tinitus

Causes of Tinnitus : Cerebrovascular Disease
Miguel JA Lainez, Dirk De Ridder, Aage R Moller
Text book of Tinnitus, Springer 2011
Oleh:
Fadhilah
Pembimbing:
dr. Suratno, Sp.S (K)
PPDS I ILMU PENYAKIT SARAF
FK UNS-RSUD Dr. Moewardi
Surakarta
2013
Pendahuluan

Tinitus adalah persepsi suara tanpa
adanya rangsangan dari luar

Keluhan tinitus dapat berupa bunyi
mendenging, menderu, mendesis dan
yang lainnya
Klasifikasi tinitus
Berdasar obyek yang mendengar
 Tinitus obyektif
 Tinitus subyektif
Tinitus obyektif

Tinitus objektif disebabkan oleh suara yang dihasilkan dalam
tubuh yang mencapai telinga melalui konduksi oleh jaringan
dalam tubuh

Biasanya bersifat vibratorik  berasal dari transmisi vibrasi
sistem muskuler, vascular di sekitar telinga

Sumber tinitus dapat berasal dari aliran darah yang
mengalami turbulensi di dalam arteri yang mengalami
penyempitan, atau dapat disebabkan oleh kontraksi otot.

Pemeriksa atau orang lain dapat mendengarkan suara
tersebut dalam jarak tertentu atau dengan menggunakan
bantuan stetoskop/auskultasi

Karakteristik suara tinitus obyektif seperti suara
denyutan dengan nada yang rendah maupun suara
yang nyaring atau seperti mendengar suara seperti
tiupan yang bersamaan dengan respirasi dan bisa juga
terdengar seperti suara “klik” yang beritme yang
disebabkan oleh kontraksi otot di kepala, seperti otot –
otot pada palatum atau otot – otot di telinga bagian
tengah

Misal : tinitus pulsatil pada fistula carotis cavernosa,
tinitus pada penyakit temporo mandibular junction
Tinitus subyektif

Merupakan suara yang bukan disebabkan oleh
suara fisik dan hanya dapat didengar oleh pasien
yang mengeluhkan keluhan tinitus tersebut

Biasanya bersifat non vibratorik  disebabkan
oleh proses iritatif dan perubahan degeneratif
traktus auditorius dari sel rambut getar sampai
pusat pendengaran

Bervariasi dalam intensitas dan frekuensi 
intensitas rendah –tinggi

Misal : tinitus pada iskemia colliculus inferior
Patologi Penyebab Tinnitus
• Telinga
• Auditory
nerve
• SSP
TELINGA
Sistem auditori :
1. Telinga luar dan tengah konduksi suara
ke telinga dalam
2. Cochlea hair cells
3. Saraf auditori
4. Jaras auditori ascendent
Mekanisme terjadinya tinitus yang melibatkan telinga :
1.
Melalui aktivitas saraf pendengaran yang diinterpretasi
oleh sistem saraf sebagai suara
1.
Deprivasi input menuju sistem saraf  neural plasticity
Nervus Auditorius

Jejas N. Auditorius bisa menyebabkan
beberapa saraf menjadi tidak berespon dan
menjadi lambat dalam koduksi saraf (gagal
dalam mengaktivasi target neuron)

Jejas juga dapat menyebabkan peningkatan
eksitasi neuron target serta menyebabkan
prolonged excitatory postsynaptic potential
(EPSP).
SUSUNAN SARAF PUSAT

Suara  Menimbulkan eksitasi dan inhibisi pada
sistem saraf

jika keseimbangan ini
terganggu menjadi
kurangnya inhibisi, maka amplifikasi menjadi
begitu tinggi sehingga muncul self-oscillation 
hal inilah yang menjelaskan terjadinya tinitus
Penyebab Tinitus  penyakit
serebrovaskular

Penyakit serebrovaskular dapat menyebabkan
tinitus

Sebagian besar tinitus yang terjadi berupa tinitus
yang bersifat pulsatil
Tinitus pulsatil

merupakan tinitus berdenyut apabila seorang
individu merasakan adanya pulsasi pada tinitus
yang bersamaan dengan denyut jantung

suara tinitus tersebut serupa dengan suara
denyutan atau suara deruan

Terdiri : tinitus arterial dan tinitus venosa

Tinitus berdenyut dapat disebabkan oleh stenosis
arteri carotis eksterna ,interna maupun subclavia

karakteristik suara tinitus seperti suara denyutan
dengan nada yang rendah maupun suara yang
nyaring atau mendengar suara seperti tiupan
yang bersamaan dengan respirasi

