4 BAB II TINJAUAN PUSTAKA A. Kajian Teori 1. Neonatus dengan

BAB II
TINJAUAN PUSTAKA
A. Kajian Teori
1. Neonatus dengan Berat Badan Lahir Sangat Rendah
a. Definisi
Seorang bayi dikatakan mempunyai berat lahir normal ketika berat lahirnya adalah
2500 – 4000 gram. Definisi bayi berat lahir sangat rendah (BBLSR) adalah bayi dengan
berat badan pada waktu baru lahir kurang dari 1500 gram. Sedangkan dikatakan berat
badan lahir ekstrim rendah (BBLER) apabila berat badan lahir kurang dari 1000 gram
(Gomela et al., 2013). Istilah lain yang sering digunakan adalah lahir prematur dimana
WHO menyebutkan bahwa bayi yang lahir prematur apabila bayi tersebut lahir dengan usia
kehamilan < 37 minggu. Pengertian kecil masa kehamilan (KMK) atau small for
gestasional age (SGA) serta istilah sesuai masa kehamilan (SMK) atau appropiate for
gestasional age (AGA)menggambarkan pertumbuhan janin selama dalam kandungan yang
dibandingkan dengan data pertumbuhan janin. Grafik usia kehamilan dan berat badan lahir
yang sering dipakai adalah grafik pertumbuhan intrauterin dari Lubchenco. Dikatakan
KMK apabila berat badan lahir di bawah persentil 10 (Markum, 1991; Damanik, 2012).
b. Epidemiologi dan faktor risiko
Data epidemiologi BBLSR menunjukkan perkiraan insidensi BBLSR sekitar 4-7% dari
total kelahiran hidup dengan angka kematian 240 per 1000 kelahiran (National Center for
Health Statistic, 2010). Dalam dekade terakhir angka kematian BBLSR cenderung turun
dengan makin berkembangnya sistem dan alat kesehatan (Anthony et al., 2004).Beberapa
faktor risiko BBLSR antara lain usia ibu yang terlalu muda untuk hamil, kehamilan ganda
dimana hampir 50% kehamilan ganda melahirkan BBLSR, kesehatan maternal yang
dipengaruhi oleh infeksi dan obat-obatan, jenis kelamin laki-laki, kelahiran prematur dan
primiparitas, sosial ekonomi rendah, antenatal care (ANC) yang tidak teratur, ruptur
membran, malnutrisi, serta distressfetalis (Gomela et al., 2013; Mannanet al., 2012).
4
5
Walaupun BBLSR direkomendasikan untuk mendapatkan perawatan di NICU (Neonatal
Intensive Care Unit)paska kelahiran namun hasil analisa CDC (Center of Disease
Controland Prevention) tentang perawatan NICU pada 19 negara meyebutkan bahwa
hanya 80% bayi dengan BBLSR bisa mendapatkan perawatan di NICU dikarenakan adanya
kekurangan akses dan keterbataasan tempat perawatan NICU (American Academy of
Pediatric and the American College of Obstetrican and Gynecologist, 2007; Barfield et al.,
2010).
Data pasien BBLSR di RSUD dr. Moewardi pada periode tahun 2014 terdapat total 52
pasien BBLSR yang dirawat di unit perinatologi dengan 15 pasien (28%) yang dapat
dipulangkan untuk perawatan lebih lanjut di rumah. Sedangkan 37 pasien BBLSR
meninggal dengan 9 bayi diantaranya meninggal dalam waktu kurang dari 48 jam.
c. Pertumbuhan dan Perkembangan Sistem Pencernaan BBLSR
Dalam proses pertumbuhan dan perkembangan seorang bayi yang lahir prematur
sampai menjadi seorang bayi yang dewasa atau matur, salah satu sistem organ yang ikut
tumbuh dan berkembang tersebut adalah sistem pencernaan atau sistem gastro-intestinal
tract (GIT). Sistem organ GIT merupakan sistem yang berfungsi sebagai organ digesti dan
absorpsi. Selain kedua fungsi tersebut GIT merupakan salah satu organ imunitas besar pada
tubuh manusia serta memainkan beberapa fungsi utama pengontrolan sistem endokrin dan
eksokrin. Selama trimester terakhir seorang bayi mengalami pertumbuhan organ usus
dimana terjadi pemanjangan dengan kecepatan dua kali lipat yang disertai juga dengan
peningkatan yang dramatik dari area permukaan usus karena vilus dan mikrovilus mulai
tumbuh pada periode tersebut (Neu, 2007).
Pematangan fungsi GIT pada janin berlangsung mulai pada trimester kedua atau ketiga.
Panjang usus normal pada bayi yang lahir aterm adalah berkisar 250-300 mm dan kapasitas
gaster kurang lebih 30 mL. Selama trimester kedua glukokalik mulai tumbuh dan brush
border epitel usus juga sudah mulai nampak. Diferensiasi epitel mukosa faring dan
esofagus dimulai pada umur kehamilan 20 minggu dan sel skuamos pada usia 28 minggu.
Pada usia yang sama sekresi lipase di lidah juga sudah mulai dihasilkan. Sel parietal sel
usus di lambung mulai tumbuh sekitar usia 12 minggu dan mulai menghasilkan asam pada
6
usia 16 minggu selain faktor intrinsik pepsin, gastrin dan mukus lambung namun
sekresinya hanya berkisar 10% dari jumlah pada orang dewasa. Pada epitel usus, walaupun
sel-sel epitelnya sudah berdiferensiasi namun granul intralsel yang mengandung gastrin,
sekretin, kolisitokin, motilin, serotonin, somatostatin, serta substansi P dihasilkan mulai
usia 12-18 minggu kehamilan terutama pada organ duodenum dan jejenum. Beberapa
enzim pencernaan sudah mulai dihasilkan di lumen usus seperti enteroglukagon, neurotensi,
somatostatin, dan polipeptida usus vasoaktif. Brush border tetap dalam keadaan fungsi
yang imatur sampai pada usia trimester ketiga. Aktivitas laktase mulai aktif sejak usia 3234 minggu yang menyebabkan bayi yang lahir prematur sering terjadi intoleransi laktase
sementara (Berseth, 2006). Ringkasan kematangan fungsi GIT dirangkum pada tabel 2.1 di
bawah.
Beberapa aspek fungsi motorik GIT yang belum berkembang sempurna dapat
membantu memahami gangguan intoleransi makanan pada BBLSR. Fungsi motorik
tersebut dimulai dari atas yaitu dari kemampuan koordinasi mulut bayi untuk menghisap
dan menelan yang biasanya belum berkembang sampai 34 minggu usia kehamilan. Pada
bayi yang lahir prematur dapat terjadi keterlambatan motilitas yang mengakibatnya
menurunnya kemampuan pengosongan lambing. Dismolitas usus biasanya terjadi sampai
bayi berusia 34 minggu kehamilan namun beberapa ada yang berlanjut (Neu, 2007).
Penyebab gangguan motilitas usus pada BBLSR selain disebabkan karena belum
berkembangnya organ usus itu sendiri ternyata juga terdapat gangguan belum sempurnanya
koordinasi
motilitas
usus
yang
disebabkan
karena
immaturitas
sistim
syaraf
enterik(Berseth, 1996). Gabungan penyebab gangguan motilitas tersebut memperlama
waktu transit makanan di usus sehingga menyebabkan pertumbuhan bakteri dan distensi
yang penimbunan gas yang merupakan produk fermentasi bakteri di usus. Penyakit EKN
yang muncul dimungkinkan merupakan kombinasi patofisiologi gangguan motilitas usus,
imaturitas sistem imun, dan faktor dari kuman. Immaturitas fungsi barier mukosa dan
respon imun pada bayi prematur dan BBLSR mempengaruhi fungsi inflamasi dan cedera
pada usus. Peningkatan permeabilitas, penurunan lapisan mukosa, dan sekresi imunoglobuli
7
A serta penurunanan kemampuan regenerasi epitel usus dapat terjadi pada BBLSR yang
menyebabkan makin meningkatnya risiko kerusakan jaringan usus (Neu, 2007).
Tabel 2.1. Maturasi struktur dan fungsi organ GIT pada janin (Berseth, 2006)
Umur Kehamilan
Organ
(minggu)
Maturasi struktur
Esofagus
Perkembangan kelenjar superfisial
20
Muncul sel skuamos
28
Lambung
Pembentukan sel kelenjar gaster
14
Diferensiasi bagian fundus dan pilori
14
Usus kecil
Nampak villus
14
Nampak limfonodi
14
Muncul hormon dan enzim usus
14
Mulai berkembang neurotransmiter
12
Mulai nampak perkembangan plezus
14
myenteric
Usus besar
Penurunan diameter
20
Penampakan vilus
20
Pankreas
Difereniasi sel eksokrin dan endokrin
14
jaringan usus
Hepar
Pembentukan lobus-lobus pada hepar
11
Maturasi fungsi sistem pencernaan
Menghisap
32
Sekresi gastrin
20
Zimogen pankreas
20
Sekresi asam empedu
22
Tranpor asam amino di usus
14
Absorpsi asam lemak di usus
24
Sistem imunitas di GIT terdiri dari sistem imunitas bawaan dan adaptif. Kedua sistem
imun ini pada seorang bayi belum sepenuhnya dimengeri. Beberapa aspek dari imunitas
didapat berperan dalam imunitas awal pada saat ada infeksi namun juga berperan pada
8
imunitas GIT di kemudian hari. Barier mukosa berperan untuk mencegah translokasi
bakteri dan menginisiasi inflamasi baik inflamasi lokal di usus dan juga inflamasi organ
jauh seperi usus dan sistem syaraf pusat. Salah satu lini pertama pertahanan dalam melawan
pathogen yang terkonsumsi dan produk toksinnya adalah faktor fisikokimia usus yang pada
BBLSR masih belum sempurna, yaitu antara lain rendahnya ion hidrogen di lambung dan
kurang diproduksinya enzim proteolitik pankreas. Defisiensi enzim pencernaan yang lain
tampaknya ikut mengurangi mekanisme tubuh untuk menetralkan toksin-toksin patogen
usus sehingga memudahkan kolonisasi dari kuman di usus BBLSR. Lapisan barier mukosa
usus yang tipis dan mempunyai komposisi yang berbeda daripada komposisi mukosa
dewasa juga menyebabkan barier tersebut dapat ditembus oleh molekul-molekul yang lebih
besar serta memudahkan kemampuan adhesi bakteri pada epitel usus (Neu, 2007).
