Document

PERMOHONAN PENDAFTARAN USAHA DAYA TARIK WISATA
Sinjai,.......................... 2016
Nomor
:
Lampiran
:
Perihal
: Permohonan Pendaftaran Usaha
Kepada Yth :
Kepala Badan Penanaman Modal Dan Pelayanan Perijinan
Di……………….
Dengan hormat,
Yang bertanda-tangan di bawah ini
:
Nama
:
Alamat Tempat Tinggal
:
Bentuk Usaha
: Badan Usaha/ Perorangan
Jabatan
:
Lokasi Daya Tarik Wisata
:
Lokasi Berada diantara Propinsi
:
 Ya, Propinsi.........dan Propinsi.............
 Tidak
Lokasi Berada diantara Kabupaten/Kota
 Ya, Kabupaten/ Kota.............dan Kabupaten/ Kota...........
 Tidak
Alamat Kantor Pengelola
:
Berdasarkan Peraturan Menteri Kebudayaan dan Pariwisata No. PM. 90/ HK. 501/ MKP/2010 tentang
Tata Cara Pendaftaran Usaha Daya Tarik Wisata, dengan ini kami mengajukan permohonan
pendaftaran Usaha Daya Tarik Wisata, jenis usaha pengelolaan daya tarik wisata, sub jenis
pengelolaan :
 Pengelolaan permandian air panas alami
 Pengelolaan gua
 Pengelolaan peninggalan sejarah dan purbakala berupa candi, keraton, prasasti, pertilasan dan
bangunan kuno;
 Pengelolaan museum
 Pengelolaan pemukiman dan/ atau lingkungan adat
 Pengelolaan objek ziarah
(Beri tanda silang pada pilihan sub-jenis pengelolaan usaha)
Untuk melengkapi permohonan tersebut, bersama ini kami sampaikan pula lampiran – lampioran
yang telah dilegalisir sesuai dengan persyaratan untuk mengajukan permohonan, antara lain :
1. Fotokopi akte pendirian perusahaan atau fotokopi KTP bagi pengusaha perorangan
2. Fotokopi bukti hak pengelolalaan daya tarik wisata
3. Fotokopi ijin teknis sesuai peraturan perundang – undangan :
 IMB
 HO
 SITU
(Beri tanda silang pada pilihan)
 Dokumen lingkungan hidup sesuai peraturan perundang – undagan : AMDAL, UKL / UPL, SPPL
(Beri tanda silang pada pilihan)
Terlampir juga kami sampaikan surat pernyataan Keabsahan dan Kebenaran dokumen yang kami
serahkan tersebut.
Demikian Surat Permohonan ini dibuat dengan sebenarnya dan apabila dikemudian hari ternyata
keterangan – keterangan tersebut tidak benar, maka kami bersedia menerima sanksi / dituntut sesuai
dengan peraturan perundang – undangan yang beraku.
Pemohon
Materai
(....................................)
Tanda Tangan dan Nama Jelas
PERMOHONAN PENDAFTARAN USAHA KAWASAN PARIWISATA
Sinjai........................ 2016
Nomor
:
Lampiran
:
Perihal
: Permohonan Pendaftaran Usaha
Kepada Yth :
Kepala Badan Penanaman Modal Dan Pelayanan Perijinan
Di
...............................
Dengan hormat,
Yang bertanda-tangan di bawah ini
:
Nama
:
Alamat Tempat Tinggal
:
Bentuk Usaha
: Badan Usaha/ Perorangan
Jabatan
:
Lokasi Daya Tarik Wisata
:
Lokasi Berada diantara Propinsi
:
 Ya, Propinsi.........dan Propinsi.............
 Tidak
Lokasi Berada diantara Kabupaten/Kota
 Ya, Kabupaten/ Kota.............dan Kabupaten/ Kota...........
 Tidak
Alamat Kantor Pengelola
:
Berdasrkan Peraturan Menteri Kebudayaan dan Pariwisata No. PM. 88/ HK. 501/MKP/2010 tentang
Tata Cara Pendaftaran Usaha Kawasan Pariwisata, dengan ini kami mengajukan permohonann
pendaftaran Usaha Kawasan Pariwisata.
Untuk melengkapi Permohonan tersebut, bersama ini kami sampaikan pula lampiran – lampiran yang
telah dilegalisir sesuai dengan persyaratan untuk mengajukan permohonan, antara lain :
1. Fotokopi akta pendirian badan usaha kawasan pariwisata;
2. Fotokopi bukti hak atas tanah; dan
3. Fotokopi izin teknissesuai peraturan perundang – undangan
 IMB
 HO
 SITU
(Beri tanda silang pada pilihan)
4. Dokumen AMDAL
Terlampir juga kami sampaikan surat pernyataan Keabsahan dan Kebenaran dokumen yang kami
serahkan tersebut.
Demikian Surat Permohonan ini dibuat dengan sebenarnya dan apabila dikemudian hari ternyata
keterangan – keterangan tersebut tidak benar, maka kami bersedia menerima sanksi / dituntut sesuai
dengan peraturan perundang – undangan yang beraku.
Pemohon
Materai
(....................................)
Tanda Tangan dan Nama Jelas)
PERMOHONAN PENDAFTARAN USAHA JASA TRANSAPORTASI WISATA
Sinjai,......................... 2016
Nomor
:
Lampiran
:
Perihal
: Permohonan Pendaftaran Usaha
Kepada Yth :
Kepala Badan Penanaman Modal dan Pelayanan Perijinan
Di..............................
.
Dengan hormat,
Yang bertanda-tangan di bawah ini
:
Nama
:
Alamat Tempat Tinggal
:
Bentuk Usaha
: Badan Usaha/ Perorangan
Nama Perusahaan
:
Jabatan
:
Alamat Kantor
:
Berdasrkan Peraturan Menteri Kebudayaan dan Pariwisata No. PM. 89/ HK. 501/MKP/2010 tentang
