SURAT PERNYATAAN PERTANGGUNGJAWABAN

Bangunan Baru (Pelaksana)
SURAT PERNYATAAN
PERTANGGUNGJAWABAN PERENCANAAN KONSTRUKSI
Yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama
: ………………………………………………………………………………………………………………………………
Alamat
: ………………………………………………………………………………………………………………………………
Pekerjaan
: ………………………………………………………………………………………………………………………………
Selaku perencana rancang bangun bangunan di Jl. ………………………………………………………………………
dipergunakan sebagai ……………………………………………………………………………………………………………………
dengan ini menyatakan sebenarnya :
1 . Bertanggung jawab penuh terhadap pelaksanaan bangunan tersebut baik
menyangkut kekuatan konstruksi, kekokohan dan kualitas struktur bangunan
serta
2. keselamatan
Menjamin umum
perencanaan
di lingkungan
rancangsekitarnya
bangun telah
dari memenuhi
kegagalan konstruksi.
persyaratan arsitektur
3 . Segala dampak yang timbul akibat pelaksanaan bangunan tersebut merupakan
tanggung jawab saya sepenuhnya.
Demikian surat pernyataan ini dibuat tanpan ada paksaan dan tekanan dari pihak manapun
juga, sebagai kelengkapan persyaratan guna proses perizinan bangunan di kota Surabaya.
Surabaya, ……………………….
Yang menyatakan,
Materai
Rp. 6000,-
…………………………………
Catatan : dilampiri ijasah / sertifikat dari perencana