Proses inflamasi yang menyerupai pada sepsis, penyakit EKN juga dapat memacu
produksi endofen dari mediator inflamasi yang meningkatkan proses cedera pada usus.
Beberapa contoh mediator yang terlibat pada EKNadalah endotoksin lipopolisakarida,
platelet-activating factor (PAF), tumor necrosis factor, dan sitokin-sitokin yang lain yang
meningkatkan produksi prostatglandin dan leukotrin pada patogenesis EKN. Senyawa
sitokin tersebut bisa dipicu produksinya dengan adanya endotoksin yang dihasilkan oleh
beberapa bakteri. Sitokin lain yang diduga juga berperan dalam pembentukan EKN pada
BBLSR adalah interleukin 1, 12, dan 18. Sebuah penelitian menunjukkan bahwa terapi
yang mencegah produksi sitokin-sitokin tersebut dapat mencegah untuk pembentukan
nekrosis pada usus hewan percobaan. Sebaliknya, pemberian senyawa nutrisi seperti asam
lemak omega 3, glutamin, arginin, dan probiotik dapat mencegah munculnya EKN dengan
cara menghambat proses inflamasi (Neu, 2007).
Kuman komersial usus pada dewasa mempunyai peranan positif pada tubuh manusia.
Salah satu fungsi kuman komersial ini adalah mencerna karbohidrat bermolekul besar yang
tidak dapat dicerna oleh tubuh, sekresi dari beberapa asam lemak penting seperti butirat
yang dapat mempertahankan fungsi barier usus. Namun beberapa bukti menunjukkan
penyebab munculnya EKN dapat disebabkan oleh infeksi bakteri pada usus dan
kenyataannya bakteri penyebab EKN pada bayi prematur mempunyai variasi yang luas
9
sehingga dimungkinkan peran kuman dalam menyebabkan EKN adalah memulai atau
mempertahankan proses inflamasi yang terjadi pada EKN. Namun EKN tampaknya muncul
akibat perpaduan etiologi dan tidak hanya disebabkan oleh adanya kuman patogen.
Sedangkan penggunaan antibiotik spektrum luas sering dilakukan di unit NICU untuk
menyingkirkan kemungkinan sepsis yang terjadi pada awal kehidupan pasien prematur.
Penggunaan probiotik pada bayi prematur telah diduga berperan dalam membentuk sistem
imun didapat di usus dan dapat mencegah kejadian alergi dan atopik di kemudian hari
namun penggunaan, dosis, serta jenis probiotik yang digunakan pada bayi prematur perlu
dilakukan penelitian lebih lanjut (Neu, 2007).
Pemberian nutrisi parenteral pada BBLSR pada awal masa kehidupan disertai dengan
tidak diberikannya nutrisi enteral pada bayi tersebut sering dilakukan di unit NICU
terutama apabila bayi tersebut dalam kondisi kritis. Pengurangan nutrisi enteral tersebut
berdasarkan atas pertimbangan bahwa pemberian nutrisi dari lingkungan di luar kandungan
cukup banyak mengandung kuman sehingga dapat menyebabkan munculnya EKN. Namun
disisi lain penelitian pada manusia dan hewan dengan penghentian nutrisi enteral tersebut
dapat menyebabkan atrofi pada mukosa, kurangnya stimulasi produksi hormon pencernaan
dan meningkatkan kemungkinan munculnya sepsis. Pertumbuhan epitel mukosa usus
termasuk sel yang paling mudah beradaptasi dan pertumbuhan sel epitel tersebut pada bayi
prematur tergantung pada kontak nutrisi yang didapat. Selama di dalam kandungan epitel
tersebut mendapat stimulus nutrisi yang berasal dari cairan amnion. Setelah lahir epitel
tersebut secara mendadak tidak mendapat stimulus dan pada akhirnya dapat menghambat
proses pendewasaan epitel usus(Neu, 2007).
d. Pencernaan dan Metabolisme Protein pada BBLSR
Selama dalam masa kandungan janin memerlukan asam amino yang berfungsi untuk
keperluan sintesis protein dan oksidasi, sehingga pada akhirnya asam amino tersebut
digunakan untuk pertumbuhan dan perkembangan janin serta akresi protein selama di
kandungan. Asam amino yang esensial di dalam janin didapatkan dari asam amino yang
dimakan ibunya dan di tranfer via plasenta, sedangkan asam amino non-esensial di
10
dapatkan dari sintesis di dalam janin itu sendiri, dari sintesis ibunya dan ditranfer via
transplasenta, serta disintesis oleh organ plasenta. Konsentrasi total protein pada janin lebih
besar karena kebutuhan untuk protein lebih tinggi daripada ibunya dan menyebabkan
tranfer asam amino transplasenta dilakukan secara transpor aktif. Amonia yang digunakan
untuk proses akresi protein jaringan janin diproduksi di plasenta dan disekresikan ke
sirkulasi janin dan sirkulasi ibu (Bloomfield dan Harding, 2006).
Proses kematangan digesti terutama untuk senyawa protein pada neonatus sudah mulai
terjadi saat janin di dalam kandungan. Walaupun protein hanya menghasilkan sekitar 10%
dari total energi namun asam amino diperlukan selain untuk proses metabolisme di dalam
tubuh janin, asam amino diperlukan juga untuk membantu kematangan epitel usus. Di
bagian usus atas, enzim protease dari pankreas belum bekerja secara efektif atau belum
dihasilkan secara sufient dalam memecah peptida-petida yang dikonsumsi neonatus
menjadi senyawa oligopeptida dan asam amino. Namun sebagian besar fungsi brush
border, peptida sitosolik, dan sistem transpor peptida sudah mulai berfungsi. Sebagai
tambahan beberapa peptida dengan ukuran yang lebih besar sudah mulai di absorpsi secara
tranpor aktif di epitel usus serta bayi preterm dibuktikan sudah dapat mengabsorpsi
laktoferin (Bloomfield dan Harding, 2006).
Proses digesti senyawa karbohidrat dan lemak juga sudah mulai terjadi pada bayi
preterm. Karbohidrat yang didapat pada neonatus berasal dari laktosa baik itu berasal dari
ASI ibu ataupun dari formula bayi. Walaupun sekresi laktase kurang efektif pada bayi
prematur, namun bayi yang mengkonsumsi laktosa terbukti mempunyai pertumbuhan yang
normal. Hal ini disebabkan karena masih ada fungsi kerja dari enzim amilase air ludah serta
dibantu oleh kuman komersial usus. Sedangkan proses digesti lemak pada bayi prematur
walaupun belum sempurnanya enzim empedu, sekresi lipase lingual serta kandungan MCT
(medium chain trigliseride) pada ASI prematur membantu proses digesti lemak pada bayi
prematur (Bloomfield dan Harding, 2006).
Proses metabolisme protein di dalam tubuh janin belum sepenuhnya dimengerti.
Beberapa metode yang digunakan untuk lebih memahami proses metabolisme ini adalah
dengan metode pengukuran keseimbangan nitrogen yang dikonsumsi dan dikeluarkan.
11
Metode lain adalah menggunakan kinetik leusin untuk mengetahui protein turn over pada
tubuh janin. Dari beberapa penelitian menunjukkan bahwa bayi yang lahir preterm terutama
BBLSR mengalami metabolisme protein yang berbeda jika dibandingkan dengan bayi yang
lahir normal dimana terjadi proses protein turn-over yang lebih tinggi. Hal ini menyebabkan
bahwa bayi preterm membutuhkan protein yang lebih besar daripada bayi aterm. Seorang
bayi preterm yang lahir pada usia 26 minggu hanya mempunyai simpanan protein di dalam
tubuh berkisar 80 gram disertai dengan angka keluaran protein yang lebih besar yaitu
sekitar 1-2% dari total protein setiap harinya. Hal ini berbanding terbalik pada bayi aterm
yang mempunyai simpanan yang lebih besar yaitu sekitar 400 gram dengan angka
kehilangan yang lebih kecil 0,3%. Hal ini membuktikan bahwa pada bayi preterm terjadi
turn over protein dan laju katabolisme protein yang lebih besar (Bloomfield dan Harding,
2006).
Pemberian protein berlebihan secara oral pada bayi preterm dikhawatirkan akan terjadi
efek samping seperti hiperammonemia, asidosis metabolik, dan uremia. Namun beberapa
penelitian yang mencoba memberikan asam amino pada bayi preterm nampaknya relatif
aman dan jarang memberikan dampak negatif pada bayi. Protein yang dicerna di usus
kemudian memasuki tubuh bayi preterm dan mulai disimpan pada tubuh dalam bentuk
massa tubuh. Penelitian-peneliatn tentang pemberian asam amino pada bayi preterm juga
mendukung bahwa asam amino yang dihasilkan selain berperan dalam proses metabolisme,
namun juga sebagian protein pada tubuh akan tersimpan. Perlu diingat disini bahwa
penyimpanan protein pada bayi preterm juga dipengerahui oleh energi yang dikonsumsi
serta ratio karbohidrat-lemak (Goudoever, 2006).
Protein yang telah memasuki aliran darah bayi tersebar dalam beberapa macam struktur
mulai dari struktur primer, sekunder, tersier, dan kuarter. Kesemua jenis protein ini
digunakan pada tubuh bayi untuk beberapa fungsi yaitu: 1) Pembelahan sel dalam
membentuk pertumbuhan jaringan tubuh; 2) Mensintesis senyawa yang mengandung
protein seperti hormon, enzim, antibody, dll., serta 3) Pembentukan energi dalam tubuh
terutama dalam proses katabolisme ketika karbohidrat dan lemak tidak adekuat dalam
menghasilkan energi yang diperlukan untuk aktivitas semua sel pada tubuh. Walaupun
12
demikian pada bayi prematur dan BBLSR nampaknya terjadi perbedaan proporsi
pertumbuhan organ yang memerlukan protein dimana jaringan usus memiliki kebutuhan
protein daripada jaringan yang lain. Selama awal masa kehidupannya jaringan usus bayi
preterm dan BBLSR mensintesis protein untuk membentuk mukos dan enzim-enzim
pencernaan serta memerlukan lebih banyak protein untuk proses proliferasi. Hal ini
menjelaskan dua fakta bahwa pada bayi prematur akan terjadi turnover protein yang lebih
besar serta pertumbuhan usus yang cepat pada bayi prematur (Goudoever, 2006).
e. Kebutuhan nutrisi BBLSR
Untuk menentukan kebutuhan nutrisi BBLSR dibuat berdasarkan dengan beberapa
metode, yaitu dengan cara membandingkan kebutuhannya dengan kandungan ASI dari ibu
kandungnya dan dari hasil penelitian sebelumnya. Kebutuhan nutrisi ini dibagi dalam
kebutuhan kalori dan berdasarkan tiap jenis nutrisi. Hasil review sistemik yang telah
dilakukan Klein (2002) berusaha merumuskan kebutuhan nutrisi khusus untuk bayi
prematur sebagai langkah permintaan FDA dalam menyusun standar untuk susu formula
prematur. Dalam hasil review tersebut beberapa kali Klein menyebutkan kebutuhan untuk
BBLSR. Hampir semua BBLSR akan lahir prematur sehingga hasil penelitian tersebut
dapat digunakan untuk menentukan kebutuhan nutrisi pada BBLSR (Klein, 2002).
