(0387) 62770, 61741, 62980 / Fax ( 0387 )

RSU IMANUEL SUMBA
Jalan Nangka No. 04
Telp. (0387) 62770, 61741, 62980 / Fax ( 0387 ) 61116
Email : [email protected]
Waingapu – Sumba Timur
“ Melayani Bukan Dilayani “
KEPUTUSAN DIREKTUR BADAN RUMAH SAKIT UMUM IMANUEL SUMBA
NOMOR :
TENTANG
PENETAPAN INDIKATOR MUTU RS SASARAN KESELAMATAN PASIEN
DI BADAN RUMAH SAKIT UMUM IMANUEL SUMBA
DIREKTUR BADAN RUMAH SAKIT UMUM IMANUEL SUMBA,
Menimbang : a. bahwa dalam rangka implementasi Akreditasi Rumah Sakit Standar 2012
maka perlu ditetapkan Indikator Mutu Are Klinis Rumah Sakit;
b. bahwa berdasarkan pertimbangan sebagaimana dimaksud pada huruf a
dipandang perlu menetapkan Keputusan Direktur tentang Indikator Mutu
Rumah Sakit Area Klinis di Badan Rumah Sakit Umum Imanuel Sumba.
Mengingat : 1. Undang-Undang Nomor 36 Tahun 2009 tentang Kesehatan (Lembaran Negara
Tahun 2009 Nomor 144, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia
Nomor 5063);
2
Undang-Undang Nomor 44 Tahun 2009 tentang Rumah Sakit (Lembaran
Negara Republik Indonesia Tahun 2009, Tambahan Lembaran Negara
Republik Indonesia Nomor 5072) ;
3
Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 1691 Tahun 2011 tentang Keselamatan
Pasien Rumah Sakit;
4
Keputusan Menteri Kesehatan Nomor 129/Menkes/SK/2008 tentang Standar
Pelayanan Rumah Sakit;
M E M U T U S K A N:
Menetapkan :
INDIKATOR MUTU RUMAH SAKIT SASARAN KESELAMATAN
PASIEN DI BADAN RUMAH SAKIT UMUM IMANUEL SUMBA.
KESATU
:
Indikator Mutu Rumah Sakit Sasaran Keselamatan Pasien terdiri dari 6 judul
indikator .
KEDUA
:
Judul Indikator dan profile indikator sebagaimana dimaksud pada diktum
KESATU (terlampir)
KETIGA
:
Keputusan ini berlaku sejak ditetapkan dengan ketentuan apabila dikemudian
hari terdapat kekeliruan dalam Keputusan ini, maka akan diadakan perbaikan
sebagaimana mestinya.
Ditetapkan di : Waingapu
Pada Tanggal :
Direktur RSU Imanuel Sumba
Dr. Danny Christian
LAMPIRAN 01 KEPUTUSAN DIREKTUR BADAN RSU IMANUEL SUMBA
NOMOR :
TENTANG : PENETAPAN INDIKATOR
MUTU
RUMAH SAKIT SASARAN
KESELAMATAN PASIEN DI BADAN RSU IMANUEL SUMBA
NO
STANDAR
1
PMKP 3. IPSG.1 ; Mengidentifikasi
Pasien Dengan Benar
PMKP 3. IPSG.2 ; Peningkatan
Komunikasi yang Efektif
2
3
4
5
6
JUDUL INDIKATOR
Persentase pelaksanaan Prosedur identifikasi
pasien dilaksanakan tepat dan benar
Persentase pelaksanaan Read Back, Write Back
oleh penerima instruksi dan ditandatangani (Sign
Here) Oleh Pemberi Instruksi Dalam Waktu 1 x 24
Jam.