Tata Cara Pendaftaran Usaha Jasa Transportasi Wisata, dengan ini kami mengajukan permohonann
pendaftaran Usaha Jasa Transportasi Wisata, jenis usaha :
 Angkutan jalan wisata
: ........Unit, dengan kapasitas ......
 Angkutan Kereta Api Wisata
: ........Unit, dengan kapasitas ......
 Angkutan sungai dan danau wisata
: ........Unit, dengan kapasitas ......
 Angkutan laut domestik wisata
: ........Unit, dengan kapasitas ......
 Angkutan laut internasional wisata
: ........Unit, dengan kapasitas ......
( Beri tanda silang pada pilihan jenis usaha )
Untuk melengkapi permohonan tersebut, bersama ini kami sampaikan pula lampiran – lampiran yang
telah dilegalisir sesuai dengan persyaratan untuk mengajukan permohonan, antara lain :
1. Fotocopy akta pendirian badan usaha atau fotocopy kartu tanda penduduk untuk pengusaha
perseorangan
2. Fotocopi izin teknis sesuai dengan peraturan perundang – undangan :
 IMB
 HO
 SITU
(Beri tanda silang pada pilihan)
Untuk ijin teknis pengoperasian transportasi wisata akan kami lampirkan kemudian setelah
permohonan kami dapat disetujui dan memperoleh tanda daftar usaha pariwisata sebagai dasar
pengurusan ijin teknis/ pengoperasian dari instansi yang berwenang.
3. Dokumen lingkungan hidup :UKL,UPL,SPPL.
(Beri tanda silang pada pilihan)
Terlampir juga kami sampaikan surat pernyataan Keabsahan dan Kebenaran dokumen yang kami
serahkan tersebut.
Demikian Surat Permohonan ini dibuat dengan sebenarnya dan apabila dikemudian hari ternyata
keterangan – keterangan tersebut tidak benar, maka kami bersedia menerima sanksi / dituntut sesuai
dengan peraturan perundang – undangan yang beraku.
Pemohon
Materai
(....................................)
Tanda Tangan dan Nama Jelas)
PERMOHONAN PENDAFTARAN USAHA JASA PERJALANAN WISATA
Sinjai,............................. 2016
Nomor
Lampiran
Perihal
:
:
: Permohonan Pendaftaran Usaha
Kepada Yth :
Kepala Badan Penanaman Modal Dan Pelayanan Perijinan
Di
.........................
Dengan hormat,
Yang bertanda-tangan di bawah ini
Nama
Alamat Tempat Tinggal
Bentuk Usaha
Nama Perusahaan
Jabatan
Alamat Kantor
:
:
:
: Badan Usaha/ Perorangan
:
:
:
Berdasarkan Peraturan Menteri Kebudayaan dan Pariwisata No. PM. 85/ HK. 501/MKP/2010 tentang
Tata Cara Pendaftaran Usaha Jasa Perjalanan Wisata, dengan ini kami mengajukan permohonan
pendaftaran Usaha Jasa Perjalanan Wisata, jenis usaha :
 Biro Perjalanan Wisata
 Agen Perjalanan Wisata
( Beri tanda silang pada pilihan jenis usaha )
Untuk melengkapi permohonan tersebut, bersama ini kami sampaikan pula lampiran – lampiran yang
telah dilegalisir sesuai dengan persyaratan untuk mengajukan permohonan, antara lain :
1. Fotocopi :
 Akte Pendirian badan usaha yang berbadan hukum (Biro Perjalanan Wisata)
 Akte Pendirian badan usaha atau kartu tanda penduduk untuk pengusaha perseorangan
(Agen Perjalanan Wisata)
(Beri tanda silang pada pilihan)
2. Fotocopi izin teknis sesuai peraturan perundang-undangan :
 IMB
 HO
 SITU
(Beri tanda silang pada pilihan)
3. Fotokopi dokumen lingkungan hidup sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-undangan
 UKL
 UPL
 SPPL
(Beri tanda silang pada pilihan)
Terlampir juga kami sampaikan surat pernyataan Keabsahan dan Kebenaran dokumen yang kami
serahkan tersebut.
Demikian Surat Permohonan ini dibuat dengan sebenarnya dan apabila dikemudian hari ternyata
keterangan – keterangan tersebut tidak benar, maka kami bersedia menerima sanksi / dituntut sesuai
dengan peraturan perundang – undangan yang beraku.
Pemohon
Materai
(....................................)
Tanda Tangan dan Nama Jelas)
PERMOHONAN PENDAFTARAN USAHA JASA MAKANAN DAN MINUMAN
Sinjai........................... 2016
Nomor
:
Lampiran
:
Perihal
: Permohonan Pendaftaran Usaha
Kepada Yth :
Kepala Badan Penanaman Modal dan Pelayanan Perijinan
Di ...............................
Dengan hormat,
Yang bertanda-tangan di bawah ini
:
Nama
:
Alamat Tempat Tinggal
:
Bentuk Usaha
: Badan Usaha/ Perorangan
Nama Perusahaan
:
Jabatan
:
Lokasi Usaha
:
Lokasi Kantor (khusus untuk Jasa Boga):
Berdasrkan Peraturan Menteri Kebudayaan dan Pariwisata No. PM. 87/ HK. 501/MKP/2010 tentang
Tata Cara Pendaftaran Usaha Jasa Makanan dan Minuman, dengan ini kami mengajukan
permohonann pendaftaran Usaha Jasa Makanan dan Minuman, jenis usaha :
 Restoran, jumlah kursi
:
buah
 Rumah maka, jumlah kursi
:
buah
 Bar/ Rumah Minum, jumlah kursi
:
buah
 Kafe/ jumlah kursi