Kebutuhan nutrisi pada bayi prematur adalah sebagai berikut :
1) Energi
The American Academy of Pediatrics (AAP) merekomendasikan bahwa bayi
prematur perlu mendapat energi yang cukup untuk menyokong pertumbuhan yang
disesuaikan dengan pertumbuhan bayi pada waktu masih di dalam kandungan. Kendala
yang muncul untuk memenuhi kebutuhan pertumbuhan bayi tersebut adalah bahwa
bayi baik yang lahir prematur maupun cukup bulan, pada masa awal kehidupan mereka
secara normal tanpa adanya komplikasi akan terjadi penurunan berat badan sampai
sekitar berumur 2 minggu. Serta pada bayi dengan berat badan yang kurang dari berat
badan sesui umur kehamilannya (kecil sesuai masa kehamilan) memerlukan energi
tambahan untuk mengejar ketinggalan pertumbuhan sampai berat badan mereka sesuai
13
dengan bayi yang sesuai dengan umur kehamilannya (Klein, 2002; American Academy
of Pediatrics, 1998)
Pada seorang bayi baik prematur maupun aterm, kebutuhan energi ditentukan oleh
beberapa faktor antara lain, tahap perkembangan dari fetus maupun neonatus,
perbedaan laju metabolik, perbedaan suhu ruangan, variasi aktivitas dan kebutuhan
tidur, variasi laju pertumbuhan pada masing-masing umur kehamilan, serta komposisi
tubuh. Perhitungan energi yang diperlukan dapat dihitung dengan menjumlah total dari
energi yang diekskresikan (feses dan urin), energi yang disimpan (masa tubuh), dan
energi yang digunakan (energi untuk menjaga fungsi organ tubuh seperti respirasi,
jantung, pencernaan, dll; energi untuk mengatur regulasi suhu tubuh; energi untuk
aktivias fisik; serta energi yang digunakan secara selular untuk mensintesis sebuah
senyawa) (Klein, 2002).
Kajian yang dilakukan oleh Klein (2002) berdasarkan penelitian Brooke tentang
kebutuhan energi total pada bayi prematur yaitu sekitar 115-130 kkal/kg/hari. Estimasi
ini berdasarkan penelitan sebelumnya yang menemukan energi yang diperlukan untuk
pemeliharaan fungsi tubuh bayi prematur adalah berberkisar 86 kkal/kg/hari. Energi
lain yang diperlukan adalah energi yang diperlukan untuk pertumbuhan dan kesimpulan
yang diambil oleh Brooke mengestimasi kebutuhan energi untuk menambahkan berat
badan 15 gram/kg/hari yaitu sekitar 10-25 kkal diatas kebutuhan pemeliharaan. Dengan
pertimbangan energi yang diekskresikan, brooke mengistimasi total energi yang
diperlukan adalah berkisar 115-130 kkal/kg/hari. Batas maksimum kebutuhan energi
berdasarkan penelitian Brooke menemukan bahwa hasil pemberian energi tambahan
yang melebihi kebutuhan pemeliharaan (133-187 kkal/kg/hari) tidak ada perbedaan
penambahan berat badan jika dibandingkan dengan jumlah sebelum ditambah. The
Expert Panel mengestimasikan kebutuhan energi bayi preterm adalah berkisar 110-135
kkal/kg/hari (Klein, 2002).
Pemberian formula untuk bayi preterm perlu memperhatikan densitas energi yang
terkandung dalam formula tersebut. Densitas energi merupakan jumlah energi yang
terkandung dalam 100 mL. Apabila densitas energi terlalu rendah, bayi akan
14
mendapatkan banyak air dengan sedikit energi yang terkandung di dalamnya.
Sebaliknya densitas yang tinggi akan menghasilkan energi yang cukup bagi bayi namun
bayi akan kekurangan jumlah air minimal yang dibutuhkan terutama untuk membantu
fungsi ekskresi produk sisa di ginjal. Densitas sebesar 81 kkal/100 mL diduga cukup
untuk memenuhi kebutuhan energi 110-130kkal/kg/hari. Densitas tertinggi yang pernah
diteliti dan aman digunakan untuk bayi prematur berkisar 94 kkal/100 mL sehingga The
Expert Panel merekomendasikan densitas formula berkisar 67-94 kkal/100 mL (Klein,
2002).
2) Protein
Tujuan dari pemberiaan nutrisi protein pada BBLSR adalah untuk memenuhi
kebutuhan protein baik secara kuantitas maupun kualitas untuk mencapai pertumbuhan
yang menyerupai pertumbuhan selama di dalam kandungan yaitu untuk pertumbuhan
jaringan, pembentukan sinstesis protein, serta kebutuhan untuk energi selain harus
menghindari akumulasi produk sisa dari metabolismua protein yang dapat
mempengaruhi metabolisme tubuh yang lain serta perkembangan neuropsikologikal
bayi. Kebutuhan protein ini berbeda dari satu bayi ke bayi yang lain dan dipengaruhi
antara lain : kualitas dan kuantias protein yang dikonsumsi, rasio protein-energi,
tahapan perkembangan usia bayi, status nutrisi bayi, faktor fisik-lingkungan (suhu dan
laju metabolisme basal), serta kapasitas absorpsi energi protein (Klein, 2002).
Sebagian besar penelitian tentang kandungan protein dalam formula maupun ASI
menggunakan satuan rasio total protein dan energi (per 100 kkal). Total protein tersebut
merupakan protein yang membentuk nitrogen atau disebut sebagai nitrogenous protein
dimana dapat membantu dalam menghitung kebutuhan protein berdasarkan nitrogen
yang dikeluarkan oleh bayi dalam 24 jam. Sehingga rasio tersebut menggambarkan
total jumlah asupan nitrogen dalam gram daripada kandungan total kandungan asam
amino dalam sebuah formula(Klein, 2002).
Beberapa penelitian menunjukkan bahwa bayi prematur kurang dapat mencapai
pertumbuhan optimal apabila diberi ASI cukup bulan. The Expert Panel menyimpulkan
kebutuhan protein minimal yaitu sekitar 3,4 gram/kgBB/hari adalah kebutuhan total
15
protein minimal yang diperlukan untuk memenuhi fungsi protein yang sudah dibahas
sebelumnya. Dengan pertimbangan rasio P:E maka intake minimal adalah 2,5 gram/100
kkal dalam asumsi intake kalori 135 kkal/kg/hari. Petumbuhan berat badan bayi
prematur yang diberikan nutrisi protein dengan kandungan total protein ini dapat
menyamai pertumbuhan janin yaitu sekitar 17,7 gram/kg/hari. Sebalikanya pemberian
protein total sebesar 5,0 gram/kg/hari memiliki banyak komplikasi seperti
hipertirosinemia, peningkatan urea, serta munculnya kejadian demam, poor feeding,
dan letargi disamping tidak ada perbedaan pertumbuhan berat badan yang signifikan
terjadi apabila bayi diberi protein yang besar. Dengan ini The Expert Panel
menyimpulkan pemberian protein total maksimal 4,3 gram/kg/hari yang setara dengan
3,6 gram/100 kkal (asumsi intake energi 135 kkal/kg/hari)(Klein, 2002).
Selain masalah kuantitas protein yang terkandung pada ASI dan formula yang
berupa jumlah total protein yang dibutuhkan, kualitas protein juga perlu
dipertimbangkan. Badan federasi makanan dan obat-obatan Amerika,Food and Drug
Administration(FDA), merekomendasikan 2 kriteria kontrol kualitas susu formula
dengan kriteria bioavaibilitas dan kemampuan mendukung pertumbuhan janin.
Bioavaibilitas mereferensikan kapabilitas absorpsi nutrisi dan penggunaannya dalam
fungsi metabolisme tubuh, sedangkan pertumbuhan yang sehat adalah pertumbuhan
yang normal sampai usia 4 bulan setelah formula tersebut diberikan. Penggunaan PER
(Protein-Energy Ratio) dalam menunjukkan kualitas formula kurang bisa diaplikasikan,
dimana kualitas formula sendiri menggambarkan kandungan dan komposisi nutrisi,
terutama protein, yang disesuaikan dengan komposisi ASI, serta kualitas formula yang
merefleksikan kemampuan komposisi tersebut dalam mendukung pertumbuhan bayi
(Klein, 2002).
Di dalam formula standar bayi cukup bulan, salah satu kriteria kualitas komposisi
formula adalah rasio protein whey dan kasein. Whey dan kasein merupakan salah satu
protein yang dibutuhkan dalam tubuh manusia dimana whey merupakan senyawa
protein yang dihasilkan dari whey dan merupakan protein yang cepat dicerna,
sedangkan kasein merupakan protein yang lambat dicerna. Whey lebih bersifat rentan
16
terhadap suhu tinggi sedangkan kasein lebih bersifat hidrofobik yang akan mudah
membentuk endapan apabila dilarutkan dalam air (Klein, 2002).
Rasio kandungan protein whey-kasein sudah lama diteliti penggunaannya pada
bayi. Air susu ibu cukup bulan mempunyai rasio whey yang dominan (70:30)
sedangkan protein susu sapi mempunyai dominasi protein kasein (20:80). Pemberian
formula pada bayi cukup bulan yang mengandung dominasi whey menunjukkan
pertumbuhan berat badan yang lebih cepat serta menghasilkan protein sistein
sedangkan kasein akan menghasilkan protein treonin. Perbandingan pertumbuhan pada
bayi prematur dan BBLSR yang diberi formula dominasi whey maupun dominasi
kasein tidak menunjukkan perbedaan yang signifikan. Perbedaan yang tidak bermakna
pun terjadi pada pertumbuhan panjang, lingkar kepala, serta efek samping yang muncul
apabila kedua formula tersebut dibandingkan. The Expert Panel menyimpulkan bahwa
kualitas protein pada formula berdasarkan kandungan asam-asam amino penyusun total
protein yang diekpresikan dalam satuan persentase tiap 100 gram protein bukan tiap
100 kkal energi yang dihasilkan (Klein, 2002).