Biasanya unilateral
Frekuensi rendah
Durasi konstan


Mekanisme Tinitus Pulsatil

1. Percepatan aliran darah, atau perubahan aliran
darah yang mengganggu aliran laminar  turbulensi
yang dapat terdengar

2. Suara aliran darah normal dalam tubuh yang
diaggap lebih keras, baik sebagai hasil dari
perubahan dalam telinga dalam dengan peningkatan
konduksi tulang atau disebabkan oleh gangguan
konduksi suara yang disebabkan oleh hilangnya
masking effect dari suara yang berasal dari luar
Tinitus Pulsatil Arterial
Stenosis Arteri Cervicalis

Stenosis dari arteri subclavius atau arteri carotis
merupakan penyebab umum

Penyebab stenosis atherosclerosis, displasia
fibromuskular

Pemeriksaan Ultrasonografi Doppler, MRI, CT Scan,
angiografi

Terapi : stenting(lesi distal), endarterectomy carotis
(lesi proksimal)  cukup efektif 
menurunkan/menghilangkan tinitus pada 90% pasien
dengan stenosis a. carotis interna
• Stenosis internal carotid artery
Stenosis MCA (M1)
Tinitus Pulsatil Arterial
Arteri Carotis Interna Aberans

Kelainan morfologi arteri carotis interna yang
bermanifestasi tinnitus berdenyut  bentuk arteri
yang tortuosities (berkelok- kelok dan berpuntir)
dan melingkar

Bruit di kepala yang menyebabkan tinitus 
dievaluasi dengan menggunakan angiotomografi
atau magnetic resonance angiography (MRA)
kepala dan leher

A. carotis aberans  kelainan kongenital dimana a.
carotis interna pars cervicalis tidak pernah terbentuk
Terjadi pembesaran a. tympanicus inferior(cabang a.
pharryngeus ascendens)  beranastomose dgn a.
caroticotympanicus di telinga tengah berlanjut pada
canalis carotis pars petrosus

A. carotis aberans dapat pecah  tampak melalui
membrana tympani
Tinitus Pulsatil Arterial
Diseksi Arteri pada Daerah Cervicocephalic

Tinitus pulsatil bersamaan dengan diseksi arteri di
daerah cervicocephalic  jarang

Tinitus dapat terjadi bersamaan dengan terjadinya
iskemia yang disebabkan oleh diseksi arteri pada
stenosis arteri carotis

Embolisasi material thrombus pada diseksi arteri
sampai ke arteri intracranial (terutama ACM)stroke

Diseksi carotis ditandai oleh trias, yaitu : nyeri pada
leher dan kepala, Horner;s syndrome, dan tinitus
berdenyut

Sebagian besar kasus diseksi terjadi secara spontan,
dimana hal ini seringkali disebabkan oleh aktivitas yang
menyebabkan peregangan mendadak pada arteri carotis
pars pharyngeal.

Angiografi merupakan pemeriksaan yang penting

Terapi anti platelet, anti koagulan
Resolusi stenosis pada 90% pasien, rekanalisasi oklusi
pada 50% pasien  3 – 6 bulan


Stenting  dapat dipertimbangkan pada pasien dengan
gangguan hemodinamik serebral tanpa disertai infark yg
irreversibel
Tinitus Pulsatil Arterial
Displasia Fibromuskular Arteri Cervicalis

Displasia fibromuskular arteri vertebralis dapat
menyebabkan tinitus

gejala  tinitus, vertigo, dan hipoestesi daerah
cervicofacial

Mekanisme langsung  Displasia fibromuskular
angiopati stenosis  tinnitus

Tidak langsung  melalui aktivasi sistem saraf
simpatis melalui efeknya pada plexus sympaticus.
Tinitus Pulsatil Arterial
Dural Arteriovenous Fistulas (DAVF)

Tinitus pulsatil pada fistula arteriovenosus dural
berkaitan dengan lokasi fistula dan lokasi dari
arteri yang memberikan nutrisi pada fistula

Pemeriksaan sonografi duplex carotis,
angiografi

Terapi  embolisasi, operasi gamma knife,
operasi eksisi

Dural AVF
Tinitus Pulsatil Arterial
Fistula Carotis-Cavernosa

dapat terjadi setelah cedera traumatis pada
basis cranii atau secara spontan

gejala lainabnormalitas papilla, eksoftalmia
berdenyut, proptosis, nyeri kepala, dan edema
papil, defisit penglihatan ipsilateral

Pencegahan dini operasi endovascular
mencegah terjadinya kecatatan permanen

Fistula ini dibagi dua, yaitu fistula langsung beraliran tinggi
yang lebih sering ditemui (70%) dan fistula tidak langsung
yang beraliran rendah yang lebih jarang ditemui

