Rumah Bersalin, Bidan Praktek Mandiri, Apotek dan labkes Jejaring

Issue Kritis Implementasi Program JKN
Oleh BPJS Kesehatan
Arief Syaefudin
BPJS Kesehatan Cabang Utama Purwokerto
Disampaikan pada Pertemuan Petugas Puskesmas
Senin, 10 Februari 2014
oleh : Kasi Pembiayaan dan Jamkesmas Dinkes Kab.Banyumas
Hot Issue JKN dalam sepekan
1. Kantor BPJS Kesehatan penuh sesak oleh masyarakat umum
yang ingin mendaftar sebagai peserta JKN ( Penderita Gagal
Ginjal Kronis, Kanker, Sakit Jantung dan Ibu hamil 9 bulan )
2. Antrian pendaftaran di RS menumpuk
3. RSUD Margono “ menolak “ rujukan dari Puskesmas
4. RSUD Banyumas kewalahan melayani peserta BPJS
5. Puskesmas “bingung” mau merujuk kemana
BAGAIMANA SEBENARNYA KEBIJAKAN
IMPLEMENTASI JAMINAN KESEHATAN NASIONAL ???
KEPESERTAAN
1. Peserta Askes Sosial, Jamkesmas dan JPK Jamsostek otomatis
menjadi peserta BPJS Kesehatan ( masih menggunakan Kartu
Peserta Lama  diganti bertahap )
2. Anggota TNI / Polri beserta anggota keluarga juga menjadi
peserta BPJS Kesehatan ( cukup menggunakan kartu anggota /
Kartu Keluarga  sebelum kartu dicetak )
3. Peserta Jamkesmas yang ditanggung hanya yang masuk dalam
data kepesertaan / master file (termasuk peserta pengganti).
4. Masyarakat Umum bisa mendaftar sebagai peserta mandiri 
diharapkan 1 keluarga (syarat : fotokopi KTP, Kartu Keluarga,
Surat Nikah, 1 lembar foto 3x4, rekening tabungan BNI/BRI/Bank
Mandiri)
5. Pelayanan kesehatan dijamin terhitung sejak premi/iuran dibayar.
6. Setelah masuk peserta tidak bisa keluar dari kepesertaan JKN.
TANGGUNGAN & IURAN
1. Tertanggung meliputi Istri/Suami dan 3 orang anak.
2. Anak ke 3 bisa langsung didaftarkan dengan membawa fotokopi
akte kelahiran, kartu keluarga dan foto uk. 3x4
3. Potongan gaji PNS untuk premi tetap 2 %.
4. Anak ke 4 dst, orang tua dan mertua bisa diikutsertakan dengan
membayar premi sebesar 1 % dari gaji pokok + tunjangan per
jiwa.
5. Pegawai honorer daerah dapat diikutsertakan dengan membayar
iuran sebesar 5 % dari gaji + tunjangan tetap ( Minimal standar
UMK )
6. Premi untuk masyarakat umum ditetapkan nominal dengan
besaran Rp. 25.500 s.d. 59.500 per jiwa/bulan.
MANFAAT
PELAYANAN KESEHATAN
1. Komprehensif sebagaimana manfaat pelayanan Askes Sosial,
ditambah :
a. Imunisasi Dasar
b. Pelayanan Keluarga Berencana
c. ANC / PNC
d. Ambulans Rujukan (kondisi tertentu)
e. Pelayanan darah pada RITP
2. Tanpa batasan biaya dan hari rawat
3. Tanpa batasan frekwensi persalinan
4. Alat bantu tetap diberikan : kacamata, protesa gigi, protesa alat
gerak, alat bantu dengar, collar neck, kruk/tongkat ( tiap 2 – 5
tahun )
LINGKUP PELAYANAN RJTP
a. administrasi pelayanan, meliputi biaya administrasi pendaftaran
peserta untuk berobat, penyediaan dan pemberian surat rujukan ke
Faskes lanjutan untuk penyakit yang tidak dapat ditangani di Faskes
tingkat pertama;
b. pelayanan promotif preventif, meliputi kegiatan penyuluhan kesehatan
perorangan, imunisasi dasar, keluarga berencana, skrining kesehatan;
c. pemeriksaan, pengobatan, dan konsultasi medis;
d. pemeriksaan ibu hamil (paket antenatal care (ANC) 4x), nifas (paket
PNC 3x), ibu menyusui dan bayi
e. upaya penyembuhan terhadap efek samping kontrasepsi
f. tindakan medis non spesialistik, baik operatif maupun non operatif;
g. pelayanan obat dan bahan medis habis pakai; dan
h. pemeriksaan penunjang diagnostik laboratorium tingkat pertama
(pemeriksaan darah sederhana (Hemoglobin, apusan darah tepi,
trombosit, leukosit, hematokrit, eosinofil, eritrosit, golongan darah, laju
endap darah, malaria), urin sederhana (warna, berat jenis, kejernihan,
pH, leukosit, eritrosit), feses sederhana (benzidin test, mikroskopik
cacing).
