perjanjian kerjasama

advertisement
DRAFTPERJANJIAN KERJASAMA
ANTARA
PT ASKES (Persero) CABANG UTAMA KEDIRI
DENGAN
DINAS KESEHATAN KABUPATEN NGANJUK
TENTANG
PELAYANAN KESEHATAN TINGKAT PERTAMABAGI PESERTA
BADAN PENYELENGGARA JAMINAN SOSIAL KESEHATAN
Nomor : ……………………...
Nomor :……………………...
Perjanjian Pelayanan Kesehatan Tingkat Pertama bagi Peserta Badan
Penyelenggara Jaminan Sosial Kesehatan (“Perjanjian”), ini dibuat dan
ditandatangani di Kediri, pada hari Senin tanggal Tiga Puluh Bulan Desember
Tahun Dua Ribu Tiga Belas(30-12-2013), oleh dan antara :
I.
dr.RONI KURNIA MMRSselaku Kepala PT Askes (Persero) Cabang
Utama Kediri yang berkedudukan dan berkantor di Jl Hasanudin 57
Kediri, dalam hal ini bertindak dalam jabatannya tersebut berdasarkan
Keputusan Direksi PT Askes (Persero) Nomor : 7825/Peg-04/1013
tanggal 9 Oktober 2013 karenanya sah bertindak untuk dan atas nama
serta mewakili PT Askes (Persero).selanjutnya disebut
“PIHAK
PERTAMA”.
II.
SUGENG BUDI WIYONO, B.Sc, SKM, MMselaku Kepala Dinas
Kesehatan Kabupaten Nganjuk berdasarkan Surat Keputusan Bupati
Nganjuk
821/71/411.303/2013
tanggal
8
Juli
2013yang
berkedudukan di dr. Soetomo No. 77 Nganjuk, dalam hal ini bertindak
untuk dan atas nama Dinas Kesehatan Kabupaten Nganjuk,
selanjutnya disebut “PIHAK KEDUA”.
Selanjutnya PIHAK PERTAMA dan PIHAK KEDUA yang secara bersama-sama
disebut PARA PIHAK dan masing-masing disebut PIHAK sepakat untuk
menandatangani Perjanjian dengan syarat dan ketentuan sebagai berikut :
PASAL 1
DEFINISI DAN PENGERTIAN
Kecuali apabila ditentukan lain secara tegas dalam Perjanjian ini, istilah-istilah
dibawah ini memiliki pengertian-pengertian sebagai berikut :
1
Paraf
PIHAK
PERTAMA
PIHAK
KEDUA
1. Jaminan Kesehatan adalah jaminan berupa perlindungan kesehatan agar
peserta memperoleh manfaat pemeliharaan kesehatan dan perlindungan
dalam memenuhi kebutuhan dasar kesehatan yang diberikan kepada setiap
orang yang telah membayar iuran atau iurannya dibayar oleh pemerintah;
2. Badan Penyelenggara Jaminan Sosial Kesehatan yang selanjutnya
disingkat BPJS Kesehatan adalah badan hukum yang dibentuk untuk
menyelenggarakan program Jaminan Kesehatan;
3. Pesertaadalah setiap orang, termasuk orang asing yang bekerja paling
singkat 6 (enam) bulan di Indonesia, yang telah membayar iuran;
4. Kartu Pesertaadalah identitas yang diberikan kepada setiap peserta dan
anggota keluarganya sebagai bukti peserta yang sah dalam memperoleh
pelayanan kesehatan sesuai denganketentuan perundang-undangan;
5. Fasilitas Kesehatan yang selanjutnya disingkat Faskes adalah fasilitas
pelayanan kesehatan yang digunakan untuk menyelenggarakan upaya
pelayanan kesehatan perorangan, baik promotif, preventif, kuratif maupun
rehabilitatif yang dilakukan oleh Pemerintah, Pemerintah Daerah, dan/atau
Masyarakat;
6. Pelayanan kesehatan tingkat pertama adalah pelayanan kesehatan
perorangan yang bersifat non spesialistik (primer) meliputi pelayanan rawat
jalan dan rawat inap;
7. Rawat Jalan Tingkat Pertama (RJTP)adalah pelayanan kesehatan
perorangan yang bersifat non spesialistik yang dilaksanakan pada Faskes
tingkat pertama untuk keperluan observasi, diagnosis, pengobatan, dan/atau
pelayanan kesehatan lainnya;
8. Rawat Inap Tingkat Pertama (RITP)adalah pelayanan kesehatan
perorangan yang bersifat non spesialistik dan dilaksanakan pada puskesmas
perawatan, untuk keperluan observasi, perawatan, diagnosis, pengobatan,
dan/atau pelayanan medis lainnya, dimana peserta dan/atau anggota
keluarganya dirawat inap paling singkat 1 (satu) hari;
9. Formulir Pengajuan Klaimyang selanjutnya disebutFPK adalah formulir
baku yang dikeluarkan oleh PIHAK PERTAMA yang wajib diisi oleh PIHAK
KEDUA dan disertakan sebagai salah satu syarat dalam pengajuan
klaim/tagihan atas biaya pelayanan kesehatan;
10. Tindakan Medis adalah tindakan yang bersifat operatif maupun non operatif
yang dilaksanakan baik untuk tujuan diagnostik maupun pengobatan;
11. Pelayanan Obat adalah pemberian obat-obatan sesuai kebutuhan medisbagi
Peserta baik pelayanan obat Rawat Jalan Tingkat Pertama (RJTP) danRawat
Inap Tingkat Pertama (RITP);
12. Kapitasi adalah sistem pembayaran pelayanan kesehatan kepada Faskes
tingkat pertama berdasarkan jumlah pesertayang terdaftar pada PIHAK
KEDUA;
13. Per diem adalah sistem pembayaran pelayanan kesehatan kepada fasilitas
kesehatan tingkat pertama berdasarkan jumlah hari rawat pasien yang
dirawat di Faskes tingkat pertama;
2
Paraf
PIHAK
PERTAMA
PIHAK
KEDUA
14. Pelayanan non kapitasi adalah pelayanan yang diberikan kepada peserta
dan tercakup dalam benefit yang berhak diterima oleh peserta BPJS
Kesehatan dan dibayarkan sesuai dengan jenis dan jumlah pelayanan;
15. Pelayanan Rujuk Balik adalah pelayanan bagi penderita penyakit kronis
dengan kondisi
stabil dan masih membutuhkan pengobatan
maupunasuhankeperawatan dalam jangka panjang yang dilaksanakan di
Faskes Tingkat Pertamaatas
rekomendasi/rujukan
dari
dokter
spesialis/sub-spesialis yang merawat;
16. Home Visit adalah kegiatan pelayanan kunjungan ke rumah pesertauntuk
pemberian informasi/edukasi kesehatan diri dan lingkungan bagi peserta
dan keluarga;
17. Kontak pertama (First Contact)adalah fungsi Faskes tingkat pertama
sebagai tempat pertama yang dikunjungi peserta setiap kali mendapat
masalah kesehatan;
18. Kontinuitas pelayanan (Continuity)adalahhubungan Faskes tingkat
pertama dengan peserta yang berlangsung secara terus menerus sehingga
penanganan penyakit dapat berjalan optimal;
19. Komprehensif (Comprehensiveness)adalah fungsi Faskes tingkat pertama
memberikan pelayanan yang komprehensif terutama untuk pelayanan
promotif dan preventif;
20. Koordinasi (sebagai Care Manager) adalah fungsi Faskes tingkat pertama
yang berperan sebagai koordinator pelayanan bagi peserta untuk
mendapatkan pelayanan sesuai kebutuhannya;
21. Rate kunjungan adalah indikator rate yang berguna untuk memantau
tingkat utilisasi pelayanan dalam satu populasi tertentu (per 1000 jiwa);
22. Rasio rujukan adalah indikator rasio utilisasi yang berguna untuk melihat
perilaku FaskesPIHAK PERTAMA dalam memberikan pelayanan kesehatan.
