Rev.2 - Water Mission Country Programs Wiki

Appendix 8
Surat Perjanjian Kerjasama
Antara
Yayasan Waha Mitra Indonesia
&
Komite Air Minum desa ________________
Surat perjanjian kerjasama ini dibuat pada hari ini, _____/_____/____ antara:
Yayasan Waha Mitra Indonesia
RSS Oesapa Blok G no. 16
DAN
Komite Air Minum Desa ____________
________________________
Anggota-anggota Komite Air Minum Desa _______________:
Ketua:
Sekretaris:
Bendahara:
System Operator 1:
System Operator 2:
Koordinator WASH:
Water Missions International/ Yayasan Waha Mitra Indonesia (disebut sebagai“WMI”), yang diwakili oleh Jan
Daniel, sebagai Country Director; dan Komite Air Minum Desa _____________(disebut sebagai “KAM”) dari
Program Air Sehat Desa _____________ yang diwakili oleh orang-orang tersebut diatas. Kedua belah pihak sepakat
untuk menjalankan tanggung jawab masing-masing sesuai dengan surat perjanjian kerjasama ini.
Menindaklanjuti tujuan umum peningkatan air, sanitasi dan kebersihan (WASH) warga masyarakat dalam Desa
______________, kedua belah pihak setuju untuk bersama-sama melaksanakan dan meneruskan Program Air Sehat
dengan memenuhi tugas dan tanggung jawab seperti tercantum dalam perjanjian ini.
Peralatan yang termasuk dalam perjanjian ini:
KAM bertanggung jawab atas peralatan yang dipasang oleh WMI di lokasi seperti tercantum dalam tabel 1 dibawah.
Paraf: ________________
Appendix 8
Persyaratan dan kondisi
1. Jika Komite Air Minum (KAM) tidak mematuhi dan menuruti semua persyaratan Instalasi dan Konstruksi yang
telah ditetapkan bersama dalam perjanjian ini, maka WMI akan menghentikan proses Instalasi peralatan dan
menghentikan Program Air Minum ini. WMI akan memberikan waktu tenggak 30 hari untuk menuruti
persyaratan perjanjian tersebut, dan jika tidak dilakukan juga maka setelah itu Program akan dihentikan dan WMI
secara sepihak dan akan memindahkan Program ini dengan cara memberikan kepercayaan kepada komunitas lain
yang mau untuk mematuhi persyaratan program WMI.
2. Jika KAM tidak mematuhi dan menuruti semua persyaratan Promosi dan Administrasi yang telah ditetapkan
dalam perjanjian ini, maka WMI akan menghentikan semua aktivitas Follow-up dan Dukungan yang tercantum
dalam tabel 1. Jika dalam verifikasi KAM gagal memenuhi persyaratan tersebut diatas, WMI akan
menginformasikan KAM secara tertulis langkah-langkah yang ambil untuk dijalankan. Jika KAM gagal
memenuhi persyaratan dalam 30 hari sejak tanggal surat diterima, WMI akan memindahkan semua peralatan dari
lokasi yang ada untuk dipindahkan ke daerah lain yang lebih membutuhkan dimana mereka bersedia untuk
menjalankan persyaratan program WMI.
3. Jika ada perubahan atau penambahan pada perjanjian ini harus disetujui oleh kedua belah pihak secara tertulis
sebagai lampiran pada perjanjian ini. Semua perjanjian yang bersifat lisan tidak berlaku, jika tidak ditulis dan
ditandatangani oleh kedua belah pihak.
Tabel 1. Tanggung jawab masing-masing pihak:
Yayasan Waha Mitra Indonesia
Komite Air Minum Desa _______________
Material
Material
Konstruksi dan Instalasi
 Menyediakan peralatan Water Treatment berikut peralatan
pendukungnya (klorin, alum, alat test air) untuk pemakaian
selama 6 bulan.
 Menyediakan pompa air berikut pipa-pipa dan kabel-kabel.
 Menyediakan sumber arus listrik (Solar panel) berikut
perlengkapannya
Administrasi dan Promosi
 Menyediakan buku logbook dan formulir pelaporan
kegiatan operasional untuk keseluruhan keberlangsungan
program
 Menyediakan brosur-brosur untuk promosi air, setidaknya
untuk 4 kali kunjungan ke setiap rumahtangga di
masyarakat.
Konstruksi dan Instalasi
 Mengumpulkan uang sebanyak Rp 11 juta untuk
membayar gaji tukang dan operasional pertama kali yang
diambil secara swadaya dari masyarakat ATAU
menyediakan material local untuk pembangunan :
Pasir, batu kali/karang, papan cor, kayu usuk 4x6,
kayu bulat supporter, dan kerikil 2x3.
Administrasi dan Promosi
 Membeli kebutuhan yang diperlukan setelah stok 6 bulan
operational habis.
Aktivitas
Konstruksi dan Instalasi
 Membangun bangunan air sehat untuk peralatan water
treatment
 Memasang pompa, water treatment, dan sumber arus listrik
Administrasi dan Promosi
 Melatih SWC dalam tanggung jawab operasional dan
administrasi, termasuk operasional dan perawatan water
treatment, pengelolaan uang dan manajemen keuangan dan
promosi.
 Melatih dan memperlengkapi warga masyarakat untuk
mempromosikan Program Air Sehat dan Air yang bersih,
sanitasi yang baik dan pola hidup sehat.
Tindak lanjut dukungan
 Mengawasi status keuangan Program Air Sehat melalui
buku tabungan dan laporan bulanan yang disampaikan oleh
KAM
Aktivitas
Konstruksi dan Instalasi
 Menyediakan pekerja secara gratis untuk membantu saat
proses pembangunan dan pemasangan peralatan yang
diinstruksikan oleh WMI, termasuk penggalian jalur pipa,
jika ada.
 Memastikan semua anggota KAM (termasuk 2 operator)
hadir saat pemasangan peralatan water treatment.
Administrasi dan Promosi
 Mempromosikan penggunaan Air Sehat dan sanitasi yang
benar dan pola hidup sehat kepada semua warga
masyarakat.
 Mematuhi semua peraturan administrasi dan operasional
yang di buat WMI
 Memperbaharui daftar survey semua rumah tangga yang
sudah teridentifikasi setiap 3 bulan.
 Menyediakan laporan rekapitulasi Program Air Sehat dan
fotokopi buku tabungan kepada WMI.
 Mengadakan pertemuan bulanan untuk mendiskusikan
operasional Program Air Sehat da menyerahkan fotokopi
laporan pertemuannya kepada WMI.
Paraf: ________________
Appendix 8