Seperti yang telah disebutkan di atas, penentuan kebutuhan nutrisi pada seorang
bayi sering kali didasarkan atas kandungan nutrisi tersebut pada ASI. Komposisi asam
amino pada ASI preterm biasanya serupa dengan ASI cukup bulan dengan kandungan
taurin dan sistein yang lebih besar daripada yang terkandung dalam protein susu sapi.
Namun walaupun bagaimanapun juga, efek konsumsi asam amino dengan berbagai
komposisinya mempunyai variasi di antara satu bayi dengan bayi yang lain yang
disebabkan antara lain pemecahan protein yang berasal dari ASI mungkin saja tidak
sempurna pada bayi preterm. Kemudian komposisi asam amino pada ASI preterm
terjadi keterbatasan untuk memenuhi kebutuhan protein pada bayi preterm sejak
berusia 2 minggu atau lebih (Klein, 2002).
Protein asam amino yang dibutuhkan oleh bayi prematur dibagi menjadi asam
amino esensial klasik (classically essential amino acids) atau asam amino yang tidak
diperlukan tubuh hingga dewasa, serta asam amino esensial kondisional (conditionally
essential amino acids) atau asam amino yang secara sementara esensial atau diperlukan
17
oleh tubuh bayi preterm yang disebabkan karena belum sempurnanya mekanisme sel
tubuh dalam mensintesis asam amino tersebut dan kedepannya asam amino ini akan
menjadi asam amino non-esensial karena tubuh bayi sudah bisa mensintesis asam
amino tersebut (Klein, 2002). Salah satu contoh asam amino esensial klasik dan
kondisional terangkum pada tabel 2.2.
Tabel 2.2. Contoh Asam amino esensial klasik dan kondisional yang
diperlukan oleh tubuh bayi prematur (Klein, 2002)
Klasik
Kondisional
Threonine
Cysteine
Valine
Taurine
Isoleucine
Tyrosine
Leucine
Histidine
Phenylalanine
Arginine
Lysine
Glycine
Methionine
Tryptophan
Sistein merupakan salah asam amino esensial yang diperlukan pada bayi preterm.
Fungsinya bersamaan dengan methionin adalah sebagai bahan pembentukan enzimenzim yang diperlukan untuk pertumbuhan bayi. Kandungan sistein pada ASI prematur
berkomposisi sama jika dibandingkan dengan ASI cukup bulan dan lebih tinggi jika
dibandingkan formula standar. Proses sintesis asam amino ini berkaitan dengan asam
amino methionin dimana keduanya bisa saling bersubtitusi di dalam tubuh jika
diperlukan oleh tubuh. Rekomendasi komposisi dibuat berdasarkan penelitian yang
membuktikan kandungan minimal sistein+methionin untuk pertumbuhan yang optimal
pada bayi yaitu berkisar 85-123 mg/100 kkal(Klein, 2002). Rangkuman rekomendasi
kebutuhan asam amino pada bayi prematur terangkum pada tabel 2.3di bawah.
Threonine merupakan asam amino esensial bagi semua kelompok umur.
Kandungan minimal yang dibutuhkan disesuaikan dengan kandungan asam amino
tersebut dalam ASI yaitu sebesar 113 mg/100 kkal. Pembatasan kandungan asam amino
ini sebesar 163 mg/100 kkal masih berdasarkan penelitian pada tikus. Efek toksin pada
bayi preterm belum ada penelitiannya(Klein, 2002).
18
Tyrosine merupakan senyawa asam amino yang disintesis oleh hepar dari intake
asam amino phenilalanine. Belum ada bukti penelitian yang menunjukkan bukti
kebutuhan kedua asam amino ini pada bayi preterm. Kandungan minimal disesuaikan
dengan kadar yang didapatkan pada ASI. Di sisi lain Arginine merupakan asam amino
yang penting dalam proses metabolisme dan ekskresi urea pada tubuh manusia.
Defisiensi
arginin
berhubungan
dengan
keterlambatan
pertumbuhan,
tremor,
hipersalivasi, asiduria orotik dan hiperamonemia. Sebuah penelitian menujukkan
kebutuhan arginin yang meningkat pada bayi prematur yang dimungkinkan digunakan
untuk aktivasi argininosuccinate lyase. Efek samping pemberian arginase yang
menyebabkan hiperagininemia berhubungan dengan kejadian metal retardasi, gagal
tumbuh, dan abnormalitas neurological (Klein, 2002).
Tabel 2.3. RekomendasiThe Expert Panel tentang kebutuhan asam amino pada bayi
preterm(Klein, 2002).
Kandungan (mg/100 kkal)
Asam Amino
Minimum
Maximum
Cysteine + Methionine
85
123
Histidine
53
76
Isoleucine
129
186
Leucine
252
362
Lysine
182
263
Phenylalanine + tyrosine
196
282
Threonine
113
163
Tryptophan
38
55
Valine
132
191
Arginine
72
104
3) Karbohidrat, lemak, mineral dan vitamin
Hasil penelitian yang dilakukan Klein juga menyimpulkan kebutuhan akan
karbohidrat, lemak, mineral, serta vitamin dan menyusunnya dalam sebuah
rekomendasi kandungan nutrisi pada formula prematur standar dan dapat dilihat pada
tabel 2.4 di bawah.
19
Tabel 2.4. Rekomendasi Kebutuhan Nutrisi pada Bayi Prematur (Klein, 2002)
Kandungan
KARBOHIDRAT
Total Karbohidrat
Laktosa
Galactose
Oligosaccharide
Polimer glukosa dan maltose
Myo-inositol
Lemak
Total lemak
Asam lemak esensial
Linoleic acid
α-linolenic acid
Rasio LA:ALA
γ-linolenic acid
Arachidonic, docosahexaenoic
dan asam lemak rantai panjang
(long-chain
polyunsaturated
fatty acids)
Asam lemak lainnya
Myristic acid dan lauric acid
Medium-chain triglycerides
Trans-fatty acids
Cholesterol
MINERAL
Calcium
Phosphorus
Sodium
Chloride
Potassium
Iron
Zinc
Copper
Magnesium
VITAMIN
Vitamin A
Minimal
Maksimal
9,6 g/100 kkal
12,5 g/100 kkal
4 g/ 100 kkal atau 40% intake 12,5 g/100 kkal
karbohidrate
The Expert Panel tidak menemukan bukti rekomendasi penambahan
galaktose pada formula bayi preterm
The Expert Panel tidak menemukan bukti rekomendasi penambahan
oligosakarida pada formula bayi preterm
The Expert Panel tidak menemukan bukti rekomendasi penambahan
polimer glukosa dan maltose pada formula bayi preterm
4 mg/100 kkal
44 mg/100 kkal
4,4 g/100 kcal
5,7 g/100 kcal.
8% total asam lemak
25% total asam lemak
1,75% total asam lemak
4% total asam lemak
1:6
1:1
The Expert Panel tidak menemukan bukti rekomendasi penambahan γlinolenic acid pada formula bayi preterm
Tidak ada batas minimum
AA : 0,6% total asam lemak
DHA : 0,35% total asam lemak
EPA : 30% DHA
Tidak ada batas minimum
Sesuai kandungan formulas bayi
prematur
The Expert Panel merekomendasi
penambahan trans-fatty acid pada
formula bayi preterm dalam
jumlah minimal
The
Expert
Panel
tidak
menemukan bukti rekomendasi
penambahan
kolesterolpada
formula bayi preterm
Myristic acid :12%` total asam
lemak
lauric acid :12% total asam lemak
50% total asam lemak.
2,2–3,0 g/100 kkal,
123 mg/100 kkal
82 mg/100 kkal
39 mg/100 kkal
60 mg/100 kkal
60 mg/100 kkal
1,7 mg/100 kkal
1,1 mg/100 kkal
100 µg/100 kkal
6,8 mg/100 kkal
185 mg/100 kkal
109 mg/100 kkal
63 mg/100 kkal
160 mg/100 kkal
160 mg/100 kkal
3,0 mg/100 kkal
1,5 mg/100 kkal
250 µg/100 kkal
17 mg/100 kkal
204 µg RE/100 kkal
380 µg RE/100 kkal
20
Tabel 2.5. (Lanjutan) Rekomendasi Kebutuhan Nutrisi pada Bayi Prematur (Klein, 2002)
Kandungan
VITAMIN
Vitamin D
Vitamin E
Vitamin K
Vitamin C
Folic Acid
Vitamin B6
Riboflavin
f.
Minimal
Maksimal
75 IU/100 kkal
2 mg α-TE/100 kkal
4 µg/100 kkal
8,3 mg/100 kkal.
30 µg/100 kkal
30 µg/100 kkal
80 µg/100 kkal
270 IU/100 kkal
8 mg α-TE/100 kkal.
25 µg/100 kkal
37 mg/100 kkal
45 µg/100 kkal
250 µg/100 kkal
620 µg/100 kkal
Komplikasi Neonatus dengan BBLSR
Beberapa masalah kesehatan sering muncul dan menyertai BBLSR paska kelahirannya.
Penyebab utama munculnya komplikasi tersebut adalah imaturitas sehingga terjadi kelainan
akibat proses transisi dari lingkungan intrauterin ke lingkungan dunia luar. Beberapa
kelainan tersebut antara lain dapat berupa imaturitas mulai dari sistem syaraf pusat (otak),
sistem pencernaan, sistem imun, paru-paru, sistem perkemihan, serta kekurangmampuan
dalam mengontrol gula darah (hipoglikemia) dan suhu (hipotermi). Di Amerika Serikat
BBLSR sekitar 85% dapat dipulangkan setelah dirawat di NICU namun 2-5 % meninggal
dalam dalam 2 tahun pertama akibat komplikasi BBLSR jangka panjang (Eichenwald dan
Stark, 2008). Di antara komplikasi medis baik jangka pendek maupun jangka panjang
terangkum pada tabel 2.5di bawah.
Intoleransi makanan atau feeding intolerane dan EKN sangat sering terjadi pada
BBLSR dan merupakan salah satu penyulit dalam tatalaksana BBLSR di perawatan NICU.