PASAL 2
MAKSUD DAN TUJUAN
PARA PIHAK sepakat untuk melakukan kerja sama dalam penyediaan layanan
kesehatan bagi peserta dengan syarat dan ketentuan yang diatur dalam
Perjanjian ini.
PASAL 3
RUANG LINGKUP DAN PROSEDUR
Ruang lingkup dan Prosedur Pelayanan Kesehatan bagi Peserta sebagaimana
diuraikan dalam Lampiran I Perjanjian ini.
3
Paraf
PIHAK
PERTAMA
PIHAK
KEDUA
PASAL 4
HAK DAN KEWAJIBAN PARA PIHAK
Tanpa mengesampingkan hak dan kewajiban dalam pasal-pasal lain dari
Perjanjian ini, PARAPIHAK sepakat untuk merinci hak dan kewajiban masingmasing sebagaimana diuraikan sebagai berikut:
1. HakPIHAK PERTAMA
a. Melakukan evaluasi dan penilaian atas pelayanan kesehatan yang
diberikan PIHAK KEDUA;
b. Mendapatkan data dan informasi tentang Sumber Daya Manusia dan
sarana prasaranaPIHAK KEDUA dan informasi lain tentang pelayanan
kepada peserta (termasuk melihat rekam medisuntuk kepentingan
kesehatan peserta) yang dianggap perlu atas seijin peserta oleh PIHAK
PERTAMAsesuai dengan Lampiran III;
c. Menerima laporan pelayanan bulanan yang mencakup pencatatan atas
jumlah kunjungan Peserta, jumlah rujukan dan diagnosis sesuai dengan
Lampiran IVuntuk Laporan Pelayanan Rawat Jalan Tingkat Pertama (RJTP)
atau Lampiran V untuk Laporan Pelayanan Rawat Inap Tingkat Pertama
(RITP)sebagai salah satu dokumen pendukung pembayaran kapitasi;
d. Melihat Kartu Status dan bukti pelayanan peserta;
e. Memperoleh daftar nama puskesmas selaku penanggungjawab puskesmas
dalam lingkungan kerjanya sesuai dengan Lampiran VI;
2. KewajibanPIHAK PERTAMA
a. Menyediakan data awal nama peserta terdaftar dan perubahan data
Peserta secara berkala setiap bulan;
b. Membayar biaya pelayanan kesehatan yang diberikan oleh PIHAK KEDUA
kepada peserta;
c. Menyediakan aplikasi pengolahan data pelayanan pasien pada Faskes
tingkat pertama dan user manualnya;
d. Menyediakan dan memberikan informasi tentang tata cara pemberian
pelayanan kesehatan kepada peserta;
e. Menyediakanformat pencatatan pelaporan pada Faskes yang masih
melaksanakan pelaporan secara manual;
f. Memberikan daftar Faskes rujukan dalam wilayah kerja yang ditunjuk oleh
PIHAK PERTAMA.
3. HakPIHAK KEDUA
a. Mendapatkan data awal nama peserta terdaftar danperubahan data
peserta secara berkala setiap bulan;
b. Memperoleh pembayaran biaya atas pelayanan kesehatan yang diberikan
kepada peserta;
c. Mendapatkanaplikasi pengolahan data pelayanan pasien pada Faskes
tingkat pertama dan user manualnya;
4
Paraf
PIHAK
PERTAMA
PIHAK
KEDUA
d. Memperoleh informasi tentang tata cara Pemberian Pelayanan Kesehatan
kepada peserta;
e. Memperolehformat pencatatan pelaporan;
f. Memperoleh daftar Faskes rujukan dalam wilayah kerja yang ditunjuk
atau bekerjasama dengan PIHAK PERTAMA.
4. KewajibanPIHAK KEDUA
a. Melakukan fungsi gate keeper sebagai kontak pertama(first contact),
kontinuitas pelayanan, pelayanan komprehensif dan koordinasi (sebagai
care manager);
b. Memberikan pelayanan kesehatan kepada peserta dengan baik sesuai
Panduan Praktik Klinik (PPK) dariStandar Kompetensi DokterIndonesia
(SKDI) yang telah ditetapkan oleh Menteri dan Panduan Praktik Klinik
(PPK) bagi dokter gigi dari Persatuan Dokter Gigi Indonesia (PDGI);
c. Memberikan data dan informasi tentang Sumber Daya Manusia dan
sarana prasaranaPIHAK KEDUA dan informasi lain tentang pelayanan
kepada peserta (termasuk melihat rekam medis untuk kepentingan
kesehatan peserta) yang dianggap perlu oleh PIHAK PERTAMA;
d. Membuat dan menyampaikan kepada PIHAK PERTAMA laporan bulanan
yang mencakup pencatatan atas jumlah kunjungan Peserta dan rujukan
serta pelayanan lainnya yang diberikan kepada Pesertadengan format
terlampir sebagai salah satu dokumen pendukung pembayaran kapitasi;
e. Memberikan pelayanan pada fasilitas gawatdarurat;
f. Memberitahukan secara tertulis kepada PIHAK PERTAMA dalam hal
terjadi perubahan ketersediaan dokter dan dokter gigi yang mempengaruhi
kapasitas layanan puskesmas;
g. Menyediakan perangkat keras (hardware) dan jaringan komunikasi data;
h. Merekam seluruh data pelayanan kesehatan yang telah diberikan kepada
peserta melalui aplikasi Faskes tingkat pertama yang diberikan PIHAK
PERTAMA;
i. Melaksanakan dan mendukung seluruh program pelayanan kesehatan
yang dilaksanakan PIHAK PERTAMA;
j. Menyampaikan daftar nama puskesmas selaku penanggungjawab
puskesmas dalam lingkungan kerjanya;
k. Menyediakan jejaring pelayanan kesehatan sesuai kebutuhan;
l. Menyampaikan Perjanjian Kerjasama (PKS) dengan jejaring pelayanan
kesehatan;
m. Menyampaikan berita acara kesepakatan tarif dengan Asosiasi Faskes.