PMKP 3. IPSG.3 ; Meningkatkan Insiden kesalahan pemberian obat high alert
Keamanan Obat-Obatan yang harus
Diwaspadai
PMPK 3. IPSG 4; Memastikan Insiden operasi salah sisi, salah orang, salah
Lokasi
Pembedahan Yang Benar, prosedur operasi
Prosedur Yang Benar, Pembedahan
pada Pasien yang Benar
PMPK 3. IPSG 5; Mengurangi Risiko Persentase kepatuhan petugas kesehatan dalam
Infeksi Akibat Perawatan Kesehatan
melakukan kebersihan tangan dengan metode
enam langkah dan lima momen
PMPK 3. IPSG 6; Mengurangi Risiko Insiden pasien jatuh selama perawatan rawat inap
Cedera Pasien Akibat Terjatuh
di rumah sakit
Ditetapkan di : Waingapu
Pada Tanggal :
Direktur RSU Imanuel Sumba
Dr. Danny Christian
LAMPIRAN 02 KEPUTUSAN DIREKTUR BADAN RSU IMANUEL SUMBA
NOMOR :
TENTANG : PENETAPAN INDIKATOR
MUTU
RUMAH SAKIT SASARAN
KESELAMATAN PASIEN DI BADAN RSU IMANUEL SUMBA
ALASAN DAN
IMPLIKASI
NUMERATOR
DENOMINATOR
FORMULA
STANDAR
KRITERIA
INKLUSI
KRITERIA
EKSKLUSI
PENCATATAN
REKAPITULASI
UNIT
ANALISA &
PELAPORAN
AREA
PIC
FORMAT
PENCATATAN
PMKP 3. IPSG.1 ; Mengidentifikasi Pasien Dengan Benar
Persentase pelaksanaan Prosedur identifikasi pasien dilaksanakan tepat dan benar
Tergambarnya upaya rumah sakit dalam menjaga keselamatan pasien
Perbandingan antara jumlah pelaksanaan Prosedur identifikasi pasien yang dilakukan tepat dan
benar dengan jumlah pelaksanaan Prosedur identifikasi pasien yang seharusnya dilakukan
sesuai standar kegiatan yang memerlukan identifikasi pasien.
Prosedur identifikasi harus dilakukan pada saat :
1. Memberikan obat
2. Memberikan darah dan produk darah
3. Mengambil sampel darah
4. Mengambil sampel lainnya untuk pemeriksaan
5. Melakukan tindakan dan prosedur
Identifikasi pasien dilaksanakan dengan cara menanyakan minimal dua identitas, untuk di
rawat jalan menanyakan nama dan tanggal lahir sedangkan di rawat inap menanyakan nama
dan cek nomor rekam medis.
Identifikasi pasien secara tepat dan benar sangat penting dilakukan untuk mencegah kesalahan
(error) yang langsung berdampak kepada keselamatan pasien. Kesalahan identifikasi pasien
membuka peluang kesalahan tindakan atau kesalahan pemberian obat.
Jumlah pelaksanaan Prosedur identifikasi pasien yang dilakukan dengan tepat dan benar
Jumlah Prosedur identifikasi pasien yang seharusnya dilakukan sesuai standar kegiatan yang
memerlukan identifikasi pasien
Jml pelaksanaan Prosedur identifikasi pasien yg dilakukan dgn tepat &benar (kali) x 100
Jml pelaksanaan Prosedur identifikasi pasien yg seharusnya dilakukan sesuai standar kegiatan
yang memerlukan identifikasi pasien (kali)
100 %
Seluruh kegiatan yang memerlukan identifikasi pasien dengan melibatkan staf medis (dokter,
perawat, fisiotherapist, petugas laboratorium, petugas gizi, petugas radiologi dll)
Hanya bisa surveilans (observasi langsung) dengan purposive sampling ketika ada kegiatan
yang memerlukan identifikasi pasien. Dilakukan oleh kepala unit/ ruangan/ instalasi (dilakukan
dengan cross monitoring jika memungkinkan) setiap hari Senin pk. 08.00 – 10.00 WITA.