:
buah
 Pusat Makanan
:
buah
 Jasa Boga, jumlah kapasitas produksi/ pack
:
/ bulan
(Beri tanda silang pada pilihan jenis usaha)
Untuk melengkapi permohonan tersebut, bersama ini kami sampaikan pula lampiran – lampiran yang
telah dilegalisir sesuai dengan persyaratan untuk mengajukan permohonan, antara lain :
1. Fotokopiakta pendirian badan usaha atau fotokopikartu tanda penduduk untuk pengusaha
perseorangan
2. Fotokopi izin teknis sesuai peraturan perundang-undangan :
 IMB
 HO
 SITU
(Beri tanda silang pada pilihan)
3. Dokumen lingkungan hidup sesuai dengan ketentuan perundang-undangan :
 UKL
 UPL
 SPPL
( Beri tanda silang pada pilihan)
Terlampir juga kami sampaikan surat pernyataan Keabsahan dan Kebenaran dokumen yang kami
serahkan tersebut.
Demikian Surat Permohonan ini dibuat dengan sebenarnya dan apabila dikemudian hari ternyata
keterangan – keterangan tersebut tidak benar, maka kami bersedia menerima sanksi / dituntut sesuai
dengan peraturan perundang – undangan yang beraku.
Pemohon
Materai
(....................................)
Tanda Tangan dan Nama Jelas)
PERMOHONAN PENDAFTARAN USAHA PENYEDIAAN AKOMODASI
Sinjai,....................., 2016
Nomor
:
Lampiran
:
Perihal
: Permohonan Pendaftaran Usaha
Kepada Yth :
Kepala Badan Penanaman Modal Dan pelayanan perijinan
Di ...............................
Dengan hormat,
Yang bertanda-tangan di bawah ini
:
Nama
:
Alamat Tempat Tinggal
:
Bentuk Usaha
: Badan Usaha/ Perorangan
Nama Perusahaan
:
Jabatan
:
Lokasi Usaha Akomodasi
:
Berdasarkan Peraturan Menteri Kebudayaan dan Pariwisata No. PM. 86/ HK. 501/MKP/2010 tentang
Tata Cara Pendaftaran Usaha Penyediaan Akomodasi, dengan ini kami mengajukan permohonann
pendaftaran Usaha Penyediaan Akomodasi, jenis usaha :
 Hotel, dengan sub-jenis :
 Hotel Bintang
 Hotel Non-Bintang
 Bumi Perkemahan
 Persinggahan Karavan
 Villa
 Pondok Wisata
 Akomodasi,
 Motel
(Beri tanda silang pada pilihan jenis/ sub-jenispengelolaan usaha)
Usaha akomodasi yang kami ajukan memiliki kapasitas ....... kamar dengan fasilitas penunjang
berupa :
1. ..............................
2. ..............................
3. ..............................
Untuk melengkapi permohonan tersebut, bersama ini kami sampaikan pula lampiran-lampiran yang
telah dilegalisir sesuai dengan persyaratan untuk mengajukan permohonan, antara lain :
1. Fotokopi :
 Akta pendirian badan usahaberbadan hukum Indonesia (Hotel/ Motel)
 Akta Pendirian Badan Usaha (Selain Hotel dan Motel)
 Fotokopi karti tanda penduduk untuk pengusahaperseorangan (Pondok Wisata)
(Beri tanda silang pada pilihan)
2. Fotocopy izin teknis sesuai dengan ketentuan perundang-undangan :
 IMB
 HO
 SITU
(Beri tanda silang pada pilihan)
3. Dokumen lingkungan hidup sesuai dengan ketentuan perundang-undangan :
 UKL
 UPL
 SPPL
( Beri tanda silang pada pilihan)
Terlampir juga kami sampaikan surat pernyataan Keabsahan dan Kebenaran dokumen yang kami
serahkan tersebut.
Demikian Surat Permohonan ini dibuat dengan sebenarnya dan apabila dikemudian hari ternyata
keterangan – keterangan tersebut tidak benar, maka kami bersedia menerima sanksi / dituntut sesuai
dengan peraturan perundang – undangan yang beraku.
Pemohon
Materai
(....................................)
Tanda Tangan dan Nama Jelas)
PERMOHONAN PENDAFTARAN USAHA PENYELENGGARAAN KEGIATAN HIBURAN DAN
REKREASI
Sinjai,....................., 2015
Nomor
Lampiran
Perihal
:
:
: Permohonan Pendaftaran Usaha
Kepada Yth :
Kepala Badan Penanaman Modal Dan Pelayanan Perijinan
Di ............................
Dengan hormat,
Yang bertanda-tangan di bawah ini
Nama
Alamat Tempat Tinggal
Bentuk Usaha
Nama Perusahaan
Jabatan
Lokasi Usaha
Kantor Usaha Penyelenggara
(Khusus Usaha Impresariat)
:
:
:
: Badan Usaha/ Perorangan
:
:
:
:
Berdasrkan Peraturan Menteri Kebudayaan dan Pariwisata No. PM. 91/ HK. 501/MKP/2010 tentang
Tata Cara Pendaftaran Usaha Penyelenggaraan Kegiatan Hiburan dan Rekreasi, dengan ini kami
mengajukan permohonann pendaftaran Penyelenggaraan Kegiatan Hiburan dan Rekreasi, jenis
usaha :
 Gelanggang Olahraga, dengan sub-jenis :
 Lapangan Golf
 Rumah Bilyard
 Gelanggangn Renang
 Lapangan tenis
 Gelanggang bowling
 Gelanggang Seni, dengan sub-jenis :
 Sanggar Seni
 Gelar Seni
 Gedung Pertunjukan seni
 Arena Permainan
 Hiburan Malam, dengan sub-jenis :
 Kelap Malam
 Diskotik
 Pub
 Pantai Pijat
 Taman Rekreasi dengan sub-jenis :
 Taman Rekreasi
 Taman Bertema
 Karaoke