Kelainan gastrointertinal lain yang sering muncul pada BBLSR yaitu hiperbillirubinemia
yang bisa disebabkan karena beberapa hal yang bermanifestasi dengan keluhan kuning
ataupun BAB dempul. Kelainan gastroinstestinal tersebut termasuk dalam komplikasi
jangka pendek BBLSR yang sering muncul pada saat bayi tersebut masih dirawat di rumah
sakit. Bahkan ketika setelah bayi sudah dipulangkan, komplikasi jangka panjang dapat saja
muncul belakangan dikarenakan permasalah imaturitas pada sistim GIT tersebut antara lain
yang sering muncul adalah gagal tumbuh yang disebabkan karena nutrisi yang tidak
adekuat yang disebabkan karena gangguan pencernaan serta infeksi hepatal yang
berlangsung lama dan menyebabkan kolestasis (Eichenwald dan Stark, 2008).
21
Tabel 2.6. Komplikasi jangka pendek dan jangka panjang pada BBLSR(Eichenwald dan
Stark, 2008).
Sistem Organ
Pulmonal
Komplikasi jangka pendek
Respiratory distress syndrome (RDS),
kebocoran udara, apneu of prematurity
Komplikasi jangka panjang
Bronchopulmonary dysplasia, reactive
airway disease, asma
GIT
Hiperbillirubinemia, feeding intolerance,
EKN, gagal tumbuh
Failure to thrive, short-bowel syndrome,
kolestasis
Imunitas
Infeksi, defisiensi imun
Infeksi respiratory syncytial infection
(RSV), bronkiolitis
Sistim saraf pusat
Perdarahan intraventrikel, hidrosefalus
Cerebral palsy, hidrosefalus, atrofi
serebral, neurodevelopment delay,
gangguan pendengaran
Mata
Retinopathy of prematurity
Kebutaan, retinal detachment, miopia,
strabismus
Jantung
Hipotensi, patent ductus arteriosus,
hipertensi pulmonal
Hipertensi pulmonal, hipertensi pada
remaja
Ginjal
Gangguan elektrolit, gangguan asam
basa
Hipertensi pada remaja
Hamatologi
Anemia iatrogenik, kebutuhan tranfusi
meningkat, anemiaof prematurity
Endokrin
Hipoglikemia, transiently low thyroxine
level, defisiensi kortisol
Gangguan regulasi glukosa, peningkatan
resisten insulin
Enterokolitis nektrotik adalah sebuah sindrom atau kumpulan gejala inflamasi dan
nekrosis dari usus kecil maupun usus besar muncul pada BBLSR dengan insidensi 5-10%.
Namun angka kematian cenderung tinggi yaitu sekitar 15-30% dari BBLSR yang terkena
EKN serta sisanya yang hidup lebih berisiko terhadap gangguan neurodevelopmental jika
dibandingkan BBLSR tanpa EKN. Penyakit ini terutama terjadi setelah BBLSR mendapat
makanan enteral. Perkembangan dunia medis telah meningkatkan tatalaksana EKN pada
BBLSR dengan bowel rest, antibiotik dan sekitar 20-40% menjalani operasi akibat nekrosis
dan perforasi usus. Angka mortalitas post operasi pada EKN cenderung tinggi yaitu
berkisar 50% dan meningkat dengan semakin bertambahnya usia bayi. Komplikasi operasi
juga dapat menyebabkan sindrom usus pendek atau short bowel syndrome yang berakibat
defisiensi nutrisi dan gagal tumbuh. Patogenesis dari EKN belum sepenuhnya dimengerti.
Faktor yang diduga menjadi penyebab adalah perpaduan sebab dari imaturitas fungsi GIT
22
(motilitas, kemampuan digesti, dan sistem imun GIT) dan kolonisasi bakteri usus
(Eichenwald dan Stark, 2008).
g. Tatalaksana neonatus dengan BBLSR
Sebagai konsekuensi dari imaturitas sistem organ pada BBLSR yang belum siap
menghadapi dunia ekstrauterine ditambah kondisi lingkungan yang jauh berbeda dengan
lingkungan intrauterin, tatalaksana BBLSR memerlukan perawatan intensif dan dukungan
berbagai macam intervensi (Carlo et al., 2004; Bissinger danAnnibale, 2010; Adamkin,
2009; Ehrenkranzet al., 1999), yaitu :
1) Resusitasi saat bayi baru lahir
2) Dukungan respirasi
3) Pengontrolan suhu dan kelembaban
4) Perlindungan terhadap infeksi
5) Pemberian hidrasi dan nutrisi
h. Prognosis
Angka survival rate BBLSR di negara berkembang yang dilaporkan oleh Velapi et al.
(2005) menunjukkan angka 84% dan angka ini lebih tinggi daripada bayi BBLER yang
berkisar 32%. Di negara berkembang angka ini dimungkinkan lebih kecil lagi. Survival rate
pada BBLSR juga semakin meningkat dengan semakin bertambahnya umur kehamilan saat
bayi tersebut lahir. Dari laporan tersebut penyebab kematian tertinggi adalah kejadian
sepsis, disusul dengan hyaline membrane disease (HMD), asfiksia, dan anomali kongenital.
2. Susu Formula
a. Definisi
Definisi susu formula bayi adalah makanan yang ditujukan secara khusus untuk
memenuhi kebutuhan nutrisi bayi sebagai pengganti sebagian atau hampir semua dari ASI
yang karena sesuatu hal ASI tidak bisa diberikan secara penuh atau sebagian. Karena
seringkali bayi hanya boleh mendapatkan susu (dibawah 4 – 6 bulan) maka pembuatan susu
formula untuk bayi diawasi dengan ketat dengan salah satunya dibuat sebuah definisi
23
tentang susu formula. Susu formula prematur standar adalah susu makanan tambahan
standar yang ditujukan secara khusus untuk memenuhi kebutuhan nutrisi bayi yang lahir
prematur sebagai pengganti sebagian atau hampir semua dari ASI yang karena sesuatu hal
ASI tidak bisa diberikan secara penuh atau sebagian (Martinez dan Ballew, 2011).
Organisasi pangan dan pertanian dunia (FAO / Food and Agriculture Organization of
the United Nations) mengeluarkan sebuah aturan standar untuk menentukan standar susu
formula dunia dalam Codex Alimentarius for Infant Formula (CODEX STAN 72-1981)
mendefinisikan susu formula sebagai makanan pengganti ASI yang secara khusus
diproduksi untuk memenuhi kebutuhan nutrisi bayi dalam bulan-bulan pertama kehidupan
sampai saat mulai diberikan makanan pendamping ASI (Codex Alimentarius Commission,
2011). Kementerian Kesehatan Republik Indonesia dalam Peraturan Menteri Kesehatan
Tentang Susu Formula Bayi dan Produk Bayi Lainnya nomer 39 tahun 2013 mengatur
penggunaan susu formula di negara Indonesia baik oleh konsumen maupun produsennya.
Dalam peraturan tersebut susu formula didefinisikan sebagai susu yang secara khusus
diformulasikan sebagai pengganti ASI untuk bayi sampai berusia 6 (enam) bulan
(Kemenkes RI, 2013).
b. Sejarah dan Regulasi Susu Formula
Sejak jaman dahulu menyusui merupakan metode pilihan untuk memberikan makanan
pada bayi. Bila hal ini tidak memungkinkan, keluarga seringkali menyewa “ibu asuh” untuk
memberikan ASI mereka pada bayi yang memerlukan. Praktek penggantian ASI pertama
kali dilakukan dengan susu hewani yang dimulai pada abad ke-19. Susu hewani ini
diperoleh dari sapi, kambing, dan keledai. Namun penggunaan susu hewani sebagai
pengganti ASI pada anak ini memiliki mortalitas yang lebih tinggi dan lebih rentan
terhadap gangguan sistem pencernaan dan dehidrasi. Beberapa penelitian setelahnya
mempublikasikan kandungan kimia susunan formula dengan dasar susu sapi yang sangat
jauh berbeda dari kandungan yang terdapat pada ASI. Beberapa pengembangan susu
formula mulai dilakukan dengan menambahkan beberapa nutrisi tambahan ke dalam susu
formula tersebut. Sehingga diharapkan kandungan susu formula tersebut sedemikan mirip
24
dengan ASI (Committee on Evaluation of The Addition of Ingredients New to Infant
Formula, 2004; Stevenset al., 2009; Fomon, 2001; Schuman, 2003).
Produksi susu formula rentan terhadap masalah karena makanan merupakan komoditas
yang sensitif. Demi mencegah ancaman tersebut, maka FAO dan WHO pada tahun 1963
mendirikan sebuah badan komisi yang diberi nama The Codex Alimentarius Commission
yang mengatur standar makan, panduan dan kode praktisi untuk melindungi kesehatan
konsumen, serta untuk menjamin perdagangan makanan yang adil. Ada beberapa standard
yang tercantum pada komisi tersebut salah satunya adalah standard penggunaan formula
bayi dan formula untuk tujuan medis khusus untuk bayi (Standard for Infant Formula and
Formula for Special Medical Purpose Intended for Infant / CODEX STAN 17-1981) yang
mulai disusun sejak tahun 1981 dan revisi terakhir tahun 2011. Dalam standard tersebut
berisikan aturan mulai tentang kandungan nutrisi dan energi minimal, kontaminan
maksimal sampai dengan pengemasan susu formula tersebut di pasaran (Codex
Alimentarius Commission, 2011).