Setiap bulandilakukan oleh kepala unit/ ruangan/ instalasi
Setiap bulan dilakukan oleh kepala unit/ ruangan/ instalasi
Semua Area Klinis
Ketua Panitia KP-RS
N
O
1
TANGGAL
STANDAR
JUDUL
TUJUAN
DEFINISI
OPERASIONAL
2
1
2
3
4
dst
Verifikasi :
UNIT
PROFESI
JENIS KEGIATAN YANG
DILAKUKAN DAN
MEMERLUKAN
IDENTIFIKASI PASIEN
PELAKSANAAN
IDENTIFIKASI PASIEN
DILAKUKAN TEPAT DAN
BENAR (ya/tidak)
%
3
4
5
6
7
TUJUAN
DEFINISI
OPERASIONA
L
NUMERATOR
DENOMINATO
R
FORMULA
STANDAR
KRITERIA
INKLUSI
KRITERIA
EKSKLUSI
PENCATATAN
REKAPITULA
SI UNIT
ANALISA &
PELAPORAN
AREA
PIC
FORMAT
PENCATATAN
PMKP 3. IPSG.2 ; Peningkatan Komunikasi yang Efektif
Persentase pelaksanaan Read Back, Write Back oleh penerima instruksi dan
ditandatangani (Sign Here) Oleh Pemberi Instruksi Dalam Waktu 1 x 24 Jam.
Tergambarnya proses read back, write back sampai ditandatangani oleh Pemberi Instruksi
Prosedur Read back adalah kegiatan untuk memastikan setiap intruksi verbal agar dilakukan dengan
benar dan sesuai instruksi, melalui kegiatan membacakan kembali instruksi; dan mengkonfirmasi
bahwa apa yang sudah dituliskan dengan dibaca ulang dan/atau dengan ejaan huruf alfabet instruksi
obat sound a like. Kegiatan dilanjutkan dengan memberikan stempel Read back pada catatan instruksi
dan pemberi instruksi harus segera menandatangi instruksi (sign here) tersebut paling lambat dalam
1 x 24 jam Pemberi instruksi adalah dokter DPJP yang memberikan instruksi melalui telephone
(instruksi obat, instruksi perubahan terapi, instruksi rencana tindakan, dll).
Jumlah dokumentasi read back, write back yang ditandatangani dlm waktu 1 X 24 jam sejak
instruksi
Jumlah seluruh read back, write back instruksi verbal yang terdokumentasi
Jml read back, write back yang ditandatangani dlm waktu 1X24 jam sejak instruksi X 100
Jumlah seluruh read back instruksi verbal yang terdokumentasi
Pelaksanaan read back, write back & sign here 100% ,
Seluruh instruksi verbal yang terdokumentasi
Pengambilan sample dapat dilakukan dengan teknik random sampling atau purposive sampling
dengan data dokumentasi retrospektif ketika ada kegiatan instruksi verbal yang memerlukan
read back. Monitoring dilakukan oleh kepala ruangan (dilakukan dengan cross monitoring jika
memungkinkan)
Setiap bulan dilakukan oleh Kepala Ruangan di Instalasi Rawat Inap
Setiap bulan dilakukan oleh Kepala Instalasi Rawat Inap
Instalasi Rawat Inap
Kepala Instalasi Rawat Inap
NO
1
TANGGAL
STANDAR
JUDUL
RUANGA
N
DPJP
JUMLAH INSTRUKSI
VERBAL
YANG
TERIDENTIFIKASI
JUMLAH INSTRUKSI VERBAL
YANG TELAH DI READ BACK,
WRITE BACK & SIGN HERE
DENGAN TEPAT DAN BENAR
% PENCAPAIAN
3
4
5
6
7
2
1
2
3
4
5
6
7
dst
VALIDASI :
STANDAR
JUDUL
TUJUAN
DEFINISI
OPERASIONAL
ALASAN DAN
IMPLIKASI
NUMERATOR
DENOMINATOR
FORMULA
STANDAR
KRITERIA
INKLUSI
KRITERIA
EKSKLUSI
PENCATATAN
REKAPITULASI
UNIT
ANALISA &
PELAPORAN
AREA
PIC
FORMAT
PENCATATAN
PMKP 3. IPSG.3 ; Meningkatkan Keamanan Obat-Obatan yang harus Diwaspadai
Insiden kesalahan pemberian obat high alert
Tergambarnya upaya rumah sakit dalam menjaga keselamatan pasien
Insiden kesalahan pemberian obat high alert yang dimaksud adalah ketidaktepatan pemberian
obat high alert dan tidak sesuai dengan standar prosedur yang ditetapkan rumah sakit dengan
memperhatikan prinsip keselamatan pasien.