i. pemeriksaan penunjang sederhana lain yang dapat dilakukan di
Faskes tingkat pertama
j. pelayanan rujuk balik dari Faskes lanjutan
k. Pelaksanaan Prolanis dan home visit
l. Rehabilitasi medik dasar
LINGKUP PELAYANAN RJTP
Jenis pemeriksaan, pengobatan, konsultasi medis, tindakan medis non
spesialistik, baik operatif maupun non operatif, pelayanan obat dan
bahan medis habis pakai serta pemeriksaan penunjang diagnostik
laboratorium tingkat pertama yang dilakukan di Faskes tingkat pertama
sesuai dengan Panduan Praktik Klinik (PPK) dari Standar Kompetensi
Dokter Indonesia yang berlaku.
LINGKUP PELAYANAN GIGI
a. administrasi pelayanan, meliputi biaya administrasi
pendaftaran peserta untuk berobat, penyediaan dan
pemberian surat rujukan ke Faskes lanjutan untuk
penyakit yang tidak dapat ditangani di Faskes tingkat
pertama
b. pemeriksaan, pengobatan, dan konsultasi medis
c. premedikasi
d. kegawatdaruratan oro-dental
e. pencabutan gigi sulung (topikal, infiltrasi)
f. pencabutan gigi permanen tanpa penyulit
g. obat pasca ekstraksi
h. tumpatan komposit/GIC
i. Scalling
j. pelayanan gigi lain yang dapat dilakukan di faskes tingkat
pertama sesuai Panduan Praktik Klinik (PPK) dari PDGI
yang berlaku
LINGKUP PELAYANAN RITP
a. administrasi pelayanan, meliputi biaya administrasi
pendaftaran peserta untuk berobat, penyediaan dan
pemberian surat rujukan ke Faskes lanjutan untuk penyakit
yang tidak dapat ditangani di Faskes tingkat pertama
b. pemeriksaan, pengobatan, dan konsultasi medis
c. perawatan dan akomodasi di ruang perawatan
d. tindakan medis kecil/sederhana oleh Dokter ataupun
paramedis
e. persalinan per vaginam tanpa penyulit maupun dengan
penyulit (khusus Puskesmas PONED)
f. pemeriksaan penunjang diagnostik selama masa perawatan
g. pelayanan obat dan bahan medis habis pakai selama masa
perawatan
SISTEM
PELAYANAN KESEHATAN
1. Menggunakan Sistem Pelayanan Rujukan / Berjenjang.
2. Tidak menerima klaim perorangan.
3. Hanya dilakukan di faskes yang bekerjasama (kecuali gawat
darurat).
4. Penerapan konsep regionalisasi/rayonisasi secara bertahap.
5. Menggunakan obat sesuai formularium nasional.
6. Penguatan kompetensi pelayanan primer ( penanganan 144
diagnosa ) secara bertahap.
7. Optimalisasi rujuk balik untuk pengelolaan DM dan
Hipertensi
FASILITAS
PELAYANAN KESEHATAN
1. Faskes Tingkat Pertama :
a. Puskesmas
b. Dokter Umum Praktek Mandiri
c. Dokter Gigi Praktek Mandiri
d. Klinik Pratama
e. Faskes TNI/Polri setingkat
2. Faskes Tingkat Lanjutan : Klinik Utama / Balai Kesehatan, Rumah
Sakit
Ingat !Faskes tsb bekerjasama dengan BPJS Kesehatan kecuali pd keadaan Gawat Darurat
Rumah Bersalin, Bidan Praktek Mandiri, Apotek dan labkes
 Jejaring Faskes Tingkat Pertama
TARIF
PELAYANAN KESEHATAN
No.
Jenis Faskes
1.
2.
Puskesmas tanpa dokter umum
Puskesmas dengan satu dokter umum tanpa dokter
gigi
Puskesmas dengan satu dokter umum dan ada
dokter gigi
Puskesmas dengan lebih dari satu dokter umum
tanpa dokter gigi
Puskemas dengan lebih dari satu dokter umum dan
ada dokter gigi
3.
4.
5.