 Jasa Impresariat/ Promotor
(Beri tanda silang pada pilihan jenis/ sub-jenis usaha)
Untuk melengkapi permohonan tersebut, bersama ini kami sampaikan pula lampiran-lampiran yang
telah dilegalisir sesuai dengan persyaratan untuk mengajukan permohonan, antara lain :
1. Fotokopi :
 Akta pendirian badan usahaberbadan hukum Indonesia (Lapangann Golf/ Hiburan Malam/
Impresariat)
 Akta Pendirian Badan Usaha atau fotocopi kartu tanda penduduk untuk pengusaha
perseorangan;
(Beri tanda silang pada pilihan)
2. Fotocopy izin teknis sesuai dengan ketentuan perundang-undangan :
 IMB
 HO
 SITU
(Beri tanda silang pada pilihan)
3. Dokumen lingkungan hidup sesuai dengan ketentuan perundang-undangan :
 AMDAL
 UKL
 UPL
 SPPL
( Beri tanda silang pada pilihan)
Terlampir juga kami sampaikan surat pernyataan Keabsahan dan Kebenaran dokumen yang kami
serahkan tersebut.
Demikian Surat Permohonan ini dibuat dengan sebenarnya dan apabila dikemudian hari ternyata
keterangan – keterangan tersebut tidak benar, maka kami bersedia menerima sanksi / dituntut sesuai
dengan peraturan perundang – undangan yang beraku.
Pemohon
Materai
(....................................)
Tanda Tangan dan Nama Jelas)
PERMOHONAN PENDAFTARAN USAHA PENYELENGGARAAN PERTEMUAN, PERJALANAN
INSENTIF, KONFERENSI DAN PAMERAN
Sinjai,................... 2015
Nomor
:
Lampiran
:
Perihal
: Permohonan Pendaftaran Usaha
Kepada Yth :
Kepala Badan Penanaman Modal Dan pelayanan Perijinan
Di ...............................
Dengan hormat,
Yang bertanda-tangan di bawah ini
:
Nama
:
Alamat Tempat Tinggal
:
Bentuk Usaha
: Badan Usaha/ Perorangan
Nama Perusahaan
:
Jabatan
:
Alamat Kantor
:
Berdasrkan Peraturan Menteri Kebudayaan dan Pariwisata No. PM. 93/ HK. 501/MKP/2010 tentang
Tata Cara Pendaftaran Usaha Penyelenggaraan pertemuan, perjalanan insenti, konferensidan
pamera, dengan ini kami mengajukan permohonan pendaftaran Usaha penyelenggaraan pertemuan,
perjalanan insentif, konferensidan pameran.
Untuk melengkapi permohonan tersebut, bersama ini kami sampaikan pula lampiran-lampiran yang
telah dilegalisir sesuai dengan persyaratan untuk mengajukan permohonan, antara lain :
1. Fotokopi akta pendirian badan usaha berbadan hukum
2. Fotocopy izin teknis sesuai dengan ketentuan perundang-undangan :
 IMB
 HO
 SITU
 ........
 ........
(Beri tanda silang pada pilihan)
3. Dokumen lingkungan hidup sesuai dengan ketentuan perundang-undangan :
 UKL
 UPL
 SPPL
( Beri tanda silang pada pilihan)
Terlampir juga kami sampaikan surat pernyataan Keabsahan dan Kebenaran dokumen yang kami
serahkan tersebut.
Demikian Surat Permohonan ini dibuat dengan sebenarnya dan apabila dikemudian hari ternyata
keterangan – keterangan tersebut tidak benar, maka kami bersedia menerima sanksi / dituntut sesuai
dengan peraturan perundang – undangan yang beraku.
Pemohon
Materai
(....................................)
Tanda Tangan dan Nama Jelas)
PERMOHONAN PENDAFTARAN USAHA JASA INFORMASI PARIWISATA
Sinjai,....................., 2015
Nomor
Lampiran
Perihal
:
:
: Permohonan Pendaftaran Usaha
Kepada Yth :
Kepala Badan Penanaman Modal Dan Pelayanan Perijinan
Di ...............................
Dengan hormat,
Yang bertanda-tangan di bawah ini
:
Nama
:
Alamat Tempat Tinggal
:
Bentuk Usaha
: Badan Usaha/ Perorangan
Nama Perusahaan
:
Jabatan
:
Alamat Kantor
:
Berdasrkan Peraturan Menteri Kebudayaan dan Pariwisata No. PM. 95/ HK. 501/MKP/2010 tentang
Tata Cara Pendaftaran Usaha Jasa Informasi Pariwisata, dan dengan ini kami mengajukan
permohonan pendaftaran Usaha Jasa Informasi Pariwisata.
Untuk melengkapi permohonan tersebut, bersama ini kami sampaikan pula lampiran-lampiran yang
telah dilegalisir sesuai dengan persyaratan untuk mengajukan permohonan, antara lain :
1. Fotokopi akta pendirian badan usaha berbadan hukum
2. Fotocopy izin teknis sesuai dengan ketentuan perundang-undangan :
 IMB
 HO
 SITU
 ........
 ........
(Beri tanda silang pada pilihan)
3. Dokumen lingkungan hidup :
 UKL
 UPL
 SPPL
( Beri tanda silang pada pilihan)
Terlampir juga kami sampaikan surat pernyataan Keabsahan dan Kebenaran dokumen yang kami
serahkan tersebut.
Demikian Surat Permohonan ini dibuat dengan sebenarnya dan apabila dikemudian hari ternyata
keterangan – keterangan tersebut tidak benar, maka kami bersedia menerima sanksi / dituntut sesuai
dengan peraturan perundang – undangan yang beraku.
Pemohon
Materai
(....................................)