Menyediakan dukungan konseling kepada KAM secara
gratis selama 12 bulan penuh setelah peresmian.
Memonitor produksi air, distribusi dan kualitas air selama
satu tahun penuh terhitung setelah peresmian
Tindak lanjut dukungan
 Menyediakan dukungan teknis dan training kepada
operator sistem selama 12 bulan penuh setelah peresmian.
 Memperbaiki dan mengganti peralatan secara gratis saat
terjadi kesalahan pada saat konstruksi dan instalasi
 Menyediakan dukungan tambahan dan training KAM saat
diperlukan setelah 12 bulan periode tindak lanjut.

Taat kepada rencana keuangan yang sudah disepakati
bersama untuk dikembangkan dan bekerjasama dengan
WMI dalam pengawasan Program Air Sehat
Administrasi dan promosi
 Konsultasi dengan WMI dalm membuat beberapa
perubahan pada rencana keuangan berkelanjutan.
 Mengesahkan semua perubahan pada rencana keuangan
berkelanjutan dengan anggota masyarakat untuk
dilaksanakan
 Menyediakan orang yang bisa membantu WMI untuk
memindahkan barang2 WMI.
 Menyediakan 2 (dua) orang operator yang akan bekerja
setiaknya 8 jam sehari.
 Memberikan gaji kepada operator sebagai kompensasi dari
pekerjaannya dalam memproduksi dan mengantarkan air.
 Memperhatikan produksi air harian dan distribusi nya.
 Memastikan kadar konsentrasi klorin air hasil pada 0,2 –
0,5 ppm (mg/l) yang didistribuskan kepada masyarakat.
 Menjaga kebersihan dan fungsi dari peralatan water
treatment sesuai dengan arahan dari WMI
 Menyediakan pengamanan peralatan saat alat beroperasi,
juga pada malam hari.
 Memastikan peralatan tidak dipindahkan dari tempatnya
dan itu hanya digunakan untuk produksi air sehat saja.
 Menyediakan setidaknya 15 (limabelas) orang WASH
PROMOTER yang akan dilatih oleh staff WMI untuk
mempromosikan Air Sehat, Sanitasi yang benar dan pola
hidup sehat dalam komunitas.
 Memastikan bahwa setiap keluarga terdaftar dalam daftar
survey rumah tangga dan dikunjungi setidaknya 4 (empat)
kali oleh WASH Promoter
 Memberikan kompensasi kepada WASH Promoter atas
partisipasi mereka dalam Program Air Sehat.
 Merencanakan dan melaksanakan even komunitas
(kunjungan) untuk mempromosikan dan mendorong
pemakaian Air Sehat dan praktek sanitasi yang sehat dan
pola hidup sehat.
Tabel waktu Program:
Perjanjian ini meliputi semua aktivitas yang sudah disebutkan disini dan mulai berlaku sejak ditandatangai dan
berlanjut untuk 12 bulan kedepan sejak peresmian Program Air Sehat.
Perjanjian ini disetujui dan ditandatangani:
______________________________
Rencana (sementara) tanggal untuk peresmian system:
______________________________
Perwakilan KAM:
Perwakilan WMI:
__________________________
___________________________
Ketua KAM
Komite Air Sehat Desa ______________
Jan Daniel
Country Director
WMI Indonesia Cabang NTT
Saksi untuk KAM:
Paraf: ________________
Appendix 8
___________________________
Nama:
________________________
Jabatan:
________________________
Paraf: ________________