KKPRS-RSUD DR.SOETOMO SURABAYA ENAM SASARAN KESELAMATAN PASIEN / INTERNATIONAL PATIENT SAFETY GOALS I Ketepatan identifikasi pasien II Peningkatan komunikasi yang efektif Peningkatan keamanan obat yang perlu III diwaspadai (high-alert) Kepastian tepat-lokasi, tepat-prosedur, tepatlV pasien operasi Pengurangan risiko infeksi terkait pelayanan V kesehatan VI Pengurangan risiko pasien jatuh SKP/ IPSG I: Ketepatan identifikasi pasien Ketentuan pemberian identifikasi pasien di RSUD Dr.Soetomo: Penanda resiko tinggi: Kancing kuning : risiko tinggi jatuh Kancing merah : alergi obat Kancing ungu : DNR / Menolak Resusitasi Gelang ID : Pasien rawat inap Emergensi/ unit observasi Daycare Ruangan tindakan invasif Cara melakukan identifikasi pasien • Bertanya nama & mencocokkan nomor rekam medis • Memeriksa informasi pada gelang ID • Melihat foto yang tersimpan dalam rekam medis (khusus pada pasien psikiatri dan dementia) SKP/ IPSG II: Peningkatan komunikasi efektif Kapan dilakukan SKP-2 : Melaporkan kondisi pasien, menerima instruksi verbal atau telepon TBAK Melaporkan hasil pemeriksaan diagnostik yang bersifat kritis TBAK Timbang terima pasien selama perawatan SBAR Gunakanlah selalu TBAK dalam komunikasi lisan/telepon • Write • Read Back • Repeat Back (Reconfirm) SKP / IPSG III: Peningkatan keamanan obat yang perlu diwaspadai (high-alert) Tujuan : mengurangi kejadian pemberian obat yang salah High alert medication : obat-obat yang perlu di waspadai. Sering menyebabkan terjadinya eror (sentinel event) Beresiko tinggi menimbulkan dampak yang tidak diinginkan ( adverse out come ) Obat yang nampak mirip / ucapan mirip (norum = nama obat, rupa dan ucapan mirip / LASA = Look Alike Sound Alike) Elektrolit konsentrat di unit pelayanan hanya jika dibutuhkan. Disimpan oleh farmasi diberi label dan membatasi akses. Contoh stiker & obat katagori LASA Stiker obat high alert Contoh Obat lasa SKP/ IPSG 4 : Kepastian tepat lokasi, tepat prosedur dan tepat pasien operasi Tujuan : menghindari salah lokasi, salah prosedur, salah pasien karena komunikasi yang tidak efektif antar tim bedah dan dengan pasien 5 Persiapan keselamatan pembedahan: Informed Consent Marking dengan tanda centang dalam lingkaran Identifikasi sebelum pasien diantar ke OK Imaging Time out Dokumen : RM SKP / IPSG V: Pengurangan risiko infeksi terkait pelayanan kesehatan Standar : RS mengembangkan suatu pendekatan untuk mengurangi risiko terjadinya infeksi terkait dengan pelayanan kesehatan Latar belakang: Pencegahan dan pengendalian infeksi di RS merupakan tantangan besar pada pelayanan kesehatan di RS Infeksi yang sering terjadi terkait dengan pelayanan kesehatan di RS : Infeksi sal kencing akibat pemasangan kateter kencing, infeksi dalam darah, Pneumonia ( seringkali akibat penggunaan ventilator ) 5 moments hand hygiene Bagaimana gerakan handsrub yang benar (WHO, 2009)? Bagaimana gerakan handwash yang benar (WHO, 2009)? SKP/IPSG VI: Pengurangan risiko pasien jatuh • Semua pasien dikaji risiko jatuh baik rawat inap maupun rawat jalan • 4 skala : Dewasa Morse Fall scale Anak Humpty Dumty Psikiatri Edmonson Rawat jalan Get Up and Go • semua staf berperan upaya menurunkan insiden jatuh Mengapa Pasien Sering Jatuh ? • Gangguan status mental (bingung, disorientasi, gangguan memori) • Gangguan mobilitas • Riwayat jatuh • Mendapat obat (sedative, tranquilizer) • Perlu bantuan khusus saat ke toilet (inkontinensi, diare) • Usia lanjut RANGKUMAN