PASAL 5
BIAYA DAN TATA CARA PEMBAYARAN
PELAYANAN KESEHATAN
Biaya dan tata cara pembayaran pelayanan kesehatan yang dilakukan dalam
pelaksanaan Perjanjian ini diuraikan sebagaimana pada Lampiran IIPerjanjian
ini.
5
Paraf
PIHAK
PERTAMA
PIHAK
KEDUA
PASAL 6
JANGKA WAKTU PERJANJIAN
(1) Perjanjian ini berlaku secara efektif sejak tanggal satu bulan Januari tahun
dua ribu empat belas (01-01-2014)dan berakhir pada tanggal Tiga Puluh Satu
bulan Desember tahun Dua Ribu Empat Belas (31-12-2014).
(2) Selambat-lambatnya 3 (tiga) bulan sebelum berakhirnya Jangka Waktu
Perjanjian, PARA PIHAK sepakat untuk saling memberitahukan maksudnya
apabila hendak memperpanjang Perjanjian ini.
(3) Pada jangka waktu sebagaimanadimaksud dalam ayat (2) Pasal ini PIHAK
PERTAMA akan melakukan penilaian kembali terhadap PIHAK KEDUA atas :
a. fasilitas dan kemampuan pelayanan kesehatan;
b. penyelenggaraan pelayanan kesehatan selama jangka waktu Perjanjian;
c. kepatuhan dan komitmen terhadap Perjanjian.
PASAL 7
EVALUASI DAN PENILAIAN
PENYELENGGARAANPELAYANAN KESEHATAN
(1) PIHAK PERTAMA akan melakukan evaluasi dan penilaian penyelenggaraan
pelayanan kesehatan yang dilakukan oleh PIHAK KEDUA secara berkala.
(2) Evaluasi yang dilakukan meliputi antara lain : rate kunjungan dan rasio
rujukan, prolanis, home visit, entry aplikasi online, fungsi /kinerja gate
keeper yang diperoleh dari hasil walk trough audit dan utilisasi review, angka
rujukan penyakit yang termasuk dalam kompetensi level 4A serta absensi
laporan (ketepatan dan keakuratan data) yang dikirim ke BPJS.
(3) Hasil evaluasi dan penilaian sebagaimana ayat (1) dan ayat (2) Pasal ini akan
disampaikan secara tertulis kepada PIHAK KEDUA dengan disertai
rekomendasi (apabila diperlukan).
PASAL 8
PENGAWASAN DAN PENGENDALIAN
(1) Dalam rangka melakukan pengawasan dan pengendalian, PIHAK PERTAMA
secara langsung atau dengan menunjuk pihak lain berhak untuk melakukan
pemeriksaan terhadap penyelenggaraan pelayanan kesehatan yang
dilakukanoleh PIHAK KEDUA.
(2) Apabila ternyata dalam penyelenggaraan pelayanan kesehatan, ditemukan
penyimpangan terhadap Perjanjian yang dilakukan oleh PIHAK KEDUA,
maka PIHAK PERTAMA berhak menegur PIHAK KEDUA secara
tertulissebanyak maksimal 3 (tiga) kali dengan tenggang waktu masingmasing surat peringatan/teguran tertulis minimal 7 (tujuh) hari kerja.
(3) Setelah melakukan teguran secara tertulis sebanyak 3 (tiga) kali
sebagaimana dimaksud dalam ayat (2)Pasal ini dan tidak ada tanggapan atau
6
Paraf
PIHAK
PERTAMA
PIHAK
KEDUA
perbaikan dari PIHAK KEDUA, maka PIHAK PERTAMA berhak mengakhiri
Perjanjian ini.
PASAL 9
SANKSI
(1) Dalam hal PIHAK KEDUA terbukti secara nyata melakukan hal-hal sebagai
berikut:
a. tidak melayani Peserta sesuai dengan kewajibannya;
b. tidak memberikan fasilitas dan pelayanan kesehatan kepada Peserta
sesuai dengan haknya;
c. memungut biaya tambahan kepada Peserta;dan atau
d. melanggar ketentuan sebagaimana diatur dalam Perjanjian ini,
makaPIHAK PERTAMA berhak menegur PIHAK KEDUA secara tertulis.
(2) Teguran tertulis sebagaimana dimaksud pada ayat (1) Pasal ini akan
disampaikan PIHAK PERTAMA pada PIHAK KEDUA sebanyak maksimal 3
(tiga) kali dengan tenggang waktu masing-masing surat peringatan/teguran
tertulis minimal 7 (tujuh) hari kerja.
(3) PIHAK PERTAMA berhak meninjau kembali Perjanjian ini apabila ternyata
dikemudian hari tidak ada tanggapan atau perbaikan dari PIHAK KEDUA
setelah PIHAK PERTAMA melakukan teguran sebanyak maksimal 3 (tiga)
kali sebagaimana dimaksud dalam ayat (2) Pasal ini.
(4) Dalam hal salah satu pihak diketahui menyalahgunakan wewenang dengan
melakukan kegiatan moral hazard atau fraud seperti membuat klaim fiktif
yang dibuktikan dari hasil pemeriksaan Tim Pemeriksa Internal maupun
Eksternal sehingga terbukti merugikan pihak lainnya, maka pihak yang
menyalahgunakan wewenang tersebut berkewajiban untuk memulihkan
kerugian yang terjadi dan pihak yang dirugikan dapat membatalkan
Perjanjian ini secara sepihak.
(5) Pengakhiran Perjanjian yang diakibatkan sebagaimana dimaksud pada ayat
(4) Pasal ini dapat dilakukan tanpa harus memenuhi ketentuan sebagaimana
tertuang pada pasal 7Perjanjian ini dan tidak membebaskan PARA
PIHAKdalam menyelesaikan kewajiban masing-masing yang masih ada
kepada pihak lainnya.