Fistula beraliran rendah pada umumnya berkaitan dengan
kondisi – kondisi seperti atherosclerosis, hipertensi, dan
penyakit kolagen pada pembuluh darah, atau dapat terjadi
pada wanita – wanita dalam periode peripartum

Fistula ini dapat terbentuk secara spontan (beraliran
rendah) atau pasca trauma (beraliran tinggi).
Tinitus Pulsatil Arterial
Aneurisma

Tinitus pulsatil kompresi yang disebabkan oleh
aneurisma yang berlokasi dekat dengan sistem
pendengaran

Perdarahan yang disebabkan oleh aneurisma gejala
tinitus secara akut dan gejala lain perdarahan
subarachnoid.

Obliterasi aneurisma pada plexus venosus  denyutan
arteri ditransmisikan secara langsung ke cochlea 
terjadi persepsi mendengar denyutan arteri  tinitus

Misal : tinitus pada aneurisma carotis pars petrosus
aneurysm
Tinitus Pulsatil Arterial
Dolichoectasia Carotis dan Vertebrobasilaris

Dolichoectasia angiopati yang ditandai dengan adanya dilatasi, elongasi,
dan berkelok-keloknya (tortuositas) arteri

kerusakan yang signifikan pada tunica intima dan media, kelemahan pada
dinding pembuluh darah arteri mengalami elongasi dan distended
(menggelembung)

Dolichoectasia sering pada arteri vertebralis dan basilaris

Pemeriksaan pencitraan magnetic resonance angiography (MRA) atau
computed tomographic angiography (CTA)  pembesaran tortuositas arteri
 menyebabkan kompresi pada bagian cranial dari nervus
vestibulocochlearis  tinitus
dolicoectasia
Tinitus Pulsatil Arterial
Arteri Trigeminus Persisten

Jarang terjadi

sisa dari suatu sirkulasi carotis-basilaris pada saat fetus.
Keadaan ini pada umumnya membentang dari arteri carotis
interna ke arteri basilaris

arteri trigeminus persisten memiliki keterkaitan dengan
fistula carotis-cavernosa

tinitus pusatil disertai gejala ptoptosis, nyeri pada mata,
injeksi konjunctiva, diplopia, dan penurunan tajam
penglihatan.
Tinitus Pulsatil Arterial
Subclavian Steal Syndrome

Sindrom ini ditandai dengan stenosis arteri subclavius
yang terletak proksimal dari awal arteri vertebralis

arteri subclavius “mencuri ” aliran darah terbalik dari
sirkulasi arteri vertebrobasilaris untuk mensuplai
vaskularisasi daerah lengan pada saat beraktivitas
insufisiensi vaskularisasi vertebrobasilaris

arteri vertebrobasilaris memberikan vaskularisasi pada
sistem audotorius dan vestibularis sentral

insufisiensi vaskularisasi vertebrobasilaris pusing,
vertigo berulang, penurunan pendengaran, dan tinitus
Subclavian steal sindrom
Tinitus Pulsatil Arterial
Loops Pembuluh Darah Canalis Auditorius
Internus

loop arteri yang memasuki meatus auditorius internus
tinitus pulsatil

keadaan normal dinding meatus auditorius internus
mencegah terjadinya getaran arteri mencapai ke cochlea

perbedaan struktur antara meatus acusticus internus dan
area pericarotis dapat merupakan asal mula terjadinya
tinitus

De Ridder  penyekatan arteri carotis mencegah
transmisi denyutan arteri mencapai tulang

operasi interpositioning loop arteri dengan cochlea 
dapat menghilangkan tinitus

Mekanisme  belokan tajam pada loop vaskular
dalam triangular canalis auditorius internus 
turbulensi menciptakan gelombang suara yang
menyebar konsentris  konduksi tulang  cochlea
 tinitus

Tinitus berdenyut gelombang lebih panjang,
energi lebih tinggi  frekuensi rendah
loops
Tinitus Pulsatil Arterial
Infark Iskemik dan Hemoragik pada Sirkulasi
Posterior

Infark dengan bentuk seperti ini dapat
menyebabkan terjadinya tinitus pulsatil subyektif

sampai saat ini belum diketahui apa penyebab
pasti dari tinitus ini

Misal : infark iskemik otak pada colliculus inferior
 mempengaruhi jalur pendengaran/ sistem
auditorius  tinitus
Tinitus Pulsatil Arterial
Telangiektasis Batang Otak