Di Indonesia pengaturan penggunaan susu formula telah diatur dalam Peraturan
Menteri Kesehatan Tentang Susu Formula Bayi dan Produk Bayi Lainnya nomer 39 tahun
2013 yang dikeluarkan oleh Kementrian Kesehatan Republik Indonesia. Dalam peraturan
tersebut berisikan aturan tentang indikasi penggunaan susu formula pada anak sampai
mengatur pengemasan susu formula pada kemasan. Di dalamnya tidak menyebutkan aturan
tentang kandungan susu formula. Produsen susu di Indonesia dan dokter spesialis anak
masih mengacu terhadap aturan kandungan susu formula yang dikeluarkan oleh WHO
(Kemenkes RI, 2013).
c. Jenis Susu Formula
Beberapa jenis susu formula dapat dibedakan berdasarkanbeberapa variabel, antara
lain:
1) Berdasarkan umur anak dan fungsi pemberiannya
a) Susu Formula Awal (Starting formula)
25
Merupakan susu formula yang dipergunakan pada bayi sejak lahir hingga usia 6
bulan. Formula awal digunakan sebagai pengganti ASI dengan 2 jenis yang berbeda,
yaitu formula adaptasi dan formula lengkap. Formula adaptasi (Adapted formula)
merupakan formula yang disesuaikan dengan kebutuhan bayi dengan kandungan
dan susunan susu formula adaptasi sangat mendekati susunan ASI. Bayi yang
berumur kurang dari 3-4 bulan memiliki fungsi saluran pencernaan dan ginjal yang
belum sempurna. Sehingga formula pengganti adaptasi harus mengandung zat-zat
gizi yang mudah dicerna dan tidak mengandung mineral yang berlebihan maupun
kurang. Jenis formula awal yang lain yaitu formula lengkap (Complete formula)
mengandung zat gizi yang lebih lengkap dan pemberiannya dapat dimulai setelah
bayi dilahirkan. Berbeda dengan formula adaptasi, formula lengkap terdapat kadar
protein yang lebih tinggi dan rasio antara fraksi-fraksi proteinnya tidak disesuaikan
dengan rasio yang terdapat dalam susu ibu (Marendra dan Febry, 2008; Sjarif dan
Tanjung, 2011).
b) Susu Formula Lanjutan (Follow-up formula)
Susu formula lanjutan merupakan makanan cair yang digunakan dalam proses
penyapihan makanan bayi yang berumur lebih dari 6 bulan menuju ke makanan
yang lebih padat. Pemberian susu formula lanjutan bukan sebagai susu pengganti
baik susu pengganti ASI bagi anak yang masih mendapat ASI maupun pengganti
makanan utama. Formula lanjutan berfungsi sebagai formula pelengkap
(complementary milk) dan digunakan untuk menjamin kebutuhan nutrisi ketika ASI
maupun formula bayi tidak adekuat untuk memenuhi kebutuhan nutrisi tersebut
(Codex Alimentarius Commission, 2011).
2) Berdasarkan kandungan susu formula
a) Susu Formula Standar Bayi (Standar Infant Formula)
Semua bayi memerlukan dukungan nutrisi yang mempunyai kandungan seperti
terkandung dalam ASI. Susu formula standar dibuat sedemikian rupa sehingga
kandungannya menyerupai ASI dengan kandungan energi 67 kkal/ 100ml. Formula
26
standar dibuat dari susu sapi sehingga kandungan karbohidrat pada formula standar
mengandung laktosa disamping penggunaan laktosa akan meningkatkan penyerapan
kalsium. Kandungan protein susu sapi pada formula standar mempunyai konsentrasi
lebih tinggi dari ASI dengan beberapa produk mempunyai rasio whey-casein seperti
dalam ASI (70:30) dan ada beberapa dengan dominasi casein ataupun protein whey
100%. Kandungan lemak pada formula standar yang terbaru berasal dari minyak
sayuran sehingga rasio asam lemak tersaturasi, monosaturasi, dan polisaturasi
menyerupai seperti di dalam ASI. Beberapa kandungan tambahan perlu dimasukkan
ke dalam formula standar seperti besi dan elektrolit (Martinez dan Ballew, 2011;
O'Connor, 2009; Westland dan Crawley, 2013).
b) Susu Formula Prematur Standar
Merupakan susu formula yang ditunjukkan untuk bayi yang lahir prematur
dengan pertimbangan bahwa pada bayi yang lahir prematur memerlukan nutrisi
yang berbeda jika dibandingkan dengan bayi yang lahir aterm. Kandungan energi
pada formula prematur standar lebih tinggi daripada formula standar bayi (70-80
kkal/ 100mL). Formula prematur standar telah digunakan sebagai standar
tatalaksana pada bayi yang lahir prematur (Martinez dan Ballew, 2011; O'Connor,
2009; Westland dan Crawley, 2013).
c) Susu Formula Spesialistik (Spezialized Formula)
Formula spesialistik digunakan untuk kepentingan medis sebagai tatalaksana
nutrisi pada anak dengan beberapa kondisi medis yang khusus (Martinez dan
Ballew, 2011; O'Connor, 2009; Westland dan Crawley, 2013).
i. Susu Formula soya (Soy Based Formula) adalah susu formula yang diproduksi
dengan bahan baku kacang soya sehingga tidak mengandung protein yang
terdapat pada susu sapi. Sumber glukosa susu soya bukan golongan laktosa
sehingga formula soya digunakan dengan indikasi penyakit galaktosemia atau
defisiensi laktase kongenital.
ii. Susu Formula hipoalergi (Hypoallergenic Formula) merupakan formula yang
digunakan untuk kasus-kasus alergi terutama alergi protein yang terdapat pada
27
susu sapi. Salah satu cara adalah menggunakan formula dengan kandungan
proteinnya sudah dipecah/terhidrolisis (Protein Hydrolized Formula), formula
yang mengandung protein asam amino (Amino acid Based Formula), dan bahkan
susu soya juga termasuk didalamnya walaupun efektivitasannya masih jadi
kontroversi.
iii. Susu Formula bebas laktosa (Lactose-free Formula) merupakan formula yang
menangandung glukosa lebih banyak daripada laktosa yang sebagai sumber
karbohidrat utama pada susu sapi. Digunakan pada kasus anak yang
kontraindikatif diberikan laktosa seperti galaktosemia dan penyakit defisiensi
laktosa.
iv. Formula Anti Muntah (Anti-Reflux Formula) sebagai formula yang digunakan
pada kasus bayi yang sering muntah.
v. Formula Elemental (Elemental Formula) adalah susu yang mengandung asam
amino, polimer glukosa dan lemak trigliserid rantai panjang yang hanya
mengandung 2-3% kalori (LCT/Long-chain trigleserida). Sedangkan formula
semi elemental (Semi Elemental Formula) mengandung peptide yang bervariasi
panjangnya, gula yang sederhana, dan lemak trigliseride rantai medium
(MCT/Medium-chain trigleserida). Digunakan pada keadaan defisiensi enzim
pencernaan dan gangguan malabsorpsi. Formula asam amino juga termasuk
dalam golongan formula elemental.
vi. Formula fortifikasi (Fortified Formula) merupakan susu formula yang diberi
tambahan nutrisi yang diperlukan untuk seseorang yang memerlukan zat
tambahan tersebut seperti senyawa zink ataupun besi.
3. Susu Formula Prematur Standar
a. Definisi
Formula prematur standar merupakan merupakan formula yang ditunjukkan untuk bayi
yang lahir prematur dengan pertimbangan bahwa pada bayi yang lahir prematur
memerlukan nutrisi yang berbeda jika dibandingkan dengan bayi yang lahir aterm.
28
Kandungan energi pada formula prematur standar lebih tinggi daripada formula standar
bayi (70-80 kkal/ 100mL). Formula prematur standar telah digunakan sebagai standar
tatalaksana pada bayi yang lahir prematur (Martinez dan Ballew, 2011; O'Connor, 2009;
Westland dan Crawley, 2013).
b. Kandungan dan Komposisi Susu Formula Prematur Standar
Pengaturan komposisi dan kandungan dalam suatu susu formula baik untuk bayi aterm
disusun oleh badan Food and Drug Administration (FDA) yang berdasarkan atas laporan
pada tahun 1998 yang berjudul Assessment of Nutrient Requirements for Infant
Formulasyang fokus terhadap susu formula untuk bayi yang lahir aterm (Raiten et al.,
1998). Sedangkan untuk bayi yang lahir prematur selanjutnya FDA mengeluarkan
rekomendasi nutrisi yang diperlukan untuk bayi yang lahir prematur yang dibuat
berdasarkan kumpulan bukti ilmiah yang disusun oleh Life Sciences Research Office pada
tahun 2002 (Klein, 2002). Kedua jenis susu formula tersebut dibuat berdasarkan dua hal
yaitu dengan membandingkan komposisi dan kandungannya dari ASI sesuai umur
kehamilan serta berdasarkan bukti-bukti ilmiah penelitian sebelumnya.
Secara kandungan dan komposisi nutrisi antara susu formula prematur standar dan susu
formula standar untuk bayi aterm kedua susu tersebut mempunyai perbedaan terutama
apabila dibandingkan dengan ASI. Perbedaan mendasar susu formula yang terbuat dari susu
sapi dengan ASI adalah kandungan protein penyusunnya dimana pada susu sapi
mengandung 20% protein whey dan 80% protein casein berbanding terbalik dari komposisi
ASI dimana protein whey terkandung sebesar 80% dan protein casein 20%. Sedangkan
komposisi nutrisi lainnya tidak terlalu berbeda karena susu formula dibuat untuk mengikuti
komposisi yang terkandung dalam ASI (Fine, 2008). Berdasarkan hal tersebut diatas,
kandungan dan komposisi susu formula prematur standar yang sesuai rekomendasi
dibandingkan dengan susu formula standar terangkum dalam tabel 2.6 di bawah.
29
Tabel 2.7. Perbandingan kandungan dan komposisi susu formula standar bayi aterm dan
prematur
Komponen
Energi (kkal/100ml)
Karbohidrat
Total Karbohidrat (g/100 kkal)
Protein
Total Protein (g/100 kkal)
Cystine (mg/100 kkal)
Histidine (mg/100 kkal)
Isoleucine (mg/100 kkal)
Leucine (mg/100 kkal)
Lysine (mg/100 kkal)
Methionine (mg/100 kkal)
Lemak
Total Lemak (g/100 kkal)
Asam lenoleat (g/100 kkal)
Asam lenolenik α (mg/100 kkal)
Susu formula standar
bayi aterm*
(Minimal-maksimal)
60 – 70
Susu formula prematur
standar**
(Minimal-maksimal)
67 – 94
9,0 – 14,0
9,6 – 12,5
1,8 – 3,0
38
41
92
169
114
24
2,5 – 3,6
(+Methionine) 85 – 123
53 – 76
129 – 186
252 – 362
182 – 263
4,4 – 6,0
0,3 – 1,2
50 – NS
4,4 – 5,7
0,35 – 1,4
77 – 228
Keterangan : NS = Non spesifik
Sumber :
* Rekomendasi dari Codex (Codex Alimentarius Commission, 2011) dan ESPGHAN
(Koletzko et al., 2005)
** Rekomendasi dari The Expert Panel (Klein, 2002)
c. Indikasi Penggunaan Susu Formula Prematur Standar
Susu formula prematur standar digunakan sebagai nutrisi pada bayi yang lahir prematur
atau umur kehamilan kurang dari 37 minggu. Karena kandungan yang terkandung dalam
susu formula tersebut mengandung energi yang lebih tinggi daripada susu formula standar
dan dengan komposisi protein total yang lebih banyak sehingga memang dikhususkan
untuk bayi prematur dengan harapan bayi prematur tersebut dapat mencapai tumbuh
kembang yang optimal sesuai dengan bayi yang seumurannya sampai bayi mendapat
perawatan di rumah. Pengunaan pada bayi prematur bisa digunakan untuk bayi dengan
berat badan lahir sesuai masa kehamilan ataupun yang kecil sesuai masa kehamilan
(O'Connor, 2009). Sedangkan untuk bayi dengan berat badan lahir rendah (BBLR) yang
lahir aterm pemberian nutrisi bisa menggunakan susu formula standar apabila tidak bisa
mendapatkan ASI dan tidak menggunakan susu formula prematur standar karena pada bayi
30
tersebut maturitas sistem tubuh masih belum memerlukan nutrisi seperti bayi prematur
(Schanler dan Anderson, 2008).