Obat-obatan yang perlu diwaspadai (high alert medication) adalah obat yang sering
menyebabkan terjadi kesalahan serius (sentinel event) dan obat yang beresiko tinggi
menyebabkan dampak yang tidak diinginkan (adverse event)
Yang termasuk obat high alert adalah sebagai berikut :
A. Heparin injeksi
B. Kontras radiologi
C. Insulin injeksi
D. Dextrose 40%
E. KCL 7.64%
F. NaCl 3%
G. Natrium Bicarbonat
H. Ca. Gluconas
Kesalahan pemberian obat High Alert sangat fatal akibatnya terhadap pasien, dapat
mengakibatkan terjadinya kematian (sentinel event) maupun Kejadian yang Tidak Diharapkan
(KTD)
Jumlah insiden kesalahan prosedur pemberian obat high alert
Jumlah seluruh prosedur pemberian obat high alert yang dilaksanakan
Jumlah insiden kesalahan prosedur pemberian obat high alert
0 kejadian
Seluruh prosedur pemberian obat high alert yang dilaksanakan
Pengambilan data dapat dilakukan dengan laporan retrospektif dari setiap unit pelayanan oleh
kepala unit/ ruangan/ instalasi, atau juga dapat berdasarkan keluhan / complaint pelanggan.
Setiap bulan dilakukan oleh kepala unit/ ruangan/ instalasi
Setiap bulan dilakukan oleh kepala unit/ ruangan/ instalasi
Semua Unit Pelayanan
Ketua Panitia KP-RS
N
O
TANGGAL
KEJADIA
N
KESALAH
AN
UNIT LOKASI
KEJADIAN
NAMA OBAT
HIGH ALERT
YG SALAH
DIBERIKAN
PENYEBAB KESALAHAN
TINDAK LANJUT
KET
1
2
3
4
5
6
7
1
2
3
4
dst
Verifikasi :
JUDUL
TUJUAN
DEFINISI
OPERASIONAL
ALASAN DAN
IMPLIKASI
NUMERATOR
DENOMINATOR
FORMULA
STANDAR
KRITERIA
INKLUSI
KRITERIA
EKSKLUSI
PENCATATAN
REKAPITULASI
UNIT
ANALISA &
PELAPORAN
AREA
PIC
FORMAT
PENCATATAN
PMPK 3. IPSG 4; Memastikan Lokasi Pembedahan Yang Benar, Prosedur Yang Benar,
Pembedahan pada Pasien yang Benar
Insiden operasi salah sisi, salah orang, salah prosedur operasi
Tergambarnya kepedulian dan ketelitian kamar bedah terhadap keselamatan pasien
Kejadian operasi salah sisi adalah kejadian dimana pasien dioperasi pada sisi yang salah,
misalnya yang semestinya dioperasi pada sisi kanan, ternyata yang dilakukan operasi adalah
pada sisi kiri atau sebaliknya.
Kejadian operasi salah orang adalah kejadian dimana pasien dioperasi pada orang yang salah.
Kejadian salah prosedur pada operasi adalah kejadian pasien mengalami tindakan operasi yang
tidak sesuai dengan tindakan yang seharusnya dilakukan.
Insiden ini dapat dicegah dengan melaksanakn prosedur time out. Prosedur time out adalah
suatu prosedur yang dilakukan sebelum melakukan pembedahan/incisi untuk
melakukanverifikasi praoperatif meliputi memverifikasi lokasi, prosedur, dan pasien yang
benar, dilakukan di tempat dimana tindakan akan dilakukan tepat sebelum tindakan dimulai
dan melibatkan seluruh anggota tim operasi.
Tindakan operasi merupakan suatu tahapan pelayanan di rumah sakit yang membutuhkan
tingkat ketelitian, kecermatan yang tinggi dan persiapan yang menyeluruh, oleh karena
tindakan operasi merupakan tindakan risiko tinggi (high risk) terhadap keselamatan pasien.
Jumlah insiden salah sisi, salah orang, salah prosedur operasi
Jumlah seluruh tindakan operasi
Jumlah insiden salah sisi, salah orang, salah prosedur operasi
X 100
Jumlah seluruh tindakan operasi
0%
Seluruh tindakan operasi
Pencatatan register pasca bedah dilakukan setiap hari di ruang pulih (Recovery Room).