Tanda Tangan dan Nama Jelas
PERMOHONAN PENDAFTARAN USAHA JASA PRMUWISATA
Sinjai, ....................., 2015
Nomor
:
Lampiran
:
Perihal
: Permohonan Pendaftaran Usaha
Kepada Yth :
Kepala Badan Penanaman Modal Dan Pelayanan Perijinan
Di ...........................
Dengan hormat,
Yang bertanda-tangan di bawah ini
:
Nama
:
Alamat Tempat Tinggal
:
Bentuk Usaha
: Badan Usaha/ Perorangan
Nama Perusahaan
:
Jabatan
:
Alamat Kantor
:
Berdasrkan Peraturan Menteri Kebudayaan dan Pariwisata No. PM. 94/ HK. 501/MKP/2010 tentang
Tata Cara Pendaftaran Usaha Jasa Konsultan Pariwisata, dan dengan ini kami mengajukan
permohonan pendaftaran Usaha Jasa Konsultan Pariwisata.
Untuk melengkapi permohonan tersebut, bersama ini kami sampaikan pula lampiran-lampiran yang
telah dilegalisir sesuai dengan persyaratan untuk mengajukan permohonan, antara lain :
1. Fotokopi akta pendirian badan usaha berbadan hukum
2. Fotocopy izin teknis sesuai dengan ketentuan perundang-undangan :
 IMB
 HO
 SITU
 ........
 ........
(Beri tanda silang pada pilihan)
3. Dokumen lingkungan hidup :
 UKL
 UPL
 SPPL
( Beri tanda silang pada pilihan)
Terlampir juga kami sampaikan surat pernyataan Keabsahan dan Kebenaran dokumen yang kami
serahkan tersebut.
Demikian Surat Permohonan ini dibuat dengan sebenarnya dan apabila dikemudian hari ternyata
keterangan – keterangan tersebut tidak benar, maka kami bersedia menerima sanksi / dituntut sesuai
dengan peraturan perundang – undangan yang beraku.
Pemohon
Materai
(....................................)
Tanda Tangan dan Nama Jelas)
PERMOHONAN PENDAFTARAN USAHA WISATA TIRTA
Sinjai....................., 2015
Nomor
Lampiran
Perihal
:
:
: Permohonan Pendaftaran Usaha
Kepada Yth :
Kepala Badan Penanaman Modal Dan pelayanan Perijinan
Di ...............................
Dengan hormat,
Yang bertanda-tangan di bawah ini
Nama
Alamat Tempat Tinggal
Bentuk Usaha
Nama Perusahaan
Jabatan
Alamat Kantor
:
:
:
: Badan Usaha/ Perorangan
:
:
:
Berdasrkan Peraturan Menteri Kebudayaan dan Pariwisata No. PM. 92/ HK. 501/MKP/2010 tentang
Tata Cara Pendaftaran Usaha Jasa Pramuwisata, dan dengan ini kami mengajukan permohonan
pendaftaran Usaha Jasa Pramuwisata.
Untuk melengkapi permohonan tersebut, bersama ini kami sampaikan pula lampiran-lampiran yang
telah dilegalisir sesuai dengan persyaratan untuk mengajukan permohonan, antara lain :
1. Fotokopi akta pendirian badan usaha atau fotocopi KTP untuk pengusaha perseorangan
2. Fotocopy izin teknis
 IMB
 HO
 SITU
(Beri tanda silang pada pilihan)
3. Dokumen lingkungan hidup :
 UKL
 UPL
 SPPL
( Beri tanda silang pada pilihan)
Terlampir juga kami sampaikan surat pernyataan Keabsahan dan Kebenaran dokumen yang kami
serahkan tersebut.
Demikian Surat Permohonan ini dibuat dengan sebenarnya dan apabila dikemudian hari ternyata
keterangan – keterangan tersebut tidak benar, maka kami bersedia menerima sanksi / dituntut sesuai
dengan peraturan perundang – undangan yang beraku.
Pemohon
Materai
(....................................)
Tanda Tangan dan Nama Jelas)
SURAT PERMOHONAN PENDAFTARAN USAHA SPA
Sinjai,....................., 2015
Nomor
:
Lampiran
:
Perihal
: Permohonan Pendaftaran Usaha
Kepada Yth :
Kepala badan Penanaman Modal Dan Pelayanan Perijinan
Di ...............................
Dengan hormat,
Yang bertanda-tangan di bawah ini
:
Nama
:
Alamat Tempat Tinggal
:
Bentuk Usaha
: Badan Usaha/ Perorangan
Nama Perusahaan
:
Jabatan
:
Alamat Kantor
:
Lokasi (Khusus dermaga bahari)
:
Berdasrkan Peraturan Menteri Kebudayaan dan Pariwisata No. PM. 96/ HK. 501/MKP/2010 tentang
Tata Cara Pendaftaran Usaha Wisata Tirta, dan dengan ini kami mengajukan permohonan
pendaftaran Usaha Wisata Tirta.
 Wisata Bahari, sub jenis :
 Wisata selam
 Wisata Perahu Layar
 Wisata memancing
 Wisata selancar
 Dermaga bahari
 Wisata Sungai, Danau dan Waduk, sub jenis :
 Wisata arum jeram
 Wisata dayung
( Beri tanda silang pada pilihan)
Untuk melengkapi permohonan tersebut, bersama ini kami sampaikan pula lampiran-lampiran yang
telah dilegalisir sesuai dengan persyaratan untuk mengajukan permohonan, antara lain :
1. Fotokopi :
 Akta pendirian badan usaha berbadan hukum (Khusus Dermaga Bahari)
Untuk ijin teknis pengoperasian Dermaga Bahari akan kami lampirkan kemudian detelah
permohonan kami dapat disetujui dan memperoleh Tanda Daftar Usaha Pariwisata sebagai
dasar pengurusan izin teknis/ pengoperasian dari instansi yang berwenang.