Telangiektasia kapiler dilatasi dari pembuluh
darah kecil atau terminal

menyebabkan munculnya tinitus dan SNHL
(sensory neural hearing loss / tuli sensorineural

auditory brain stem responses / ABR  kelainan
terhadap gelombang III dan IV.
teleangiectasis
Tinitus Pulsatil Arterial
Arteri Intersegmental Proatlantis

Anastomose carotis-vertebralis dengan carotis-basilaris
primitive terbentuk pada saat embriogenesis awal
sekitar 24 hari, dari cephalic ke caudal

perpanjangan ke cranial arteri carotis internus, arteri
trigeminus, arteri oticus, arteri hypoglossus, dan arteri
intersegmental proatlantis primitive

Arteri intersegmental proatlantis  mengatur sirkulasi
posterior hingga arteri vertebralis terbentuk sepenuhnya
pada usia kehamilan 7 – 8 minggu

arteri intersegmental proatlantis gagal berobliterasi 
gejala kelainan fungsi dari struktur vertebrobasilaris
pendengaran, tinitus, dan pusing
Tinitus Pulsasi Venosus
Tumor Glomus Jugularis

merupakan lesi yang tumbuh secara lambat dan jinak namun
dapat bersifat agresif secara lokal karena lokasinya yang dekat
dengan nervus cranialis bagian bawah dan struktur pembuluh
darah

menyebabkan tinitus pulsatil karena sifatnya yang
mengkompresi nervus pada basis cranii

Diagnosa pasti dengan MRI, angiografi

Reseksi bedah sulit , radiosurgery masih terbatas

kombinasi operasi lokal pada telinga tengah dengan operasi
gamma knife menunjukkan hasil yang baik.
Glomus jugulare
High Jugular Bulb

Jugular Bulb  dikelilingi oleh lapisan tulang
dalam fossa jugularis

high jugular bulb (HJB)  terletak diatas
permukaan inferior annulus tulang, meluas ke
telinga bagian tengah atau berlokasi di atas
basis cochlea

HJB tinitus pulsatil objektif

HJB dapat pecah atau aberrans

High jugular bulb  kontak langsung dan dekat
dengan cochlea dengungan vena  tinitus

Pemeriksaan : CT Scan

Untuk meredakan gejala manajemen
endovascular dan operasi ligase dan embolisasi.
Diverticle Jugularis atau Sigmoideus

suatu kondisi yang jarang terjadi

gejala pada sistem auditorius unilateral 
gejala tuli sensorineural dan tinitus unilateral
kadang asimptomatik

Venografi tomografi merupakan pemeriksaan
yang berguna untuk menegakkan diagnosis
diverticle bulbus jugularis.

Aliran turbulensi di dalam diverticulum 
ditransmisikan melalui konduksi tulang  cochlea
 tinitus pulsatil

Terapi : rekonstruksi transmastoid pada sinus
sigmoideus
diverticle
Kelainan Vena Condylaris

canalis condylaris. Stuktur ini dinyatakan sebagai
vena emissaria yang paling stabil dan permanen

fistula arteriovenosus dural dari vena condylaris
anterior  gangguan drainase vena  tinitus

Tinitus pulsatil  adakah kelainan pada sistem
vena jugularis.
Angioma Venosa Fossa Posterior

Angioma venosa  mempengaruhi jalur
pendengaran dan struktur pada telinga bagian
dalam  tinitus

gejala yang yang muncul serupa dengan
telangiektasis batang otak
angioma
Angioma venosa
Trombosis Sinus

Trombosis sinus dural dan profunda 
tergantung dari lokasi thrombosis dan daerah
sekitarnya yang mengalami edema dan infark

Thrombosis sinus dural  tinnitus disertai nyeri
kepala

Thrombosis sinus sigmoid  nyeri kepala
unilateral dan tinitus berdenyut unilateral
Trombosis sinus
Pemeriksaan klinis
Auskultasi bagian kepala dan leher serta
jantung
 Uji pendengaran
 otoskopi
 Pemeriksaan gejala – gejala
peningkatan tekanan intracranial

Pemeriksaan penunjang
USG Dopler
 CT, CTA
 MRI, MRA
 DSA

Penatalaksanaan
Tinitus disebabkan oleh adanya kelainan struktur
dapat diperbaiki dengan tindakan operatif
 Misal : dekompresi mikrovaskular , ligasi vena
jugularis interna, oklusi sinus sigmoideus, atau
penutupan fistula dural.
 Terapi simptomatik secara farmakoterapeutik pada
kasus tinitus berdenyut masih terbatas
 CBT, Stimulasi auditorik, tinnitus retraining terapy
 Neuromodulator : transcranial magnetic
stimulation, transcranial direct current stimulation /
stimulasi arus listrik langsung transcranial

TERIMA KASIH