Dilakukan setiap ada sentinel event dengan total sampling ketika ada insiden salah sisi, salah
orang, salah prosedur operasi, dilakukan oleh patient safety officer di kamar bedah setiap
bulan.
Setiap bulan, oleh patient safety officer
Setiap bulan, oleh kepala ruangan Kamar Bedah Instalasi Bedah Sentral (IBS)
Instalasi Bedah Sentral (IBS)
Ka. Instalasi Bedah Sentral
Register kamar bedah (elemen kolom dapat dimodifikasi sesuai kebutuhan)
N
O
1
TANGGAL
STANDAR
2
1
2
3
dst
Verifikasi :
NAMA
PASIE
N
NO RM
TINDAKAN
OPERASI
PROSEDUR TIME
OUT CEK
DOKUMEN
(ya/tidak)
3
4
5
6
SALAH SISI
(ya/tidak)
SALAH
ORANG
(ya/tidak)
SALAH
PROSEDUR
(ya/tidak)
KE
T
7
STANDAR
JUDUL
TUJUAN
DEFINISI
OPERASIONA
L
ALASAN DAN
IMPLIKASI
NUMERATOR
PMPK 3. IPSG 5; Mengurangi Risiko Infeksi Akibat Perawatan Kesehatan
Persentase kepatuhan petugas kesehatan dalam melakukan kebersihan tangan dengan
metode enam langkah dan lima momen
Tergambarnya upaya rumah sakit dalam menjaga keselamatan pasien
Kepatuhan cuci tangan adalah ketaatan petugas dalam melakukan prosedur cuci tangan dengan
menggunakan metode 6 lanngkah dan lima momen. Lima momen yang dimaksud adalah :
1. Sebelum kontak dengan pasien
2. Sebelum melaksanakan tindakan aseptic
3. Setelh kontak dengan pasien
4. Setelah kontak dengan cairan tubuh pasien
5. Setelah kontak dengan alat dan lingkungan sekitaar pasien
Kepatuhan petugas kesehatan dalam melakukan kebersihan tangan dengan metode enam langkah dan
lima momen adalah cara yang paling efisien dan efektif untuk mencegah infeksi nosokomial, sehingga
berdampak positif terhadap proses penyembuhan penyakit dan merupakan upaya positif dalam program
keselamatan pasien
Jumlah kegiatan petugas yang dilakukan kebersihan tangan dengan metode enam langkah dan
lima momen
Jumlah seluruh kegiatan petugas yang seharusnya dilakukan kebersihan tangan dengan metode
enam langkah dan lima momen
DENOMINATO
R
Jumlah kegiatan petugas yang dilakukan kebersihan tangan dengan metode enam langkah dan
FORMULA
REKAPITULA
SI UNIT
ANALISA &
PELAPORAN
AREA
PIC
FORMAT
PENCATATAN
FORMAT
PENCATATAN
Hanya bisa surveilans (observasi langsung) dengan purposive sampling ketika ada kegiatan
yang seharusnya dilakukan kebersihan tangan dengan metode enam langkah dan lima momen.
Dilakukan oleh kepala unit/ ruangan/ instalasi (dilakukan dengan cross monitoring jika
memungkinkan) setiap hari Senin pk. 08.00 – 10.00 WITA.