 Akta pendirian badan usaha atau fotokopi kartu tanda penduduk untuk
pengusahaperseorangan;
2. Fotocopy izin teknis sesuai dengan ketentuan perundang-undangan :
 IMB
 HO
 SITU
(Beri tanda silang pada pilihan)
3. Dokumen lingkungan hidup teknis sesuai dengan ketentuan perundang-undangan :
 UKL
 UPL
 SPPL
( Beri tanda silang pada pilihan)
Terlampir juga kami sampaikan surat pernyataan Keabsahan dan Kebenaran dokumen yang kami
serahkan tersebut.
Demikian Surat Permohonan ini dibuat dengan sebenarnya dan apabila dikemudian hari ternyata
keterangan – keterangan tersebut tidak benar, maka kami bersedia menerima sanksi / dituntut sesuai
dengan peraturan perundang – undangan yang beraku.
pemohon
Materai
(...................................)
Tanda Tangan dan Nama Jelas)
SURAT PERMOHONAN PENDAFTARAN USAHA SPA
Sinjai....................., 2015
Nomor
Lampiran
Perihal
:
:
: Permohonan Pendaftaran Usaha
Kepada Yth :
Kepala Badan Penanaman Modal Dan Pelayanan Perijinan
Di .............................
Dengan hormat,
Yang bertanda-tangan di bawah ini
Nama
Alamat Tempat Tinggal
Bentuk Usaha
Nama Perusahaan
Jabatan
Lokasi Usaha
:
:
:
: Badan Usaha/ Perorangan
:
:
:
Berdasrkan Peraturan Menteri Kebudayaan dan Pariwisata No. PM. 97/ HK. 501/MKP/2010 tentang
Tata Cara Pendaftaran Usaha SPA, dan dengan ini kami mengajukan permohonan pendaftaran
Usaha SPA.
Untuk melengkapi permohonan tersebut, bersama ini kami sampaikan pula lampiran-lampiran yang
telah dilegalisir sesuai dengan persyaratan untuk mengajukan permohonan, antara lain :
1. Fotokopi akta pendirian badan usaha atau fotokopi kartu tanda penduduk untuk pengusaha
perseorangan;
2. Fotocopy izin teknis sesuai dengan ketentuan perundang-undangan :
 IMB
 HO
 SITU
(Beri tanda silang pada pilihan)
3. Dokumen lingkungan hidup teknis sesuai dengan ketentuan perundang-undangan :
 UKL
 UPL
 SPPL
( Beri tanda silang pada pilihan)
Terlampir juga kami sampaikan surat pernyataan Keabsahan dan Kebenaran dokumen yang kami
serahkan tersebut.
Demikian Surat Permohonan ini dibuat dengan sebenarnya dan apabila dikemudian hari ternyata
keterangan – keterangan tersebut tidak benar, maka kami bersedia menerima sanksi / dituntut sesuai
dengan peraturan perundang – undangan yang beraku.
Pemohon
Materai
(....................................)
Tanda Tangan dan Nama Jelas)
SURAT PERNYATAAN KEABSAHAN DAN KEBENARAN DOKUMEN
(untuk usaha perseorangan)
Sinjai,....................., 2015
Nomor
Lampiran
:
:
Perihal
: Permohonan Pendaftaran Usaha
Kepada Yth :
Kepala Badan Penanam Modal Dan Pelayanan Perijinan
Di ...............................
Dengan hormat,
Yang bertanda-tangan di bawah ini
NAMA
:
ALAMAT
:
TELEPON
:
JABATAN
:
:
Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa :
1. Segala data yang ada dalam dokumen permohonan pendaftaran usaha pariwisata bidang usaha
........Jenis usaha ........ adalah benar dan sah.
2. Apabila dikemudian hari ditemui bahwa dokumen-dokumen yang telah kami berikan tidak sah,
tidak benar, maka kami bersedia dikenakan sanksi sesuai dengan ketentuan yang berlaku.
Demikian pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya.
Pemohon
Materai
(....................................)
Tanda Tangan dan Nama Jelas)
PEMERIKSAAN BERKAS PERMOHONAN PENDAFTARAN USAHA DAYA TARIK WISATA
Nama Pemohon
Alamat Tempat Tinggal
:
:
Bentuk Usaha
Nama Perusahaan
Jabatan
Lokasi Daya Tarik Wisata
Alamat Kantor Pengelola
Sub-Jenis Usaha
NO
: Badan Usaha/ Perorangan
:
:
:
:
:
Dokumen
Lampiran
Ada
1
Fotokopi akte pendirian perusahaan
2
Fotokopi bukti hak pengelolaan dari
pemilik daya tarik wisata
Nomor dan Tanggal
Tidak
Fotokopi izin teknis
3
a.
b.
c.
d.
.......
.......
.......
.......
4
Dokumen lingkungan hidup
.................................(sebutkan)
5
Surat pernyataan keabsahan dan
kebenaran dokumen
Tanggal
:
Pemeriksa
:
LAMPIRAN III – 2
PEMERIKSAAN BERKAS PERMOHONAN PENDAFTARAN USAHA KAWASAN PARIWISATA
Nama Pemohon
Alamat Tempat Tinggal
Bentuk Usaha
Nama Perusahaan
Jabatan
Lokasi Daya Tarik Wisata
Alamat Kantor Pengelola
Jenis Usaha
NO
:
:
: Badan Usaha/ Perorangan
:
:
:
:
:
Dokumen
Lampiran
Ada
1
Fotokopi akte pendirian badan usaha
2
Fotokopi bukti hak atas tanah
Nomor dan Tanggal
Tidak
Fotokopi izin teknis
a.
b.
c.
d.
3
.......
.......
.......
.......
4
Dokumen lingkungan hidup
.................................(sebutkan)
5
Surat pernyataan keabsahan dan
kebenaran dokumen
Hasil pemeriksaan.