4. Susu Formula Asam Amino
a. Definisi
Susu formula asam amino adalah susu formula yang mengandung asam amino bebas
sebagai sumber proteinnya. Selain itu susu formula asam amino mengandung nutrisi lemak
dan karbohidrat dengan berat jenis yang lebih ringan sehingga dikelompokan ke dalam susu
formula elemental. Karena susu formula tersebut biasa digunakan sebagai tatalaksana
nutrisi pada pasien dengan alergi susu, maka susu ini dimasukkan juga sebagai susu
hipoalergik (Martinez dan Ballew, 2011)
b. Kandungan dan Komposisi Susu Formula Asam Amino
Formula asam amino yang tersedia di Indonesia dirancang untuk bayi yang berusia 012 bulan dan bukan dikhususkan untuk bayi yang lahir prematur maupun lahir BBLSR.
Serta formula tersebut terutama diindikasikan pada kelainan alergi susu sapi atau cowmilk
protein allergy (CMPA) dan intoleransi protein makanan multiple. Jumlah energi total dan
protein yang terkandung sudah seusai dengan formula standar. Karbohidrat yang
terkandung dalam formula asam amino berasal dari sirup glukosa kering dan mengandung
kadar karbohidrat total yang sesuai dengan formula dengan standar namun bukan tergolong
jenis laktosa sehingga dapat digunakan pada bayi dengan intoleransi laktosa. Kandungan
lemak total yang terkandung mencukupi kandungan lemak formula standar yang sebagian
besar berasal dari asal lemak AA dan DHA minyak sayuran. Kandungan protein total yang
sesuai dengan formula standar sehingga diharapkan dapat mencukupi kebutuhan protein
untuk keperluan berbagai proses sintesis tubuh disamping tidak menambah beban ginjal.
Kandungan beberapa vitamin dan mineral juga mencukupi kandungan standar formula bayi
(Koletzkoet al., 2005; Westland dan Crawley, 2013; MIMS, 2014). Kandungan formula
asam amino yang tersedia di Indonesia khususnya terangkum pada tabel 2.7di bawah.
31
Tabel 2.8. Komposisi nutrisi formula asam amino yang tersedia di Indonesia
Produk
EleCare (for Infant)
Jenis
Formula Asam
amino (+ besi)
Kalori
70,4
kkal/100ml
Nutramigen Puramino
Formula asam
amino (+Besi,
DHA&ARA)
70,4
kkal/100ml
Karbohidrat
42 % kcal
10,3 gr/100kkal
Neocate LCP
Formula asam
71
8,1 gr/100ml
amino (+LCP)
kkal/100ml
Sumber : Koletzkoet.al., 2005; Westland dan Crawley, 2013; MIMS, 2014
Protein
15 %kcal
Lemak
43 %kkal
2,8
gr/100kkal
5,3
gr/100kkal
2.33
gr/100ml
3,5 gr/100ml
Kandungan long-chain polyunsaturated fatty acids (LCP) yang terdiri dari asam lemak
DHA dan ARA yang terkandung dalam produk susu formula asam amino di Indonesia
diklaim oleh produsenya dapat membantu nutrisi otak pada bayi sehat. Namun beberapa
penelitian meta analysis menunjukkan perbedaan
yang tidak
bermakna dalam
perkembangan dan kognitif bayi pada sampai usia 18 bulan setelah pemberian nutrisi LCP
(Qawasmiet al., 2012; Beyerleinet al., 2010). Namun satu penelitian yang menunjukkan
pemberian LCP dapat meningkatkan visual acuity bayi sampai usia 12 bulan (Qawasmiet
al., 2013).
c. Proses Pembuatan Susu Formula Asam Amino
Susu formula asam amino mengandung protein dengan rantai yang lebih pendek
daripada protein yang terkadung dari formula standar. Protein dari formula standar berasal
dari protein-protein yang terdapat pada susu sapi sebagai bahan dasarnya. Susu formula
asam amino mengandung asam amino yang dihasilkan dari sintesis asam amino yang
kemudian ditambahkan ke dalam formula serta kandungan elemental seperti asam lemak,
karbohidrat rendah laktosa, dan mineral lainnya. Protein asam amino pada formula asam
amino terdiri dari protein dasar atau asam amino penyusun protein (proteinogenik) seperti
pada tabel 2.8. dibawah. Beberapa di antaranya dapat disintesis di dalam tubuh manusia
sedangkan asam amino yang tidak dapat disintesis di dalam tubuh manusia memerlukan
asupan asam amino tersebut dari luar sehingga disebut sebagai asam amino esensial.
32
Beberapa asam amino esensial kondisional terjadi karena kondisi medis tertentu atau karena
lahir prematur sehingga terjadi kekurangan sintesis asam amino (ESPGHAN, 2005).
Tabel 2.9. Asamamino esensial dan non esensial yang terkandung dalam susu formula
asam amino (ESPGHAN, 2005)
Asam Amino Non-Esensial
Asam Amino Esensial
Dispensabel
Kondisional
Leucorine
Alanine
Arginine
Valine
Asam Asparta
Cystein
Tryptophan
Asparagine
Gylcine
Threonine
Asam Glutamat
Glutamine
Hystidine
Serine
Proline
Isoleucorine
Tyrosine
Lycine
Methionine
Phenylalanin
d. Indikasi Susu Formula Asam Amino
Indikasi utama pemberian susu formula asam amino adalah untuk tatalaksana pasienpasien dengan alergi protein susu sapi baik dalam tahap terapi maupun untuk penegakan
diagnosis. Sebagai langkah diagnosis penggunaan susu formula asam amino bisa digunakan
dalam tahap diet eliminasi untuk menentukan apakah bayi menderita alergi protein susu
sapi atau tidak (Koletzko et al., 2012). Sedangkan untuk diet terapi banyak penelitian yang
membuktikan keamaanan susu formula tersebut dan dapat mendukung nutrisi pertumbuhan
seperti nutrisi lainnya (Koletzko et al., 2012; Nowak-Węgrzynet al., 2014; Burkset al.,
2008; Vandenplas, 2014).Susu formula asam aminio dan susu formula hipoalergi lain
ternyata gagal dibuktikan untuk mencegah kejadian alergi pada bayi dengan risiko alergi
yang tinggi seperti riwayat keluarga ataupun bayi dengan dermatitis atopic (Fleischeret al.,
2013).
Penggunaan lain susu formula asam amino adalah untuk pendukung nutrisi untuk anakanak dengan diare
kronik.
Borschelet
al.
(2014) melaporkan
keamanan dan
efektivitaspenggunaan susu formula asam amino pada pasien anak dengan diare kronik
(Borschel, 2014).
33
e. Penggunaan Susu Formula Asam Amino pada BBLSR
Penggunaan susu formula asam amino belum banyak dilakukan pada neonatus BBLSR.
Penelitian sebelumnya yang dilakukan oleh Raimondi et al. (2012) melaporkan penggunaan
susu formula asam amino sebagai tatalaksana akut ketika BBLSR mengalami intoleransi
makanan (feeding intolerance) (Raimondi et al., 2012). Kandungan protein pada susu
formula asam amino yang sudah dipecah sampai ke bentuk asam amino yang lebih kecil
diharapkan akan membantu pencernaan dan metabolisme protein seperti yang dibuktikan
pada penelitiaan penggunaan susu formula terhidrolisis pada bayi prematur dimana akan
meningkatkan kadar ureum darah dan menurunkan angka kejadian Necrotizing
Enterocolitis
(NEC)
(Florendo
et
al.,
2009).
Belum
ada
bukti
sebelumnya
efektivitaspenggunaan susu formula asam amino pada BBLSR. Penelitian lain yang
membuktikan ketidakamanan penggunaan susu formula asam amino pada BBLSR hanya
dibuktikan oleh satu penelitian kecil yang dilakukan oleh Book et al. (1975) dimana dengan
jumlah subjek penelitian peneliti melaporkan angka kejadian EKN lebih besar pada bayi
BBLR yang diberikan susu formula asam amino. Peneliti mencurigai kemungkinan
penyebab adalah osmolaritas susu formula asam amino tersebut lebih tinggi sehingga akan
memperberat pencernaan pada BBLSR (Booket al., 1975). Penelitian yang dilakukan oleh
Raimondi et al. mempunyai jumlah subjek penelitian yang lebih besar dan menunjukkan
susu formula asam amino aman dan efektif jika diberikan pada BBLSR yang mengalami
feeding intolerance (Raimondiet al., 2012).
5. Toleransi Susu Formula
a. Definisi
Toleransi formula didefinisikan sebagai kemampuan tubuh dalam menerima formula.
Pemberian nutrisi enteral pada BBLSR dapat berupa ASI maupun formula. Toleransi
kemampuan menerima formula maupun ASI oleh tubuh bayi ditunjukkan dengan susu yang
dapat dicerna dan diabsorpsi dengan baik sehingga tidak ada sisa makanan yang tidak
tercerna yang keluar lewat feses ataupun muntah (Indrioet al., 2011; Commare, 2007;
Lucchiniet al., 2011).
34
b. Faktor Yang Mempengaruhi Toleransi Enteral Pada Neonates
Kemampuan tubuh menerima nutrisi enteral baik itu air susu ibu maupun susu formula
dapat dipengaruhi oleh faktor usia kehamilan, berat badan, adanya kuman dalam usus,
pemberian nutrisi enteral terlalu dini, adanya kuman usus, kelainan kongenital, serta
keadaan infeksi dan gangguan pernafasaan yang mempengaruhi tanda vital pada neontus.