(6) Dalam hal PIHAK PERTAMA tidak melakukan pembayaran kepada PIHAK
KEDUA sesuai dengan waktu yang telah disepakatidalam Perjanjian ini
PIHAK KEDUA berhak menegur PIHAK PERTAMA secara tertulis;
(7) Teguran tertulis sebagaimana dimaksud pada ayat (6) Pasal ini akan
disampaikan PIHAK KEDUA kepada PIHAK PERTAMA sebanyak maksimal
3 (tiga) kali dengan tenggang waktu masing-masing surat teguran minimal 7
(tujuh) hari kerja;
(8) Dalam hal teguran PIHAK KEDUA yang dimaksud pada ayat (7) Pasal ini
tidak ditanggapi oleh PIHAK PERTAMA, dapat menyampaikan pengaduan
kepada Menteri Kesehatan.
7
Paraf
PIHAK
PERTAMA
PIHAK
KEDUA
PASAL 10
PENGAKHIRAN PERJANJIAN
(1) Perjanjian ini dapat diakhiri oleh salah satu Pihak sebelum berakhirnya
Jangka Waktu Perjanjian, berdasarkan hal-hal sebagai berikut:
a. Dalam hal PIHAK KEDUA pindah lokasi praktek ke lokasi yang tidak
disepakati oleh PIHAK PERTAMA;
b. Salah satu Pihak tidak memenuhi atau melanggar salah satu atau lebih
ketentuan yang diatur dalam Perjanjian ini dan tetap tidak memenuhi atau
tidak berusaha untuk memperbaikinya setelah menerima surat
peringatan/teguran tertulis sebanyak maksimal 3 (tiga) kali dengan
tenggang waktu masing-masing surat peringatan/teguran tertulis minimal
7 (tujuh) hari kerja sebagaimana dimaksud dalam Pasal 8 ayat (3)dan
Pasal 9 ayat (3)Perjanjian ini.Pengakhiran berlaku efektif secara seketika
pada tanggal surat pemberitahuan pengakhiran Perjanjian ini dari Pihak
yang dirugikan;
c. Ijin operasional / ijin praktek PIHAK KEDUA dicabut oleh Pemerintah
atau asosiasi profesi. Pengakhiran berlaku efektif pada tanggal pencabutan
ijin usaha atau operasional Pihak atau ijin praktek yang bersangkutan
oleh Pemerintah atau asosiasi profesi;
d. Salah satu Pihak melakukan merger, konsolidasi atau diakuisisi oleh
perusahaan lain. Pengakhiran berlaku efektif pada tanggal disahkannya
pelaksanaan merger, konsolidasi atau akuisisi tersebut oleh Menteri
Kehakiman dan Hak Asasi Manusia;
e. Salah satu Pihak dinyatakan bangkrut atau pailit oleh Pengadilan.
Pengakhiran berlaku efektif pada tanggal dikeluarkannya keputusan pailit
oleh Pengadilan;
f. Salah satu Pihak melakukan/berada dalam keadaan likuidasi.
Pengakhiran berlaku efektif pada tanggal Pihak yang bersangkutan telah
dinyatakan di likuidasi secara sah menurut ketentuan dan prosedur
hukum yang berlaku;
g. PIHAK KEDUA berhenti praktek yang disebabkan karena kehendaknya
sendiri.
(2) Dalam hal PIHAK KEDUA bermaksud untuk mengakhiri Perjanjian ini
secara sepihak sebelum berakhirnya Jangka Waktu Perjanjian, PIHAK
KEDUA wajib memberikan pemberitahuan tertulis kepada PIHAK PERTAMA
mengenai maksudnya tersebut sekurang-kurangnya 3 (tiga) bulan
sebelumnya.
(3) PARA PIHAK dengan ini sepakat untuk mengesampingkan berlakunya
ketentuan dalam Pasal 1266 Kitab Undang-undang Hukum Perdata, sejauh
yang mensyaratkan diperlukannya suatu putusan atau penetapan
Hakim/Pengadilan terlebih dahulu untuk membatalkan/ mengakhiri suatu
Perjanjian.
8
Paraf
PIHAK
PERTAMA
PIHAK
KEDUA
(4) Berakhirnya Perjanjian ini tidak menghapuskan hak dan kewajiban yang
telah timbul dan tetap berlaku sampai terselesaikannya hak dan
kewajibannya tersebut.
PASAL 11
MALPRAKTEK
Dalam hal PIHAK KEDUA atau tenaga medis maupun paramedis yang berkerja
pada institusi PIHAK KEDUA tidak melakukan kewajiban sebagaimana
seharusnya, yaitu :
a. Melakukan kesalahan dalam tindakan medis, seperti kekeliruan diagnosa,
interpretasi hasil pemeriksaan penunjang, indikasi tindakan, tindakan tidak
sesuai dengan standar pelayanan, kesalahan pemberian obat, kekeliruan
transfuse, dan kesalahan lainnya;
b. Melakukan kelalaian berat. Tidak melakukan hal-hal yang seharusnya
dilakukan menurut asas-asas dan standar praktik kedokteran yang baik;
sehingga mengakibatkan terjadinya cedera pada pasien, berupa cedera fisik,
psikologis, mental, cacat tetap atau meninggal. Maka PIHAK PERTAMA tidak
bertanggungjawab atas akibat dari tindakan PIHAK KEDUA tersebut.
PASAL 12
KEADAAN MEMAKSA (FORCE MAJEURE)
(1) Yang dimaksud dengan keadaan memaksa (selanjutnya disebut Force
Majeure) adalah suatu keadaan yang terjadinya diluar kemampuan,
kesalahan, atau kekuasaan PARA PIHAK dan yang menyebabkan Pihak
yang mengalaminya tidak dapat melaksanakan atau terpaksa menunda
pelaksanaan kewajibannya dalam Perjanjian ini. Force Majeure tersebut
meliputi banjir, wabah, perang (yang dinyatakan maupun yang tidak
dinyatakan), pemberontakan, huru-hara, pemogokkan umum, kebakaran
dan kebijaksanaan Pemerintah yang berpengaruh secara langsung terhadap
pelaksanaan Perjanjian ini.
(2) Dalam hal terjadinya peristiwa Force Majeure, maka Pihak yang terhalang
untuk melaksanakan kewajibannya tidak dapat dituntut oleh Pihak lainnya.