Lengkap

Tidak lengkap
Tanggal
:
Pemeriksa
:
LAMPIRAN III – 3
PEMERIKSAAN BERKAS PERMOHONAN PENDAFTARAN USAHA JASA TRANSPORTASI
WISATA
Nama Pemohon
Alamat Tempat Tinggal
Bentuk Usaha
Nama Perusahaan
Jabatan
Lokasi Daya Tarik Wisata
Alamat Kantor Pengelola
Jenis Usaha
NO
Dokumen
:
:
: Badan Usaha/ Perorangan
:
:
:
:
:
Lampiran
Ada
1
Fotokopi akta badan usaha atau
fotokopi KTP untuk usaha
perseorangan;
2
Fotokopi bukti hak atas tanah
Nomor dan Tanggal
Tidak
Fotokopi izin teknis
a.......
b.......
3
c.......
d.......
4
Dokumen lingkungan hidup
.................................(sebutkan)
5
Surat pernyataan keabsahan dan
kebenaran dokumen
Hasil pemeriksaan.

Lengkap

Tidak lengkap
Tanggal
:
Pemeriksa
:
LAMPIRAN III – 4
PEMERIKSAAN BERKAS PERMOHONAN PENDAFTARAN USAHA JASA PERJALANAN WISATA
Nama Pemohon
Alamat Tempat Tinggal
Bentuk Usaha
Nama Perusahaan
Jabatan
Lokasi Daya Tarik Wisata
Alamat Kantor Pengelola
Jenis Usaha
NO
Dokumen
:
:
: Badan Usaha/ Perorangan
:
:
:
:
:
Lampiran
Ada
1
Fotokopi akta badan usaha atau
fotokopi KTP untuk usaha
perseorangan;
2
Fotokopi bukti hak atas tanah
Nomor dan Tanggal
Tidak
Fotokopi izin teknis
a.......
3
b.......
4
Dokumen lingkungan hidup
.................................(sebutkan)
5
Surat pernyataan keabsahan dan
kebenaran dokumen
Hasil pemeriksaan.

Lengkap

Tidak lengkap
Tanggal
:
Pemeriksa
:
LAMPIRAN III – 5
PEMERIKSAAN BERKAS PERMOHONAN PENDAFTARAN USAHA JASA MAKANAN DAN
MINUMAN
Nama Pemohon
:
Alamat Tempat Tinggal
:
Bentuk Usaha
: Badan Usaha/ Perorangan
Nama Perusahaan
:
Jabatan
:
Lokasi Usaha
:
Lokasi Kantor (Khusus untuk Jasa Boga):
:
Jenis/ Sub-Jenis Usaha
:
NO
Dokumen
Lampiran
Ada
Nomor dan Tanggal
Tidak
Fotokopi akta badan usaha atau
fotokopi KTP untuk usaha
perseorangan;
Fotokopi izin teknis
a.......
b.......
c.......
d.......
1
2
3
Dokumen lingkungan hidup
.................................(sebutkan)
4
Surat pernyataan keabsahan dan
kebenaran dokumen
Hasil pemeriksaan.

Lengkap

Tidak lengkap
Tanggal
:
Pemeriksa
:
LAMPIRAN III – 6
PEMERIKSAAN BERKAS PERMOHONAN PENDAFTARAN USAHA PENYEDIAAN AKOMODASI
Nama Pemohon
Alamat Tempat Tinggal
Bentuk Usaha
Nama Perusahaan
Jabatan
Jenis/ Sub-Jenis Usaha
Lokasi Usaha
NO
:
:
: Badan Usaha/ Perorangan
:
:
:
:
Dokumen
Lampiran
Ada
Nomor dan Tanggal
Tidak
Fotokopi akta badan usaha atau
fotokopi KTP untuk usaha
perseorangan;
Fotokopi izin teknis
a.......
b.......
c.......
d.......
1
2
3
Dokumen lingkungan hidup
.................................(sebutkan)
4
Surat pernyataan keabsahan dan
kebenaran dokumen
Hasil pemeriksaan.

Lengkap

Tidak lengkap
Tanggal
:
Pemeriksa
:
LAMPIRAN III – 7
PEMERIKSAAN BERKAS PERMOHONAN
KEGIATAN HIBURAN DAN REKREASI
Nama Pemohon
Alamat Tempat Tinggal
Bentuk Usaha
Nama Perusahaan
Jabatan
Jenis/ Sub-Jenis Usaha
Lokasi Usaha
Kantor Usaha Penyelenggaraan
(Khusus Usaha Impresariat)
NO
PENDAFTARAN
USAHA
:
:
: Badan Usaha/ Perorangan
:
:
:
:
:
Dokumen
Lampiran
Ada
Nomor dan Tanggal
Tidak
Fotokopi akta badan usaha atau
Fotokopi KTP untuk usaha
perseorangan;
Fotokopi izin teknis
a.......
b.......
c.......
d.......
1
2
3
Dokumen lingkungan hidup
.................................(sebutkan)
4
Surat pernyataan keabsahan dan
kebenaran dokumen
Hasil pemeriksaan.

Lengkap

Tidak lengkap
PENYELENGGARAAN
Tanggal
:
Pemeriksa
:
LAMPIRAN III – 8
PEMERIKSAAN BERKAS PERMOHONAN PENDAFTARAN USAHA
PERTEMUAN, PERJALANAN INSENTIF, KONFERENSI, DAN PAMERAN
Nama Pemohon
Alamat Tempat Tinggal
Bentuk Usaha
Nama Perusahaan
Jabatan
Alamat Kantor
NO
:
:
: Badan Usaha/ Perorangan
:
:
:
Dokumen
Lampiran
Ada
Nomor dan Tanggal
Tidak
Fotokopi akta badan usaha atau
Fotokopi KTP untuk usaha
perseorangan;
Fotokopi izin teknis
a.......
b.......
c.......
d.......
1
2
3
Dokumen lingkungan hidup
.................................(sebutkan)
4
Surat pernyataan keabsahan dan
kebenaran dokumen
Hasil pemeriksaan.