Setiap bulandilakukan oleh kepala unit/ ruangan/ instalasi
Setiap bulandilakukan oleh kepala unit/ ruangan/ instalasi
Semua unit pelayanan
Ketua Panitia KP-RS
Checklist dan format observasi kebersihan tangan dengan metode enam langkah dan lima
momen sesuai format PPI-RS
NO
1
TANGGAL
STANDAR
KRITERIA
INKLUSI
KRITERIA
EKSKLUSI
PENCATATAN
lima momen (kali) : Jumlah seluruh kegiatan petugas yang seharusnya dilakukan kebersihan
tangan dengan metode enam langkah dan lima momen (kali) x 100% =___%
Minimal 60%
Seluruh tenaga kesehatan yang langsung terlibat dalam pelayanan pasien
2
1
2
3
dst
Verifikasi :
UNIT
NAMA
PETUGAS YANG
DIMONITORING
AKTIFITAS
PETUGAS YG
DIMONITORING
3
4
5
%
KEPATUHAN
CUCI
TANGAN
PADA 5
MOMENT
6
%
KEPATUHAN
6 LANGKAH
CUCI
TANGAN
(YA / TDK)
RERATA %
PENCAPAIAN
PETUGAS
MONITORING
KET
7
PMPK 3. IPSG 6; Mengurangi Risiko Cedera Pasien Akibat Terjatuh
Insiden pasien jatuh selama perawatan rawat inap di rumah sakit
Kejadian pasien jatuh yang terjadi selama dirawat di rumah sakit dapat menyebabkan
konsekuensi yang serius dan bahkan mengancam keselamatan banyak pasien.
Pasien jatuh adalah pasien yang mengalami insiden secara cepat dan tiba-tiba berpindah posisi
dari tempat tidur ke lantai sampai setengah atau lebih bagian tubuh berada di lantai, sehingga
memungkinkan pasien mengalami cedera ringan sampai berat atau tidak menimbulkan cedera.
STANDAR
JUDUL
TUJUAN
DEFINISI
OPERASIONA
L
ALASAN DAN
IMPLIKASI
Perawat bertanggung jawab dalam mengidentifikasi pasien yang beresiko jatuh dan membuat
suatu rencana perawatan untuk meminimalkan resiko. Salah satu upaya untuk mengurangi
resiko pasien jatuh adalah dengan menempatkan perawat profesional pada bangsal-bangsal
tempat perawatan pasien.
Jumlah pasien jatuh selama 1 bulan kalender
-
NUMERATOR
ENOMINATOR
FORMULA
KRITERIA
EKSKLUSI
PENCATATAN
REKAPITULA
SI UNIT
ANALISA &
PELAPORAN
AREA
PIC
FORMAT
PENCATATAN


X
100
Pasien jatuh yang terjadi saat berada di unit perawatan
Klasifikasi Perlukaan;
o
None – pasien tidak mengalami perlukaan
o
Minor – menyebabkan perawatan luka, pembersihan luka, penggunaan obat
topical, memar atau lecet
o
Moderate – menyebabkan luka robek yang perlu dijahit, splinting, dan
keseleo pada sendi atau otot
o
Major – menyebabkan pembedahan, insisi, traksi, terjadi patah tulang, atau
membutuhkan konsultasi untuk neurological atau luka internal
o
Death – pasien meninggal karena luka akibat jatuh
o
UTD – ’Unable to Determine’ Tidak dapat ditentukan dari dokumentasi yang
ada
Kejadian jatuh oleh: Pengunjung, Siswa, Staf rumah sakit, Pasien saat sedang tidak berada pada
unit perawatan pasien tersebut (mis. Pasien jatuh di unit radiologi), Pasien yang jatuh dengan
kategori level luka 1 ’none’
Setiap ada insiden dengan pelaporan IKP-RS yang dapat dicatat berdasarkan format pelaporan
yang ditetapkan rumah sakit
Setiap bulan, oleh Kepala Ruangan Rawat Inap
Setiap bulan, oleh Kepala Instalasi Rawat Inap
Ruang Rawat Inap
Ketua Panitia KP-RS
Khusus Pasien Jatuh
NO
1
MRSTANGGAL
STANDAR
KRITERIA
INKLUSI
Jumlah pasien jatuh selama 1 bulan kalender (orang)
Jumlah pasien yang dirawat dalam 1 bulan kalender
0%
2
1
2
3
dst
Verifikasi :
NAMA
PASIEN /
UMUR
NO.
RM
TANGGAL / JAM
INSIDEN PASIEN JATUH
KLASIFIKASI
PERLUKAAAN
TINDAK
LANJUT
PELAPORAN
Insiden KPRS
(ya/tidak)
KET
3
4
5
6
7
8
9
Ditetapkan di : Waingapu
Pada Tanggal :
Direktur RSU Imanuel Sumba
Dr. Danny Christian