Pihak yang terkena Force Majeure wajib memberitahukan adanya peristiwa
Force Majeure tersebut kepada Pihak yang lain secara tertulis paling
lambat14 (empat belas) hari kalender sejak saat terjadinya peristiwa Force
Majeure, yang dikuatkan oleh surat keterangan dari pejabat yang berwenang
yang menerangkan adanya peristiwa Force Majeuretersebut. Pihak yang
terkena Force Majeure wajib mengupayakan dengan sebaik-baiknya untuk
tetap melaksanakan kewajibannya sebagaimana diatur dalam Perjanjian ini
segera setelah peristiwa Force Majeure berakhir.
(3) Apabila peristiwa Force Majeuretersebut berlangsung terus hingga melebihi
atau diduga oleh Pihak yang mengalami Force Majeure akan melebihi jangka
9
Paraf
PIHAK
PERTAMA
PIHAK
KEDUA
waktu 30 (tiga puluh) hari kalender, maka PARA PIHAK sepakat untuk
meninjau kembali Jangka Waktu Perjanjian ini.
(4) Semua kerugian dan biaya yang diderita oleh salah satu Pihak sebagai akibat
terjadinya peristiwa Force Majeure bukan merupakan tanggung jawab pihak
yang lain.
PASAL 13
PENYELESAIAN PERSELISIHAN
(1) Setiap perselisihan dan perbedaan pendapat sehubungan dengan Perjanjian
ini akan diselesaikan secara musyawarah dan mufakat oleh PARA PIHAK.
(2) Apabila musyawarah dan mufakat tidak tercapai, maka PARA PIHAK
sepakat untuk menyerahkan penyelesaian perselisihan tersebut melalui
Pengadilan.
(3) Mengenai Perjanjian ini dan segala akibatnya, PARA PIHAK memilih
kediaman hukum atau domisili yang tetap dan umum di Kantor Panitera
Pengadilan Negeri Kota Kediri
PASAL 14
PEMBERITAHUAN
(1) Semua
surat-menyurat
atau
pemberitahuan-pemberitahuan
atau
pernyataan-pernyataan atau persetujuan-persetujuan yang wajib dan perlu
dilakukan oleh salah satu Pihak kepada Pihak lainnya dalam pelaksanaan
Perjanjian ini, harus dilakukan secara tertulis dan disampaikan secara
langsung, pos, ekspedisi, atau faksimili dialamatkan kepada:
PIHAK PERTAMA: PT Askes (Persero)
Cabang Utama Kediri
Jl Hasanudin no 57 Kediri
Up.
: Widi Ekasari
Bagian Manajemen Provider dan Utilisasi
Telepon
: 0354-690306
Faksimili : 0354-683005
PIHAK KEDUA:
Dinas Kesehatan Kabupaten Nganjuk
Jalan dr. Soetomo Nomor 77 Kabupaten Nganjuk
UP
:Arif Effendi, SKM
Kepala Seksi Yankes Khusus dan Pembiayaan
Kesehatan
Telpon
: (0358) 321161
Faksimili : (0358) 321161
atau kepada alamat lain yang dari waktu ke waktu diberitahukan oleh PARA
PIHAK, satu kepada yang lain, secara tertulis.
10
Paraf
PIHAK
PERTAMA
PIHAK
KEDUA
(2) Pemberitahuan yang diserahkan secara langsung dianggap telah diterima
pada hari penyerahan dengan bukti tanda tangan penerimaan pada buku
ekspedisi atau buku tanda terima pengiriman, apabila pengiriman dilakukan
melalui pos atau ekspedisi maka dianggap diterima sejak ditandatanganinya
tanda terima atau maksimal 5 (lima) hari kerja sejak dikirimkannya surat
tersebut sedangkan pengiriman melalui telex atau faksimili dianggap telah
diterima pada saat telah diterima kode jawabannya (answerback) pada
pengiriman telex dan konfirmasi faksimile pada pengiriman faksimili.
PASAL 15
LAIN-LAIN
(1) Pengalihan Hak dan Kewajiban
Hak dan kewajiban Perjanjian ini tidak boleh dialihkan, baik sebagian
maupun seluruhnya kepada pihak lain, kecuali dilakukan berdasarkan
persetujuan tertulis.
(2) Keterpisahan
Jika ada salah satu atau lebih ketentuan dalam Perjanjian ini ternyata tidak
sah, tidak berlaku atau tidak dapat dilaksanakan berdasarkan hukum atau
keputusan yang berlaku, maka PARA PIHAK dengan ini setuju dan
menyatakan
bahwa
keabsahan,
dapat
berlakunya,
dan
dapat
dilaksanakannya ketentuan lainnya dalam Perjanjian ini tidak akan
terpengaruh olehnya.
(3) Perubahan
Perjanjianini tidak dapat diubah atau ditambah, kecuali dibuat dengan suatu
Perjanjian perubahan atau tambahan (addendum/amandemen) yang
ditandatangani oleh PARA PIHAK dan menjadi bagian yang tidak
terpisahkan dari Perjanjian ini.
(4) Batasan Tanggung Jawab
PIHAK PERTAMA tidak bertanggung jawab atas penyediaan fasilitas dan
pelayanan kesehatan dari PIHAK KEDUA kepada Peserta dan terhadap
kerugian maupun tuntutan yang diajukan oleh Peserta kepada PIHAK
KEDUA yang disebabkan karena kesalahan atau pelanggaran yang dilakukan
oleh PIHAK KEDUA dalam menjalankan tanggung jawab profesinya seperti,
termasuk tetapi tidak terbatas pada, kesalahan dalam melakukan
pemeriksaan dan pengobatan, kesalahan dalam memberikan indikasi medis
atau kesalahan dalam memberikan tindakan medis.
(5) Hukum Yang Berlaku
Interpretasi dan pelaksanaan dari syarat dan ketentuan dalam Perjanjian ini
adalah menurut hukum Republik Indonesia.
(6) Kesatuan
Setiap dan semua lampiran yang disebut dan dilampirkan pada Perjanjian
ini, merupakan satu kesatuan dan bagian yang tidak terpisahkan dari
Perjanjian ini.
(7) PeralihanPerjanjian
11
Paraf
PIHAK
PERTAMA
PIHAK
KEDUA
Dengan memperhatikan ketentuan dalam Pasal 60 ayat (3) huruf a UndangUndang Nomor 24 Tahun 2011 tentang BPJS, maka PARA PIHAK sepakat
bahwa sejak 1 Januari 2014 hak dan kewajiban PIHAK PERTAMAyang
timbul berdasarkan Perjanjian ini dialihkan seluruhnya kepada BPJS
Kesehatan.