Lengkap

Tidak lengkap
PENYELENGGARAAN
Tanggal
:
Pemeriksa
:
LAMPIRAN III – 9
PEMERIKSAAN
PARIWISATA
BERKAS
PERMOHONAN
Nama Pemohon
Alamat Tempat Tinggal
Bentuk Usaha
Nama Perusahaan
Jabatan
Alamat Kantor
NO
PENDAFTARAN
USAHA
:
:
: Badan Usaha/ Perorangan
:
:
:
Dokumen
Lampiran
Ada
Nomor dan Tanggal
Tidak
Fotokopi akta badan usaha atau
Fotokopi KTP untuk usaha
perseorangan;
Fotokopi izin teknis
a.......
b.......
c.......
d.......
1
2
3
Dokumen lingkungan hidup
.................................(sebutkan)
4
Surat pernyataan keabsahan dan
kebenaran dokumen
Hasil pemeriksaan.

Lengkap

Tidak lengkap
JASA
Tanggal
:
Pemeriksa
:
INFORMASI
LAMPIRAN III – 10
PEMERIKSAAN
PARIWISATA
BERKAS
PERMOHONAN
Nama Pemohon
Alamat Tempat Tinggal
Bentuk Usaha
Nama Perusahaan
Jabatan
Alamat Kantor
NO
PENDAFTARAN
USAHA
:
:
: Badan Usaha/ Perorangan
:
:
:
Dokumen
Lampiran
Ada
Nomor dan Tanggal
Tidak
Fotokopi akta badan usaha atau
Fotokopi KTP untuk usaha
perseorangan;
Fotokopi izin teknis
a.......
b.......
c.......
d.......
1
2
3
Dokumen lingkungan hidup
.................................(sebutkan)
4
Surat pernyataan keabsahan dan
kebenaran dokumen
Hasil pemeriksaan.

Lengkap

Tidak lengkap
JASA
Tanggal
:
Pemeriksa
:
KONSULTAN
LAMPIRAN III – 11
PEMERIKSAAN BERKAS PERMOHONAN PENDAFTARAN USAHA JASA PRAMUWISATA
Nama Pemohon
Alamat Tempat Tinggal
Bentuk Usaha
Nama Perusahaan
Jabatan
Alamat Kantor
NO
:
:
: Badan Usaha/ Perorangan
:
:
:
Dokumen
Lampiran
Ada
Nomor dan Tanggal
Tidak
Fotokopi akta badan usaha atau
Fotokopi KTP untuk usaha
perseorangan;
Fotokopi izin teknis
a.......
b.......
c.......
d.......
1
2
3
Dokumen lingkungan hidup
.................................(sebutkan)
4
Surat pernyataan keabsahan dan
kebenaran dokumen
Hasil pemeriksaan.

Lengkap

Tidak lengkap
Tanggal
:
Pemeriksa
:
LAMPIRAN III – 12
PEMERIKSAAN BERKAS PERMOHONAN PENDAFTARAN USAHA WISATA TIRTA
Nama Pemohon
Alamat Tempat Tinggal
Bentuk Usaha
Nama Perusahaan
Jabatan
Alamat Kantor
Lokasi (Khusu Dermaga Bahari)
Jenis Usaha
NO
:
:
: Badan Usaha/ Perorangan
:
:
:
:
:
Dokumen
Lampiran
Ada
Nomor dan Tanggal
Tidak
Fotokopi akta badan usaha atau
Fotokopi KTP untuk usaha
perseorangan;
Fotokopi izin teknis
a.......
b.......
c.......
d.......
1
2
3
Dokumen lingkungan hidup
.................................(sebutkan)
4
Surat pernyataan keabsahan dan
kebenaran dokumen
Hasil pemeriksaan.

Lengkap

Tidak lengkap
Tanggal
:
Pemeriksa
:
LAMPIRAN III – 13
PEMERIKSAAN BERKAS PERMOHONAN PENDAFTARAN USAHA SPA
Nama Pemohon
Alamat Tempat Tinggal
Bentuk Usaha
Nama Perusahaan
Jabatan
Lokasi Usaha
NO
:
:
: Badan Usaha/ Perorangan
:
:
:
Dokumen
Lampiran
Ada
Nomor dan Tanggal
Tidak
Fotokopi akta badan usaha atau
Fotokopi KTP untuk usaha
perseorangan;
Fotokopi izin teknis
a.......
b.......
c.......
d.......
1
2
3
Dokumen lingkungan hidup
.................................(sebutkan)
4
Surat pernyataan keabsahan dan
kebenaran dokumen
Hasil pemeriksaan.

Lengkap

Tidak lengkap
Tanggal
:
Pemeriksa
:
LAMPIRAN IV :
SURAT PEMBERITAHUAN KEKURANGAN BERKAS PERMOHONAN PENDAFTARAN DARI
BUPATI/ WALIKOTA/ GUBERNUR/ MENTERI
...............................,2015
Nomor
Lampiran
Perihal
:
:
: Kekurangan Kelengkapan Dokumen
Kepada Yth :
Sdr......................
Di
......................
1. Menunjukkan surat permohonan Saudara Nomor ....... Tanggal....Perihal permohonan
pendaftaran Usaha .........................., Jenis Usaha ......................., Dengan ini disampaikan bahwa
berdasarkan hasil pemeroksaaan terhadap berkas permohonan pendaftaran masih terdapat
kekurangan yang harus di lengkapi/ dilegalisir :
a. Dokumen yang harus dilengkapi :
1)..........
2)..........
3).........
b. Dokumen yang harus di legalisir :
1)..........
2)..........
3).........
2. Kekurangan Dokumen sebagaimana dimaksud diatas dapat kami terima untuk waktu yang tidak
terlalu lama untuk proses lebih lanjut
3. Demikian disampaikan, atas perhatian Saudara diucapkan Terima kasih.
.........,.................,2015
Bupati/ Walikota/ Gubernur
(..........................................)