Tarif
Kapitasi
/bulan (Rp)
3.000
4.000
5.000
5.500
6.000
Dalam hal terjadi perubahan jumlah dokter dan/ atau dokter gigi yang
mengakibatkan berubahnya tarif kapitasi maka akan segera disesuaikan
pembayaran kapitasinya selambat-lambatnya bulan berikutnya
TARIF
PELAYANAN KESEHATAN
No
1
Jenis Pelayanan
Paket Rawat Inap per hari
Tarif (Rp)
100.000
PELAYANAN PERSALINAN
Ruang lingkup pelayanan Persalinan
1) Persalinan pervaginam normal
- pada Puskesmas/Puskesmas PONED/Klinik/Dokter Praktek
Perorangan dan jejaringnya;
- Bidan Desa/Bidan Praktik Mandiri baik sebagai jejaring atau
sebagai Faskes tingkat pertama.
2) Persalinan dengan komplikasi atau penyulit pervaginam
yang merupakan kompetensi Puskesmas
PONED/Klinik/Dokter dan Bidan :
a. Persalinan pervaginam melalui induksi
b. Persalinan pervaginam dengan tindakan
c. Persalinan pervaginam dengan komplikasi
d. Persalinan pervaginam dengan kondisi bayi kembar
e. Penanganan perdarahan pasca keguguran
KETENTUAN PERSALINAN
1) Pada kondisi kehamilan normal ANC harus dilakukan di faskes
tingkat pertama.
ANC di tingkat lanjutan hanya dapat dilakukan sesuai indikasi
medis berdasarkan rujukan dari faskes tingkat pertama.
2) Penjaminan persalinan adalah benefit bagi peserta BPJS
Kesehatan dan tidak ada batasan jumlah persalinan yang
ditanggung
3) Persalinan normal diutamakan dilakukan di faskes tingkat
pertama
4) Penjaminan persalinan normal di faskes rujukan tingkat
lanjutan hanya dapat dilakukan dalam kondisi gawat darurat
5) Yang dimaksud kondisi gawat darurat pada poin (4) di atas
adalah perdarahan, kejang pada kehamilan, ketuban pecah
dini, gawat janin dan kondisi lain yang mengancam jiwa ibu
dan bayinya
PROSES PENGAJUAN KLAIM PERSALINAN
a) Pengajuan klaim persalinan dan pelayanan maternal/neonatal
non kapitasi di Faskes tingkat pertama dapat dilakukan oleh
Faskes tingkat pertama yang memberikan pelayanan
(Puskesmas/Puskesmas PONED/Klinik/Dokter praktek
perorangan dengan jejaring).
b) Jejaring Faskes tingkat pertama berupa Polindes/
Poskesdes dan bidan desa/praktik mandiri mengajukan
tagihan melalui Faskes induknya.
c) Klaim diajukan secara kolektif setiap bulan kepada Kantor
Cabang/Kantor Operasional Kabupaten/Kota BPJS Kesehatan
PERSYARATAN KLAIM PERSALINAN
(1) Formulir pengajuan klaim (FPK) rangkap 3 (tiga)
(2) Kwitansi total biaya klaim bermaterai cukup
(3) Rekapitulasi pelayanan
i.
Nama penderita;
ii. Nomor Identitas;
iii. Alamat dan nomor telepon pasien;
iv. Tanggal pelayanan;
v. GPA (Gravid, Partus, Abortus)
vi. Jenis persalinan (tanpa penyulit/dengan penyulit);
vii. Besaran tarif paket;
viii. Jumlah seluruh tagihan
(4) Berkas pendukung masing-masing pasien
i. Foto kopi identitas peserta BPJS
ii. Partograf yang ditandatangani oleh tenaga kesehatan penolong
persalinan untuk pertolongan persalinan
iii. Surat keterangan kelahiran
iv. Bukti pelayanan yang sudah ditandatangani oleh peserta atau
anggota keluarga.
v. Kwitansi bermaterai cukup
TARIF PELAYANAN MATERNAL & NEONATAL
Permenkes No.69/2013
No
1
2
3
4
5
Jenis Pelayanan
Paket Persalinan pervaginam normal
Penanganan perdarahan paska
keguguran, persalinan pervaginam
dengan tindakan emergensi dasar
Pelayanan tindakan paska persalinan
(mis. placenta manual)
Pelayanan pra rujukan pada
komplikasi kebidanan dan neonatal
Penanganan komplikasi KB paska
persalinan
Tarif (Rp)
600.000
750.000
175.000
125.000
125.000
BPJS Kesehatan .., Wujudkan Gotong Royong untuk Generasi yang Lebih Baik