Demikianlah, Perjanjian ini dibuat dalam rangkap 2 (dua), asli masing-masing
sama bunyinya di atas kertas bermaterai cukup serta mempunyai kekuatan
hukum yang sama setelah ditanda-tangani oleh PARA PIHAK.
PIHAK PERTAMA
PT ASKES (Persero)
CABANG UTAMA KEDIRI
PIHAK KEDUA
DINAS KESEHATAN
KABUPATEN NGANJUK
dr RONI KURNIA MMRS
Senior Manager
SUGENG BUDI W., B.Sc, SKM,
MMPembina Tingkat I
NIP. 19640823198703 1 008
12
Paraf
PIHAK
PERTAMA
PIHAK
KEDUA
Lampiran I Perjanjian
Nomor :
Nomor :
RUANG LINGKUP DAN PROSEDUR
PELAYANAN KESEHATAN
I. RUANG LINGKUP
A. Rawat Jalan Tingkat Pertama (RJTP)
1. Jenis pelayanan Rawat Jalan Tingkat Pertama (RJTP)
a. administrasi pelayanan, meliputi biaya administrasi pendaftaran
peserta untuk berobat, penyediaan dan pemberian surat rujukan ke
Faskes lanjutan untuk penyakit yang tidak dapat ditangani di Faskes
tingkat pertama;
b. pelayanan promotif preventif, meliputi kegiatan penyuluhan
kesehatan perorangan, imunisasi dasar, keluarga berencana, skrining
kesehatan;
c. pemeriksaan, pengobatan, dan konsultasi medis;
d. pemeriksaan ibu hamil(paket antenatal care (ANC) 4x), nifas (paket
PNC 3x), ibu menyusui dan bayi
e. upaya penyembuhan terhadap efek samping kontrasepsi
f. tindakan medis non spesialistik, baik operatif maupun non operatif;
g. pelayanan obat dan bahan medis habis pakai; dan
h. pemeriksaan penunjang diagnostik laboratorium tingkat pertama
(pemeriksaan darah sederhana (Hemoglobin, apusan darah tepi,
trombosit, leukosit, hematokrit, eosinofil, eritrosit, golongan darah,
laju endap darah, malaria), urin sederhana (warna, berat jenis,
kejernihan, pH, leukosit, eritrosit), feses sederhana (benzidin test,
mikroskopik cacing), gula darah sewaktu.
i. pemeriksaan penunjang sederhana lain yang dapat dilakukan di
Faskes tingkat pertama (untuk menunjang kompetensi level 4A)
j. pelayanan rujuk balik dari Faskes lanjutan
k. Pelaksanaan Prolanis dan home visit
2. Jenis pemeriksaan, pengobatan, konsultasi medis, tindakan medis non
spesialistik, baik operatif maupun non operatif, pelayanan obat dan
bahan medis habis pakai serta pemeriksaan penunjang diagnostik
laboratorium tingkat pertama yang dilakukan di Faskes tingkat pertama
13
Paraf
PIHAK
PERTAMA
PIHAK
KEDUA
sesuai dengan Panduan Praktik Klinik (PPK)dariStandar Kompetensi
Dokter Indonesia yang berlaku.
14
Paraf
PIHAK
PERTAMA
PIHAK
KEDUA
3. Pelayanan gigi
a. Administrasi pelayanan, meliputi biaya administrasi pendaftaran
peserta untuk berobat, penyediaan dan pemberian surat rujukan ke
Faskes tingkat lanjutan untuk penyakit yang tidak dapat ditangani
di Faskes tingkat pertama
b. Pemeriksaan, pengobatan, dan konsultasi medis
c. Premedikasi
d. Kegawatdaruratan oro-dental
e. Pencabutan gigi sulung (topikal, infiltrasi)
f. Pencabutan gigi permanen tanpa penyulit
g. Obat pasca ekstraksi
h. Tumpatan komposit/GIC
i. Skeling
B. Rawat Inap Tingkat Pertama (RITP)
1. Jenis pelayananRawat Inap Tingkat Pertama (RITP) dan Pelayanan Non
Kapitasi
a. administrasi pelayanan, meliputi biaya administrasi pendaftaran
peserta untuk berobat, penyediaan dan pemberian surat rujukan ke
Faskes lanjutan untuk penyakit yang tidak dapat ditangani di Faskes
tingkat pertama
b. pemeriksaan, pengobatan, dan konsultasi medis
c. perawatan dan akomodasi di ruang perawatan
d. tindakan medis kecil/sederhana oleh Dokter ataupun paramedis
e. persalinan per vaginam tanpa penyulit maupun dengan penyulit
f. pemeriksaan penunjang diagnostik selama masa perawatan
g. pelayanan obat dan bahan medis habis pakai selama masa perawatan
h. pelayanan transfusi darah sesuai indikasi medis
2. Jenis pemeriksaan, pengobatan, konsultasi medis, tindakan medis non
spesialistik, baik operatif maupun non operatif, pelayanan obat dan
bahan medis habis pakai serta pemeriksaan penunjang diagnostik
laboratorium tingkat pertama yang dilakukan di Faskes tingkat pertama
sesuai dengan Panduan Praktik Klinik (PPK) dari Standar Kompetensi
Dokter Indonesia yang berlaku.
II. PROSEDUR PELAYANAN KESEHATAN
1. Rawat JalanTingkat Pertama(RJTP)
a. Peserta
menunjukkan
kartu
pesertayang
ditetapkanPIHAK
PERTAMA(proses administrasi);
b. Faskes melakukan pengecekan keabsahan kartu peserta;
c. Faskes melakukan pemeriksaan kesehatan/pelayanan
penunjang/pemberian tindakan/obat;
15
Paraf
PIHAK
PERTAMA
PIHAK
KEDUA
d. Setelah mendapatkan pelayanan,peserta menandatangani bukti
pelayanan pada lembar yang disediakan. Lembar bukti pelayanan
disediakan oleh masing-masing Faskes;
e. Faskes melakukan pencatatan pelayanan dan tindakan yang telah
dilakukan;
f. Bila diperlukan peserta akan memperoleh obat;
g. Apabila peserta membutuhkan pemeriksaan kehamilan, persalinan dan
pasca melahirkan, maka pelayanan dapat dilakukan oleh bidan atau
dokter umum;
h. Bila berdasarkan hasil pemeriksaan dokter ternyata pesertamemerlukan
pemeriksaan ataupun tindakan spesialis/sub-spesialis sesuai dengan
indikasi medis, maka Faskes tingkat pertama akan memberikan surat
rujukan ke Faskes tingkat lanjutan yang bekerjasama dengan PIHAK
PERTAMA sesuai dengan sistem rujukan yang berlaku;
i. Surat rujukan berlaku untuk periode maksimal 1 (satu) bulan sejak
tanggal rujukan diterbitkan. Surat rujukan disediakan oleh masingmasing Faskes dengan format sesuai ketentuan PIHAK PERTAMA;
j. Faskes wajib menginput pelayanan yang diberikanke dalam aplikasi
pelayanan Faskes tingkat pertama.