Neonatus yang lahir prematur terjadi imaturitas sistem pencernaan baik dari struktur
maupun fungsi usus, otot, syaraf dan enzim pencernaan. Beberapa faktor lain seperti cara
persalinan, skor apgar, jenis kelamin, dam kehamilan ganda tidak mempengaruhi toleransi
enteral secara signifikan (Booket al., 2000).
c. Cara Mengukur Toleransi Formula
Toleransi formula dapat dihitung dengan beberapa cara dan belum ada ketentuan baku
tentang pengukuran toleransi formula. Beberapa penelitian menggunakan cara mengukur
yang berbeda-beda untuk toleransi formula namun beberapa kesamaannya yaitu adanya
susu formula yang tidak terserap yang bermanifestasi ke saluran pencernaan bagian atas
seperti dalam bentuk residu gaster dan muntah atau manifestasi ke saluran pencernaan
bawah baik dengan ataupun tanpa diare (Nowackiet al., 2014; Chouraqui et al., 2008).
6. Efektivitas Susu Formula
a. Definisi
Efektivitas diartikan dalam Kamus Besar Bahasa Indonesia (KBBI) sebagai suatu
keadaan yang efektif atau mempunyai pengaruh, hasil, kesan; kemanjuran atau mujarab;
atau keberhasilan (Departemen Pendidikan Nasional, 2008). Kata efektivitas dalam bahasa
inggris disebut dengan effective, effectiveness atau efficacy yang mempunyai kesamaan arti
sebagai kemampuan dalam menghasilkan, memenuhi efek atau tujuan hasil yang
diharapkan (Hornby,2005). Sedangkan susu formula itu sendiri merupakan makanan yang
ditujukan secara khusus untuk memenuhi kebutuhan nutrisi bayi sebagai pengganti
sebagian atau hampir semua dari ASI untuk mencapai pertumbuhan dan perkembangan
yang seimbang (Martinez dan Ballew, 2011).Pertumbuhan (growth) merupakan
35
bertambahnya ukuran dan jumlah sel serta jaringan interseluler sedangkan perkembangan
merupakan bertambahnya kemampuan struktur dan fungsi tubuh yang lebih kompleks
(Tanuwidjaya, 2002). Sehingga efektivitas susu formula dapat didefinisikan sebagai
kemampuan susu formula tersebut dalam menyokong pertumbuhan dan perkembangan
yang optimal sesuai anak seusianya.
b. Faktor-Faktor Yang Mempengaruhi Efektivitas Formula
Kemampuan susu formula sebagai dukungan nutrisi dalam mengoptimalkan tumbuh
kembang seorang anak dipengaruhi oleh dua faktor pokok yaitu keturunan (genetik) dan
lingkungan (biopsikososial) (Suyitno dan Narendra, 2002). Suyitno dan Narendra (2002)
kemudian mengemukakan bahwa dua faktor tersebut dapat diurai menjadi faktor-faktor
yang secara langsung mempengaruhi yaitu pengaruh genetik, syaraf, hormon, gizi (nutrisi),
kecenderungan sekular, sosial ekonomi, musim dan iklim, latihan, penyakit, dan emosi.
c. Cara Mengukur EfektivitasSusu Formula Pada Neonatus
Efektivitas susu formula merupakan kemampuan susu formula tersebut dalam
menyokong pertumbuhan dan perkembangan bayi, maka efektivitas susu formula dapat
diukur dengan mengetahui pertumbuhan dan perkembangan bayi yang diberikan susu
formula. Pertumbuhan pada pasien pediatrik dapat diukur secara kualitatif dengan ukuran
antroprometrik seperti berat badan, tinggi badan, lingkar kepala, lingkar lengan atas, dan
lain-lain. Pengukuran antropometrik ini harus menggunakan alat ukur baku universal yang
hasilnya dapat dibandingkan dengan standar baku untuk anak seusianya. Sedangkan untuk
mengukur perkembangan seorang bayi lebih sulit dilakukan karena mengandung beberapa
aspek kemampuan fungsional. Beberapa instrument alat ukur sudah dikembangkan dan
dapat digunakan untuk mengukur perkembangan anak dan bayi baik perkembangan secara
umum ataupun bersifat spesifik untuk masing-masing aspek kemampuan pada bayi
(Narendra, 2002).
36
7. Efek SampingPemberian Susu Formula
a. Definisi
Di dalam Kamus Besar Bahasa Indonesia, efek samping diartikan sebagai akibat atau
gejala yang timbul secara tidak langsung di samping proses atau tujuan utamanya
(Departemen Pendidikan Nasional, 2008). Tujuan utama pemberian susu formula adalah
pemberian nutrisi pada manusia, sehingga efek samping diartikan semua hal ataupun
kejadian yang terjadi sebagai akibat atau efek pemberian susu formula baik itu merugikan
ataupun menguntungkan selain efek pemberian nutrisi. Di dalam bahasa inggris istilah efek
samping dialihbahasakan dengan kata side effect. Istilah adverse effect / reaction
merupakan istilah lain yang sering digunakan untuk menunjukkan side effect yang
merugikan dan merupakan efek langsung dari pemberian intervensi tersebut. Sedangkan
adverse event diartikan sebagai semua kejadian merugikan yang menyertai suatu pemberian
intervensi. Kejadian merugikan tersebut bisa merupakan efek langsung atau sebab akibat
yang merugikan dari suatu intervensi (advere effect / reaction) maupun kejadian merugikan
yang tidak berhubungan dengan pemberian intervensi atau hanya bersifat koinsiden
(Dorland, 2010)..
b. Efek Samping Pemberian Susu Formula pada Bayi
Food and Drug Administration(FDA) menyebutkan bahwa adverse drug reaction
(ADR) dikelompokkan menjadi dua jenis, yaitu :
1. Tipe A atau augmented, yang didefinisikan sebagai efek samping yang umum,
tergantung dosis, dan yang dapat diprediksi seperti efek berlebihan yang tidak
diinginkan dari tindakan, efek penarikan (withdrawal), maupun efek yang tertunda.
2. Tipe B atau bizare, yang didefinisikan sebagai efek tak terduga yang tidak ada
hubungannya dengan tindakan farmakologis yang dikenal dari obat seperti efek
hipersensitivitas, maupun akbiat dari kelainan genetik subjek (Food and Drug
Administration, 2016).
Secara garis besar, efek samping pemberian susu formula pada bayi dapat dibagi
menjadi dua, yaitu :
37
1) Efek samping saluran pencernaan
Efek yang tidak diingikan dari pemberian susu formula pada sistem pencernaan dapat
berupa muntah, kembung, maupun diare. Pada bayi terutama yang lahir prematur, efek
samping tersebut dapat diakibatkan karena gangguan pencernaan nutrisi berupa intoleransi
karena defisiensi enzim pencernaan dan belum berkembang sempurnya organ penyerapan
atau gangguan motilitas usus. Efek samping tersebut juga dapat diakibatkan karena
tercermanya susu formula dengan zat maupun kuman yang ikut masuk ke dalam usus
sehingga menyebabnya infeksi di saluran pencernaan (WHO, 2007). Penyakit enterokolitis
nekrotikan (EKN) merupakan penyakit peradangan nekrosis pada usus yang disebabkan
karena perpadauan infeksi dan imaturitas sistem pencernaan dan imun pada bayi dan
terutama bayi prematur (Eichenwald dan Stark, 2008). Efek samping pencernaan tersebut
juga bisa disebabkan dari perbedaan osmolaritas susu formula sehingga menyebabkan diare
tipe osmotik pada bayi (Book, 1975 ). Selain itu, reaksi hipersensitivitas terhadap susu
formula sebagai contoh pada penyakit alergi susu sapi dapat menimbulkan efek samping
pada sistem pencernaan berupa diare persisten maupun kronik dan di luar sistem
pencernaan (Koletzkoet al., 2012).
2) Efek samping di luar sistem saluran pencernaan
Efek samping susu formula yang termasuk tipe B dalam ADR adalah efek samping
yang berupa hipersensitivitas. Reaksi alergi terhadap protein yang terkandung dalam susu
sapi dapat bermanifestasi dalam bentuk dermatitis dan dalam bentuk munculnya wheezing
pada sistem pernafasan (Koletzkoet al., 2012). Selain itu beberapa efek samping pemberian
susu formula dapat berupa risiko untuk terjadinya gangguan perkembangan, anemia
defisiensi besi, obesitas, dan infeksi lain yang masih dalam poses penelitian.
38
B. Kerangka Pikir
KH
Glukosa
Formula asam
amino
BBLSR
Formula prematur
standar
Elemtal formula
Prematuritas
sistem GIT
Non-elemental
formula
Protein
Asam Amino
molekul kecil
KH
Laktosa
Lemak
MCT
Non-Protein
Asam Amino
molekul besar
Lemak
LCT
Defisiensi enzim
Absorpsi lebih
cepat
Kebutuhan enzim
pencernaan +
Imaturitas
absorpsi jaringan
usus
Koordinasi
motilitas usus ↓
Sistem imun↓
Absorpsi lebih
lambat
Kebutuhan enzim
pencernaan ++
Sepsis
Pertumbuhan
dan
perkembangan
organ
pencernaan ↑↑
Gangguan
pernafasan
Pemberian ASI
Eksklusif
Toleransi formula ↑
Efek
samping ↓
Efektivitas
formula↑
Variabel yang diteliti
Variabel yang tidak diteliti
Pertumbuhan
dan
perkembangan
organ
pencernaan ↑
Toleransi formula ↓
Efektivitas formula
↓
Efek
samping ↑
39
Keterangan
Pada BBLSR didapatkan prematuritas dari sistem pencernaan dan sistem imunitas
dimana terjadi defisiensi enzim pencernaan, belum berkembangnya sel absorpsi, belum
terkoordinasinya motilitas usus, serta sistem imunitas yang belum berkembang sempurna.
Susu formula asam amino mengandung nutrisi dalam bentuk elemental sehingga
diharapkan lebih dapat dengan mudah dicerna di sistem pencernaan daripada susu formula
prematur standar. Dukungan nutrisi yang lebih baik pada susu formula asam amino
diharapkan mempunyai toleransi yang lebih baik, efek samping yang lebih sedikit, dan
lebih efektif pada BBLSR dibandingkan formula prematur standar.
C. Hipotesis
Dari kajian teori di atas dapat ditarik hipotesis yaitu :
Susu formula asam amino mempunyai toleransi, efektivitas, dan efek samping yang
lebih baik daripada formula prematur standar pada BBLSR.