada bayi yang dilahirkan. Dalam penelitian ini tidak ditemukan adanya kematian ibu baik pada kehamilan remaja maupun reproduktif optimal. Semua sampel bisa dikatakan dalam kondisi sehat sesuai dengan batasan definisi operasional yang diharapkan. Karena keterbatasan waktu maka data mengenai kematian ibu tidak diobservasi sampai dengan 42 hari setelah berakhirnya kehamilan sesuai dengan definisi di atas. Batasan kematian Perinatal adalah kematian yang terjadi pada 28 minggu usia kehamilan sampai dengan 7 hari setelah lahir. Dalam penelitian ditemukan kematian perinatal sebanyak 6 kasus pada kehamilan remaja dan 2 kasus pada kehamilan reproduktif optimal dengan penyebab IUFD dan aspiksia sebagai komplikasi dari keadaan ibu. Penyebab tingginya angka kematian ibui (AKI) di Indonesia di antaranya komplikasi kehamilan dan persalinan yang dipicu oleh status kesehatannya, status reproduksi, perilaku sehat bahkan termasuk faktor lain yang tidak terduga sebelumnya bahwa wanita yang hamil memiliki risiko untuk terjadinya komplikasi sedangkan wanita yang tidak hamil tidak. Faktor lain adalah berkaitan dengan masalah sosial, ekonomi, budaya dan akses terhadap pelayanan kesehatan. Strategi untuk menurunkan angka kematian ibu di­mul­ ai dari mencegah atau memperkecil remaja hamil­se­hingga tidak mempunyai risiko kematian akibat kehamil­an/persalinan caranya yaitu dengan ber-KB. Selanjutnya adalah mencegah atau memperkecil kemungkinan wanita hamil mengalami komplikasi saat kehamilan dan persalin­annya yaitu dengan cara kunjungan asuhan antenal dan pertolongan persalinan yang bersih dan aman oleh tenaga kesehatan yang kompeten dan professional. Tentunya hal tersebut didukung oleh pelayanan kesehatan yang mudah serta kesadaran, kemauan, dan kemampuan seseorang untuk tetap sehat. SIMPULAN DAN SARAN Simpulan Berdasarkan hasil penelitian dapat disimpulkan bahwa di Kecamatan Ujungberung, Kota Bandung Tahun 2008, terdapat perbedaan epidemiologi klinik kehamilan remaja dibandingkan dengan kehamilan pada umur reproduktif optimal. Perbedan itu terjadi pada proses kehamilan, kunjungan PNC dan luaran persalinan, serta perinatalnya. Bhakti Kencana Medika, Volume 1, No. 2, Juli 2011, hal 35 - 39 Saran 1. Pembekalan atau pendidikan kesehatan reproduksi perlu diberikan sedini mungkin sesuai dengan perkembangan seksualnya sebagai upaya pencegahan kehamilan pada remaja dan pemahaman tentang pendewasaan usia perkawinan. 2. Pembinaan dilakukan di institusi pendidikan, mulai tingkat SD, SMP, dan SMA, serta lingkungan keluarga yang berada di tingkat dasar. DAFTAR PUSTAKA Anna Glasier, Alisa Gebbie. Keluarga Berencana dan Kesehatan Reproduksi Edisi 4, Buku Kedokteran EGC, Jakarta 2005. Departemen Kesehatan Republik Indonesia, Materi Ajar Modul Safemotherhood. Kerjasama WHO–Depkes RI–FKMUI Jakarta 2000. Departemen Kesehatan. Buku Asuhan Antenatal. PUSDIKNAKES–WHO–JHPIEGO Jakarta, 2003. Departemen Kesehatan Republik Indonesia bekerja sama dengan WHO, Program Kesehatan Reproduksi dan Pelayanan Integratif. Jakarta 2001. Djamhoer Martaadisoebrata. Perkembangan Obstetri dan Ginekologi Sosial, Bunga Rampai Obstetri dan Ginekologi Sosial, Yayasan Bina Pustaka Sarwono Prawirohardjo, Jakarta 2005. Irene M Boback et al, Buku Ajar Keperawatan Maternitas (Maternity Nursing) Edisi 4, Alih bahasa Maria Rini W dan Peter I. Penerbit Buku Kedokteran EGC Jakarta 2004. Kartono Mohamad. Kontradiksi Dalam Kesehatan Reproduksi. Pustaka Sinar Harapan bekerja sama dengan PT Citra Putra Bangsa dan The Ford Foundation Jakarta 1998. Lentera Sahaja, Panduan Konseling Seksualitas. PKBI Yogyakarta 2000. Lisdia Hastuti, Kesehatan Reproduksi Remaja Analisis Permasalahan dan Solusinya. KIA–KESPRO Arsip Blog 2007 (Home page on internet) http:// www.google.com diakses 2 Mei 2008 pada pukul 1230 WIB. 3. Rumah sakit dan puskesmas sudah saatnya membentuk klinik kesehatan reproduksi remaja sesuai dengan program pemerintah baik itu berupa pelayanan, komunikasi, informasi, maupun edukasi, khususnya dalam pelayanan kehamilan remaja. 4. Tenaga kesehatan yang berwenang perlu ditingkatkan upaya penapisan risiko tinggi pada kehamilan remaja dan pelayanan KB bagi remaja yang sudah menikah sebagai upaya penundaan kehamilan anak pertama pada umur remaja.** Markum, dkk. Buku Ajar Ilmu Kesehatan Anak Jilid I. Bagian Ilmu Kesehatan Anak Fakultas Kedokteran Universitas Gajah Mada Oktaviana I, Pentingnya Pendidikan Seks Dikalangan Remaja. 2000. Paul V Trad, Menilai Pola yang dapat Mencegah Kehamilan Pada Remaja. Remaja Kesrepro dot Info – Komunitas KRR, Jakarta 2008. Rusdi Mathari, Bush dan Kehamilan Remaja di Amerika. Jurnal Blog (Home page on internet) http://www. google.com diakses 3 Februari 2008 pada pukul 1855 WIB. Sarwono Prawirohardjo, Ilmu Kebidanan Edisi Ketiga. Yayasan Bina Pustaka Sarwono Prawirohardjo YBP-SP Jakarta 1998. Siswanto Agus Wilopo, Kebijakan dan Program Kesehatan Reproduksi Remaja Dikutip dari http:// hqweb01.bkkbn.go.id/hqweb/ceria/pengelolaan ceria/pk7kebijakan/pdf, diakses pada tanggal 09 April 2008 pada pukul 1845 WIB. Soetjiningsih. Buku Ajar Tumbuh Kembang Remaja dan Permasalahannya cetakan kedua. Segung Seto Jakarta, 2007. Syafrudin, Remaja dan Hubungan Seksual Pranikah (Home page on internet) http://www.google. com diakses 3 April 2008 pada pukul 1940 WIB. Ucke Sastrawinata. Tesis: Gambaran Epidemiologi Klinik Kehamilan Remaja di RS Immanuel Bandung. Bagian Obstetri dan Ginekologi Fakultas Kedokteran UNPAD RS. Hasan Sadikin Bandung, 2006.