2. Rawat InapTingkat Pertama(RITP)&Pelayanan Non Kapitasi
a. Peserta datang ke Faskes tingkat pertama yang memiliki fasilitas rawat
inap;
b. Faskes dapat melayani peserta yang terdaftar maupun peserta yang
dirujuk dari Faskes tingkat pertama lain;
c. Peserta menunjukkan kartu peserta;
d. Faskes melakukan pengecekan keabsahan kartu peserta;
e. Faskes melakukan pemeriksaan, perawatan, pemberian tindakan, obat
dan BMHP;
f. Setelah mendapatkan pelayanan,peserta menandatangani bukti
pelayanan pada lembar yang disediakan. Lembar bukti pelayanan
disediakan oleh masing-masing Faskes;
g. Faskesmelakukan pencatatan pelayanan dan tindakan yang telah
dilakukan;
16
Paraf
PIHAK
PERTAMA
PIHAK
KEDUA
h. Peserta dapat dirujuk ke Faskesrujukan
berdasarkan indikasi medis diperlukan.
tingkat
lanjutan
PIHAK PERTAMA
PT ASKES (Persero)
CABANG UTAMA KEDIRI
PIHAK KEDUA
DINAS KESEHATAN
KABUPATEN NGANJUK
dr RONI KURNIA MMRS
Senior Manager
SUGENG BUDI W., B.Sc, SKM,
MMPembina Tingkat I
NIP. 19640823198703 1 008
17
Paraf
PIHAK
PERTAMA
PIHAK
KEDUA
bila
Lampiran IIPerjanjian
Nomor :
Nomor :
BIAYA DAN TATA CARA PEMBAYARAN
PELAYANAN KESEHATAN TINGKAT PERTAMA
I. BIAYA PELAYANAN KESEHATAN
a. Rawat Jalan Tingkat Pertama (RJTP)
- Dibayarkan berdasarkan Kapitasi perjiwa perbulan sudah termasuk
pajak
No
1
Jenis Faskes
Puskesmas
TARIF (Rp)
3.000 – 6.000
b. Rawat Inap Tingkat Pertama (RITP)
- Dibayarkan berdasarkanTarif Non Kapitasi
No
Jenis Pelayanan
1 Paket Rawat Inap per hari
No
Jenis Pelayanan
Tarif (Rp)
100.000
Tarif (Rp)
1
Paket Persalinan pervaginam normal
600.000
2
Penanganan perdarahan paska keguguran,
persalinan pervaginam dengan tindakan
emergensi dasar
750.000
3
Pelayanan tindakan paska persalinan (mis.
placenta manual)
175.000
4
5
Pelayanan pra rujukan pada komplikasi
kebidanan dan neonatal
Penanganan komplikasi KB paska persalinan
125.000
125.000
Mekanisme pengenaan pajak terhadap jenis pelayanan diatas mengacu
pada peraturan perundangan yang berlaku.
II. TATACARA PEMBAYARAN
A. Rawat Jalan Tingkat Pertama (RJTP)
1. Biaya pelayanan Rawat Jalan Tingkat Pertama (RJTP)dibayar
dengankapitasi, yaitu berdasarkan jumlah peserta terdaftar di PIHAK
KEDUA.
18
Paraf
PIHAK
PERTAMA
PIHAK
KEDUA
2. Besaran biaya kapitasi tergantung pada jumlah tenaga kesehatan yang
ada di masing-masing puskesmas. Laporan jumlah tenaga kesehatan
akhir bulan sebelumnya menjadi dasar penetapan biaya kapitasi bulan
berikutnya. Besaran biaya kapitasi mengacu pada kesepakatan Asosiasi
Dinas Kesehatan Jawa Timur dan PT Askes (Persero)Divisi Regional VII.
3. Ketentuan mutasi tambah kurang peserta
a. Peserta lama yang melakukan pergantian Faskestingkat pertama
- Apabila
peserta
melakukan
perpindahan
(mutasi)
dari
Faskestingkat pertama ke Faskes tingkat pertama lainnya pada
bulan berjalan, maka perhitungan kapitasi pada Faskes tingkat
pertama yang baru akan dihitung pada bulan berikutnya.
- Peserta yang melakukan mutasi pada bulan berjalan tidak dapat
langsung mendapatkan pelayanan di Faskes tingkat pertama yang
baru sampai dengan bulan berjalan selesai. Peserta berhak
mendapatkan pelayanan di Faskes tingkat pertama yang baru
pada bulan berikutnya.
b. Peserta baru
- Peserta baru yang masuk pada tanggal 1 sd 31 bulan berjalan,
dapat langsung dilayani meskipun kapitasi belum dibayarkan.
- Perhitungan kapitasi dengan penambahan peserta baru yang
masuk pada tanggal 1 sd 31 bulan berjalan, maka kapitasi pada
bulan berjalan tersebut akan dibayarkan dengan menambahkan
pada pembayaran kapitasi pada bulan berikutnya.
4. Pembayaran kapitasi kepada PIHAK KEDUA dilaksanakan setiap bulan
selambat-lambatnya tanggal 15 (lima belas) bulan berjalan setelah
PIHAK PERTAMA menerima laporan kunjungan dari PIHAK KEDUA.
Dalam hal PIHAK PERTAMA belum menerima laporan kunjungan dari
PIHAK KEDUA maka pembayaran akan ditunda hingga laporan
dimaksud diterima.
B. Rawat Inap Tingkat Pertama (RITP)
1. Pengajuan klaim Rawat Inap Tingkat Pertama (RITP)diajukan kepada
Kantor Cabang/Kantor Operasional Kabupaten/KotaPIHAK PERTAMA
yang dilakukan oleh Faskes tingkat pertama secara kolektif setiap bulan
atas pelayanan yang sudah diberikan kepada peserta pada bulan
sebelumnya dengan menyampaikan kelengkapan administrasi sebagai
berikut :
a) Kuitansi asli rangkap 3 (tiga), bermaterai secukupnya.
b) FPK rangkap 3 (tiga)
c) Rekapitulasi pelayanan
- Nama penderita;
- Nomor Identitas;
19
Paraf
PIHAK
PERTAMA
PIHAK
KEDUA
- Alamat dan nomor telepon pasien;
- Diagnosa penyakit;
- Tanggal masuk perawatan dan tanggal keluar perawatan;
- Jumlah hari rawat;
- Besaran tarif paket;
- Jumlah tagihan paket Rawat Inap Tingkat Pertama (RITP) (besaran
tarip paket dikalikan jumlah hari rawat);
- Jumlah seluruh tagihan
d) Berkas pendukung masing-masing pasien
- Salinan/fotocopy kartu identitas yang ditetapkanPIHAK PERTAMA
- Surat perintah rawat inap dari Dokter
- Bukti pelayanan yang sudah ditandatangani oleh peserta atau
anggota keluarga
2. Pembayaran RITP, persalinan dan pelayanan kebidanan lainnya yang
termasuk dalam komponen non kapitasi dilaksanakan selambatlambatnya 15 hari kerja setelah berkas diterima lengkap.
3. Kadaluarsa klaim adalah 2 (dua) tahun terhitungsejak pelayanan
diberikan.
C. PIHAK KEDUA tidak diperkenankan menarik biaya apapun terhadap
Peserta sepanjang pelayanan kesehatan yang diberikan masih tercakup
dalam ruang lingkup Perjanjian ini;
D. Pembayaran untuk jejaring Faskes tingkat pertama sudah termasuk dalam
pembayaran yang diterima oleh PIHAK KEDUA;
E. Pembayaran pelayanan kesehatan yang dilakukan oleh jejaring Faskes
tingkat pertama disepakati antara PIHAK KEDUA dengan Jejaringnya
(apotik, laboratorium, bidan, perawat atau jejaring lainnya).
20
Paraf
PIHAK
PERTAMA
PIHAK
KEDUA
F.
Pembayaran dari PIHAK PERTAMA kepada PIHAK KEDUA melalui nomor
rekening bank, sebagai berikut:
Atas nama
: Kas Umum Daerah Nganjuk
Rekening Bank
: BPD (Bank Pembangunan Daerah) Cab. Nganjuk
Nomor Rekening : 0191000355
PIHAK PERTAMA
PT ASKES (Persero)
CABANG UTAMA KEDIRI
PIHAK KEDUA
DINAS KESEHATAN
KABUPATEN NGANJUK
dr RONI KURNIA MMRS
Senior Manager
SUGENG BUDI W., B.Sc, SKM,
MMPembina Tingkat I
NIP. 19640823198703 1 008
21
Paraf
PIHAK
PERTAMA
PIHAK
KEDUA
Lampiran IIIPerjanjian
Nomor :
Nomor :
FORMULIR PERNYATAAN PESERTA
Saya yang bertanda tangan dibawah ini:
Nama
: …………………………………………………………………………………………
Tempat/Tanggal Lahir
: …………………………………………………………………………………………
Jenis Kelamin
: …………………………………………………………………………………………
NIK
: …………………………………………………………………………………………
Nomor Telepon
:…………………………………………………………………………………………
Dengan sadar, terkait pemanfaatan jaminan pelayanan kesehatan BPJS Kesehatan,
dengan ini menyatakan:
“kesediaan atas data medis (rekam medis) diri saya untuk dipergunakan oleh Dokter /
Rumah Sakit / BPJS Kesehatan sesuai kepentingannya”
…………………., ……………………20…..
Yang Membuat Pernyataan
( …………………………………………….)
Peserta
PIHAK PERTAMA
PT ASKES (Persero)
CABANG UTAMA KEDIRI
PIHAK KEDUA
DINAS KESEHATAN
KABUPATEN NGANJUK
dr RONI KURNIA MMRS
Senior Manager
SUGENG BUDI W., B.Sc, SKM,
MMPembina Tingkat I
NIP. 19640823198703 1 008
22
Paraf
PIHAK
PERTAMA
PIHAK
KEDUA
Lampiran IVPerjanjian
Nomor :
Nomor :
LAPORAN PELAYANAN
RAWAT JALAN TINGKAT PERTAMA (RJTP)
BULAN ......... TAHUN ......
Nama Faskes :
Alamat
:
NO
TANGGAL
NO
KARTU
PESERTA
NAMA
PESERTA
DIAGNOSA
DI
RUJUK
TANDA
TANGAN
PASIEN
Total Peserta yang berkunjung = ..........
Total Peserta yang dirujuk
=
...........
PIHAK PERTAMA
PT ASKES (Persero)
CABANG UTAMA KEDIRI
PIHAK KEDUA
DINAS KESEHATAN
KABUPATEN NGANJUK
dr RONI KURNIA MMRS
Senior Manager
SUGENG BUDI W., B.Sc, SKM,
MMPembina Tingkat I
NIP. 19640823198703 1 008
23
Paraf
PIHAK
PERTAMA
PIHAK
KEDUA
Lampiran V Perjanjian
Nomor :
Nomor :
LAPORAN PELAYANAN
RAWAT INAP TINGKAT PERTAMA (RITP)
BULAN ......... TAHUN ......
Nama Faskes :
Alamat
:
N
O
TANGGA
L
NO
KARTU
PESERT
A
NAMA
PESERTA
DIAGNOS
A
LO
S
DI
RUJU
K
TANDA
TANGAN
PASIEN
Total Peserta yang berkunjung =
..........
Total Peserta yang dirujuk
=
...........
PIHAK PERTAMA
PT ASKES (Persero)
CABANG UTAMA KEDIRI
PIHAK KEDUA
DINAS KESEHATAN
KABUPATEN NGANJUK
dr RONI KURNIA MMRS
Senior Manager
SUGENG BUDI W., B.Sc, SKM,
MMPembina Tingkat I
NIP. 19640823198703 1 008
24
Paraf
PIHAK
PERTAMA
PIHAK
KEDUA
Lampiran VIPerjanjian
Nomor :
Nomor :
DAFTAR PUSKESMAS
......................…….
NO
1
JML
PENANGGUNG
PESERTA
JAWAB
TERDAFTAR
PUSKESMAS
3
4
NAMA
PUSKESMAS
2
KETERANGAN
5
PIHAK PERTAMA
PT ASKES (Persero)
CABANG UTAMA KEDIRI
PIHAK KEDUA
DINAS KESEHATAN
KABUPATEN NGANJUK
dr RONI KURNIA MMRS
Senior Manager
SUGENG BUDI W., B.Sc, SKM,
MMPembina Tingkat I
NIP. 19640823198703 1 008
25
Paraf
PIHAK
PERTAMA
PIHAK
KEDUA
Download